коррекция зрения
Главная » Профилактика косоглазия

Вторичное косоглазие


Вторичное косоглазие

Косоглазие содружественное и паралитическое

Косоглазие как содружественное, когда подвижность глаз сохранена в полном объеме и первичный угол отклонения равен вторичному, так и паралитическое, когда имеется ограничение или полное отсутствие движений глаза в сторону пораженной мышцы и вторичный угол девиации больше первичного, может быть только условно отнесено к патологии вспомогательного глазодвигательного аппарата. Причины косоглазия очень многогранны, причем на первое место выступают не моторные, а сенсорные факторы. Большая часть случаев косоглазия приходится на детей с выраженном некорригированной аметропией и анизометропией, недостаточностью фузи-онного рефлекса и др. Диагностика косоглазия проста и в то же время ответственна, так как после установления этой патологии необходимо назначить лечение.

Самое главное - отличить содружественное косоглазие от паралитического, первичное от вторичного, т.е. от симптома какой-то другой патологии. При первичном косоглазии все структуры придаточного аппарата и глазного яблока в пределах нормы. Вторичное косоглазие возникает в связи с патологией прозрачных сред глаза (роговицы, хрусталика, стекловидного тела) или с изменениями на глазном дне (атрофия зрительного нерва, дегенерация макулы, отслойка сетчатки и др.), т. е. становится следствием резкого снижения зрения одного или обоих глаз. Естественно, нужно устранять не собственно косоглазие, а его причину. Важно выявить, постоянное косоглазие или периодическое, аккомодационное или неаккомодационное, так как методы лечения различны. Немаловажное место в формулировании диагноза занимает определение косоглазия как монолатерального или альтернирующего. Наконец, необходимо ответить на вопрос, каково оно по виду и величине отклонения (девиации) для выбора методики лечения. По виду косоглазие бывает назальное или сходящееся, и темпоральное, или расходящееся. Вертикальное косоглазие и различные его варианты сравнительно нередки. Вслед за этим непременно нужно выяснить, имеется ли амблиопия (определить ее степень), т.

е. снижение зрения без видимых причин, а также охарактеризовать вид и величину клинической рефракции (дальнозоркость, близорукость, астигматизм). Развернутый клинический диагноз косоглазия может быть сформулирован, например, так: "Косоглазие первичное, постоянное, содружественное, неаккомодационное, альтернирующее, сходящееся, со слабой амблиопией правого глаза и дальнозоркостью средней степени обоих глаз". Такой диагноз без каких-либо специальных методов офтальмологического исследования может и должен поставить каждый врач.

Первой врачебной помощи при выявлении содружественного косоглазия по существу не требуется. Нет необходимости в ней и при паралитическом косоглазии. Однако косоглазие само по себе не проходит, это не только косметический, но и выраженный зрительно-функциональный недостаток, который в значительной мере может ограничить выбор игр (спорта), а в последующем и профессии.

Лечение должен начинать детский офтальмолог сразу после установления диагноза. Дети дошкольного возраста должны посещать специализированные детские сады. Если нет возможности организовать специализированный сад, то необходимо создавать в детских садах общего типа профилированные (лечебные) группы, где всю работу должны осуществлять и врач, и медицинская сестра территориального глазного кабинета детской поликлиники. В этих детских садах или профилированных группах прежде всего проводится плеоптическое (направленное на устранение амблиопии), а также ортоптически-диплоптическое (направленное на восстановление правильного положения глаз и развитие бинокулярного зрения) лечение.

После устранения в течение 6-12 мес амблиопии, но при наличии девиации (неаккомодационное косоглазие) детей переводят в глазное отделение для хирургического этапа лечения. При альтернирующем косоглазии, как показывает многолетний опыт операций, предпочтительны одномоментные двусторонние идентичные вмешательства на медиальных или латеральных прямых мышцах в виде их ослабления (теномиопластика, рецессия, частичная миотомия) или усиления (теноррафия с проррафией). При недостаточном эффекте через 3-6 мес показаны повторные корригирующие операции, чаще на мышцах-антагонистах.

Детей, которые были оперированы, вновь переводят в детский сад для продолжения ортопто-диплоптического лечения. Полного косметического результата удается достичь почти во всех случаях (97%), а полного функционального, т. е. с развитием бинокулярного зрения, - приблизительно у 60% детей.

Даже при своевременно начатом, систематически и правильно проводимом лечении на это требуется 2-3 года и лечение нужно заканчивать до поступления ребенка в школу. К операциям следует прибегать у детей 3-4 лет, поскольку начиная с этого периода дети способны понимать и выполнять задания по приборно-аппаратному лечению после операций. Для приборно-аппаратного лечения детей с данной патологией в Москве и в некоторых других крупных городах страны созданы детские специализированные санатории, где дети находятся по 3 мес. Если дети дошкольного возраста по каким-либо причинам находятся дома или если их лечение не закончено (а иногда и не начато!) до поступления в школу, то они имеют возможность проводить амбулаторное лечение в кабинетах охраны зрения детей, а летом - в специализированных городских и выездных пионерских лагерях (в профилированных отрядах в общих лагерях). Все дети с косоглазием и после его устранения до выработки бинокулярного зрения находятся в диспансерной группе профилактики глазной патологии. Это положение в равной мере относится и к содружественному, и к паралитическому косоглазию.

Профилактика содружественного косоглазия состоит в обязательной проверке клинической рефракции у всех детей первого полугодия жизни с отягощенной наследственностью по аметропиям и косоглазию.

Эти дети включаются в группу профилактики глазной патологии. Не позднее чем к 1,5 годам, но лучше в 10-12 мес все дети и в первую очередь из группы профилактики глазной патологии должны быть подвергнуты углубленному диспансерному офтальмологическому обследованию, включающему определение вида рефракции и величины аметропии, анизометропии. По полученным данным формируется и уточняется группа профилактики глазной патологии, в которую обязательно входят дети с выраженными аметропиями, скрытым косоглазием, ослабленной конвергенцией, мышечной гиперраддукцией и гипоабдукцией, пониженным зрением. По отношению к этой группе профилактики глазной патологии в первую очередь решаются вопросы оптимальной очковой (или уже контактными линзами!) коррекции аметропии или анизометропии и проведения соответствующих глазодвигательных игровых упражнений. Практика офтальмологической службы Москвы на протяжении последних 10 лет свидетельствует о том, что у детей из групп профилактики глазной патологии косоглазие возникает в 1,5-2 раза реже, нежели у детей, с которыми не велась указанная предупредительная работа.

Расходящееся вторичное косоглазие. Вторичное косоглазие

Доброй ночи, моя история очень похожа на историю участницы форума Anico:

1. 30

2. Москва

3. Результаты обследования:

а) Острота зрения без очков:

OD = -1,75

OS = +0,25

Очки не ношу

б) Тонометрия OD=OS=17,0 мм.рт.ст.

Диагноз: Вторичное расходящееся содружественное альтернативное косоглазие после оперированного в детстве сходящегося косоглазия.

OD - миопия слабой степени

Косоглазие: DU = 10-15 гр.

С вертикальным компонентом OS вверх 5гр; OD вниз 3-5гр

Бинокулярного зрения нет, двоения нет.

Рекомендации:

1) Попытка контактной коррекции - ношение контактной линзы на OD

2) Возможность хирургического исправления косоглазия.

4. Сходящееся косоглазие с рождения. Посещала детский сад для детей с нарушением зрения, где с нами занимались на сиптофорах, закапывали антропин, заклеивали поочередно глаза. В 6 лет были прооперированы оба глаза. Сразу после операции было видно что глаза немного стали отклоняться к вискам, но угол был небольшой, вертикальный компонет присутствовал. После операции назначили гимнастику для глаз и ношение очков с маленькими вклеенными линзами. К сожалению гимнастику я быстро забросила, и очки быстро сняла, тк не хотелось отличаться от других детей. Лет в 12 косоглазие стало заметным, глаза отклонялись к вискам на

15гр. С тех пор ситуация не изменилась.

Приведенное выше обследование было сделано 4 года назад, на текущий момент все по-прежнему. После обследования я стала носить контактную линзу - 1,5 на правом глазу. Косметический дефект корректируется, но не полностью. Тк оба глаза с линзой видят хорошо, я могу направлять оба глаза на объекты и в какой-то мере быть уверенной, что другой глаз не отклоняется к виску.Но вечером после работы или когда устаю; косоглазие сильно видно как с линзой так и без.

После 4ех лет ношения линзы на правом глазу стала замечать, что зрение стало хуже; в то время как на левом осталось без изменений. Перед началом ношения линзы зрение было -1,5, а сейчас оно стабильно -1,75, а этой зимой замерения показали -2,0. Теперь если я снимаю линзу правый глаз плохо видит, и косоглазие очень сильно заметно.

По поводу хирургической операции. я посетила несколько клиник. Мнения врачей разошлись. В 2ух клиниках врачи советовали проводить операцию на 1 глазу, который косит чаще, в 1ой врач сказал, что нужно оперировать оба глаза.

Сейчас я отказалась от минусовой линзы. Закрываю дома хорошо видящий глаз, чтобы работал правый. Делаю упражнения с карандашом, подвожу к носу и обратно и слежу за карандошом 2мя глазами, двигая карандаш в разные стороны.

Вопросы:

1) Хотелось бы понять почему мнения врачей разошлись. Мне сложно понять какой глаз косит чаще. Если я смотрю вдаль, то смотрю левым и отклоняется правый; если вблизи то чаще смотрю правым и отклоняется левый. Те если например, оперировать правый глаз, то при смотрении левым у меня будут ровная постановка глаз, а что будет при смотрении правым глазом? Косоглазие останется на неоперированном глазу?

2) При моем косоглазии, можно ли оперироваться в 1 этап или нужно несколько этапов?

3)Есть ли шанс, что после операции глаза будут смотреть прямо вместе, хотя бы если я буду продолжать смотреть то правым, то левым, чтобы второй не убегал?

4) Есть ли в моем возрасте возможность восстановления бинокулярного зрения?

5) Какие упражнениями я могу тренировать глаза?

6) Может кто-нибудь посоветовать хорошую клинику в Москве, где проводили операцию и удалось избавиться от косметического дефекта?

Популярно о важном

Виды сходящегося косоглазия

Аккомодационное сходящееся косоглазие

    Рефракционное сходящееся косоглазие
      полностью аккомодационное частично аккомодационное
    Нерефракционное сходящееся косоглазие
      с эксцессом конвергенции со слабостью аккомодации
    Смешанное сходящееся косоглазие

Неаккомодационное сходящееся косоглазие

    эссенциальное инфантильное микротропия основное эксцесс конвергенции спазм конвергенции недостаточность дивергенции паралич дивергенции сенсорное вторичное с острым началом циклическое

Аккомодационное сходящееся косоглазие

В зрительном акте на близком расстоянии участвуют оба процесса - аккомодация и конвергенция. Аккомодация представляет собой процесс, при котором глаз фокусируется на близко расположенный объект, что сопровождается изменением кривизны хрусталиков. Одновременно глаза конвергируют для достижения бифовеальной фиксации объекта. Оба процесса (аккомодация и конвергенция) количественно связаны с расстоянием до объекта и характеризуются относительно постоянным соотношением между собой. Изменения индекса АК/А - основная причина возникновения некоторых форм сходящегося косоглазия.

Рефракционное аккомодационное сходящееся косоглазие

Индекс АК/А не изменен, сходящееся косоглазие представляет собой физиологический ответ на избыточную гиперметропию. обычно между +4,0 и +7,0 дптр. В этом случае напряжение аккомодации, требуемое для фокусировки даже удаленного объекта, сопровождается усилением конвергенции, превышающей отрицательные фузионные резервы пациента. Контроль теряется, возникает манифестная форма сходящегося косоглазия. Различие в угле косоглазия при фиксации близкого и дальнего объектов невелико (обычно <10 Д). Косоглазие появляется в возрасте 2,5 лет (от 6 мес до 7 лет).

    Полное аккомодационное сходящееся косоглазие полностью устраняется оптической коррекцией гиперметропии. Частичное аккомодационное сходящееся косоглазие уменьшается при оптической коррекции гинерметропии, но не устраняется полностью.

Нерефракционное аккомодационное сходящееся косоглазие

Обусловлено высоким индексом АК/Л, при котором усиление аккомодации сопровождается непропорционально большим усилением конвергенции при отсутствии значительной гинерметропии. Существуют 2 типа:

Эксцесс конвергенции. Для него характерны:

Высокий индекс АК/А вследствие увеличения АК (аккомодация в норме, конвергенция усилена).

    Нормальная ближняя точка аккомодации. Правильное положение глаз при фиксации дальнего объекта, сходящееся косоглазие при фиксации близкого объекта.

С нарушенной аккомодацией (гипоаккомодацией). Для него характерны:

    Высокий индекс АК/А вследствие снижения А (слабая аккомодация требует дополнительных усилий, которые сопровождаются усилением конвергенции). Отдаление ближайшей точки аккомодации. При фиксации близкого объекта требуется дополнительное аккомодационное усилие, приводящее к эксцессу конвергенции.

Смешанное аккомодационное сходящееся косоглазие

Гиперметропия и высокий индекс АК/А могут сочетаться, приводить к сходящемся косоглазию при фиксации дальнего объекта и значительно увеличивать угол отклонения (>10 Д) при фиксации близкого объекта. Девиация при фиксации дальнего объекта обычно корригируется очками, сходящееся косоглазие при фиксации близкого объекта будет сохраняться, если его не корригировать бифокальными очками.

Лечение аккомодационного сходящегося косоглазия

Аномалии рефракции следует корригировать, как описано выше. Детям до 6 лет рекомендуют полную коррекцию рефракции, выявляемую при ретиноскопии в циклоплегии. При аккомодационном рефракционном сходящемся косоглазии такая коррекция устраняет угол при фиксации близкого и дальнего объектов. После 8 лет ретиноскопию нужно выполнять без циклоплегии (манифестная гиперметропия) и назначать максимально переносимую плюсовую коррекцию.

Бифокальные очки выписывают при аккомодационном сходящемся косоглазии (высокий индекс АК/А). Они облегчают аккомодацию (и, следовательно, аккомодационную конвергенцию), позволяя ребенку поддерживать бифовеальную фиксацию и правильное положение глаз при фиксации близкого объекта. Это достигается минимальной плюсовой коррекцией. Наиболее удобна форма бифокальных очков, когда разделяющая борозда проходит по нижнему краю зрачка. Силу нижних линз нужно постепенно уменьшать с возрастом: в раннем подростковом возрасте целесообразно переходить на монофокальные очки. Окончательный прогноз относительно прекращения очковой коррекции связан с индексом АК/А, а также со степенью гинерметропии и астигматизма. Очки могут быть необходимы только при работе с близкими объектами.

Лечение миотиками может быть кратковременным у детей с аккомодационным сходящимся косоглазием вследствие высокого индекса АК/А, не желающих носить очки. Начальная доза экотиопата йодида 0,125% или пилокарпина 4% - 4 раза в день ежедневно в течение 6 нед. При эффективности лечения силу и частоту постепенно уменьшают до минимально эффективной дозы. Формирование кист на радужке, вызванное экотиопатом, может быть предотвращено одновременным назначением фенилэпинефрина 2,5% 2 раза в лень. Механизм лечения миотиками заключается в стимуляции "периферической" аккомодации (т.е. стимуляции цилиарной мышцы в большей степени, чем действие III пары черепных нервов). Требуется меньшее напряжение аккомодации, и в меньшей степени индуцируется аккомодационная конвергенция. Возможное побочное действие - затуманивание зрения при фиксации дальнего объекта.

Лечение амблиопии чрезвычайно важно и должно предшествовать хирургической коррекции.

Хирургическая коррекция показана после лечения амблиопии, если очки не полностью устраняют отклонение. Принцип хирургического вмешательства - ослабление внутренних прямых мышц, т.е. мышц, отвечающих за конвергенцию.

    Двухстороннюю рецессию внутренних мышц выполняют у пациентов с симметричной остротой зрения на обоих глазах, когда отклонение при фиксации близкого объекта больше, чем дальнего. Если нет значительной разницы между величиной угла при фиксации близкого и дальнего объектов и зрение одинаково на обоих глазах, то некоторые хирурги выполняют комбинированное вмешательство с резекцией медиальных и латеральных прямых мышц, тогда как другие предпочитают билатеральную рецессию медиальных прямых мышц. Рецессию-резекцию на амблиопичном глазу выполняют у пациентов с остаточной амблиопией.

Эссенциальное инфантильное сходящееся косоглазие

Эссенциальное инфантильное сходящееся косоглазие - идиопатическое, развивающаяся в течение первых 6 мес жизни у здоровых младенцев при отсутствии аномалии рефракции и ограничений подвижности глаз.

    Угол, как правило, большой (>30 Д) и постоянный. У большинства больных альтернирующая фиксация - в первичном положении и перекрестная фиксация правого глаза - при взоре влево (рис. 16.636), левого глаза - при взоре вправо (рис. 16.63а). Это может дать ложное впечатление двухсторонней недостаточности абдукции, как при билатеральном параличе VI пары черепных нервов. Но абдукцию обычно можно продемонстрировать с помощью маневра «голова куклы» или вращением ребенка. Если это сложно, то односторонняя окклюзия на несколько часов будет демаскировать способность другого глаза к абдукции. Нистагм манифестный обычно горизонтальный, в случае проявления может быть латентным или манифестно-латентным. Аномалия рефракции соответствует возрасту ребенка (около +1,5 дптр). Асимметрия оптокинетического нистагма. Гиперфункция нижней косой мышцы может быть изначально или развиться позднее. Диссоциированная вертикальная девиация возникает у 80% пациентов к 3 годам. Низкий потенциал для развития бинокулярного зрения.

Дифференциальная диагностика

    Врожденный двухсторонний паралич VI пары черепных нервов, который может быть исключен на основании указанных ранее способов. Сенсорное сходящееся косоглазие вследствие органической патологии органа зрения. Синдром блокады нистагма, при котором горизонтальный нистагм угнетается конвергенцией. Синдром Duane I и III типов. Синдром Mobius. Фиксированное косоглазие.

Первые этапы лечения

В идеале правильное положение глазных яблок должно быть достигнуто с помощью хирургического вмешательства к 12-месячному возрасту или немного позже - к 2 годам только после устранения амблиопии или значительных аномалий рефракции. Вначале выполняют двухстороннюю рецессию внутренних прямых мышц. При больших углах рецессия может составлять 6,5 мм и более. Нужно учитывать и сочетанную гиперфункцию нижней косой мышцы. Допустимым результатом является остаточное сходящееся косоглазие в пределах 10 Д» ассоциированная с периферической фузией (combats diplopia) и центральной супрессией (combats confusion). Такой остаточный малый угол достаточно стабилен, даже когда у ребенка нет бифовеального слияния.

Последующее лечение

    Гипокоррекция может требовать повторной рецессии внутренней прямой мышцы или резекции одной или обеих наружных прямых мышц. Гиперфункция нижней косой мышцы может развиться позже, чаще всего - к 2-летнему возрасту. В связи с этим родители должны быть предупреждены, что может потребоваться последующее хирургическое лечение, несмотря на изначально хороший результат. Вначале хирургическое лечение одностороннее, но часто в течение 6 мес возникает необходимость хирургического вмешательства и на втором глазу. Процедуры, направленные на ослабление нижней косой мышцы, включают миотомию, миоэктомию и резекцию. Диссоциированная вертикальная девиация может проявиться через несколько лет после первичной хирургической коррекции, особенно у детей с нистагмом. Она характеризуется следующим:
      Дрейфующий вверх глаз с эксциклодевиацией под заслонкой или при нарушении внимания. Когда заслонка удаляется, пораженный глаз будет двигаться вниз без сопровождающего его движения вниз противоположного глаза.

Таким образом, ДВД не подчиняется закону Hering. Отклонение обычно двухстороннее и может быть асимметричным. Хирургическое лечение показано по косметическим соображениям. Рецессия верхней прямой с операцией Faden или без нее и/или перемещение нижней косой - часто применяемые вмешательства при ДВД, хотя полная коррекция достигается редко.

Амблиопия со временем развивается в 50% случаев.

Аккомодационный компонент может быть заподозрен, если после хирургического вмешательства положение глаз правильное или почти правильное, а затем возникает реконвергенция. В связи с этим для коррекции появляющегося аккомодационного компонента необходимо повторно исследовать рефракцию у всех детей.

Основное сходящееся косоглазие
    Нет значительных нарушений рефракции. Одинаковый угол при фиксации близкого и дальнего объектов.

Лечение хирургическое.

Эксцесс конвергенции

    Нет значительных нарушений рефракции. Ортофория или небольшая эзофория при фиксации дальнего объекта. Эзофория при фиксации близкого объекта при нормальном или низком индексе АК/А. Нормальная ближайшая точка аккомодации.

Лечение: двухсторонняя рецессия внутренних прямых мышц.

Циклический окуломоторный спазм

Представляет собой периодический феномен обычно истерический, но может быть органического генеза (травма или опухоль задней черепной ямки).

Симптомы во время атаки:

    Эзотропкя вследствие поддерживаемой конвергенции. Ложная миопия вследствие спазма аккомодации. Двухсторонний миоз.

Лечение с применением циклоплегических препаратов и бифокальных очков.

Недостаточность дивергенции

Поражает здоровых молодых людей.

    Периодическая или постоянная эзотропия при фиксации дальнего объекта. Минимальная девиация при фиксации близкого объекта или ее отсутствие. Полная двухсторонняя абдукция. Уменьшение отрицательных фузиойных резервов. Отсутствие неврологического заболевания.

Лечение: призматическая коррекция до спонтанного восстановления, а в случае неуспеха - двухсторонняя резекция наружных прямых мышц.

Паралич дивергенции

Может проявляться в любом возрасте. Необходима дифференциальная диагностика с односторонним или двухсторонним параличом VI пары черепных нервов. Паралич дивергенции характеризуется:

    Сходящимся косоглазием, которое не изменяется или может уменьшаться при взоре кнаружи, в отличие от паралича VI пары черепных нервов. Отрицательные фузионные резервы значительно уменьшены или отсутствуют. Может сопровождаться неврологическими заболеваниями, например в результате травмы головы, внутричерепными объемными образованиями и цереброваскулярными нарушениями.

Сенсорное сходящееся косоглазие

Причиной сенсорного сходящегося косоглазия является одностороннее снижение остроты зрения, мешающее или устраняющее фузию, как, например, при катаракте, атрофии зрительного нерва или гипоплазии, токсоплазмозном ретинохориоидите или ретинобластоме.

Необходимо исследование глазного дна под мидриазом у детей с косоглазием .

Вторичное сходящееся косоглазие

Вторичное сходящееся косоглазие следует после избыточной коррекции экзодевиации. Если отклонение не очень большое, то хирургическая коррекция должна быть отложена на несколько месяцев, так как может произойти спонтанное улучшение.

Остро возникшее сходящееся косоглазие

Остро возникшее сходящееся косоглазие возникает при внезапной декомпенсации сходящегося косоглазия или микротропии. Пациент предъявляет жалобы на двоение в глазах. Важно исключить паралич VI пары черепных нервов или паралич дивергенции.

Циклическое сходящееся косоглазие

Циклическое сходящееся косоглазие - цэо очень редкое состояние, характеризующееся чередованием манифестного сходящегося косоглазия и ортофории, длящееся по 24 часа. Состояние может продолжаться месяцы и годы и, в конечном счете, приводить к постоянному сходящемся косоглазии, требующего хирургического лечения.

Источники:
http://www.glazmed.ru, http://housing.ucoz.com, http://ilive.com.ua/health/shodyashcheesya-kosoglazie_76887i15936.html

Следующая:


26 октября 2020 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения