коррекция зрения
Главная » Виды и формы заболевания

Гипотензивная терапия при глаукоме


Гипотензивная терапия глаукомы

Для гипотензивной терапии применяют миотики, которые делят на холиномиметические и антихолинэстеразные. Первые действуют аналогично ацетилхолину, вторые блокируют холинэстеразы - ферменты, расщепляющие ацетилхолин. Механизм действия миотиков на внутриглазное давление при глаукоме заключается в их деблокирующем действии на угол передней камеры и шлеммов канал. Под влиянием миотиков зрачок суживается, радужная оболочка оттягивается от угла передней камеры и закрытые отделы угла открываются. Этот механизм имеет значение при закрытоугольной глаукоме. При открытоугольной глаукоме миотики "открывают" шлеммов канал и трабекулярные щели, повышая тонус цилиарной мышцы.

В клинической практике используют следующие миотики антихолинэстеразного действия.

Длительное применение антихолинэстеразных препаратов может привести к развитию катаракты. Выбор препарата из перечисленных выше зависит от его эффективности в каждом конкретном случае и от его переносимости больным. Наибольший гипотензивный эффект дают тосмилен и фосфакол.

Из симпатикотропных (адренергических) препаратов для лечения глаукомы используют адреналин и фетанол. Адреналин возбуждает как альфа-, так и бета-адренорецепторы. Механизм его гипотензивного действия связан с улучшением оттока жидкости из глаза и уменьшением скорости образования водянистой влаги. Слабые растворы адреналина (0,1%)' малоэффективны, приготовление же высокоэффективных концентрированных растворов (0,5-2%) не всегда возможно. Адреналин потенцирует и удлиняет гипотензивный эффект пилокарпина. Хороший эффект дает адренопилокарпин. Широкое распространение в последние годы получил клофелин. Клофелин, действуя на адренорецепторы, уменьшает продукцию водянистой влаги.

Хорошим гипотензивным действием обладают бета-адреноблокаторы. Эти препараты снижают внутриглазное давление, подавляя продукцию водянистой влаги. Особенно эффективным гипотензивным действием обладает тимолол, который в концентрации 0,25% или 0,5% инстиллируют в глаз 1-2 раза в день.

Тимолол хорошо переносится больными, не влияет на ширину зрачка и аккомодацию. Для усиления гипотензивного эффекта его можно применять вместе с миотиками или адреналином.

Ингибиторы карбоангидразы, принимающей участие в механизме секреции водянистой влаги, уменьшают скорость образования влаги в среднем наполовину. Наибольшее распространение получил ацетазоламид, который выпускается в Советском Союзе под названием диакарб. При местном применении диакарб неэффективен. Внутрь его назначают в дозах 0,125-0,5 г от 1 до 6 раз в сутки. Наиболее эффективна дозировка 0,25 г 2-4 раза в день. Офтальмотонус начинает снижаться через 40-60 мин после приема, выраженный гипотензивный эффект продолжается 4-6 ч. В последнее время синтезировано несколько новых ингибиторов карбоангидразы (кардраз, нептазан, даранид, бифамид), которые, однако, еще не получили широкого распространения. К ингибиторам карбоангидразы относят также гипотиазид. Этот препарат обладает меньшим гипотензивным действием, чем ацетазоламид, и его используют при явлениях непереносимости диакарба. Гипотиазид назначается по 25-100 мг 1-2 раза в день.

Наиболее частым побочным действием ингибиторов карбоангидразы являются парестезии в конечностях. У некоторых больных возникает преходящая миопия. В редких случаях больные жалуются на потерю аппетита, тошноту, слабость и уретральные колики. В таких случаях следует воздержаться от дальнейшего приема препарата.

К осмотическим средствам длительного действия относятся мочевина, маннитол, аскорбат натрия и глицерол. После введения этих препаратов создается продолжительная (несколько часов) гипертензия плазмы крови. Снижается внутриглазное и внутричерепное давление, уменьшается содержание воды в тканях, увеличивается диурез. Медикаменты этой группы используют для устранения острого приступа глаукомы и при подготовке больного к антиглаукоматозным операциям.

Очищенную и лиофилизированную мочевину в виде 30% раствора в 10% растворе инвертазы вводят медленно (60 капель в минуту) внутривенно из расчета 1 -1,5 г/кг или внутрь в той же дозе. Однако мочевина не всегда переносится больными, так как обладает выраженным токсическим действием.

Значительно менее токсичны маннитол и натрия аскорбат. Первый из них вводят внутривенно в 20 % растворе из расчета 2- 2,5 г/кг со скоростью 10 мл в минуту. Натрия аскорбат также используют для внутривенного вливания в 20 % растворе. Препарат вводят со скоростью 80 капель в минуту в дозе 1 -1,5 г/кг.

Самым распространенным гипотензивным средством осмотического действия является глицерол (глицерин, триоксипропан). Препарат назначают внутрь в 50% растворе в дозе 1 -1,5 г (или 2-3 г раствора) на 1 кг массы тела. Для улучшения вкуса к раствору добавляют фруктовый сок. При расчете дозы следует учитывать, что плотность глицерина равна 1,25 г/мл. Гипотензивный эффект глицерина проявляется через 20-30 мин после приема препарата, достигает максимума через 1-2 ч и прекращается через 5-8 ч. При приеме внутрь глицерин не обладает токсическим действием. В редких случаях больные жалуются на головную боль и тошноту.

Выраженным гипотензивным действием обладают некоторые ганглиоблокаторы и нейроплегические средства. Из них наиболее эффективен аминазин, который угнетает секрецию водянистой влаги, действуя через центральные механизмы. Кратковременный гипотензивный эффект оказывают отвлекающие процедуры (горячие ножные ванны, солевое слабительное) и гирудотерапия (пиявки). Офтальмотонус снижается под влиянием умеренной физической работы.

A. Бoчкapeвa и др.

Гипотензивная терапия при глаукоме

ГИПОТЕНЗИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ.

Медикаментозная гипотензивная терапия.

К современным офтальмогипотензивным лекарственным средствам относятся миотики, a2-агонисты, препараты адреналина, b-блокаторы, простагландины Fa2 и ингибиторы карбоангидразы. Гипотензивные препараты можно разделить на две группы по их влиянию на гидродинамику глаза: лекарственные средства, улучшающие отток внутриглазной влаги из глаза, и средства, угнетающие её продукцию.

Средства, улучшающие отток.

Холиномиметики.

Пилокарпин - наиболее известный и широко применяемый антиглаукомный препарат. Активное вещество - пилокарпина гидрохлорид или пилокарпина нитрат является м-холиномиметическим средством, стимулирующим периферические м-холинорецепторы.

Выпускается в виде глазных капель 1, 2 или 4%, содержащих в 1 мл раствора соответственно 0,01, 0,02 или 0,04 г пилокарпина гидрохлорида или пилокарпина нитрата, расфасованных в тюбики-капельницы по 1,5 мл или во флаконы по 5, 10 и 15 мл. Пилогель (глазной гель) содержит 4% пилокарпина гидрохлорида, 3,5% карбомера 940 (полиакриловая кислота). Консервант включает хлорид бензалкония, йодид эдетата. Применяют по 1-1,5 см геля 1 раз в день перед сном.

Наиболее часто используются 1 и 2% концентрации раствора. Длительность гипотензивного эффекта при однократном закапывании раствора пилокарпина индивидуально варьирует и составляет 4-8 ч. В связи с этим водные растворы препарата необходимо применять 4-6 раз в день. Глазные капли пилокарпина пролонгированного действия, в которых в качестве растворителя используются 0,5 или 1% растворы метилцеллюлозы, 2% растворы карбоксиметилцеллюлозы или 5-10% растворы поливинилового спирта, позволяют увеличить длительность действия до 8-12 ч при однократной инстилляции.

Из побочных действий пилокарпина следует отметить миоз, который наступает через 10-20 мин после инстилляции и длится до 6 ч, появление относительного спазма аккомодации через 10-30 мин после применения препарата. При длительном использовании у некоторых больных наблюдается фолликулярный конъюнктивит. Пилокарпин противопоказан при иритах, иридоциклитах, иридоциклитических кризах. Нежелательно применять его и при других воспалительных заболеваниях переднего отдела глаза.

Карбахол - синтетический препарат, выпускается в виде 3% раствора. Для пролонгирования гипотензивного действия в качестве носителя используется 2,5% раствор гидроксиэтилцеллюлозы. Препарат расфасован во флаконы-капельницы по 10 мл.

Гипотензивный эффект начинается через 20-30 мин после инстилляции, достигает максимума ко 2-му часу и продолжается 4-8 ч. По своему действию карбахол несколько превосходит пилокарпин. Рекомендуется назначать его 2-4 раза в день. При длительном применении карбахола могут возникнуть головная боль, ощущение жжения непосредственно после закапывания в течение 15-30 мин, небольшая гиперемия конъюнктивы, боль в глазных яблоках. При передозировке могут наблюдаться снижение артериального давления, брадикардия, нарушение сердечного ритма, тошнота, усиление перистальтики кишечника, повышенное потоотделение.

a- и b-Стимуляторы.

В эту подгруппу входят эпинефрин и дипивалил эпинефрина, которые являются прямыми стимуляторами a- и b-рецепторов различной локализации. Эпинефрин (адреналина гидрохлорид) является одним из первых симпатомиметиков для лечения открытоугольной глаукомы. В терапии глаукомы эпинефрин используется в высоких концентрациях - 1 и 2%.

Механизм гипотензивного действия эпинефрина складывается из трех факторов: улучшение оттока жидкости по дренажной системе, стимуляция увеосклерального пути оттока, кратковременное и незначительное угнетение продукции внутриглазной жидкости.

Местные побочные явления при длительном применении эпинефрина - гиперемия конъюнктивы, хронические аллергические конъюнктивиты, слезотечение. Другое часто встречающееся осложнение - темная пигментация краев век, конъюнктивы и реже роговицы. Очень серьёзным осложнением при лечении эпинефрином является возникновение отека желтого пятна в афакичных глазах.

Побочные действия общего характера проявляются повышением артериального давления, тахикардией, аритмией, болями в области сердца, цереброваскулярными расстройствами. Препарат противопоказан при закрытоугольной и смешанной глаукоме, повышенной чувствительности к эпинефрину, артериальной гипертонии, выраженном атеросклерозе, сахарном диабете, тиреотоксикозе. Также следует ограничивать применение эпинефрина при беременности.

Дипивефрин является современной лекарственной формой эпинефрина. Он выпускается в виде глазных капель (0,1% раствор) в пластмассовых флаконах-капельницах по 10 мл. Дипивефрин при прохождении через роговую оболочку трансформируется в эпинефрин, который обладает высокой липофильностью и проникает в глаз в десятки раз легче. Гипотензивный эффект 0,1% раствора дипивефрина соответствует эффекту 2% раствора эпинефрина. Обычно препарат назначают 1-2 раза в сутки.

Побочные явления местного характера менее выражены, чем при использовании эпинефрина. Реже встречается пигментация переднего отдела глаза и век, а также токсическая макулопатия. Его показания к применению расширяются у пожилых больных и лиц, страдающих артериальной гипертонией и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Простагландины Fa2.

Латанопрост является производным простагландина Fa2, разработан в последние годы специально для лечения глаукомы.

Латанопрост понижает офтальмотонус путем стимуляции увеосклерального оттока через цилиарное тело в супрахориоидальное пространство. Латанопрост выпускается в виде 0,005% раствора во флаконах-капельницах по 2,5 мл. Рекомендуемый режим закапывания 1 раз в сутки (вечером). Латанопрост при длительном применении по гипотензивному эффекту соответствует, а по многим публикациям - превосходит 0,5% раствор тимолола малеата. Из выявленных к настоящему времени побочных эффектов следует отметить усиление пигментации радужной оболочки глаза от голубой до коричневой. Имеются также сообщения об усилении явлений переднего увеита и развитии макулярного кистовидного отёка на фоне лечения латанопростом.

Унопростон также относится к группе простагландинов и стимуляторов увеосклерального оттока. Выпускается в виде 0,12% раствора, закапывается 2-3 раза в день. По сравнению с латанопростом меньше влияет на пигментацию радужки и дает меньше других побочных реакций. Есть сообщения о положительном влиянии унопростона на гемоциркуляцию сетчатки и зрительного нерва.

Средства, угнетающие продукцию.

a2-Стимуляторы.

Клонидин выпускается в виде глазных капель в концентрации 0,125, 0,25 и 0,5% в тюбиках-капельницах по 1,5 мл и флаконах по 5 и 10 мл. Клонидин способствует уменьшению продукции внутриглазной жидкости.

Офтальмотонус под влиянием клонидина снижается быстро. Гипотензивный эффект проявляется через 30 мин, максимум его наступает через 3 ч после инстилляции и сохраняется до 8 ч. Рекомендуется закапывать 2-4 раза в день.

Местные побочные явления - жжение в глазу, ощущение инородного тела, сухость во рту (около 20% больных), заложенность носа, гиперемия и отек конъюнктивы (15% пациентов), хронические конъюнктивиты.

Побочные реакции общего характера - сонливость, замедление скорости психических и двигательных реакций. Реже больные отмечают нервозность, беспокойство. Периодически могут отмечаться брадикардия, запоры, снижение желудочной секреции, импотенция. Глазные капли клонидина могут снижать системное артериальное давление.

Противопоказаниями для назначения клонидина являются повышенная индивидуальная чувствительность к препарату, воспалительные заболевания переднего отдела глаза и общие заболевания, такие как выраженный атеросклероз артерий головного мозга, выраженная синусовая брадикардия, облитерирующие заболевания периферических артерий, депрессия.

a- и b-Адреноблокаторы.

Проксодолол выпускается в виде глазных капель с концентрацией активного вещества в растворе 1 и 2% в стеклянных флаконах по 5 мл и в тюбиках-капельницах по 1,5 мл. Рекомендуемый режим применения 2-3 раза в день.

Максимальное снижение внутриглазного давления (ВГД) около 7 мм рт.ст. от исходного уровня. Действие после однократной инстилляции сохраняется до 8-12 ч. Механизм снижения офтальмотонуса - угнетение продукции внутриглазной жидкости.

К побочным реакциям относятся брадикардия, артериальная гипотония, бронхоспазм у чувствительных к проксодололу больных.

b1-Адреноблокаторы.

Бетаксолол является селективным b1-адреноблокатором и выпускается в виде 0,5% раствора или суспензии в пластмассовых флаконах-капельницах по 5 мл. Снижение ВГД под влиянием однократной инстилляции бетаксолола сохраняется до 12 ч. При его использовании не отмечается миоза, спазма аккомодации и ухудшения зрения. Обычный рекомендуемый режим применения 2-3 раза в день. Из побочных явлений местного характера следует отметить возникающие сразу после закапывания кратковременный дискомфорт в глазах, слезотечение. Редко наблюдаются снижение чувствительности роговицы, ее пятнистое окрашивание, анизокория.

Общие побочные реакции при местном применении бетаксолола минимальны и встречаются редко. Тем не менее бетаксолол необходимо применять с осторожностью у больных, получающих перорально b-блокаторы, резерпин; при сахарном диабете, тиреотоксикозе, бронхиальной астме.

b1,2- Адреноблокаторы.

Тимолол является наиболее известным представителем неселективных b1,2-адреноблокаторов для лечения глаукомы. Выпускается в виде 0,25 и 0,5% раствора, расфасовывается в стеклянные или пластмассовые флаконы по 5 мл, снабженные капельницами.

Механизм снижения офтальмотонуса заключается в угнетении секреции жидкости. Гипотензивный эффект наступает через 20 мин после инстилляции, достигает максимума через 2 ч, продолжается не менее 24 ч. Снижение ВГД составляет около 35%. Обычно тимолол рекомендуется закапывать 1-2 раза в день. Тимолол при местном применении не оказывает влияния на диаметр зрачка, не вызывает спазма аккомодации, существенно не изменяет кровообращение в переднем отделе глазного яблока.

Местные побочные реакции - сухость глаза, отек эпителия роговицы, точечный поверхностный кератит.

Встречаются побочные явления общего характера: снижение артериального давления вплоть до коллапса, брадикардия, аритмия, головокружение, мышечная слабость. В последнее время приводятся данные об угнетающем влиянии препарата на психический статус. Тимолол противопоказан больным с дистрофиями роговицы, сухими кератитами, бронхиальной астмой, хроническими легочными заболеваниями, синусовой брадикардией, сердечной недостаточностью. С осторожностью он должен использоваться у больных сахарным диабетом, особенно при лабильном течении.

Существует новая пролонгированная форма тимолола (депо-препарат), которая выпускается в двух концентрациях (0,25 и 0,5%) в специальных пластмассовых флаконах, снабженных дозаторами, рассчитанными на 1 каплю раствора. Препарат применяется 1 раз в день, за счет чего повышаются переносимость и безопасность препарата, уменьшаются побочные реакции общего характера.

Ингибиторы карбоангидразы.

Эта подгруппа препаратов угнетающе воздействует на фермент карбоангидразу, которая содержится в отростках цилиарного тела и играет важную роль в продукции внутриглазной жидкости. Дорзоламид - ингибитор карбоангидразы местного действия, применяемый в виде глазных капель и представляющий собой 2% водный раствор дорзоламида гидрохлорида, расфасованный во флаконы-капельницы по 5 мл. Максимальный гипотензивный эффект начинается через 2 ч после инстилляции препарата. Последействие сохраняется и через 12 ч. Дорзоламид хорошо сочетается практически со всеми гипотензивными препаратами, потенцируя лечебный эффект. Дорзоламид применяется для комплексной дополнительной терапии 2 раза в день, при монотерапии - 3 раза в день.

Побочные явления: чувство легкого кратковременного жжения в глазу непосредственно после инстилляции, горечь во рту, аллергические реакции при повышенной чувствительности к сульфаниламидам.

Annotation

The study included 16 patients (18 eyes) with various stages of POAG, 13 of them (14 eyes) diagnosed dry eye syndrome (SSG). All patients underwent a comprehensive examination, including an index of subjective complaints in the SSG, the severity of conjunctival folds parallel to the lower eyelid, tear film break time, the index of staining the anterior surface of the eye Rose Bengal, Schirmer test I. The drug was well tolerated, the absence of pronounced negative influences and progression stages of CCV.

Похожие темы

Текст

научной работы на тему "ОСОБЕННОСТИ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ГЛАУКОМОЙ ПРЕПАРАТАМИ, НЕ СОДЕРЖАЩИМИ КОНСЕРВАНТОВ". Научная статья по специальности "МЕДИЦИНА И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ"

В.П. ЕРИЧЕВ, К.Г. АМБАРЦУМЯН УДК 617.7-007.681:615.2

Научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН, г. Москва Ереванский государственный медицинский университет

Особенности гипотензивной терапии больных глаукомой препаратами, не содержащими консервантов

|Еричев Валерий Петрович

доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по науке НИИ ГБ РАМН

119021, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11, корп. А, Б, тел. (495) 248-01-25, e-mail: postmaster@glaucomajournal.ru

Обследовано 16 пациентов (18 глаз) с различными стадиями ПОУГ, у 13 из них (14 глаз) выявлен синдром сухого глаза (ССГ). Всем пациентам проводили комплексное обследование, включая индекс субъективных жалоб при ССГ, степень выраженности конъюнктивальных складок, параллельных нижнему веку, время разрыва слезной пленки, индекс окрашивания передней поверхности глаза бенгальским розовым, тест Ширмера I.

Отмечена хорошая переносимость препарата «Тафлотан», отсутствие выраженных негативных влияний и прогрессирования стадии ССГ.

Ключевые слова; глаукома, синдром сухого глаза, консерванты.

V.P. ERICHEV, K.G. AMBARCUMYAN

Research Institute of Eye Diseases of RAMS, Moscow Yerevan State Medical University

Features of antihypertensive therapy in patients with glaucoma treated with medications containing no preservatives

The study included 16 patients (18 eyes) with various stages of POAG, 13 of them (14 eyes) diagnosed dry eye syndrome (SSG). All patients underwent a comprehensive examination, including an index of subjective complaints in the SSG, the severity of conjunctival folds parallel to the lower eyelid, tear film break time, the index of staining the anterior surface of the eye Rose Bengal, Schirmer test I. The drug was well tolerated, the absence of pronounced negative influences and progression stages of CCV.

Keywords; glaucoma, dry eye syndrome, preservatives.

ЦВЕТНЫЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ К СТАТЬЕ НА СТР. 337

Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) — это хроническая оптическая нейропатия, в основе лечения которой лежит снижение внутриглазного давления (ВГД) до уровня индивидуальной нормы. Этим достигается создание условий для сохранения зрительных функций как основной цели лечения больных глаукомой. Офтальмологи пришли к пониманию того, что вновь выявленные больные глаукомой должны начинать лечение с назначения препаратов местного гипотензивного действия. Более 80% пациентов соглашаются с таким

подходом. Для достижения индивидуального ВГД больным назначают терапию, иногда на продолжительное время. Но, как показывают многочисленные исследования, частым сопровождением такой длительной терапии является синдром сухого глаза (ССГ), индуцированный, как правило, входящими в состав капель консервантами, обладающими токсическим действием [1-4]. Возможны случаи уже имеющегося ССГ на момент постановки диагноза глаукомы. Егоров Е.А. с соавт. в 80,1% отмечают появление признаков ССГ у больных, полу-

'4 (59) август 2012 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 195

чавших р-блокаторы [5]. Erb С. с соавт. выявили ССГ у 56,9% женщин и 45,7% мужчин, больных глаукомой [6].

Консерванты, выполняя важную роль в предотвращении распада активного компонента и сохранении стерильности и стабильности содержимого флакона, при длительном ежедневном применении оказывают прямое и опосредованное негативное влияние на так называемую «переднюю поверхность глаза», включающую конъюнктиву, роговицу и слезную пленку, что проявляется субъективными и объективными признаками ССГ [7].

Ретроспективный анализ результатов хирургии глаукомы показал, что при длительном использовании более 2 гипотензивных препаратов успех трабекулэктомии составляет лишь 45% [8].

Пути уменьшения побочных действий консервантов включают: 1) использование фиксированных комбинированных форм, что приводит к снижению частоты инстилляций и уменьшению токсического влияния консерванта; 2) применение консервантов нового поколения с очень низкой токсичностью; 3) внедрение в офтальмологическую практику препаратов, не содержащих консерванты. Все эти мероприятия положительно сказываются как на приверженности лечению, так и на состоянии глазной поверхности, что улучшает качество жизни пациентов.

Группа аналогов простагландинов заняла лидирующие позиции в эффективном снижении ВГД. В настоящее время предложен новый препарат из этой группы — «Тафлотан» (тафлу-прост 0,0015%), без консерванта, глазные капли в одноразовых тюбиках-капельницах по 0,3 мл.

Цель настоящего исследования — на примере тафлотана изучить влияние глазных капель, не содержащих консерванта, на переднюю поверхность глаза.

Рисунок 1.

Оценка состояния передней поверхности глаза

OSDI LIPCOF ВРСП БР Ширмер

□ до лечения

□ после длительного применения тафлотана без консерванта

Материал и методы

В течение 11 месяцев под наблюдением находилось 16 пациентов (18 глаз) с ПОУГ МИ стадий, из них 11 женщин и 5 мужчин в возрасте от 35 до 75 лет (медиана — 55 лет). Критериями включения больных в группу являлась впервые выявленная и ранее не леченая ПОУГ. Критерии исключения: наличие в анамнезе воспалительных заболеваний конъюнктивы в течение последних 3 месяцев; длительные инстилляции каких-либо глазных капель; дистрофические заболевания конъюнктивы и роговицы. Для диагностики глаукомы всем пациентам про-

водили комплексное стандартное офтальмологическое обследование, включавшее визометрию, компьютерную статическую периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, гониоскопию, офтальмотонометрию по Маклакову. В каждом случае оценивали состояние передней поверхности глаза: индекс субъективных жалоб при ССГ по опроснику Ocular Surface Disease Index (OSDI), степень выраженности конъюнктивальных складок, параллельных нижнему веку (LIPCOF), время разрыва слезной пленки (ВРСП), индекс окрашивания передней поверхности глаза бенгальским розовым (БР), тест Ширмера I. В 14 глазах 13 больных (11 женщин и 2 мужчин) выявлен ССГ I, На и IIb стадий.

После уточнения основного и сопутствующего диагнозов больным назначали инстилляции препарата тафлотан без консерванта, фирмы Santen, в качестве монотерапии 1 раз вечером на протяжении от 3 до 6 месяцев.

Ежемесячно проводили визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию и тонометрию. В конце исследования повторно оценивали состояние передней поверхности глаза.

Результаты

На протяжении всего исследования отмечена хорошая переносимость препарата пациентами. Не было выявлено каких-либо выраженных побочных влияний, которые могли привести к отмене препарата. Из побочных эффектов зафиксированы слабая гиперемия (2 пациента, 2 глаза), потемнение радужки (3 пациента, 3 глаза), рост ресниц (2 пациента, 3 глаза).

Влияние тафлотана на остроту зрения и офтальмотонус показано в таблице. Снижение ВГД как минимум на 20% от исходного наблюдалось в 17 глазах, лишь у одного пациента с нормотензивной ПОУГ и с исходным уровнем ВГД 18 мм рт. ст. оно снизилось на 16,67%. Положительная динамика уровня офтальмотонуса отразилась и на корригированной остроте зрения. В 1 глазу с далеко зашедшей стадией ПОУГ острота зрения с коррекцией не изменилась, в остальных 17 глазах улучшилась на 0,1 и более.

Таблица.

Динамика остроты зрения и офтальмотонуса на фоне применения тафлотана без консерванта

Показатель Исходные данные, n (%) Конечные данные, n (%)

Острота зрения с коррекцией 0,3-0,4 2 (11,11) 2 (11,11)

0,5-0,7 3 (16,67) 0 (0)

0,8-1,0 13 (72,22) 16 (88,89)

ВГД < 21 5 (27,78) 18 (100)

22-26 8 (44,44) 0 (0)

27-31 5 (27,78) 0 (0)

На рис. 1 представлены сравнительные данные исследования состояния передней поверхности глаза при динамическом наблюдении (исходные показатели взяты за 100%).

По данным опросника, в конце исследования у 8 пациентов отмечено уменьшение субъективных жалоб, у остальных пациентов индекс OSDI не изменился. Выраженность конъюнктивальных складок осталась без изменений в 16 глазах и увеличилась на 1 степень в 2 глазах. ВРСП сократилось на 1-6 сек. в 4 глазах и осталось прежним в 14 глазах. Окрашивание глазной поверхности бенгальским розовым не изменилось в 11 глазах, усилилось на 1-4 балла в 4 глазах и ослабло на 1-2 балла в 3 глазах. Тест Ширмера I не изменился в 10 глазах,

уменьшился на 1-5 мм в 5 глазах и увеличился на 1-8 мм в 4 глазах. Несмотря на изменения каждого конкретного показателя, в совокупности эти данные остались в пределах имеющейся в начале исследования стадии ССГ

Заключение

Проведенное исследование показало, что глазные капли «Тафлотан» без консерванта являются эффективным, безопасным и хорошо переносимым препаратом даже у тех больных ПОУГ, у которых еще до лечения был диагностирован ССГ. За время исследования ни у одного пациента не было отмечено прогрессирования стадии ССГ

ЛИТЕРАТУРА

1. Baudouin C. Detrimental effect of preservatives in eyedrops: implications for the treatment of glaucoma //Acta Ophthalmol. — 2008.

— № 86 (7). — P. 716-726.

2. Wilson F.M. Adverse external ocular effects of topical ophthalmic therapy: an epidemiologic, laboratory, and clinical study // Trans Am Ophthalmol Soc. — 1983. — № 81. — P. 854-965.

3. Dart J. Corneal toxicity: the epithelium and stroma in iatrogenic and factitious disease // Eye. — 2003. — № 17 (8). — P. 886-892.

4. Ishibashi T. Yokoi N. Kinoshita S. Comparison of the short-term effects on the human corneal surface of topical timolol maleate with and without benzalkonium chloride // J Glaucoma. — 2003. — № 12 (6). — P. 486-490.

5. Егоров Е.А. Бржевский В.В. Муратова Н.В. Нежелательные эффекты офтальмогипотензивной терапии: синдром «сухого глаза» // Новости глаукомы. — 2009. — № 3. — C. 3-5.

6. Erb C. Gast U. Schremmer D. German register for glaucoma patients with dry eye. I. Basic outcome with respect to dry eye // Graefe's Arch Clin Exp Ophthalmol. — 2008. — № 246 (11). — P. 1593-1601.

7. Yee R.W. The effect of drop vehicle on the efficacy and side effects of topical glaucoma therapy: a review // Curr Opin Ophthalmol.

— 2007. — № 18 (2). — P. 134-139.

8. Broadway D.C. Grierson I. O'Brien C. et al. Adverse effects of topical antiglaucoma medication. II. The outcome of filtration surgery // Arch Ophthalmol. — 1994. — № 112 (11). — P. 1446-1454.

Глаукома глаза и внутриглазное давление

Гипотензивная терапия при глаукомеНесмотря на прогресс в лечении, глаукома остается одной из главных причин снижения зрения и необратимой слепоты. Так, в развитых странах примерно 15% слепых потеряли зрение из-за глаукомы.

Глаукома - группа хронических заболеваний глаза. Она характеризуется повышением внутриглазного давления до такого уровня, который приводит к атрофии зрительного нерва. Распространенность глаукомы во всех странах примерно одинаковая. Ежегодно вновь заболевает глаукомой 1 из 1000 человек в возрасте старше 40-45 лет. Общая частота заболевания в этой возрастной группе составляет около 1,5%. Вместе с тем глаукома может возникнуть и в детском, и в молодом возрасте, только значительно реже.

Среди клинических форм болезни наибольшее значение имеет первичная открытоугольная глаукома, доля которой составляет 70% в структуре всех глаукомных поражений. Поэтому в дальнейшем изложении этой форме глаукомы уделяется основное внимание.

Внутриглазное давление (ВГД)

Нормальное ВГД варьирует от 9 до 21 мм рт. ст. (в среднем 14—16 мм рт. ст.). Внутриглазное давление поддерживает сферическую форму глазного яблока и правильные топографические взаимоотношения его внутренних структур, а также облегчает обменные процессы между этими структурами и выведение продуктов обмена. Уровень ВГД зависит от циркуляции внутриглазной жидкости водянистой влаги. Водянистая влага непрерывно активно продуцируется отростками цилиарного тела, заполняет заднюю и переднюю камеры глаза и оттекает в основном (85%) в эписклеральные вены по специальной дренажной системе (рис.), состоящей из трабекулярной диафрагмы, склерального синуса и коллекторных канальцев.

Гипотензивная терапия при глаукоме

Склеральный синус - канал, идущий вокруг переднего сегмента глаза. Он отделен от передней камеры диафрагмой, состоящей из нескольких перфорированных пластин, разделенных щелями. Водянистая влага из передней камеры фильтруется по системе микроскопических отверстий в склеральный синус и оттекает оттуда по 35—40 коллекторным канальцам в эписклеральные вены. Уровень внутриглазного давления определяется скоростью продукции водянистой влаги (2-2,5 мм3/мин), легкостью ее оттока из глаза и давлением в эписклеральных венах (7—10 мм рт. ст.).

Из всех структур дренажной системы глаза наиболее сложное строение имеет трабекулярная диафрагма. Она содержит большое количество клеточных элементов, в ней идут активные метаболические процессы. Вместе с тем она лишена кровеносных сосудов и получает питание частично из водянистой влаги и в большей мере из сосудистой сети цилиарной мышцы, с которой она анатомически тесно связана. Колебания тонуса мышцы в процессе аккомодации передаются на диафрагму, облегчая продвижение водянистой влаги по трабекулярному фильтру.

Патогенез глаукомы

Заболевание развивается в два последовательных этапа. Сначала в процесс вовлекается передний сегмент глаза, а затем, обычно через значительный промежуток времени, поражается и задний его сегмент. При этом основные изменения локализуются в двух небольших структурах: в трабекулярной диафрагме и диске зрительного нерва. Общая масса первой из этих структур составляет всего 3 мг, второй - 2,6 мг. Патоморфологические изменения в трабекулярной диафрагме носят прогрессирующий дистрофический характер, а в диске зрительного нерва характеризуются атрофическими процессами преимущественно в нервных волокнах.

Среди причин дистрофических нарушений в трабекулярном фильтре выделяют ишемию и гипоксию в переднем сегменте глаза и, особенно, в цилиарной мышце, перекисное окисление липидов, нарушение обмена гликозаминогликанов. Отрицательное влияние на трабекулярную диафрагму оказывает возрастное снижение активности цилиарной мышцы. Ухудшение фильтрационной способности трабекулярного фильтра служит причиной повышения внутриглазного давления, сужения и частичного закрытия просвета склерального синуса.

Волокна зрительного нерва, сгруппированные в 300-400 пучков выходят из глаза через канальцы в тонкой и механически слабой решетчатой пластинке склеры. Повышенное внутриглазное давление вызывает деформацию канальцев и ущемление в них нервных волокон. Существенное значение в патогенезе глаукоматозной атрофии зрительного нерва придают также ухудшению гемодинамики в его внутриглазном отделе.

Диагностика глаукомы

Трудности ранней диагностики глаукомы связаны с существованием доброкачественной офтальмогипертонии. Она характеризуется умеренным повышением ВГД, которое, в отличие от глаукомы, не опасно и не приводит к каким-либо изменениям зрения и диска зрительного нерва.

При постановке диагноза в начальной стадии глаукомы при отсутствии изменений в поле зрения и диске зрительного нерва существенную роль играют факторы риска. К ним относятся низкие показатели легкости оттока водянистой влаги (по данным тонографии), дистрофические изменения радужки, псевдоэксфолиации в переднем сегменте глаза, интенсивная пигментация структур угла передней камеры, большие размеры физиологической экскавации диска зрительного нерва.

В отличие от доброкачественной гипертонии, глаукома, как правило, протекает асимметрично: один глаз поражается раньше или в большей степени, чем другой. Поэтому асимметрию величины внутриглазного давления при повторных исследованиях, размера физиологической экскавации диска зрительного нерва, состояния радужки и степени пигментации угла передней камеры следует рассматривать как дополнительные диагностические признаки.

В неясных случаях больной остается под диспансерным наблюдением, иногда в течение нескольких лет. Вопрос о назначении гипотензивных глазных средств (пилокарпин, тимолол и др.) в таких случаях решается индивидуально.

Лечение глаукомы

Лечение глаукомы включает в себя гипотензивную терапию и хирургическое вмешательство, а также коррекцию гемодинамических и метаболических нарушений.

Гипотензивная терапия. К современным глазным гипотензивным средствам относятся β-адреноблокаторы, α2-адреномиметики, ингибиторы карбоангидразы, миотики и препараты адреналина. В большинстве случаев препаратами первого ряда служат лекарственные средства, снижающие продукцию водянистой влаги, особенно β-адреноблокаторы. Их преимущество заключается в том, что они не вызывают раздражение глаза, не изменяют его рефракцию и ширину зрачка. Вместе с тем, неселективные β -адреноблокаторы нельзя применять у больных с бронхоспастическим синдромом, брадикардией и нарушением атриовентрикулярной проводимости.

Среди селективных β -адреноблокаторов наибольшее распространение получил бетаксолол (Бетоптик). По гипотензивному действию он несколько уступает тимололу, но почти не имеет противопоказаний общего характера.

Среди других средств, снижающих продукцию водянистой влаги, значительное распространение получили α2-адреномиметики. К ним относятся клонидин (Клофелин), апраклонидин (Иопидин) и бримонидин. По гипотензивной активности клонидин близок к тимололу. Вместе с тем, клонидин может вызывать снижение системного АД и брадикардию. В отличие от клонидина, апраклонидин и бримонидин плохо проходят через гематоэнцефалический барьер и поэтому не вызывают системных реакций. Однако эти препараты в нашей стране не зарегистрированы.

Из препаратов, ингибирующих карбоангидразу, высокой оценки заслуживает дорзоламид (Трусопт). Дорзоламид можно комбинировать со всеми другими глазными гипотензивными средствами.

Главное достоинство холинергических средств (миотиков) заключается в патогенетической обоснованности их действия на внутриглазное давление. Суживая зрачок и оттягивая корень радужки от угла передней камеры, они улучшают доступ водянистой влаги к дренажной системе глаза. Одновременно из-за сокращения цилиарной мышцы растягивается трабекулярная диафрагма и расширяется шлеммов канал. Вместе с тем, интенсивное применение миотиков приводит к чрезмерному сужению зрачка, ухудшению зрения, особенно ночного, к развитию спазма аккомодации и возникновению псевдомиопии.

В последние годы миотики чаще используют как дополнительное гипотензивное средство. Из холиномиметиков наиболее популярен пилокарпин, который вместе с тимололом входит в состав высокоэффективных комбинированных препаратов (Фотил и Тимпило).

С улучшением оттока водянистой влаги из глаза связано и гипотензивное действие адреналина. В последние годы отмечается тенденция к повышению его роли в терапии глаукомы. Это связано с созданием дипивалил адреналина (дэпифрина). Дэпифрин обладает высокой липофильностью и поэтому хорошо проходит через роговичный эпителий. Это позволило снизить концентрацию активного вещества в глазных каплях по сравнению с солевыми растворами адреналина в 10 раз (до 0,1%) и уменьшить частоту и выраженность побочных эффектов.

Рациональный подход к назначению гипотензивных препаратов определяется клинической формой глаукомы и индивидуальными особенностями больного. Как уже отмечалось, препаратами первого ряда являются β-адреноблокаторы, но даже при полной нормализации внутриглазного давления к ним следует добавлять 1—2 раза в день инстилляции пилокарпина в минимальной концентрации. Это позволит повысить отток

водянистой влаги из глаза, дополнительно снизить внутриглазное давление, улучшить кровоснабжение цилиарной мышцы, а следовательно, и питание трабекулярной диафрагмы. Для уменьшения феномена привыкания целесообразно ежегодно производить замену лекарственных препаратов на 2—3 месяца. Назначение более двух гипотензивных препаратов оправдано только в тех случаях, когда антиглаукоматозная операция не может быть проведена или оказалась неэффективной.

Хирургическое гипотензивное лечение хронической глаукомы

Лечение хронической глаукомы обычно начинают с консервативных методов. При недостаточной эффективности лекарственной терапии показано оперативное вмешательство. В понятие "недостаточной эффективности" входит повышенное внутриглазное давление, прогрессирующее изменение поля зрения или диска зрительного нерва при офтальмотонусе в зоне высокой нормы. Операция показана также в тех случаях, когда больной по тем или иным причинам не выполняет назначения врача, либо не может систематически проверять ВГД, а также состояние глаз и зрительных функций.

Различают лазерные и "ножевые" микрохирургические вмешательства. При открытоугольной глаукоме производят лазерную трабекулопластику, которая заключается в нанесении на внутреннюю поверхность трабекулярной диафрагмы серии микроприжиганий (до 100), которые улучшают ее проницаемость. Будучи простой и безопасной, эта операция дает только ограниченный и не всегда стойкий гипотензивный эффект.

Наибольшее распространение получили фильтрующие операции, с помощью которых создаются новые пути оттока водянистой влаги из глаза. Ограниченное применение получили циклодеструктивные операции, при выполнении которых частично разрушается цилиарное тело с целью уменьшения продукции водянистой влаги. Основной причиной неудачных исходов фильтрующих операций служит фиброзное перерождение вновь созданных путей оттока водянистой влаги.

Особенно трудно получить устойчивые положительные результаты в случае так называемой "рефрактерной" (от refractory — упрямый, упорный) глаукомы. В эту группу включают больных с неоваскулярной, афакической и юношеской глаукомой, а также всех больных с первичной и вторичной глаукомой, которые поступают в больницу на повторную операцию. Следует отметить, что в последние годы достигнут значительный прогресс в хирургическом лечении рефрактерной глаукомы. Это связано с интра- и послеоперационным применением цитостатиков и использованием перманентных имплантатов различного типа, соединяющих переднюю камеру глаза с подконъюнктивальным пространством.

Коррекция гемодннамических и метаболическим нарушений. Для улучшения гемодинамических и обменных процессов в глаукомном глазу используют общее и местное лекарственное лечение, физиотерапию, хирургические вмешательства на сосудах и зрительном нерве. В комплекс лекарственного лечения включают вазодилататоры, ангиопротекторы, дезагреганты, антиоксиданты и некоторые другие лекарственные средства, влияющие на обменные процессы в нервной ткани.

Физиотерапевтическое лечение включает в себя прямую и чрескожную электростимуляцию зрительного нерва, магнитотерапию, низкоэнергетическое лазерное облучение зрительного нерва и сетчатки. Различные авторы предлагают различные комбинации лекарственных средств и физиопроцедур и разную продолжительность курсового лечения. Наша методика заключается в том, что проводится короткий, но интенсивный курс местного лекарственного и физиотерапевтического лечения с последующей 2—3-месячной общей медикаментозной терапией. При этом у большинства больных удается не только стабилизировать зрительные функции, но и несколько повысить их.

Основной целью патогенетической терапии глаукомы является снижение внутриглазного давления преимущественно за счет улучшения оттока водянистой влаги из глаза. Возможности улучшения нарушений оттока, обусловленных спазмом цилиарной мышцы, по существу исчерпаны, поэтому основные усилия целесообразно направить на разработку методов, обеспечивающих "гимнастику" как мыщцы, так и трабекулярного фильтра, на улучшение их питания, поддержание эластичности трабекулярной диафрагмы, ее очистку, удаление избыточных гликозаминогликанов, улучшение оттока через эндотелий шлеммова канала, активизацию увеосклерального оттока. С учетом роли перекисного окисления липидов в развитии глаукомы представляется перспективным создание глазных форм лекарственных средств антиоксидантного действия.

Источники:
www.glazmed.ru, glaukoma-ekb.narod.ru, cyberleninka.ru, www.austel.ru

Следующие статьи:


22 сентебря 2018 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения