коррекция зрения
Главная » Виды и формы заболевания

Глаукома лазер


Лазерное лечение глаукомы

При всех несомненных успехах микрохирургии глаза становится очевидным, что как бы ни были велики достижения в технике микроманипуляций, как бы ни было мало по размерам режущее лезвие, все же даже максимальный потенциал его возможностей несоизмерим с задачей исправления патологии микроструктур тончайшей по строению фильтрующей зоны глаза. В связи с этим неизбежно встает вопрос о поисках путей "безножевой" микрохирургии.

Уникальные возможности для этого представляет лазерный луч, с помощью которого можно производить операции на оболочках глаза или внутри глаза, не вскрывая его полость, т. е. без разреза стенки. Луч лазера может быть сфокусирован в точечное световое пятно, которое как бы играет роль "лазерной иглы" или "лазерного ножа". Возможность такой точной фокусировки выгодно отличает лазерный луч от обычного светового луча, фокусировке которого мешает хроматическая аберрация (лазерный луч монохроматичен). Наши исследования в области лазерного лечения глаукомы начаты в 1970 г. Применение лазеров в общей хирургии, дерматологии, оториноларингологии известно уже сравнительно давно. В офтальмологии лазерные методы также применяются уже в течение многих лет, главным образом при патологии глазного дна (отслойка сетчатки, диабетическая ретинопатия и т. д.). Конкретные цели и задачи использования энергии лазера для лечения глаукомы требуют, однако, разработки специальных методик, а в ряде случаев и нового технического оснащения, которое во многих случаях должно радикально отличаться от применявшегося ранее при патологии глазного дна.

В офтальмологии до последнего времени использовался главным образом тепловой эффект лазерного излучения, т. е. так называемая лазеркоагуляция. В какой-то мере она может быть использована и при глаукоме. Однако ожог тканей в области фильтрующей зоны может быть весьма неблагоприятным сопутствующим фактором. Реактивное воспаление, вызванное им, способствует облитерации созданных каналов, фильтрации внутриглазной жидкости, развитию спаек и т.

д. Между тем, с теоретической точки зрения, биологическое действие лазерного излучения далеко не ограничивается термическим эффектом. Комплекс реакций, возникающих в зоне лазерного облучения, обобщен в известной схеме, разработанной A. Bruma. В несколько модифицированном и упрощенном нами варианте она выглядит следующим образом (схема).

Схема. Эффект лазерного излучения

Глаукома лазер

В зависимости от типа лазерного излучения и его дозы на первый план в общем эффекте выступает та или иная группа компонентов. В физике их делят на две основные группы, обозначаемые терминами "тепловые" и "нетепловые" эффекты.

Нами впервые поставлен вопрос об использовании нетепловых эффектов лазерного излучения для лечения глаукомы. Теоретическая обоснованность этой идеи была подтверждена лауреатом Нобелевской премии акад. А. М. Прохоровым, к которому мы обратились за консультацией: он же наметил основные пути реализации этой идеи на практике. Для того чтобы уменьшить тепловое (коагулирующее) воздействие и вывести на первый план нетепловые (механические) компоненты, необходимо сделать лазерный импульс насколько возможно коротким. При импульсах порядка 10 -6 с (миллионные доли секунды) и короче нетепловые эффекты составляют около 1% в общем результате [ Goldman H. Rokwell S. 1971]; это позволяет практически избежать теплового ожога ткани. Упрощая, можно сказать, что за время столь короткого лазерного импульса ткань не успевает нагреться настолько, чтобы тепло передалось на окружающие зоны. В точке же воздействия, т. е. в фокальном пятне лазерного пучка, ткань "испаряется", причем образуется облачко ионизированной плазмы. Этот конечный эффект можно сравнить с "микровзрывом" и "микро-пункцией", которые играют роль своего рода световой иглы, пунктирующей тот или иной участок ткани на пути оттока внутриглазной жидкости. Короткие импульсы такого рода могут быть получены на практике с помощью так называемых модулированных лазеров.

Импульс обычного, немодулированного (10 -3 с) лазера (например, в отечественных установках ОК-1 и ОК-2) фактически состоит из множества мелких пиков.

Глаукома лазер

Различия в структуре модулированного (1) и немодулированного (2) лазерного импульса .

В модулированных лазерах энергия выделяется в виде одного пика (его иногда называют гигантским). Различие в действии обычного ("теплового") и модулированного ("холодного") лазерного импульса может быть наглядно продемонстрировано на обычной спичке. Ее легко зажечь обычным импульсом. С помощью модулированного импульса можно разрушить головку спички, не воспламеняя ее, используя модулированную лазерную установку "Ятаган" на основе рубинового кристалла; попытки создать подобные установки предпринимаются в настоящее время также за рубежом (например, на основе неодимовых лазеров). Так или иначе, все эти разработки означают признание обоснованности поиска путей разработки лазеров с короткими импульсами, которые уже получили название "холодные". Следует еще раз подчеркнуть, что именно модулированный импульс, а не излучающая субстанция лазера (будь то рубин, неодим и т. д.) обусловливает "холодный" характер биологического эффекта.

Глаукома лазер

Различия в действии модулированного (а) и немодулированного (б) лазерного импульса.

Глаукома лазер

Отечественная лазерная установка "Ятаган-2" для лечения глаукомы модулированными лазерными импульсами.

Одна из нелегких технических задач, которые приходится решать при создании офтальмологических лазерных установок - адаптации лазера к щелевой лампе или операционному микроскопу. Уникальный путь решения этой задачи был реализован в последней из модулированных лазерных установок, созданных под руководством А. М. Прохорова (прибор "Двина"). Лазерная головка помещена в ней полностью в корпусе стандартной щелевой лампы, в связи с чем вообще нет необходимости в использовании световодов, соединяющих источник лазерной энергии с офтальмологической аппаратурой, т. е. обычно со щелевой лампой. Для выполнения некоторых лазерных процедур на углу передней камеры (лазерная гониопунктура) требуются контактные линзы. Количество энергии, сконцентрированное в одном модулированном импульсе, настолько велико, что гониолинза, особенно ее контактная поверхность, может быть повреждена (кратерообразные дефекты, трещины и т. п.). При использовании гониопризм или зеркальных гониоскопов (по типу гониоскопа Гольдмана), как правило, повреждается покрытие на отражающей поверхности.

В связи с этим в повседневной практике мы используем главным образом гониолинзы "прямого" наблюдения, схожие с операционной гониолинзой М. М. Краснова. Однако и в этом случае необходимо следить, чтобы фокальное пятно лазерного пучка не располагалось слишком близко от контактной поверхности гониолинзы, что может вызвать ее разрушение, а также повреждение поверхности роговицы мелкими осколками стекла. Поиски более совершенных гониолинз остаются одним из наиболее важных аспектов проводимых нами в настоящее время исследований по лазеротерапии глаукомы. В последнее время лазеропрочные гониолинзы были разработаны В. С. Акопяном и соавт. (1984).

Наши клинические исследования в области лазерного лечения глаукомы касались в основном разработки следующих конкретных методов: лазерной иридэктомии (термическая и модулированная) при узкоугольной глаукоме, лазерной гониопластики, лазерного фотомидриаза (лазерная эукория), лазерной гониопунктуры (термическая и модулированная) при широкоугольной глаукоме, лазерного циклогониоспазиса (в сравнении с лазерной трабекулопластикой по Визу).

В настоящее время установлены достаточно определенные показания к клиническому применению этих методов. В процессе изучения находятся такие методы, как лазерная гониотомия при врожденной глаукоме, а также лазерный циклодиализ, однако делать вывод об их клинической значимости в настоящее время преждевременно. Перспективной представляется возможность комбинированного использования различных типов лазеров на одном и том же глазу.

Общая цель всех наших исследований определялась задачей ограничить сферу применения антиглаукоматозных операций, заменив их амбулаторными лазерными процедурами.

Лазерная иридэктомия

Возможности лазерной иридэктомии были изучены в ряде исследований [Ведмеденко Л. А. 1969; Линник Л. А. и др. 1972; Краснов М. М. и др. 1974; Дроздова Н. М. 1977; Perkins E. S. Brown N. A. Р. 1975, и др.]. С помощью лазеров обычного типа (тепловые) лазерная иридэктомия может быть произведена двумя способами: методом множественных коагуляций слабой или средней интенсивности и методом одномоментной интенсивной коагуляции.

Цель применения метода множественных коагуляций - постепенное углубление дефекта радужки в зоне, намеченной для выполнения иридэктомии, до получения сквозного отверстия. Эту процедуру необходимо повторять 2-3 раза, иногда больше. Используя немодулированный импульсный лазер, Е. Perkins и A. Brown добились успеха в 80% случаев. В нашей практике (М. М. Краснов, В. С. Акопян, Г. М. Никольская, Н. М. Дроздова) с этой целью использовали стандартный аргоновый лазер (фирма " Koherent Radieshn ", модель 800). Интенсивность каждого импульса составляла 200-400 мВ, экспозиция 0,1-0,2 с, диаметр фокального пятна 50-100 мкм. Как и другие виды излучений, лазерный луч действует только в тех точках, где он поглощается. Фотоабсорбентами в теле человека являются преимущественно частицы меланина, в радужке лазерная энергия поглощается главным образом в слое пигментного эпителия и в меньшей мере частицами меланина, рассыпанными в строме. Именно в этих точках поглощение лазерного излучения сопровождается выделением тепловой энергии, коагулирующей стромальные слои.

При использовании метода множественных коагуляций важно предотвратить разрушение заднего пигментного листка до последней стадии лечения. Если в результате передозировки он перфорирован преждевременно, до того как коагулированы передние стромальные слои, то дальнейшие манипуляции в этой зоне успеха не приносят. Хотя при трансиллюминации удается получить яркий рефлекс с глазного дна в зоне лазерных аппликаций, ток жидкости из задней камеры в переднюю не восстанавливается. В этих случаях необходимо начать процедуру где-то в другом месте. Как правило, удобными точками являются лакуны радужки, где слой стромы относительно тонкий.

Технику одномоментной (в один сеанс) лазерной иридэктомии с помощью интенсивных термических импульсов разработал R. К. Abrahams (1976). Необходима ретробульбарная анестезия. Первую лазерную коагуляцию обычно производят в одном из горизонтальных меридианов (интенсивность 0,5-1 Вт, экспозиция около 0,2-0,5 с, фокальное пятно 100- 200 мкм). В результате коагуляции ткани по обе стороны от точки лазерной аппликации образуются выбухания; в этих зонах радужка отходит вперед от хрусталика. Следующий импульс направляют на вершину образовавшегося куполообразного выбухания радужки. Он должен быть достаточно сильным, чтобы "прожечь" ее насквозь; обычно для этого требуется экспозиция порядка 1-1,5 с при интенсивности излучения до 1-1,5 Вт.

Можно было предположить, что термальная лазерная иридэктомия будет более успешной на коричневых радужках, которые содержат больше меланина. Однако это в значительной мере нейтрализуется тем, что строма в голубых и серых радужках тоньше. В результате вероятность успеха в том и другом случае достигает примерно 80-85%; при выполнении операции опытным офтальмохирургом она еще выше.

В процессе термальной лазерной иридэктомии весьма часто образуются локальные зоны ожога роговицы или передней капсулы хрусталика. Коагуляция роговицы на пути хода лазерного луча проявляется, как правило, в ее задних слоях (в виде белого пятнышка); признаки коагуляции обычно исчезают в течение 1-2 дней. Ожог капсулы хрусталика в зоне термальной лазерной иридэктомии также выглядит как круглое беловатое пятно; оно ее рассасывается, но помутнение не прогрессирует и, оставаясь вне зрачка, не представляет угрозы для зрения.

Использование модулированных лазеров (М. М. Краснов, В. С. Акопян, А. Клатт, Г. М. Никольская, П. И. Сапрыкин) открыло новые возможности для применения лазерной иридэктомии. С их помощью нередко удается получить сквозное отверстие даже в полностью депигментированной строме радужки.

Опыт показал, что единственного модулированного импульса нередко бывает достаточно, чтобы добиться полной иридэктомии. Сходные результаты получили Е. S. Perkins и С. В. Wheeler (1977) с помощью лазера на красителях. С той же целью начали использовать YAG -лазеры.

Вполне оправдывает себя на практике техника двухэтапной иридэктомии с использованием двух лазеров. На первом этапе применяют стандартный (тепловой) лазер, с помощью которого коагулируется строма радужки в зоне, намеченной для иридэктомии (10-20 импульсов с энергией 200-400 мВ, экспозицией 0,1-0,2 с, фокальным пятном 50 мкм). Примерно через l ,5- 2 нед в этом месте образуется очаг атрофии, иногда распространяющийся почти до уровня пигментного листка.

Глаукома лазер

Образование атрофического очага радужки в месте ее локальной термокоагуляции лазером .

На этом этапе единственного импульса модулированного лазера обычно достаточно, чтобы превратить отверстие в радужке из несквозного в сквозное. Умелое использование лазерной техники, как показал наш опыт, позволяет произвести лазерную иридэктомию практически в 100% случаев. В некоторых случаях, однако, мы не добились компенсации внутриглазного давления, поскольку в углу передней камеры уже развились выраженные органические (синехиальные) изменения.

В некоторых случаях пролиферация пигментного эпителия закрывает образованную колобому радужки; для повторной иридэктомии, как правило, бывает достаточно единственного лазерного импульса. Точно таким же образом легко добиться сквозной иридэктомии в тех случаях, когда при хирургической иридэктомии не был удален пигментный листок.

Хотя теоретически гипотензивное действие хирургической и лазерной иридэктомий основано на одном и том же принципе, а именно устранении зрачкового блока, на практике эффект может быть не совсем идентичным, поскольку при хирургической иридэктомии нередко имеет значение дополнительный фактор - фильтрация через рану. В связи с этим лазерную иридэктомию следует делать как можно раньше, до образования синехиального блока угла передней камеры.

Таким образом, с научной точки зрения, проблема лазерной иридэктомии решена, и перспектива замены ею хирургической иридэктомии вполне реальна.

Глаукома лазер

Лазерная иридэктомия .

Лазерная иридэктомия позволяет также в сущности впервые поставить вопрос об истинной профилактике узкоугольной глаукомы, вернее той ее формы, которая протекает в виде повторных острых приступов. Как известно, вероятность возникновения острого приступа глаукомы на другом глазу, если он ранее возникал на одном, составляет 15-20%. Мы производим профилактическую лазерную иридэктомию всем таким больным, и ни у одного из них заболевание но развилось на другом глазу.

Лазерное лечение глаукомы.

НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО ПО ГЛАУКОМЕ

Под редакцией Е.А. Егорова Ю.С. Астахова А.Г. Щуко

Москва. 2008

Создание офтальмологических лазерных установок с определенными параметрами, воздействующими на различные структуры глазного яблока (трабекулярную зону, радужную оболочку, цилиарное тело) позволило разработать и использовать в клинической практике различные методики лазерного лечения глаукомы. Лазерная хирургия является одним из этапов лечения некомпенсированной глаукомы, усиливающим, а иногда и отменяющим гипотензивную медикаментозную терапию.

1. Преимущества лазерных вмешательств:

  • малая травматичность процедуры
  • отсутствие серьезных интра - и послеоперационных осложнений
  • возможность лечения в амбулаторных условиях
  • возможность проведения повторных лазерных вмешательств, при снижении гипотензивного эффекта в отдалённом послеоперационном периоде

2. Методики лазерных операций в лечении глаукомы:

  • Лазерная трабекулопластика
  • Лазерная иридэктомия
  • Лазерная гониопластика
  • Лазерная трабекулопунктура (активация оттока)
  • Лазерная десцеметогониопунктура
  • Лазерная транссклеральная циклофотокоагуляция (контактная и бесконтактная)

Примечание: по показаниям проводятся комбинированные лазерные вмешательства, воздействующие на различные структуры глазного яблока

3. Лазерная трабекулопластика

3.1. Разновидности лазерной трабекулопластики (ЛТП):

  • Аргоновая и неодимовая ЛТП (514/532 нм)
  • Диодная инфракрасная ЛТП
  • Селективная ЛТП
  • Микроимпульсная инфракрасная ЛТП

3.2. Показания к проведению лазерной трабекулопластики:

  • Первичная открытоугольная глаукома 1-2-3 стадии с повышенным ВГД;
  • Недостаточный эффект от гипотензивной медикаментозной терапии;
  • Применение более 2-х гипотензивных препаратов для достижения толерантного ВГД;
  • Неудовлетворительные результаты хирургического лечения;
  • Наличие противопоказаний к применению гипотензивных препаратов;
  • Потенциальное несоблюдение медикаментозного режима

3.3. Линзы, используемые для проведения ЛТП:

  • 3-х зеркальная линза Гольдмана

OCULAR THREE MIRROR UNIVERSAL

  • Трабекулопластическая линза Рича

OCULAR RITCH TRABECULOPLASTY

  • гониолинза для селективной ЛТП 

OCULAR LATINA SLT GONIO LASER LENS

  • гониолинза Магна

OCULAR MAGNA VIEW GONIO

3.4. Техника проведения ЛТП:

Коагуляты наносятся равномерно в передней или средней трети трабекулы на протяжении 120-180-270-300 градусов окружности трабекулы (исключая верхний сектор) за 1-3 сеанса. При необходимости повторного вмешательства коагуляты наносятся в необработанной зоне.

3.5. Осложнения:

  • реактивная гипертензия
  • ирит
  • точечная кератопатия 

При адекватной предоперационной подготовке, отборе пациентов, технике выполнения процедуры и послеоперационного лечения осложнения минимальны или быстро купируются.

3.6. Аргоновая (514 нм) и неодимовая (Nd:YAG laser 532 нм) ЛТП:

Параметры лазерного вмешательства:

  • Диаметр пятна = 50 - 100 мкм
  • Время экспозиции = 0,1 - 0,2 сек
  • Мощность = 500 - 1200 мВт
  • Количество коагулятов = 80 - 110

Во время проведения процедуры необходимо добиваться сокращения, побледнения ткани трабекулы или образования небольшого пузырька газа.

3.7. Диодная инфракрасная ЛТП (810 нм)

Параметры лазерного вмешательства:

  • Диаметр пятна = 75 - 100 мкм
  • Время экспозиции = 0,1 - 0,5 сек
  • Мощность = 500 - 1500 мВт
  • Количество коагулятов = 100 - 130

При тестировании мощность увеличивается до появления эффекта микровзрыва и затем уменьшается на 100 мВ.

3.8. Селективная ЛТП (неодимовый YAG-лазер с модулируемой добротностью, удвоением частоты 532 нм).

Параметры лазерного воздействия:

  • Диаметр пятна = 400 мкм
  • Экспозиция = 0,3 нс.
  • Мощность = 0,5 - 1,0 мДж
  • Количество коагулятов = 70 - 130

Коагуляты наносятся вплотную, без перекрытия. При эффекте микровзрыва мощность уменьшается. В случаях недостаточного снижения уровня ВГД после СЛТ и АЛТ через 2-6 месяцев возможно повторное проведение СЛТ.

3.9. Микроимпульсная инфракрасная диодная ЛТП (810 нм)

Параметры лазерного воздействия:

  • Диаметр пятна = 300 мкм
  • Экспозиция = 0,2 - 1,0 сек.
  • Мощность = 1,0 - 2,0 Вт
  • Рабочий цикл = 5 - 20 %

Коагуляты наносятся вплотную, без перекрытия. При недостаточном снижении уровня ВГД возможно повторное проведение.

Примечание: рекомендуется при 1 и 2 стадии первичной открытоугольной глаукомы.

4. Транссклеральная циклофотокоагуляция

4.1. Показания к проведению транссклеральной циклофотокоагуляции (ТЦФК):

  • терминальная болящая первичная и вторичная глаукома с высоким ВГД
  • неподдающаяся традиционным способам лечения некомпенсированная первичная глаукома, преимущественно в далекозашедших стадиях
  • длительно существующий реактивный синдром после ранее перенесённых лазерных операций

4.2. Параметры и техника проведения ТЦФК

Диодный лазер (810 нм)

Nd:YAG-лазер (1064 нм)

Методики: контактная и бесконтактная

Параметры лазерного воздействия:

  • Экспозиция = 1 - 5 сек.
  • Мощность = 0,8 - 2,0 Вт
  • Количество коагулятов = 20 - 30

Коагуляты наносятся на расстоянии 1,5 - 3 мм от лимба в зоне проекции отростков цилиарного тела.

Примечание: в случаях недостаточного снижения ВГД после транссклеральной циклофотокоагуляции возможно повторное ее проведение через 2 - 4 недели, а при «болящей» терминальной глаукоме - через 1 - 2 недели.

Одномоментная комбинированная транссклеральная циклофотокоагуляция и лазерная трабекулопластика.

Параметры лазерного воздействия для ЛТП (см. раздел ЛТП ).

Параметры лазерного воздействия ТЦФК:

  • Экспозиция – 1 сек.
  • Мощность – 1,5-2,0 Вт
  • Количество коагулятов - 24-30

Зона воздействия 360 градусов окружности лимба; ТЦФК проводится через 10 минут после ЛТП.

Показание: некомпенсированная первичная открытоугольная глаукома 3 стадии с ВГД более 35 мм рт.ст. на максимальном миотическом режиме.

5. Лазерная иридотомия - иридэктомия

5.1. Показания к проведению лазерной иридэктомии:

  • узкоугольная и закрытоугольная глаукома со зрачковым блоком
  • профилактика острых приступов глаукомы на парном глазу при положительных нагрузочных пробах и пробе Форбса
  • плоская радужка
  • иридовитреальный блок
  • подвижность иридохрусталиковой диафрагмы при компрессии контактной линзой во время гониоскопии (особенно при диаметре глазного яблока менее 23 мм)

5.2. Противопоказания к проведению лазерной иридэктомии:

  • врождённые или приобретённые помутнения роговицы
  • выраженный отек роговицы
  • щелевидная передняя камера
  • паралитический мидриаз

5.3. Виды лазерных иридэктомий

Лазерная иридэктомия выполняется с использованием лазерных установок с различными длинами волн.

Виды лазерной иридэктомии:

  • Иридотомия с помощью моноимпульсного Nd:YAG - лазера
  • Одномоментная комбинированная аргоновая или диодная и YAG -лазерная иридэктомия

Примечание: рекомендуется применение комбинированных методик для снижения энергетической нагрузки и снижения риска развития послеоперационных осложнений.

5.4. Техника проведения

Иридотомия проводится в зоне от 10 до 2 часов с целью избежания светорассеяния после операции. Следует выбирать максимально тонкий участок (крипты) радужки и избегать видимых сосудов. При перфорации радужки визуализируется ток жидкости с пигментом в передней камере. Оптимальный размер иридэктомии 200-300 мкм.

Используемые линзы:

  • линза Абрахама (OCULAR ABRAHAM IRIDECTOMI)
  • линза Вайса (OCULAR WISE IRIDOTOMI)

5.5. Иридотомия с помощью моноимпульсного неодимового лазера

Неодимовый Nd:YAG - лазер (1064нм)

Параметры лазерного вмешательства:

  • Мощность = 1,0 - 5,0 мДж
  • Количество импульсов = 3 - 10

Примечание: необходима точная фокусировка лазерного луча на строме радужки и проведение вмешательства с использованием минимальной энергии.

Существует повышенная опасность возникновения микрогеморрагий из зоны воздействия, которые рассасываются в течение суток.

5.6. Поэтапная аргон - лазерная иридэктомия (514 нм)

Параметры лазерного вмешательства:

1 этап: диаметр пятна = 200 - 300 мкм

  • Время экспозиции = 0,05 - 0,3 сек
  • Мощность = 200 - 600 мВт

Примечание: необходимо контролировать точность фокусировки, чтобы не допустить расширения зоны коагуляции.

5.7. Поэтапная аргон - лазерная иридэктомия

2 этап (вскрытие пигментного листка):

  • Диаметр пятна уменьшается до 50 мкм
  • Время экспозиции = 0,02 - 0,05 сек

5.8. Инфракрасная диодная иридэктомия (810 нм)

Параметры лазерного вмешательства

  • Диаметр пятна = 75 - 100 - 125 мкм
  • Время экспозиции = 0,2 - 0,5 сек
  • Мощность = 500 - 1500 мВт

Примечание: в послеоперационном периоде существует риск заращения перфорационного отверстия, поэтому предпочтительно при наличии соответствующего оборудования всегда выполнять комбинированную иридэктомию.

5.9. Комбинированная одномоментная диодная и YAG-лазерная иридэктомия

При наличии в лазерном кабинете коагулирующего (с длиной волны 532 нм или 810 нм) и YAG-лазера для проведения иридэктомии всегда рекомендуется проведение комбинированной одномоментной иридэктомии.

Параметры лазерного вмешательства

1 этап:

  • Коагулирующий лазер с длиной волны 532 нм или 810 нм
  • Диаметр пятна = 50 - 125 мкм
  • Время экспозиции = 0,1 - 0,5 сек
  • Мощность для «зеленого» лазера = 200 - 600 мВт
  • Мощность для инфракрасного лазера = 500 - 1500 мВт
  • Количество импульсов = 10 - 40

Примечание: инфракрасный диодный лазер предпочтителен для тёмно коричневых и карих радужных оболочек. «Зеленый» лазер - при пигментированных радужных оболочках может приводить к образованию струпа в поверхностных слоях, препятствующему дальнейшему лазерному воздействию.

2 этап:

Nd:YAG-лазер с удвоением частоты излучения

Используется линза Абрахама

Параметры лазерного вмешательства:

  • Мощность = 1,0 - 2,0 мДж

Примечание: одномоментная комбинированная методика позволяет снизить энергетическую нагрузку на глаз, получить иридэктомическое отверстие с ровными краями и снизить риск заращения отверстия в радужной оболочке.

5.10. Осложнения лазерной иридэктомии

  • кровотечение из зоны вмешательства (купируется компрессией линзы на роговицу)
  • реактивная гипертензия
  • ирит
  • повреждение заднего эпителия роговицы
  • очаговые помутнения хрусталика

Примечание: при адекватной технике - осложнения минимальны и легко купируются.

6. Лазерная гониопластика

Аргоновый лазер (514 нм)

Неодимовый Nd:YAG-лазер (532 нм)

Диодный лазер (810 нм)

Параметры лазерного вмешательства:

  • Диаметр пятна = 100 - 300 мкм
  • Время экспозиции = 0,2 сек
  • Мощность = 200 - 500 мВт
  • Количество коагулятов = 20 - 30

Вмешательство проводится в прикорневой зоне радужки по всей окружности (360 градусов), оставляя между коагулятами по 2 диаметра пятна и избегая видимых радиальных сосудов.

Примечание: самостоятельно используется крайне редко, чаще в сочетании с лазерной иридэктомией и лазерной трабекулопластикой.

6.1. Показания к проведению лазерной гониопластики:

  • узкоугольная и закрытоугольная глаукома - для расширения профиля угла передней камеры в результате ретракции корня радужной оболочки от трабекулярной зоны
  • подготовка к лазерной трабекулопластике с целью расширения профиля угла передней камеры для лучшей визуализации трабекулярной зоны
  • синдром «плоской» радужки

6.2. Осложнения лазерной гониопластики:

  • Ирит
  • Повреждение эндотелия роговицы
  • Повышение ВГД
  • Стойкий мидриаз

7. Лазерная десцеметогониопунктура

Лазерная десцеметогониопунктура проводится пациентам с некомпенсированным уровнем ВГД после проведенной непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) с целью создание микрофистул в хирургически истонченной задней пограничной пластинке.

7.1. Техника вмешательства

Моноимпульсный Nd:YAG - лазер

Параметры лазерного вмешательства:

  • Мощность = 5 - 8 мДж
  • Количество коагулятов = 2 - 15

Вмешательство проводится в зоне проведенной НГСЭ, соответственно проекции послеоперационной интрасклеральной полости кпереди от трабекулы и переднего пограничного кольца Швальбе.

7.2. Используемые линзы

  • 3-х зеркальная линза Гольдмана

OCULAR THREE MIRROR UNIVERSAL

  • гониолинза Магна

OCULAR MAGNA VIEW GONIO (оптимальный вариант)

7.3. Осложнения лазерной десцеметогониопунктуры

  • кровотечение из сосудов корня радужки
  • микрогеморрагии в зоне воздействия
  • отслойка сосудистой оболочки

8. Предоперационная подготовка больных перед лазерными операциями

  • 3-х кратная инстилляция нестероидных противовоспалительных препаратов в течение часа до операции
  • инстилляция препаратов миотического действия за 30 минут до операции
  • инстилляции местных анестетиков перед операцией
  • ретробульбарная анестезия при выраженном болевом синдроме перед операцией

9. Послеоперационная терапия

  • инстилляция нестероидных противовоспалительных препаратов 3 - 4 раза в день в течении 5-7 дней и/или пероральное их применение в течении 3 - 5 дней
  • ингибиторы карбоангидразы (в инстилляциях 7-10 дней или перорально 3 дня с 3-х дневным перерывом в течение 3 - 9 дней)
  • гипотензивная терапия под контролем ВГД

Примечание: требуется тщательный контроль ВГД в раннем послеоперационном периоде в случаях высокого ВГД перед операцией, при далекозашедшей глаукоме с выраженными дефектами поля зрения и при глаукоме на единственном глазу.

В зависимости от достигнутого на фоне лазерного лечения уровня ВГД и стабилизации глаукомного процесса проводятся: корректировка гипотензивной терапии и повторные лазерные вмешательства.

При отсутствии компенсации глаукомного процесса на фоне лазерных вмешательств решается вопрос о хирургическом лечении.

Офтальмолог ответит на Ваши вопросы о лазерном лечении глаукомы онлайн.

Глаукома

Щорічно очі 1 з тисячі людей у віці старше 40 років вражає глаукома. Загальна кількість людей, яка страждає від цього захворювання, у віковій категорії 40-45 років складає 1,5 – 2%. Проте глаукома може виникнути і у значно молодшому віці. Незважаючи на прогрес у методах лікування, глаукома залишається однією з головних причин пониження зору і невиправної сліпоти. В Україні, так само як і у інших розвинутих країнах, 14-15% сліпих втратили зір саме від глаукоми.

Глаукома лазер

Глаукома є складним захворюванням, при якому пошкодження зорового нерва зумовлює безповоротну втрату зору. Глаукома вражає волокна зорового нерву у зоні диску зорового нерва. Зоровий нерв відповідає за передачу зорової інформації від ока до мозку. У хворих на глаукому ушкодження зорового нерву прогресує повільно, хворий поступово втрачає зір.

Є декілька форм глаукоми; дві найбільш поширені форми - первинна відкритокутова глаукома (ПВКГ) і закритокутова глаукома (ЗКГ).

Найпоширеніша форма глаукоми - відкритокутова глаукома - не має жодних симптомів на ранніх етапах захворювання. Більшість хворих прекрасно почуваються і спочатку не помічають змін, тому що гострота зору залишається однаковою. Без ранньої діагностики та вчасно розпочатого лікування, цей процес може призвести до розвитку сліпих плям, особливо у периферійному зорі. Якщо знехтувати лікуванням, то рано чи пізно глаукома призведе до непоправної сліпоти. Втрачений через глаукому зір не можливо відновити, навіть з допомогою хірургічного лікування.

Симптоми закритокутової глаукоми:

  • Затуманений або нечіткий зір
  • Поява райдужних кіл навколо джерел світла
  • Головний біль та біль у очах
  • Нудота і блювання, що супроводжують очний біль
  • Раптова втрата зору

Закритокутова глаукома викликана блокуванням дренажних каналів в оці у результаті раптового підвищення внутрішньоочного тиску. Це більш рідкісна форма глаукоми, що розвивається дуже швидко і вимагає негайної медичної допомоги.

Для того, аби вчасно розпізнати глаукому потрібно знати всі її симптоми та суб’єктивні відчуття. Дуже часто хворий не відчуває жодних ознак підвищення внутрішньоочного тиску, яке згубно діє на зоровий нерв, поступово призводячи до повної втрати зору. Деякі хворі не надають симптомам цього захворювання значної уваги, або пов’язують їх з іншими захворюваннями і лікуються «від мігрені» чи «від тиску».

ГЛАУКОМА – ЛАЗЕРНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ

В настоящее время используют три основных метода лечения глаукомы:

Медикаментозный метод лечения глаукомы;

Лазерный метод лечения глаукомы;

Хирургический метод лечения глаукомы.

Лазерное лечение глаукомы проводится в том случае, когда консервативное лечение не дает эффекта.

Оно может быть нескольких видов:

ЛАЗЕРНАЯ ИРИДЭКТОМИЯ

Лазерная иридэктомия (иридотомия) – заключается в формировании с помощью луча лазера отверстия в наружном крае радужки. Такое отверстие позволяет циркуляции внутриглазной жидкости из передней камеры глаза в заднюю и наоборот. Такая операция позволяет снизить внутриглазное давление и предотвратить внезапное его повышение.

Глаукома лазер

Лазерная иридэктомия проводится для лечения закрытоугольной глаукомы после того, как внутриглазное давление было снижено с помощью консервативного лечения или когда эффекта от него нет.

Глаукома лазер

Другой целью лазерной иридэктомии является профилактика закрытоугольной глаукомы у людей с узким дренажным углом, а также у пациентов с закрытоугольной глаукомой в другом глазу.

Осложнения лазерной иридэктомии: краткосрочное искажение зрения, отек роговицы, кровотечение, повышение внутриглазного давления, закрытие сделанного отверстия в радужке (при этом требуется повторная операция), ожог сетчатки (очень редко).

Среди поздних осложнений лазерной иридэктомии можно отметить такие, как прогрессирование катаракты, закрытие сделанного отверстия, рецидив закрытоугольной глаукомы, развитие другого типа глаукомы, необходимость применения медикаментозного лечения.

ЛАЗЕРНАЯ ТРАБЕКУЛОПЛАСТИКА

За последние несколько десятилетий лазерная трабекулопластика стала играть большую роль в хирургическом лечении открытоугольной глаукомы.

Глаукома лазер

Процедура проводится под местной анестезией. Суть ее заключается в том, что хирург с помощью лазера открывает «закупоренные» дренажные каналы, в результате чего восстанавливается отток внутриглазной жидкости.

Вся операция длится 10-20 минут.

Для полного эффекта проведенной операции, возможно, потребуется несколько недель, в течение которых врач будет несколько раз измерять Ваше внутриглазное давление.

Часто лазерная трабекулопластика проводится в два этапа, с промежутком в неделю или месяц.

К сожалению, недостатком этой операции является то, что через пару лет результат такого лечения исчезает.

Существует два типа лазерной трабекулопластики: аргоновая лазерная трабекулопластика и селективная лазерная трабекулопластика.

Обычно аргоновая лазерная трабекулопластика не проводится повторно после второго этапа, так как в дренажном углу образуется рубцовая ткань.

При селективной лазерной трабекулопластики риск такого образования рубцов ниже, поэтому, теоретически, эту операцию можно проводить многократно.

ЛАЗЕРНАЯ ЦИЛИОАБЛЯЦИЯ (ДЕСТРУКЦИЯ ЦИЛИАРНОГО ТЕЛА ИЛИ ЦИКЛОФОТОКОАГУЛЯЦИЯ)

Это еще один вид лазерной хирургии при лечении глаукомы. Чаще всего он применяется у больных с выраженными формами глаукомы.

Суть операции сводится к разрушению части глаза, которая продуцирует внутриглазную жидкость – цилиарного тела. В результате этого происходит и снижение внутриглазного давления.

Источники:
glaucoma.ucoz.ru, www.medline-catalog.ru, www.laserplus.com.ua, ichilov.net

Следующие статьи:


19 октября 2019 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения