коррекция зрения
Главная » Виды и формы заболевания

Глаукома нестеров


Офтальмологии. Глаукома открытие нестерова

История кафедры офтальмологии РГМУ

профессор М.И. АВЕРБАХ Кафедра глазных болезней медицинского факультета МВЖК была основана в 1910г. Ее организатором был профессор Михаил Иосифович АВЕРБАХ, впоследствии академик АН СССР (1939), заслуженный деятель науки РСФСР. Еще при жизни М.И. Авербаха глазной клинике 2-го МГМИ было присвоено его имя. Клиника начала свою работу в 1910г. на базе бывшей глазной лечебницы им. Алексеевых. Первыми ассистентами клиники были доктора медицинских наук М.И.Благовещенский и А.И.Покровский. На кафедре также работали Н.А.Плетнева и А.Ф.Томилова при самом деятельном участии городских врачей Л.С.Левиной и Н.М.Геркави.

После 1917г. резко увеличилось количество студентов, увеличился и штат сотрудников кафедры. Профессор М.И.Авербах стремился осуществить идею создания самостоятельной базы для кафедры глазных болезней. Он добился присоединения Голицынской больницы (в то время закрытой) к 1-й Градской больнице и открытия в ней глазного отделения.

С 1918г. клиника приступила к работе на вновь организованной базе. С переходом кафедры в 1-ю Градскую больницу начала функционировать небольшая бактериологическая лаборатория. С 1936г. работа лаборатории расширилась, а с 1937г. она уже работала по трем направлениям: клиническому, бактериологическому и патолого-гистологическому. С 1950г. лабораторию возглавила ассистент З.Т.Ларина. М.И.Авербах принимал активное участие во Всероссийcком совещании по борьбе с промышленным травматизмом. Меры профилактики и борьбы с глазным травматизмом, разработанные и предложенные М.И.Авербахом, вошли в советское законодательство.

М.И.Авербах провел первую в СССР операцию по поводу отслойки сетчатки. Совершенствуя эту операцию совместно с учениками, М.И.Авербах способствовал введению ее в клиническую практику. Огромную практическую ценность имеют работы М.И.Авербаха по дакриоцисториностомии. С 1932г. внутриглазные инородные тела, по инициативе М.И.Авербаха, стали удаляться диасклеральным методом.

При абсолютной глаукоме, сопровождающейся болями, он прибегал к неврэктомии, а не к энуклеации.

В середине 1920-х годов глазная клиника приобрела офтальмологическое оборудование: аппарат Фогта для исследования глазного дна в бескрасном свете. Щелевую лампу освоила ассистент Н.К.Монюкова. Будучи первое время единственным специалистом по микроскопии живого глаза, Н.К.Монюкова, ежегодно проводя семинары по биомикроскопии, обучала этой методике не только сотрудников кафедры, но и врачей Московской глазной больницы и Института усовершенствования врачей. В 20-50-е годы на кафедре работали: Э.С.Бонвеч, Н.Н.Бекетовский, М.Я.Фрадкин, Г.Я. А.И.Нагдасева, С.И.Россель, П.Г.Мишустина, Б.А.Цырлин, Ф.М. Заверуха, Н.С.Баулина, СМ.Сахиева, A.M.Лаврентьева, В.Н.Маринчев, О.В.Груша и др.

В октябре 1941г. кафедра глазных болезней эвакуировалась в Омск. Обязанности заведующего кафедрой исполнял профессор Б.А.Гуревич. Из сотрудников, оставшихся в Москве, в 1942г. была организована объединенная кафедры глазных болезней, работавшая в глазной клинике 1 -го МГМИ. Заведовал этой кафедрой профессор А.Г.Ченцов. В 1943г. по возвращении из эвакуации, кафедры глазных болезней начала работать в своем старом помещении (Голицынский корпус 1-й Градской больницы). Клиника быстро восстанавливалась и вскоре после окончания войны опять стала крупным лечебным, педагогическим и научным учреждением с самостоятельной лабораторией, функциональным, физиотерапевтическим, глаукомным, ортопедическими кабинетами.

профессор Н.А. ПЛЕТНЁВА В 1944г. кафедрой глазных болезней стала заведовать профессор Наталья Александровна ПЛЕТНЕВА. Н.А.Плетнева была заместителем председателя Московского офтальмологического общества, членом правления Всесоюзного и Всероссийского офтальмологических обществ, секретарем комиссии по премиям имени академика М.И.Авербаха, членом ученого совета Института им. Гельмгольца, членом редколлегии журнала «Вестник офтальмологии», редактором хирургического тома многотомного руководства по глазным болезням, членом проблемной комиссии при АМН СССР и др. награждена орденом Ленина (1963), медалями.

Еще в 1936г. с открытием педиатрического факультета (1930г.) клиника стала базой двух факультетов (лечебного и педиатрического). В 1955г. для проведения занятий для студентов-педиатров клинике было предоставлено детской глазное отделение в городской детской клинической больнице (Морозовская больница). В 1963г. клиника глазных болезней педиатрического факультета выделилась в самостоятельный курс. Его заведующим был избран доцент Е.И.Ковалевский.

В 1964г. кафедра глазных болезней лечебного факультета была переведена в больницу № 59, глазное отделение 1-й Градской больницы осталось за кафедрой в качестве второй базы. Здесь проводилась часть практических занятий со студентами лечебного и педиатрического факультетов.

На основании исследований профессора Н.А.Плетневой введена в практику потенцированная медикаментозная подготовка к операции по поводу глаукомы. Совместно с ассистентом С.М.Сахиевой Н.А.Плетнева предложила никотиновую тонометрическую пробу для выявления резервных возможностей нормализации нервно-сосудистого механизма глаукомного глаза и решения вопроса о показаниях к антиглаукоматозной операции. В целях достижения лучшего косметического эффекта и сохранения подвижности культи после энуклеации глаза в клинике стали широко применять шарики из поливинилакогольной губки (ассистент О.В.Груша). При пластических операциях на орбите также нашла применение пластмасса. Предложен специальный зонд при восстановительной операции на нижних слезных канальцах при их механическом повреждении (ассистент Б.Н.Алексеев).

На основании клинических наблюдений при лечении глаукомы внедрен в практику октатенсин (Н.А.Плетнева, С.М.Сахиева); допан (врач П.С.Зайчик); при некоторых формах глаукомы и близорукости - никотиновая кислота (ассистент Ф.М. Заверуха); апилак - при лечении дистрофических процессов желтого пятна (А.В.Свирин). Широко применялся для диагностики опухолей переднего отрезка глаза и век люминесцентный метод (З.Т.Ларина). Предложен новый тест для выявления центральной скотомы (В.Н.Маринчев) и др.

профессор М.М. Краснов С 1964г. кафедру глазных болезней лечебного факультета 2-го МГМИ возглавил профессор Михаил Михайлович КРАСНОВ. Он автор 120 опубликованных работ, 16 авторских свидетельств на изобретения. Его основные научные исследования касаются глазной микрохирургии (катаракта, глаукома, хирургия близорукости), лечения отслойки сетчатки, хирургии ультразвуком и др. Его работы были удостоены премии академика Филатова (1962) и золотой медали ВДНХ (1968). М.М.Краснов - член-корреспондент АМН СССР (1971), член-корреспондент общества офтальмологов ГДР, член Международного комитета по глазной микрохирургии, международной группы по аллопластическим имплантатам глаза. Он был заместителем председателя правления Всероссийского научного офтальмологического общества, членом правления Всесоюзного и Московского офтальмологических обществ, офтальмологической комиссии Комитета по новой медицинской технике МЗ СССР, редактором журнала «Вестник офтальмологии».

Основной проблемой, над которой работала клиника, была глаукома. Изучались патогенез, диагностика, лечение и профилактика глаукомы. Клиника, одной из первых в СССР, на основе своих работ установила, что главная причина колебания внутриглазного давления лежит в расстройстве местного сосудистого тонуса, регулируемого вазомоторами глаз и что в происхождении глаукомы играет роль расстройство периферического кровообращения, расстройство функциональной способности стенки капилляров (Н.А.Плетнева, 1926). Для выяснения роли вегетативной нервной системы в регуляции внутриглазного давления изучался биологический состав жидкости передней камеры, а также роль медиаторов в происхождении глаукомы (Н.А. Плетнева, 1938, 1940 - докторская диссертация). Изучались пути регуляции внутриглазного давления. М.Я.Фрадкин впервые стал создавать и обосновывать учение о центральной регуляции внутриглазного давления (М.Я.Фрадкин и Л.С.Левина, 1939, 1945, 1947, 1948). При этом использовался метод условных рефлексов (М.Я.Фрадкин и Л.С.Левина, 1941), проводились наблюдения над больными, страдающими заболеваниями центральной нервной системы (Л.С.Левина и Л.А.Шендеров, 1948, 1951), исследовались активность мозга больных глаукомой. Клиника изучала в эксперименте передние пути оттока внутриглазной жидкости методом прижизненного заполнения контрастной массой сосудистой системы глаза через общую сонную артерию, ярёмную вену и щлеммов канал (Н.А.Плетнева, С.М.Сахиева, 1955).

профессор Аркадий Павлович Нестеров В 1973г. кафедру возглавил академик РАМН, профессор Аркадий Павлович Нестеров. Вместе с ним в коллектив пришли его ученики Е.А.Егоров (ныне- профессор, зав.кафедрой глазных болезней лечебного факультета РГМУ), профессор Ю.Е.Батманов Ю.Е.Батманов (ныне - профессор, работал зав. кафедрой до 2009г.) Е.И.Сидоренко (ныне - профессор, заведующий кафедрой глазных болезней педиатрического факультета РГМУ). А.П.Нестеровым опубликовано 320 научных работ, в том числе 14 монографий и книг (5 из них за рубежом), 306 статей (45 из них за рубежом), он является соавтором учебника по глазным болезням для медицинских вузов (три издания), а так же 42 изобретений. Разработанные им новые приборы, микрохирургические инструменты, операции нашли широкое клиническое применение. В 1985г. Государственным комитетом по делам открытий и изобретений СССР зарегистрировано открытие А.П.Нестерова (№281) «Явления функциональной (обратимой) блокады склерального синуса глаза человека - эффект Нестерова».

А.П.Нестеров является основателем нового направления, которое легло в основу изучения патогенеза, диагностики и лечения глаукомы. Им разработана теория патогенеза глаукомы. В 60-х годах Аркадием Павловичем была разработана классификация глауком, которая широко используется не только в РФ, но и за рубежом, За научные исследования в 1969г. А.П.Нестерову была присуждена премия Академии медицинских наук СССР имени академика М.И.Авербаха, в 1975г. Государственная премия СССР, в 1992г. премия (диплом) им. Н.И.Пирогова РАМН, в 2000г. премия Правительства РФ, в 2002г. премия им. Т.И.Брошевского за лучшую монографию в области медицинской геронтологии. Ему было присуждено звание «заслуженного изобретателя СССР.

Доктор медицинских наук

профессор Медведев И.Б. Доктор медицинских наук, профессор Игорь Борисович Медведев возглавил кафедру офтальмологии факультета усовершенствования врачей с декабря 2009года. Основные направления его научных исследований – патология роговицы, он является основателем рефракционной кератопластики. В 1991году, первый в стране предложил операцию LASIK, которая сегодня выполняется во всем мире и в России по его методике.

Первый в стране стал использовать в клинической практике фотодинамическую терапию и технологию кросс-линкинга при кератоконусе. И.Б.Медведев академик РАМТН с 2007г. является автором 116 статей, 15 патентов и авторских свидетельств, 64 рационализаторских предложений. Автор 3 монографий: «Технология кросслинкинга при кератоконусе» 2010г. «Фотодинамическая терапия в офтальмологии» 2006г. «Секреты менеджмента в офтальмологии» 2004г. Является членом Американской академии офтальмологов (с 1996г.) и Европейского общества офтальмологов. Организовал серийный выпуск американского журнала «Eye world». Награжден грамотами, орденами и медалями, и в том числе, в области развития здравоохранения (2008г.).

И.Б.Медведев - член Немецкого общества офтальмологов (1991г.), Американского общества катарактологов и рефракционных хирургов (1998г.), Американской академии офтальмологов (1997г.), Французского общества офтальмологов (2000г.), Европейского общества катарактологов и рефракционных хирургов (2001г.). В 1998 году организовал в Париже первый Французско-Российский съезд по рефракционной кератопластике.

И.Б. Медведев является советником министра, председателем медицинского комитета РФС, президентом аккредитованной Федерации по футболу слепых и слабовидящих, 1 заместителем директора многопрофильного медицинского центра, членом координационного совета по делам инвалидов при мэре Москвы.

Лазерная микрохирургия глаза-

оперирует профессор кафедры В.Ю. Евграфов Консультирует доцент кафедры Л.Н.Колесникова

Классификация глаукомы

Акад. РАМН, проф. А.П. Нестеров, проф. Е.А. Егоров

Российский государственный медицинский университет

Nesterov A. Egorov E.

Glaucoma classification

The necessity to make alterations in the glaucoma classification passed in Russian federations in accordance with modern data was resoluted on the VII congress of ophthalmologist of Russia. The authors propose to classify glaucoma by the origin on primary, secondary and associated with defects of ontogenesis; by the patient age on congenital, infant, juvenile and adult glaucoma; by the mechanism of IOP increasing on closure angle, open angle, mixed, with goniodisgenesis, pretrabecular block and intrascleral block; by the IOP level on hypertensive and normotensive; by the optic nerve head damage on beginning, advanced, far advanced and terminal; by the type of disease trend on stabilized and unstabilized. All clinical glaucoma forms are united into next groups: (1) primary congenital glaucomas, (2) congenital glaucomas associated with defects of ontogenesis, (3) primary open angle glaucomas of adults, (4) primary closure angle glaucomas, (5) secondary glaucomas.

В резолюции VII съезда офтальмологов России отмечен значительный прогресс в изучении патогенеза и клиники глаукомы и предложено внести изменения в ее классификацию. Цель настоящей статьи заключается в изложении нашего подхода к этой проблеме.

История вопроса

Первая классификация глаукомы, предложенная A. Graefe в 1857 г. основывалась на клинических симптомах [11]. Он разделил глаукому на острую воспалительную и хроническую. Graefe описал также амавроз с экскавацией зрительного нерва, который позднее Donders (1862) назвал простой глаукомой. Течение глаукоматозного процесса Graefe разделил на 4 стадии: продромальную, развитую, абсолютную и дегенеративную. В последующие годы классификация ГрефеДондерса неоднократно изменялась. Здесь нет возможности рассмотреть все предложенные классификационные схемы. Можно выделить в них две основные тенденции: постепенный переход от классификаций клинического характера к патогенетическим и от статичной схемы к динамической.

Приоритет патогенетической классификации глаукомы принадлежит O. Barkan (1938), который, основываясь на результатах гониоскопии, выделил два типа глаукомы узкоугольную и широкоугольную [8]. В последующем классификация Баркана была терминологически изменена: глаукому стали делить на закрытоугольную и открытоугольную.

B. Becker и R. Shaffer (1961) в основу своей классификации [9] положили местные механизмы. отвечающие за повышение внутриглазного давления (ВГД). Авторы делят глаукому (первичную и вторичную) на 4 основные группы: глаукома закрытого угла, открытого угла, комбинированная и врожденная (с дисгенезом угла передней камеры).

Наиболее полно переход от статичной классификации глаукомы к динамической был осуществлен Б.Л. Поляком [5]. В его классификации, одобренной Всесоюзной конференцией по глаукоме в 1952 г. предусматривалось деление глаукомного процесса не только по клинической форме (простая и застойная), но и по стадии его развития (по изменению поля зрения и ДЗН) и состоянию компенсации ВГД. Главное достоинство классификации Б.Л. Поляка заключается в том, что с ее помощью можно следить за динамикой глаукомного процесса и своевременно вносить коррективы в лечебные назначения.

По заданию правления Всесоюзного общества офтальмологов А.П. Нестеровым и А.Я. Буниным [3] была разработана новая классификация первичной глаукомы, которая была одобрена III Всероссийским съездом офтальмологов (1975), Пленумом правления Всесюзного научного общества офтальмологов (1976) и утверждена МЗ СССР. Эта классификация хорошо известна офтальмологам России и стран СНГ, использующих ее в своей практике.

Оригинальный вариант патогенетической классификации глаукомы предложил М.М. Краснов [2] в 1970 г. Автор выделяет гиперсекреторную и ретенционную формы первичной глаукомы. Ретенционная форма, связанная с нарушением оттока водянистой влаги из глаза, может быть трех видов: ангулярная, трабекулярная и интрасклеральная.

С.Н. Федоров [7] в 1981 г. описал 3 разновидности первичной открытоугольной глаукомы: цилиарную, цилиоувеальную и папиллярную. При первой из них поражение локализуется в задних длинных и передних цилиарных артериях. В таких случаях развитие глаукомного процесса сопровождается выраженными дистрофическими изменениями в радужке и цилиарном теле. Цилиоувеальная глаукома является следствием поражения и задних длинных, и задних коротких цилиарных артерий. Симптоматика такая же, но присоединяются изменения в хориоидее, а атрофия ДЗН может продолжаеться и после нормализации ВГД. При папиллярной глаукоме поражается микрососудистая сеть, питающая ДЗН, атрофия ДЗН развивается при нормальном уровне ВГД.

R. Ritch, M.B. Shields и Th. Krupin [12] в трехтомной монографии ォThe Glaucomasサ (США, 1996), классифицируют глаукому на 8 групп, включая: 1) врожденную, 2) открытоугольную, 3) закрытоугольную, 4) ассоциированную с другими дефектами развития, 5) связанную с другими глазными заболеваниями, 6) связанную с системными болезнями и лекарствами, 7) связанную с воспалительными процессами в глазу и 8) связанную с последствиями офтальмохирургии. Авторы считают, что существуют тензиозависимые и тензионезависимые формы глаукомы. К последним относится часть случаев глауком с нормальным давлением. Глаукомный процесс проходит 5 стадий: 1 начальные изменения (повидимому, этиологического характера), 2 обструкция путей оттока водянистой влаги, 3 повышение ВГД, 4 атрофия зрительного нерва, 5 прогрессирующая потеря поля зрения. Атрофия зрительного нерва может быть вызвана сосудистыми или структурными нарушениями в головке зрительного нерва.

Европейское глаукомное общество (EGS) в коллективном руководстве, изданном в 1998 г [10], выделяет 5 основных групп глаукомного процесса: 1 врожденные формы, 2 первичные и (3) вторичные открытоугольные глаукомы, (4) первичные и (5) вторичные закрытоугольные глаукомы. В классификации EGS нет указаний на стадию и степень компенсации глаукомного процесса.

Интересная классификация открытоугольной глаукомы разработана В.В. Волковым в 2001 г. [1]. Автор выделяет 3 клинические формы глаукомы: с повышенным ВГД; с пониженным тканеликворным давлением в зрительном нерве; с ослаблением прочности решетчатой мембраны склеры при миопической болезни, старческой инволюции и других дистрофиях. Стадии глаукомы (от преглаукомы до терминальной стадии) диагностируются по состоянию ДЗН и поля зрения, а состояние стабилизации и дестабилизации определяется в зависимости от динамики светочувствительности сетчатки в центральном поле зрения, величины флюктуаций, от числа скотом при автоматической пороговой периметрии, а также от изменений в зрительном нерве. Классификация В.В. Волкова основана на многолетних исследованиях автора и его коллег. Она заслуживает положительной оценки, но вряд ли может быть рекомендована для широкого использования в практической работе поликлиник и больниц изза ее сложности.

Предложенная в 2000 г. классификация Е.И. Сидоренко [6] имеет целью устранить существующие значительные различия в классификационных схемах и в терминологии педиатрической и взрослой офтальмологии.

Принципы построения новой классификации глаукомы

Классификация должна включать в себя все типы и формы глаукомных поражений глаза, а не только первичную глаукому взрослых.

Классификация будет использоваться не только в специализированных центрах, но и в глазных кабинетах районных поликлиник. Следовательно, она не должна быть чрезмерно сложной.

Классификация не может строиться на предположениях и должна основываться только на признанных в настоящее время подходах и фактах.

В новую классификацию следует включить положительные стороны предшествующих классификаций.

Терминология

Термин глаукома объединяет большую группу заболеваний глаза с различной этиологией, но имеющих ряд общих особенностей в патогенезе, клинике и методах лечения. Для глаукомы характерно повышение внутриглазного давления (ВГД) за пределы толерантного для зрительного нерва уровня (ТВГД), развитие глаукомной оптической нейропатии с последующей атрофией (с экскавацией) головки зрительного нерва (ГЗН) и возникновением типичных дефектов поля зрения. Следует отметить, что ТВГД может оказаться ниже верхней границы статистически нормального ВГД под влиянием неблагоприятных факторов (ишемия и гипоксия ГЗН, структурные изменения в решетчатой пластинке склеры).

Основные классификационные признаки

Глаукому классифицируют по происхождению на первичную, вторичную и сочетанную с дефектами развития глаза или других структур организма, по возрасту пациента на врожденную, инфантильную, ювенильную и глаукому взрослых, по механизму повышения ВГД на открытоугольную, закрытоугольную, с дисгенезом угла передней камеры, с претрабекулярным блоком и с периферическим блоком, по уровню ВГД на гипертензивную и нормотензивную, по степени поражения ГЗН на начальную, развитую, далекозашедшую и терминальную, по течению болезни на стабилизированную и нестабилизированную.

Первичные и вторичные глаукомы

Определенные трудности возникают при разграничении первичной и вторичной глаукомы. При первичной глаукоме патогенные процессы, возникающие в УПК, дренажной системе глаза или в ГЗН, предшествующие возникновению заболевания, не имеют самостоятельного значения. Они представляют собой лишь начальный этап патогенетического механизма глаукомы. При вторичной глаукоме патогенетические механизмы глаукомного процесса вызваны самостоятельными заболеваниями. Они служат причинами глаукомы не всегда, а только в части случаев. Таким образом, вторичная глаукома является побочным и необязательным последствием других болезней [4].

Основные типы глаукомы

Все многообразие глаукомных процессов объединяют в 5 основных групп: врожденные первичные глаукомы, врожденные глаукомы, сочетанные с другими дефектами развития, первичные открытоугольные глаукомы (ПОУГ), первичные закрытоугольные глаукомы (ПЗУГ), вторичные глаукомы.

Врожденные первичные глаукомы

Симптомы глаукомы могут появляться вскоре после рождения или им предшествует продолжительный латентный период. В связи с этим различают врожденную, инфантильную и ювенильную первичные глаукомы.

Первичная врожденная глаукома (ПВГ или гидрофтальм) проявляется в возрасте ребенка до 3 лет, наследование рецессивное (возможны спорадические случаи), патомеханизм дисгенез угла передней камеры (УПК) и повышение ВГД, клинические симптомы светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, увеличение размеров глазного яблока, отек и увеличение в размерах роговицы, экскавация ДЗН.

Первичная инфантильная глаукома (ПИГ) возникает у детей в возрасте от 3 до 10 лет, наследование и патомеханизмы такие же, как у ПВГ. ВГД повышено, размеры роговицы и глазного яблока не изменены, экскавация ДЗН увеличивается по мере прогрессирования глаукомы.

Первичная ювенильная глаукома (ПЮГ) возникает в возрасте от 11 до 35 лет, наследственность связана с нарушениями в хромосоме 1 и TIGR, патомеханизмы трабекулопатия и/или гониодисгенез, ВГД повышено, изменения ДЗН и зрительных функций по глаукомному типу.

Сочетанная врожденная глаукома

Глаукома может сочетаться с другими врожденными аномалиями: микрокорнеа, склерокорнеа, аниридия, персистирующее первичное стекловидное тело, периферический или центральный мезодермальный дисгенез (синдромы Ригера, ФранкКаменецкого, аномалия Питерса), гомоцистеинурия, синдром Марфана, Маркезани, Лоу, фиброматоз СтюржВебера, нейрофиброматоз, хромосомные нарушения.

Первичные открытоугольные глаукомы

Эта группа включает в себя следующие нозологические формы.

Простая первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) возникает в возрасте старше 35 лет, патомеханизм трабекулопатия и функциональный каналикулярный блок, повышение ВГД, изменения в ДЗН, сетчатке и зрительных функциях, характерные для глаукомы.

Эксфолиативная открытоугольная глаукома (ЭОУГ) связана с (псевдо)эксфолиативным синдромом, развивается в пожилом или старческом возрасте, характеризуется отложениями эксфолиативного материала в переднем сегменте глаза, трабекулопатией, каналикулярным блоком, повышением ВГД и глаукоматозными изменениями в ДЗН, сетчатке и в состоянии зрительных функций.

Пигментная глаукома (ПГ) развивается в молодом и среднем возрастах у лиц с синдромом пигментной дисперсии, нередко сочетается с простой формой ПОУГ, возможна спонтанная стабилизация глаукомного процесса.

Глаукома нормального давления (ГНД) возникает в возрасте старше 35 лет, ВГД находится в пределах нормальных значений, но снижен уровень индивидуального ТВГД (глаукома псевдонормального давления по В.В. Волкову). Изменения в ДЗН, сетчатке и зрительных функциях, характерные для глаукомы. Заболевание часто сочетается с сосудистой дисфункцией.

Первичные закрытоугольные глаукомы

Различают следующие патогенетические формы первичной закрытоугольной глаукомы (ПЗУГ).

Закрытоугольная глаукома со зрачковым блоком (ПЗУГ1) возникает у лиц среднего или пожилого возраста, протекает в форме острых или подострых приступов с переходом в дальнейшем в хроническую форму изза образования гониосинехий. Факторы риска: гиперметропия, мелкая передняя камера, узкий УПК, крупный хрусталик, тонкий корень радужки. Зрачковый блок, возникающий при умеренном расширении зрачка, приводит к выпячиванию корня радужки и блокаде УПК. Иридэктомия купирует приступ и предупреждает как возникновение новых приступов, так и переход ПЗУГ в хроническую форму.

Закрытоугольная глаукома с плоской радужкой (ПЗУГ2) также имеет сначала острое, а затем хроническое течение. Факторами риска, кроме отмеченных выше, служит утолщенный корень радужки, переднее положение цилиарной короны и основания радужки. Приступы возникают в результате блокады УПК утолщенной прикорневой складкой радужки при расширении зрачка. Иридэктомия не предупреждает развитие приступов при ПЗУГ2.

Ползучая закрытоугольная глаукома (ПЗУГ3) протекает без приступов, как хроническое заболевание, при котором происходит сращение периферии радужки с передней стенкой УПК. Причины облитерации УПК не установлены.

Закрытоугольная глаукома с витреохрусталиковым блоком (ЗУГ 4) может носить первичный характер, но чаще развивается после антиглаукоматозных операций. Факторы риска такие же, как и при ПЗУГ2, но анатомические особенности выражены в большей степени. Водянистая влага поступает не только в заднюю камеру, но в стекловидное тело, иридохрусталиковая диафрагма смещается кпереди, возникает витреохрусталиковый блок на уровне цилиарной короны и УПК. Заболевание носит характер перманентного острого приступа (glaucoma maligna).

Вторичные глаукомы

Вторичные глаукомы отличаются большим многообразием клинических форм. В зависимости от этиологии их можно объединить в 7 основных групп [5].

Воспалительные и послевоспалительные глаукомы:

  • вызванные склеритами и кератитами
  • постувеальные

Факогенные глаукомы:

  • факотопическая
  • факоморфическая
  • факолитическая
  • неоваскулярная
  • флебогипертензивная

Дистрофические глаукомы:

  • при отслойке сетчатки
  • при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме
  • гемолитическая

Травматические глаукомы:

  • контузионные
  • раневые
  • ожоговые
  • радиационные
  • послеоперационные

Неопластическая глаукома

  • при внутриглазных опухолях
  • при опухолях орбиты и эндокринном экзофтальме

Глаукома, вызванная кортикостероидами.

Стадии глаукомы

Разделение непрерывного глаукомного процесса на 4 стадии носит условный характер. В диагнозе стадии обозначаются римскими цифрами от I начальной до IV терминальной. При этом принимаются во внимание состояние поля зрения и ДЗН.

Стадия I (начальная) границы поля зрения нормальные, но есть небольшие изменения в парацентральных отделах поля зрения. Экскавация ДЗН расширена, но не доходит до края диска.

Стадия II (развитая) выраженные изменения поля зрения в парацентральном отделе в сочетании с его сужением более чем на 10ー в верхне и/или в нижненосовом сегментах, экскавация ДЗН носит краевой характер.

Стадия III (далекозашедшая) граница поля зрения концентрически сужена, и в одном или более сегментах находится менее чем в 15ー от точки фиксации, краевая субтотальная экскавация ДЗН.

Стадия IV (терминальная) полная потеря зрения или сохранение светоощущения с неправильной проекцией. Иногда сохраняется небольшой островок поля зрения в височном секторе.

Уровень внутриглазного давления

При постановке диагноза используют следующие градации уровня ВГД: A ВГД в пределах нормальных значений (Po 32 мм рт.ст.).

Динамика глаукомного процесса

Различают стабилизированную и нестабилизированную глаукому. В первом случае при продолжительном наблюдении (не менее 6 месяцев) не обнаруживают ухудшения в состоянии поля зрения и ДЗН, во втором такие изменения регистрируют при повторных исследованиях. При оценке динамики глаукомного процесса принимают во внимание также уровень ВГД и его соответствие целевому давлению.

Литература:

1. Волков В.В.// Предложения к построению классификации открытоугольной глаукомы. Окулист. 2001. N 1. С.2223.

2. Краснов М.М.// Материалы симпозиума по вопросам патогенеза первичной глаукомы. М. 1970. С. 4753.

3. Нестеров А.П. Бунин А.Я // Вестн. Офтальмол. 1977. N 5. C. 3843.

4. Нестеров А.П.// Глаукома. М. Медицина. 1995.

5. Поляк Б.Л.// Вестн. Офтальмол. 1952. N 3. C. 3843.

6. Сидоренко Е.И.// Клин. Офтальмол. 2000. N 4. C. 117119.

9. Becker B. Shaffer R.N.// Diagnosis and Therapy of Glaucoma. Mosby St. Louis. 1961

10. European Glaucoma Society// Terminology and Guidelines for Glaucoma. 1998. Savona Italy.

Аркадий Нестеров

Описание

Данное, второе, издание книги значительно переработано с учетом современных представлений о патогенезе, диагностике и лечении глаукомы.

В книге рассмотрены вопросы механизма формирования внутриглазного давления, закономерности, определяющие гидродинамику и гидростатику глаза. Описаны клиническая картина, диагностика и дифференциальная диагностика различных форм глаукомы (врожденной, первичной и вторичной). Подробно освещены вопросы патогенеза, особенно первичной глаукомы, включая и особенности глаукоматозного поражения зрительного нерва. Представлены современные методы лечения и разобраны показания к ним с учетом их оптимизации.

ДЛЯ ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ

Профессор Е.А. Егоров

Профессор Ю.С. Астахов

Профессор А.Г. Щуко

Академик РАМН, профессор Нестеров Аркадий Павлович

Профессор Алексеев Владимир Николаевич

Профессор Алексеев Игорь Борисович

Профессор Басинский Сергей Николаевич

Профессор Бржеский Владимир Всеволодович

Профессор Гусаревич Ольга Геннадьевна

Профессор Галимова Венера Узбековна

Профессор Догадова Людмила Петровна

Профессор Еричев Валерий Петрович

Профессор Жаров Виктор Владимирович

Профессор Коновалова Наталья Александровна

Профессор Коротких Сергей Александрович

Профессор Рябцева Алла Алексеевна

Профессор Страхов Владимир Витальевич

Профессор Шмырева Валерия Федоровна

Профессор Щуко Андрей Геннадьевич

Профессор Экгардт Валерий Федорович

К.м.н. Вургафт Яков Моисеевич

Источники:
probether.ucoz.ru, www.medvopros.com, www.livelib.ru, www.medline-catalog.ru

Следующие статьи:


19 октября 2019 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения