коррекция зрения
Главная » Профилактика косоглазия

Лекция косоглазие


Лекция косоглазие

Косоглазие лекция. Содружественное косоглазие

Содружественное косоглазие

Различают две основные формы содружественного косоглазия сходящееся (конвергирующее, эзотропия), при котором зрительная ось одного из глаз отходит от точки фиксации по направлению к носу и расходящееся (дивергирующее, экзотропия), когда зрительная ос отходит к виску. Такое разделение обусловлено не только внешним различием этих форм – направлением девиации, но также их этиологическими, патофизиологическими и клиническими особенностями которые обусловливают тактику лечения. Горизонтальная девиация может сочетаться с вертикальной.

Этиология и патогенез. Развитие бинокулярного зрения следует рассматривать как постепенное формирование относительно устойчивой, но динамичной стереотипии нервных процессов. Как мы установи–ли выше, уже в возрасте 5—8 недель у ребенка обнаруживается спо–собность фиксировать объект обоими глазами и следить за ним, а у 3—4-месячного – достаточно устойчивая бинокулярная фиксация. К 4—6 месяцам формируется основной рефлекторный механизм бинокулярного зрения – фузионный рефлекс (фузия) – способность к слиянию в коре большого мозга двух изображений от обеих сетчаток в единую стереоскопическую картину. Формирование и становление совершенного бинокулярного зрения происходит в возрасте 2—6 лет.

На ранних этапах онтогенеза бинокулярная зрительная система и ее основной саморегулирующийся оптомоторный механизм – бификсация еще недостаточно устойчивы и сравнительно легко трансформируют–ся под влиянием неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды. Это обусловливает возможность и создает потенциальные условия для возникновения содружественного косоглазия. Чем стар–ше ребенок, тем устойчивее бинокулярная зрительная система и тем труднее вывести ее из состояния стереотипии.

Таким образом, содружественное косоглазие – преимущественно патология раннего детского возраста.

Непосредственной причиной возникновения содружественного косоглазия является нарушение механизма бификсации, т. е.

спо–собности глазодвигательной системы одновременно направлять на объект фиксации и удерживать на нем зрительные оси обоих глаз.

К нарушению механизма бификсации приводят – низкое зрение или слепота одного глаза, что затрудняет бинокулярное слияние или делает его вообще невозможным. Это приводит к неустойчивости оптомоторной системы бификсации, которая под влиянием конвергентно-дивергентных стимулов, гетерофории и других легко выходит из строя. Хуже видящий глаз перестает фиксировать объект, рас–сматриваемый другим глазом, и отклоняется в ту или иную сторону. У детей младшего возраста развивается главным образом сходящееся косоглазие, у более старших детей и взрослых – расходящееся.

В России принята классификация, согласно которой косоглазие подразделяется на аккомодационное и неаккомодационное. Такое деление не охватывает всех форм содружественного косоглазия, но позволяет наметить индивидуальный план лечения больных.

Аккомодационное содружественное косоглазие. Как известно, акко–модация и конвергенция тесно связаны между собой и вместе со зрачковым рефлексом составляют единую функциональную систем установки глаз к конечным расстояниям.

Оптимальное соответствие между аккомодационным стимулом конвергентно-дивергентным движением глаз складывается в условиях эмметропии. У лиц с не корригированной аметропией это соответствие нарушается.

Причиной содружественного косоглазия может быть анизометропия с анизейконией – разные размеры изображений на сетчатке обоих глаз. Как и при снижении зрения одного глаза, в этом случае также наблюдается расстройство фузии с той лишь разницей, ч в первом случае оно вызывается главным образом неодинаков четкостью монокулярных изображений, а во втором – их неодинаковой величиной. Бинокулярная зрительная система, видимо, особенно чувствительна к анизейконии даже невысокой степени этапе своего интенсивного формирования. Если этот этап пройден бинокулярное зрение уже сформировано, то оно не нарушается и при большей анизейконии.

При гиперметропии для каждого расстояния требуется более сильная аккомодация, чем при эмметропии. Степень чрезмерного усилен аккомодации пропорциональна степени дальнозоркости. Вследствие этого при гиперметропии возникает повышенный импульс к конвергенции. Наоборот, при близорукости потребность в аккомодации либо значительно снижена, либо совсем отсутствует. Это ослабляет стимул к конвергенции. Таким образом, при некорригированн гиперметропии имеется тенденция к сходящемуся косоглазию, при некорригированной миопии к расходящемуся косоглазию.

Важное значение в развитии неаккомодационного содружественного косоглазия имеют поражения центральной нервной систем особенно в период внутриутробного развития или на раннем этапе; постнатального онтогенеза. Чаще всего это ядерные, корешков и стволовые парезы нервов, ведающих движениями глаз. У детей младшего возраста паретическое косоглазие, как правило, принимает характер содружественного. Ослабление паретичной мышцы сопровождается относительным повышением тонуса антагониста, вызывает отклонение глаза в сторону действия последнего.

В условиях, когда бинокулярное зрение еще не сформировано косоглазию может привести даже легкий парез мышцы. По мере формирования бинокулярного зрения возможность развития косоглазия все больше определяется соотношением между степенью пареза и прочностью фузии. Выраженный парез мышцы вызывает девиацию, легкий парез – состояние, подобное гетерофории, которое проявля–ется только при разобщении глаз.

Содружественное косоглазие называется аккомодационным, если под влиянием очков девиация устраняется, и неаккомода–ционным, – когда оптическая коррекция не оказывает, влияния на положение косящего глаза. Если угол косоглазия устраняется не полностью, то говорят о частично-аккомодационном: косоглазии. При неаккомодационном косоглазии, как правило, требуется хирур–гическое вмешательство. Операция может понадобиться к в тех слу–чаях аккомодационного косоглазия, когда девиация отсутствует, если больной надевает очки, и появляется после того как их снял.

Важное значение имеет выделение альтернирующего (перемежа– ющегося) косоглазия, при котором попеременно косит m правый, то левый глаз, и монолатерального, когда постоянно отклонен один определенный глаз. При попеременной девиации у ряда больных один глаз бывает фиксирующим значительно чаще другого. В таких случаях говорят об альтернирующем косоглазии с превалирующим глазом. Характер чередования косящих глаз оказывает существенное влияние на состояние монокулярных и бинокулярных функций, что в значительной мере связано с феноменом торможения. При альтер–нирующем косоглазии каждый глаз сам по себе полноценен, но воз–можность одновременного участия в зрении обоих глаз исключена. Попеременное участие в зрении одного из глаз осуществляется за счет подавления (торможения) другого. Клиническим проявлением торможения является появление функциональной скотомы в поле зрения отклоненного глаза. Если ранее косевший глаз начинает фиксировать, то зрительная ось второго глаза отклоняется от точки фиксации и функциональная скотома тотчас же возникает в поле зрения этого глаза.

При монолатеральном косоглазии участие в акте зрения при двух открытых глазах может принимать только одна строго определенная монокулярная система, а другая (на стороне отклоненного глаза) находится в заторможенном состоянии. Закрепляясь во времени, тор–мозной процесс приобретает новое качество – становится стойким, трудно изменяемым. Это приводит к стойкому снижению остроты зрения постоянно косящего глаза – амблиопии. Так как при содру–жественном косоглазии амблиопия возникает вследствие расстройства бинокулярного зрения, поэтому ее называют дисбинокулярной.

По степени снижения зрения амблиопия делится на: низкую (острота зрения 0,8—0,4), среднюю (0,3—0,2), высокую (0,1—0,05), очень высокую (0,04 и ниже).

При амблиопии отмечается сочетание двух факторов – активного торможения функции центрального зрения отклоненного глаза и его длительного неучастия в зрительном акте.

Кроме того, амблиопия отличается по степени фиксации косящего глаза при выключении из зрения ведущего. Если сохраняете функциональное превосходство центральной ямки перед остальными участками сетчатки и на рассматриваемый объект направляется зрительная ось глаза, то такая фиксация называется правильной, или центральной. Прогноз лечения в этом случае более благоприятный.

По состоянию фиксации различают следующие виды амблиопии:

I. Правильная

Перемежающаяся

Неправильная

II. Неправильная неустойчивая и устойчивая

A) Парафовеолярная

Б) Макулярная

B)Парамакулярная

Г) Периферическая

III. Отсутствие фиксации

При правильной фиксации рассматриваемый предмет будет проецироваться на центр желтого пятна, при неправильной – изображение предмета расположится вне центра желтого пятна либо на определенном участке глазного дна (устойчивая нецентральная фиксация). Чередование центральной и нецентральной фиксации свидетельствует о наличии перемежающейся фиксации. При отсутствии фиксации изображение рассматриваемого предмета перемещается по глазному дну, не задерживаясь ни на одном участке.

Нарушение зрительной фиксации при амблиопии – неблагоприятный прогностический признак.

Лечение косоглазия. Конечная цель лечения содружественного косоглазия – восстановление бинокулярного зрения. Только при бинокулярном зрении полностью восстанавливается стереоскопическое восприятие окружающего.

Учитывая, что расстройство бинокулярного зрения наступает: прежде всего, в результате наличия аметропии, анизометропии: амблиопии, то лечение необходимо направлять на устранение причин. Следовательно, прежде всего, следует оптически (очками, контактными линзами) произвести коррекцию аметропии или анизометропии для обеспечения наиболее высокого уровня остроты зрения, т. е. устранить первопричину развития расстройства биноку–лярного зрения.

Поскольку косоглазие приводит к развитию амблиопии, необхо–димо провести комплекс мероприятий по устранению амблиопии с целью повышения зрения до максимально возможного.

Система мероприятий, направленных на ликвидацию амблиопии и восстановление остроты зрения, называется плеоптическим лечени–ем.

Среди таких мероприятий могут быть: метод выключения одного из глаз (чаще лучшего) из акта зрения с дополнительной (только при дальнозоркости и при правильной фиксации!) зрительной нагрузкой и световой или лазерной стимуляцией, специальные компьютерные программы, видеокомпьютерные комплексы с обратной биологичес–кой связью (Амблиокор).

Нельзя давать зрительную нагрузку близоруким, так как она будет способствовать не столько повышению зрения в результате устра–нения амблиопии, сколько ускорению прогрессирования миопии. Плеоптическое лечение занимает не более года, если оно проводится регулярно, адекватно состоянию зрения и имеет выраженный благо–приятный результат.

Плеоптика должна проводится, как только установлены показа–ния, т. е. с 4—6 месяцев и до 3—5 лет в поликлинических и домашних условиях, а с 3 до 6—7 лет – в специализированных глазных и общих детских садах (где сформированы группы профилактики), в том числе кабинетах охраны зрения детей, специализированных санаториях.

Следует особо заметить, что если регулярное, правильное, систе–матическое плеоптическое лечение в течение одного года не приводит к устранению амблиопии (снижение зрения без видимых морфологи–ческих изменений в структурах глаза), то это не амблиопия, а какое-то субклиническое изменение чаще всего макулярной зоны сетчатки как следствие (чаще всего) бывших кровоизлияний в эту зону в перина–тальном периоде.

Этот факт подтверждается электроретинографией (ЭРГ). Поэтому, уже после 2—4-месячного безрезультатного плеоптического лечения следует осуществить ЭРГ и решить, таким образом, есть ли объек–тивные предпосылки к продолжению или прекращению плеоптики.

В ином случае приходится наблюдать нередкие факты длительного (годы!) безрезультатного неоправданного лечения, которое отрица–тельно действует и на психоэмоциональное состояние и родителей, и самих детей. А ведь ранняя диагностика с помощью ЭРГ позволяет предпринять своевременно другое лечение в соответствии с наличием иной патологии.

В тех случаях, когда есть девиация и зрение на видящем хуже глазу (но с центральной зрительной фиксацией) более 0,1, то к плеоптическому методу лечения присоединяется система мероприя–тий направленная на восстановление и укрепление бинокулярного зрения – ортоптика. Упражнения эти многообразны и характер их зависит от возможной причины и вида косоглазия. Чаще всего ортоп–тика предполагает применение синоптофора, аппарата Форбис, конвергенцтренера и т. д. компьютерных программ EYE, контур призм (диплоптика).

Ортоптические упражнения, как правило, назначаются в возрасте старше 2—3 лет, когда дети понимают, что они должны делать, начинаются они с элементарно простых действий, таких как игр «на совмещение» идентичных рисунков с минимальным дефектом на одном из них.

Например, надо совместить в один образ два яблока, но в одно из них нет отростка. После того как такие упражнения на стол осуществляются быстро и правильно, назначаются упражнения «на слияние» т. е. на приборах, когда от пациента требуется «понимание».

Ортоптика (диплоптика) может в некоторых случаях привести к устранению косоглазия и выработке в начале одновременного, затем бинокулярного зрения. Эти упражнения необходимо делать в течение полугода – года после хирургического этапа лечения. Следовательно, когда стоит вопрос о том, каковы сроки проведение соответствующих операций, то ответ должен быть однозначны когда ребенок овладеет методиками упражнений на приборах, а это – чаще всего бывает после 3 лет. Таким образом, дело не в возрасте, в понимании и умении пользоваться до операции ортоптикой. Чем раньше назначаются наряду с плеоптикой ортоптические упражнения, которым «учатся» дети, тем раньше в дошкольном возраст проводится хирургическое лечение косоглазия и, следовательно, те больше возможностей достичь полного оздоровления ребенка до поступления в школу.

Вид хирургического лечения, как и ортоптика, зависит от силы или слабости определенных глазодвигательных мышц, от направ–ления и величины девиации, от аддукции (приведения) и абдукции (отведения), степени аккомодации и конвергенции, вида и величи–ны аметропии, влияния очковой коррекции на величину девиации и ряда других факторов.

В случае монолатерального косоглазия оперируется только один глаз, а если косоглазие альтернирующее, то проводится идентичная одномоментная операция на соответствующих мышцах обоих глаз. Преимущественно операции делятся на ослабляющие (при сходя–щемся косоглазии) на внутренних прямых мышцах (теномиопластика, рецессия и др.) или усиливающие (при расходящемся косоглазии) тоже на внутренних прямых мышцах (проррафия, резекция сухо–жильной части с одновременным перемещением места прикрепле–ния ближе к лимбу).

При недостаточном эффекте или гиперэффекте после операции обя–зательно применяется активная адекватная остаточному косоглазию, ортоптика в течение полугодия. Если она не дает желаемого результата, то осуществляется повторная операция, чаще тоже одномоментно на обоих глазах, но уже на мышцах-антагонистах.

После хирургического вмешательства ортотропия (симмет–ричное положение глаз) достигается примерно в 75—85% случаев. Последующее плеопто-ортопто-диплоптическое целенаправленное систематическое лечение в течение полугода приводит к тому, что одновременное, а затем и бинокулярное зрение возникает не более чем в 65—70% случаев.

Учитывая приведенные данные о содружественном косоглазии, его возможных причинах и видах, следует подчеркнуть, что неакко–модационный его характер в отличие от косоглазия аккомодационно–го, которое устраняется, как правило, без операции (только очками), предполагает обязательно хирургический этап лечения.

Таким образом, лечение содружественного косоглазия состоит из плеоптического, ортоптического и хирургического лечения. После операции требуется закрепляющее плеопто-ортоптическое или диплоптическое лечение. Сущность метода диплоптики заклю–чается в создании естественных условий раздражения сетчаток, например путем приставления призм, это приводит к диплопии, которая служит стимулом для фузии, т. е. бифовеального слия–ния изображений. Его применяют при правильном положении глаз, достигнутом консервативным или хирургическим лечением. Диплопические упражнения как бы воскрешают физиологическую способность глаза преодолевать двоение и восстановить механизм бификсации – основу нормального бинокулярного зрения. На все лечение требуется около 2 лет упорной, целенаправленной систематической работы офтальмологов совместно с родителями воспитателями. Лечение ребенка раннего возраста должно носит «игровой, занимательный, разнообразный характер».

КОСОГЛАЗИЕ.

Дата добавления: 2014-09-07 | Просмотров: 10

Косоглазие- каждое глазное яблоко обладает 3 парами мышц антогонического действия которая обеспечивает им определенный объем в движении.

Все движения глазных яблок подразделяют:

На сочетанные и вергентные.

К методам оценки функционального состояния глазодвигательных мышц относятся:

1. Определения подвижности и объема движения глазного яблока

2. Определения ближайшей точки конвергенции

3. Исследования тонической конвергенции

4. Страбометрия (определения величины угла явного косоглазия).

Патология глазодвигательного аппараты обусловлена, как местными причинами, связанные с изменением в мышцах или в нервных ветвях, так и центрального генеза- поражения проводящих путей и центров глазодвигательных нервов вследствие сосудистых воспалений, опухолевых процессов, травм, аномалии развития ГМ.

У детей чаще встречается сотружественное косоглазия, реже и преимущественно для взрослых – параличи парезы глазодвигательных мышц.

Так же встречается скрытое косоглазия, его можно определить по установлению движения (закрыть глаз заслонкой, второй отклонить в сторону мышц с высоким тонусом, убрать заслонку и тогда глаз возвращается в обратную сторону).

Мнимое косоглазие - косит то один, то второй глаз, обусловленное особым строением лицевого отдела черепа.

Сотружественное косоглазие - возникает в раннем возрасте, за счет астигматизма, гиперметропии, миопии, неблагоприятных условия окружающей среды, общих заболеваний, неправильном питании ребенка.

/ Курс лекций - Соловьёв В.В. - стом.фак

Периферическое зрение (ПЗ) физиологически обеспечивается деятельностью палочек, которые занимают бÒльшую часть сетчатки за исключением макулярной области и диска зрительного нерва. Кроме того, палочки обеспечивают сумеречное и ночное зрение. ПЗ позволяет ориентироваться в окружающем пространстве, и если в значительной степени нарушено ПЗ, то даже при хорошем центральном зрении это становится проблематичным.

Функция ПЗ характеризуется полем зрения – это пространство, которое видит глаз при неподвижной голове и фиксированном взоре пациента. При исследовании поля зрения определяют границы его и наличие дефектов в поле зрения. Границы поля зрения зависят от уровня освещённости, величины и цвета предъявляемого объекта. Наиболее широкие границы поля зрения на объект белого цвета, затем – синего, красного и самое узкое – на зелёный цвет. Исследование поля зрения проводится отдельно на каждый глаз без коррекции. Допускается только коррекция зрения контактными линзами, но не очками, т.к. они могут искажать показатели границ поля зрения.

Изменения поля зрения могут быть в виде: сужения его границ в одном или нескольких меридианах, выпадения в поле зрения отдельных ограниченных участков – скотома; секторообразного выпадения, двустороннего выпадения поля зрения с височной или носовой стороны – гемианопсия. Исследование ПЗ (особенно в динамике) имеет важное значение в диагностике заболеваний головного мозга различного генезиса и различной патологии органов зрения – глаукоме, поражениях сосудистой оболочки, сетчатки, зрительного нерва, зрительно-нервного пути, прогрессирующей близорукости средней и высокой степени и др.

Существует несколько способов исследования поля зрения: контрольный (ориентировочный); периметрия с помощью настольного периметра Фёрстера, электрического проекционно-регистрационного периметра (ПРП) в 8-ми меридианах; исследование центрального поля зрения способом кампиметрии и компьютерной периметрии. Из этих способов Вам реально могут быть доступны два первых, и при необходимости Вы можете воспользоваться ими. На практических занятиях Вы освоите доступные Вам методы определения поля зрения.

Цветоощущени е. Функция колбочек заключается не только в обеспечении центрального зрения, но также даёт возможность глазу различать широкий спектр цветов. Установлено, что способность к зрительному восприятию всей цветовой гаммы зависит от возможности различать три основных цвета различной длины волны: красного – длинноволнового, зелёного – средневолнового и синего – коротковолнового спектра. Каждый цвет характеризуется тремя признаками – тоном, насыщенностью и яркостью. Способность глаза различать цвета имеет важное значение в различных областях жизнедеятельности человека.

Нормальное цветоощущение трёх основных цветов называется нормальной трихромазией. Расстройства цветоощущения могут проявляться либо полным неразличением одного из трёх цветов –дихромазией. либо аномальным восприятием какого-либо цвета –цветоаномалия. Расстройства цветовосприятия могут быть врождёнными и приобретёнными. Среди врождённых расстройств наиболее часто встречается цветоаномалия – около 70% всей патологии цветоощущения. Цветоаномалия всегда поражает оба глаза, не сопровождается нарушением других зрительных функций и обнаруживается случайно или при специальном исследовании.

Приобретённая патология цветоощущения может встречаться при заболеваниях ЦНС, отравлениях, острой кровопотере, а также – при различной патологии сетчатки и зрительного нерва. Она бывает на одном или обоих глазах, выражается в нарушении восприятия всех трёх цветов, обычно сопровождается расстройствами других зрительных функций и в отличие от врождённой патологии цветоощущения, может претерпевать изменения в процессе заболевания и его лечения.

Для исследования цветоощущения используют: ориентировочный метод, заключающийся в предъявлении обследуемому предметов красного, зелёного и синего цветов; полихроматические таблицы, основанные на принципе уравнивания яркости и насыщенности основного и дополнительных цветов в виде кружочков, образующих цифры или фигуры; сложные спектральные приборы – аномалоскопы, используемые в клинической практике. При необходимости исследования функции цветоощущения на доступном Вам уровне, Вы реально сможете воспользоваться первыми двумя методами.

Светоощущение – это способность глаза воспринимать свет и различные степени его яркости. Это наиболее ранняя и основная функция органа зрения. Физиологически она реализуется палочковым аппаратом сетчатки, обеспечивая сумеречное и ночное зрение. Способность сетчатки воспринимать минимальное световое раздражение характеризуетпорог светоощущения. а восприятие наименьшей разницы в интенсивности освещения –порог различения .

Процесс приспособления глаза к различной степени освещённости называется адаптацией .Световая адаптация – это приспособление глаза к максимальному уровню освещённости, атемновая адаптация – к минимальной освещённости. Понижение темновой адаптации называетсягемералопией («куриная слепота»). Она бывает врождённой и приобретённой; первая нередко имеет семейно-наследственный характер. Приобретённая гемералопия может быть одним из симптомов заболеваний сетчатки, зрительного нерва, близорукости высокой степени, глаукомы и др. Из общих заболеваний снижение темновой адаптации может наблюдаться при хронических заболеваниях печени (циррозе), авитаминозе.

Приобретённая гемералопия, как функциональное нарушение сетчатки, может развиться при гиповитаминозе, особенно с дефицитом витаминов «А», «В2 » и «С». Кроме того, световая чувствительность может снижаться при недостатке кислорода, голодании, психических переживаниях, а также – у пожилых людей.

Для исследования световой чувствительности глаз и всего процесса световой и темновой адаптации в клинической и экспертной практике используют довольно сложные приборы – адаптометры. Ориентировочно темновую адаптацию можно определить в затемнённом помещении, предложив обследуемому обнаружить стул или какой-нибудь предмет на столе и т.п.; критерием будет служить время, которое он затратит на выполнение задания. С этой же целью можно использовать таблицу Кравкова – Пуркинье, позволяющую более точно, чем предыдущий метод, определить состояние темновой адаптации.

Бинокулярное зрение. Если смотреть на объект двумя хорошо функционирующими глазами, то этот объект отражается на сетчатке правого и левого глаза; но видится он единым, как если бы воспринимался одним глазом. Это возможно за счёт функции бинокулярного зрения, но для реализации её необходимо, чтобы изображения на сетчатке каждого глаза соответствовали друг другу по величине и проецировались на строго идентичные, корреспондирующие участки сетчатки правого и левого глаз. Такими оптимальными корреспондирующими областями являются центральные ямки жёлтого пятна, однако могут быть и равноудалённые, но близкие от них области сетчаток.

Бинокулярное зрение возможно, если острота зрения хуже видящего глаза будет не ниже 0,4 и имеется мышечное равновесие всех глазодвигательных мышц, обеспечивающее параллельное положение зрительных осей обоих глаз. Основным фактором достижения этого является фузионный рефлекс. реализующий слияние изображений от сетчаток обоих глаз.

Нарушение любого из этих условий может стать причиной расстройств или невозможности формирования бинокулярного зрения. Вследствие чего характер зрения будет либо монокулярным (зрение одним глазом), либоодновременным. при котором в корковых зрительных центрах воспринимаются импульсы то от одного, то от другого глаза. Такой характер зрения формируется и развивается при косоглазии различного генезиса.

Наличие бинокулярного зрения даёт возможность формирования и развития ещё более качественного стереоскопического зрения. которое обеспечивает восприятие окружающего мира в трёх измерениях, т.е. объёмности, глубины и расстояний между предметами. Кроме того, при бинокулярном зрении повышается острота зрения (по сравнению с остротой зрения каждого глаза в отдельности) и расширяется поле зрения.

Формируется бинокулярное зрение не сразу, развитие его начинается примерно с 3-х месячного возраста, а заканчивается к 7-10 годам и позднее. Бинокулярное и стереоскопическое зрение являются важными зрительными функциями, отсутствие их может существенно ограничивать выбор профессии и профессиональную пригодность.

Существует несколько способов проверки бинокулярного зрения: на клиническом уровне характер зрения исследуют с помощью специальных приборов – четырёхточечного цветотеста, синоптофора и др. Описание доступных Вам способов определения бинокулярного зрения Вы найдёте в учебнике и освоите их на практических занятиях.

Таким образом, полноценная работа органов зрения обеспечивается анатомо-физиологическими особенностями их устройства, разнообразными функциями и проявляется в процессе развития глаз, мозга и жизнедеятельности человека. Знание основ функций органов зрения и умение исследовать эти функции с помощью доступных методов позволят в ситуациях, когда это потребуется от Вас: более полно обследовать больных с различной офтальмологической патологией (в первую очередь – острой!), заподозрить её и обоснованно предпринять Ваши дальнейшие действия.

ЛЕКЦИЯ № 4

РЕФРАКЦИЯ, АККОМОДАЦИЯ, КОСОГЛАЗИЕ.

ПРИНЦИПЫ ИХ КОРРЕКЦИИ

Аномалии рефракции и возрастное ослабление аккомодации (пресбиопия) занимают первое место по обращаемости в глазные кабинеты. Показатели распространённости близорукости (миопии), гиперметропии, пресбиопии по данным медицинских осмотров на 1000 населения края в городской местности составляют соответственно 128, 160 и 163, а в сельской –112, 136 и 147.

Аномалии рефракции и косоглазие могут ограничивать выбор будущей профессии и профессиональные возможности лиц, пользующихся оптической коррекцией зрения. Осложнённая миопия высокой степени – так называемая «миопическая болезнь» – является одной из основных причин инвалидности по зрению (у нас в крае – 15 – 20%, по России – 16%). В связи с этим, возрастает роль и ответственность, к которому обращается пациент с рассматриваемой патологией органов зрения, в выборе рекомендаций по способам коррекции аномалии рефракции и расстройств аккомодации, принципам лечения косоглазия.

Итак, что же такое рефракция. Рефракция – это степень преломления лучей света в любой оптической системе, в том числе и в глазу, выраженная в диоптриях. Однадиоптрия равна оптической силе линзы с фокусным расстоянием в один метр. Чем короче фокусное расстояние, тем сильнее будет преломляющая сила оптической системы и наоборот.

1 1

D= – илиF= –. где «D» - оптическая сила линзы в дптр.,

FDа «F» - фокусное расстояние линзы в м. или см.

Оптическую систему глаза (физическую рефракцию) составляют роговица, влага передней и задней камер, хрусталик и стекловидное тело, а также взаимоотношение (расстояние) между ними. Преломляющая сила или физическая рефракция глаза составляет от 52 до 70 диоптрий (в среднем 60 диоптрий).

Для клиники важно знать оптическую установку глаза, при которой фокусировка любой рассматриваемой точки относительно сетчатки, позволяет видеть её наиболее ясно. Это обеспечивается клинической рефракцией глаза, которая характеризуется следующим:

положением самой дальней от глаза точки, которую обследуемый чётко видит без напряжения глаза, т.е. в состоянии покоя аккомодации. Эта точка называется «дальнейшей точкой ясного зрения» (PR);

положением заднего главного фокуса глаза по отношению к сетчатке (F);

соотношением оптической силы преломляющего аппарата глаза (физической рефракции) – Dс длиной его передне-задней оси –L;

отношением глаза к положительным (собирающим) и отрицательным (рассеивающим) оптическим линзам.

В связи с этим, основоположник учения о клинической рефракции Дондерс ввёл понятие о трёх видах её: эмметропии (Em), миопии (M) и гиперметропии (Hm).

Эмметропия представляет собой соразмерную, самую оптимальную разновидность рефракции, когда задний главный фокус глаза (F) совпадает с сетчаткой,PRнаходится в бесконечности ∞,D=L. Эмметропы хорошо видят и вдаль, и вблизи. В оптической коррекции зрения они не нуждаются. К несоразмерным разновидностям рефракции – аметропия – относятся миопия и гиперметропия.

При миопии (близорукости) главный фокусFнаходится перед сетчаткой поскольку физическая рефракция миопического глаза сильная, по сравнению с эмметропическим и гиперметропическим глазом, иD>LилиL>D(рефракционный и осевой варианты миопии). В этом случае на сетчатке могут фокусироваться только расходящиеся лучи света, идущие от дальнейшей точки ясного зрения, находящейся на более близком, чем при эмметропии, расстоянии (PR< ∞). Поэтому миопы плохо видят вдаль и лучше – вблизи (отсюда и термин – «близорукость»).

При гиперметропии (дальнозоркости) главный фокусFнаходится позади сетчатки, так как физическая рефракция этого глаза слабая и тоже не соответствует длине его оси (D<LилиL<D). В глазу с гиперметропической рефракцией могли бы соединяться в фокусе на сетчатке лишь сходящиеся лучи, но их в природе нет. Поэтому такой глаз не имеет реальной дальнейшей точки ясного зрения, а мнимаяPRнаходится в отрицательном пространстве позади глаза. Гиперметропы без напряжения аккомодации нечётко видят вдаль, но особенно – вблизи.

Поскольку эмметропия переставляет собой наиболее оптимальный вид рефракции, обеспечивающей хорошее зрение вдаль и вблизи, эмметропы не нуждаются в коррекции зрения. Лишь после 40 – 45 лет с возрастным ослаблением преломляющей способности хрусталика (и аккомодационного аппарата в целом) эти лица будут нуждаться в коррекции зрения для близи положительными (+), искусственноусиливающими рефракцию оптическими линзами. Миопы, обладающие сильной рефракцией, нуждаются для хорошего зрениявдаль в ослаблении рефракции рассеивающими, отрицательными ( – ) линзами, которые переместят фокус на сетчатку. Гиперметропам с их слабой рефракцией требуетсяусиление её собирательными, положительными линзами. На практических занятиях Вас научат доступным способам определения вида и степени клинической рефракции.

Иногда встречаются случаи, когда рефракция одного и другого глаза различна, или одна и та же по виду, но разная – по степени; это так называемая анизометропия. Гораздо чаще приходится иметь дело састигматизмом – сочетанием в глазу различной степени одной и той же рефракции или даже различных видов её. При этом отсутствует единый фокус на сетчатке, в связи с чем острота зрения без коррекции чаще всего понижена. Коррекция же астигматизма очковыми стёклами представляет определённые трудности и не всегда эффективна.

В процессе жизнедеятельности человеку постоянно необходимо чётко видеть на разных расстояниях. Зрение в дальнейшей точке ясного видения обеспечивает статистическое состояние клинической рефракции. Для чёткого же видения предметов, находящихся на разном удалении от глаз, требуется включениединамической рефракции. Это осуществляется с помощью сложного физиологического приспособительного механизма, который называетсяаккомодация. Она позволяет в целях сохранения ясного зрения на различных расстояниях постоянно изменять преломляющую силу оптической системы глаза. У гиперметропов и эмметропов аккомодация включается с цельюусиления рефракции для обеспечения чёткого видения объектов, находящихся на близком расстоянии от глаза. Это происходит, в основном, за счёт изменения кривизны и преломляющей силы хрусталика. В процессе аккомодации участвуютдва компонента. активный, который обеспечивается сокращением и расслаблением цилиарной мышцы и пассивный, обусловленный степенью эластичности капсулы хрусталика, цинновых связок и самого хрусталика. Однако с возрастом уменьшаются возможности обоих этих компонентов в акте аккомодации. Это наглядно проявляется в постепенном удалении от глазаближайшей точки ясного зрения (PР). Так в 10 летPР находится в 7 см. от глаза, в 20 лет – в 10 см. в 30 лет – в 14 см. в 40 лет – в 25 см. и в 60 – 65 лет – практически сливается с дальнейшей точкой ясного зрения, т.е. аккомодация почти полностью утрачивается.

Возрастное физиологическое уменьшение аккомодативной способности глаза для близи называется пресбиопией . У эмметропов это становится практически ощутимым в возрасте 40 – 45 лет. Ослабление аккомодации происходит при всех видах рефракции. Однако раньше других это замечают лица с гиперметропической, слабой рефракцией; затем – эмметропы и гораздо позднее – миопы, обладающие сильной рефракцией. Корригируется пресбиопия назначением для близи усиливающих рефракцию положительных очковых линз при эмметропии и гиперметропии, или уменьшения оптической силы отрицательных линз – при миопии.

Иногда гиперметропам при ослабленной аккомодации очки с (+) линзами для работы на близком расстоянии приходится назначать раньше 40-летнего возраста. Иначе у них возникает зрительное утомление (аккомодативная астенопия ), которая выражается в сливании букв во время чтения, неприятных, даже болезненных ощущениях в глазах и в области лба. У детей дошкольного и школьного возраста (особенно у гиперметропов и эмметропов) за счёт чрезмерного напряжения цилиарных мышц при длительных зрительных нагрузках на близком расстоянии может развитьсяспазм аккомодации. Как правило, это сопровождается искусственнымусилением рефракции. Поэтому детям очки следует подбирать лишь послепаралича аккомодации – закапывания 0,5 – 1% раствора атропина в течении 7 – 10 дней (или 2,5 % раствора ирифрина).

Прежде, чем перейти к принципам коррекции различных аномалий рефракции и пресбиопии, необходимо хотя бы кратко дать клиническую характеристику аметропий.

Гиперметропия – по происхождению делится на рефракционную и осевую, последняя встречается чаще. По течению различают гиперметропиюявную – без циклоплегии,скрытую – на высоте циклоплегии иполную. а по степени - слабую (до 3,0 дптр.), среднюю (до 6,0 дптр.) и высокую (выше 6,0 дптр.). В молодом возрасте гиперметропы слабой и средней степени за счёт искусственного усиления рефракции напряжением аккомодации могут довольно хорошо видеть вдаль и вблизи даже без очковой коррекции, однако при высокой степени гиперметропии не всегда достигается хорошая острота зрения и с очковой коррекцией. Косложнениям гиперметропии относятся: аккомодативная астенопия, спазм аккомодации, воспаление краёв век (блефариты), конъюнктивит, сходящееся косоглазие, т.н. ложный неврит зрительного нерва.

Миопия – по происхождению также делится на рефракционную и осевую. По времени возникновения миопия может быть генетически обусловленной или врождённой (3 – 5%) и приобретённой – так называемой «школьной». Эта форма миопии встречается гораздо чаще. По последним данным в Москве 25% учащихся заканчивают школу миопами, в Китае – до 50%, в Японии – до 60%. В связи с этим по клиническому течению различают непрогрессирующую (стационарную) – 65% и прогрессирующую миопию – 35%. И, наконец, по степени она подразделяется на слабую – до 3,0 дптр. среднюю – до 6,0 дптр. высокую – свыше 6,0 дптр.

При прогрессирующей миопии средней и. особенно, высоко степени, могут развиться следующие осложнения: за счёт растяжения оболочек глаза (в т.ч. хориоидеи и сетчатки) может образоваться миопический конус и даже – миопическая стафилома, хориоретинальные дистрофические очаги, атрофический пигментный очаг в макулярной области (пятно Фукса), отслойка сосудистой оболочки или сетчатки, кровоизлияние в сетчатку и стекловидное тело, помутнение хрусталика (осложнённая катаракта) и др. Указанные осложнения нередко приводят к значительному снижению зрительных функций и инвалидизации.

В современной научной концепции формирования и развития миопии основными факторами являются следующие: 1) генетический (предрасполагающий); 2) длительная работа на близком расстоянии, приводящая к перегрузке аккомодационного аппарата глаз и конвергенции, что вызывает спазм аккомодации и развитие «ложной миопии »; 3) слабость цилиарной мышцы и склеры у детей, предрасположенных генетически к миопии, что ведет к компенсаторному растяжению глазного яблока и развитию истинной миопии.

В подсистеме «Охрана зрения детей», которая разработана и реализуется в нашем крае, большое внимание уделяется профилактике развития миопии и лечению её в случаях выраженного прогрессирования.

Каковы же принципы коррекции аномалий рефракции? Их можно разделить на оптические и хирургические методы. К первым относятся наиболее распространенные методы коррекции аметропий – с помощью очковых линз. По принципу действия они подразделяются на:

собирающие линзы, усиливающие любую рефракцию глаза, обозначаются знаком (+), они назначаются для коррекции гиперметропии и пресбиопии;

рассеивающие линзы, ослабляющие любую рефракцию глаза, обозначаются значком (-); они применяются для коррекции миопии;

цилиндрические линзы, по своему могут быть собирающими (+) и рассеивающими (-), используются для исправления астигматизма;

При значительном снижении зрения, обусловленном органическими поражениями сетчатки и зрительного нерва, применяют телескопические очки. Они представляют собой систему линз, действующую подобно биноклю, значительно увеличивая размеры рассматриваемых предметов. Подбор очковой коррекции (особенно сложных видов её) производится врачом-окулистом или оптометристом и завершается оформлением соответствующего рецепта.

В большинстве случаев очковая коррекция даёт хорошие результаты, но нередко по условиям и характеру работы пользоваться очками не представляется возможным. Кроме того, существует немало различных дефектов зрения, которые не удаётся достаточно эффективно корригировать даже сложными сферо-цилиндрическими и торическими очковыми линзами. В таких ситуациях с успехом используются контактные линзы. Их подбирают и изготавливают в специализированных кабинетах и лабораториях из полимерных или гидрофильных материалов.

В течение последних десятилетий интенсивно развиваются хирургические методы лечения прогрессирующей миопии и хирургической коррекции стационарной миопии, гиперметропии и астигматизма.

При прогрессирующей миопии средней и высокой степени применяются различные операции склеропластики, направленные на укрепление ослабленной, растянутой склеры в заднем отделе глаза и улучшение питания его оболочек за счёт повышения интенсивности гемодинамики и обменных процессов. Показаниями к таким операциям как у взрослых, так и у детей, является прогрессирование миопии на 1,0 дптр. и более в год, а также начальные и выраженные изменения на глазном дне. Для склеропластики используют консервированные донорские ткани: склеру, твердую мозговую оболочку, хрящ и специальные биоматериалы «Аллопланты». Причём эти операции производят нередко в комбинации с реваскуляризацией заднего полюса глаза, а также медикаментозным общим и местным лечением.

При стационарной миопии до 7,0 дптр. а также при различных видах миопического астигматизма применяются операции на роговице – кератотомии. Эти операции были разработаны в начале 70-х годов в МНИИМГ под руководством профессора С.Н. Фёдорова. Принцип операции заключается в нанесении на переднюю поверхность роговицы в заданных меридианах определённого количества неперфорирующих надрезов. При определении объёма операций и прогноза их результатов используется компьютерная обработка программ на каждую операцию.

Для хирургической коррекции миопии высокой степени применяются такие операции, как кератомилёз, эксимерлазерная кератопластика, межслойная кератопластика и другие.

При гиперметропии и гиперметропическом астигматизме используют различные операции термокератокоагуляции (ТКК) с дозированным усилением рефракции роговицы в заданных меридианах, а также операции аутокератопластики, кератофакии и эксимерлазерной кератопластики.

Вам следует знать, что имеются определённые показания и противопоказания к проведению рефракционных операций на роговой оболочке. Поэтому для конкретного решения этих вопросов рекомендуйте пациентам обращаться непосредственно в центр хирургической коррекции аномалий рефракции.

Косоглазие. Эта патология встречается у 1,5 – 2% детского населения, является не только косметическим дефектом, но и оказывает негативное влияние на психическое развитие ребенка, формирование его характера в социальном аспекте. Кроме того, косоглазие может вызвать глубокие расстройства бинокулярного зрения и ограничивает возможность выбора профессии. Косоглазие подразделяется накажущееся. мнимое и скрытое иявное – содружественное и паралитическое.

Следует помнить, что ни мнимое, ни, в большинстве случаев, скрытое косоглазие, не является патологией глазодвигательного аппарата и чаще всего в лечении не нуждается, т.к. бинокулярное зрение при этом не нарушается.

Содружественное косоглазие может быть сходящимся и расходящимся, односторонним (монолатеральным) и двусторонним (альтернирующим). Основными признаками содружественного косоглазия являются:

сохранение подвижности глаз в полном объёме;

стойкое отклонение одного из глаз от совместной точки фиксации;

угол первичного отклонения (т.е. чаще косящего глаза) равен углу вторичного отклонения (чаще фиксирующего глаза);

отсутствие двоения, хотя бинокулярного зрения, как правило, нет.

Большое подспорье для Вас в диагностике косоглазия будут иметь целенаправленный сбор жалоб и анамнеза. У родителей ребёнка с косоглазием нужно выяснить: когда он начал косить, как это возникло – постепенно или внезапно, чем могло быть обусловлено появление косоглазия; как протекали беременность, роды и послеродовый период; чем болела мать ребёнка до его рождения, не было ли у неё хронической интоксикации, физической или психической травмы; имеется ли косоглазие у кого-нибудь в семье и др. Пусковыми моментами возникновения косоглазия у ребёнка могут быть испуг, травма головы, перенесённые заболевания (особенно инфекционные) и т.д.

В результате длительного существования косоглазия в 60 – 65% случаев возникает серьёзное осложнение, которое называется амблиопия. Это значительное снижение зрения косящего глаза без видимых органических изменений на глазном дне.

Паралитическое косоглазие чаще бывает у взрослых, чем у детей. Главным признаком его является ограничение или отсутствие движений глаза в сторону действия поражённой мышцы. Угол вторичного отклонения (здорового глаза) больше первичного (пораженного глаза). Частым признаком является мучительная диплопия (двоение), которое исчезает после восстановления нормального положения глаз.

Лечение содружественного косоглазия следует начинать с момента установления диагноза. Конечной целью лечения является восстановление правильного положения глаз и выработка бинокулярного зрения. Лечебные мероприятия должны быть комплексными, последовательно этапными и требуют длительного времени. Но чем раньше будет начато лечение косоглазия, тем больше шансов на эффективный исход.

Основные признаки паралитического косоглазия:

этот вид косоглазия чаще бывает у взрослых, чем у детей;

ограничение или отсутствие движений глаза в сторону действия поражённой мышцы;

угол вторичного отклонения (здорового глаза) больше угла первичного отклонения (поражённого глаза);

частым признаком косоглазия является диплопия – двоение.

Лечение паралитического косоглазия надо проводить после терапии основной болезни – травмы черепа и головного мозга, кровоизлияния в области ядер глазодвигательных нервов; менингита, энцефалита, токсического и инфекционного неврита глазодвигательных нервов и др. Поэтому лечению паралитического косоглазия должно предшествовать тщательное неврологическое обследование больного. При стойких парезах и параличах глазодвигательных мышц показано оперативное лечение. Его следует проводить не ранее 6 – 12 месяцев после активного лечения и стабилизации основного процесса.

Лекция № 5

ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ ГЛАЗА И ЕГО ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Актуальность темы

По результатам изучения глазной заболеваемости в Красноярском крае распространённость воспалительной патологии век, конъюнктивы, слёзных органов, орбиты, а также роговицы и сосудистого тракта на 1000 населения составляет в городской местности 44,2, в сельской – 37,4.

Указанная патология имеет не только медицинское, но и немаловажное социально-экономическое значение, как одна из наиболее частых причин временной нетрудоспособности. Следует помнить, что довольно часто воспаления конъюнктивы заразны, а иногда могут протекать в виде эпидемической вспышки. Кроме того, заболевания роговицы и сосудистого тракта глаза нередко приводят к неблагоприятным исходам, вплоть до резкого снижения и даже утраты зрения с последующей инвалидизацией. Это повышает ответственность врача неофтальмологического профиля по ранней предположительной диагностике и оказанию первой врачебной помощи при рассматриваемой патологии глаз с целью профилактики возможных осложнений.

Довольно высокая частота воспалительных заболеваний глаза и его вспомогательного аппарата зависит от следующих факторов:

вследствие своего открытого положения передний отдел глаза доступен различным отрицательным воздействиям внешней среды;

в этиологии воспалительных заболеваний глаз немаловажное значение имеют не только экзогенные, но и многие эндогенные причины;

в силу анатомо-топографической близости, онто-генетического родства, общности кровоснабжения век, конъюнктивы, слёзных органов, орбиты, роговицы и сосудистого аппарата глаза возможен переход воспалительного процесса с одной структуры глаза на другую и сочетанность заболеваний их;

питание роговицы из сети конъюнктивальных и окололимбальных сосудов способствует поражению её без непосредственного вовлечения в процесс роговицы;

защитные функции конъюнктивы и роговицы, гематоофтальмический барьер их существенно снижается даже при незначительном травмировании, а почти постоянное наличие непатогенной микрофлоры в конъюнктивальном мешке способствует развитию воспаления конъюнктивы и роговицы;

отсутствие в норме сосудов в роговице отрицательно отражается на процессах регенерации, рассасывания инфильтратов и помутнений при различных поражениях её.

В диагностике Вами воспалительных заболеваний век, конъюнктивы, слёзных органов, роговицы, орбиты, радужки и цилиарного тела большое значение будет иметь следующее: знание нормального, физиологического состояниях их; взвешенный анализ жалоб больного и анамнеза заболевания; возможные контакты с больным, у которого имеется подобное заболевание; длительность инкубационного периода. Нужно постараться выяснить: с чем связывает больной своё заболевание; характер и условия его работы; впервые отмечается у больного данное заболевание или оно периодически рецидивирует; а также, какое ранее проводилось лечение и было ли оно эффективным; переносимость больным лекарств и другое.

Какие же офтальмологические методы исследования используют для диагностики рассматриваемой патологии глаз? Это наружный визуальный осмотр, пальпация, фокальное и бифокальное освещение, биомикроскопия с помощью щелевой лампы, исследование в проходящем свете, взятие мазков и соскобов с конъюнктивы или роговицы с последующим бактериологическим и цитологическим исследованием микрофлоры; иммунологическое исследование слезы; определение функционального состояния слёзопродуцирующих и слёзоотводящих структур глаза; исследование чувствительности роговицы и проекции цилиарного тела; определение целостности роговицы путём окраски её растворами метиленового синего 1% или колларгола 2% и др. Конечно же, по показаниям необходимо проводить доступные Вам исследования зрительных функций.

Кроме того, немаловажное значение в диагностике некоторых воспалительных заболеваний глаз имеют данные лабораторных общеклинических анализов; специфических проб, рентгенографии органов грудной клетки, ЛОР-органов и консультации «профильных» по заболеванию пациента специалистов. Однако не следует думать, что всем этим придётся заниматься Вам. Здесь я перечислил основные используемые методы офтальмологической и общей диагностики воспалительных заболеваний глаз и их вспомогательного аппарата. На практических занятиях Вы познакомитесь с конкретными, доступными Вам методами обследования больных с указанной воспалительной патологией.

Воспалительная патология конъюнктивы

Прежде, чем говорить о воспалительных заболеваниях конъюнктивы, следует охарактеризовать нормальное состояние её. В норме слизистая оболочка век, сводов и глазного яблока розового цвета, прозрачная, гладкая, влажная, обычной толщины, без какого-либо патологического отделяемого. Воспаление конъюнктивы сопровождается почти всеми основными признаками, характерными для любого воспалительного процесса (пять общих признаков воспаления).

Во-первых, появляется гиперемия – покраснение конъюнктивы за счёт инъекции многочисленных сосудов её (конъюнктивальный тип инъекции), отмечается утолщение слизистой оболочки и смазанность рисунка, обусловленные отёком и инфильтрацией её. Поверхность конъюнктивы вследствие появления фолликулов и сосочков становится шероховатой. Иногда воспаление слизистой оболочки может сопровождаться наличием плёнок – поверхностных или грубых, плотных, оставляющих на конъюнктиве язвы, рубцы и облитерацию сводов (например, пневмококковый, гонококковый, дифтерийный, аденовирусный конъюнктивиты). Постоянным спутником воспаления является патологическое отделяемое; оно может быть скудным или обильным, а по характеру секрета - серозным, слизистым или гнойным. Однако при некоторых заболеваниях конъюнктивы отмечается уменьшение секрета вплоть до полного исчезновения, что приводит к высыханию её – ксерозу (при сухом кератоконъюнктивите Съегрена и при трахоме).

В зависимости от этиологии и особенностей клиники, воспаления слизистой оболочки глаз делятся на:

Конъюнктивиты экзогенного происхождения. к которым относятся:

а) острые и хронические инфекционные конъюнктивиты (бактериального, вирусного, грибкового, паразитарного и другого происхождения);

б) конъюнктивиты, вызванные физическими и химическими вредностями;

в) аллергические конъюнктивиты.

Конъюнктивиты эндогенного происхождения :

а) конъюнктивиты при общих заболеваниях организма;

б) ауто-аллергические конъюнктивиты.

При изучении этого раздела особое внимание обратите на острые инфекционные конъюнктивиты бактериальной и вирусной этиологии. Следует отметить большую контагиозность их и возможность быстрого, эпидемического распространения в организованных коллективах (ясли, детсады, учебные заведения, больницы). Поэтому немаловажное значение в тактике и эффективности Ваших действий будет иметь профилактика контактов с больными и изоляция их от здоровых, особенно в эпидемическом очаге инфекции.

Если конъюнктивит сопровождается выраженным патологическим отделяемым или плёнками, то прежде, чем закапывать какие-либо капли, нужно обильно промыть конъюнктивальную полость дезинфицирующим раствором и небольшим тугим, влажным, ватным жгутиком осторожно удалить плёнки или отделяемое. И ещё одно, – помните, что указанные конъюнктивиты не могут быть излечены за 3 – 4 дня. Поэтому, чтобы не переводить острый конъюнктивит в хронический, следует после оказания первой врачебной помощи (инстилляции антибиотиков, глазная мазь с антибиотиком за веки больного глаза) своевременно направить больного к окулисту. Делать это необходимо ещё и потому, что Вы можете лишь предполагать конкретную этиологию заболевания, а, не зная этого – лечение будет неэффективным. И главное:лечение глазной патологии (даже острой) – не Ваша функция! Ваша основная задача – оказать первую врачебную помощь при острой офтальмологической патологии дляпрофилактики возможных осложнений и своевременно направить больного на этап специализированной помощи (на консультацию к офтальмологу или – по показаниям – непосредственно в глазной стационар).

Воспалительные заболевания век

Учитывая особенности анатомического строения век, следует выделить воспаления кожи, краёв век, хряща и железистого аппарата.

Определённую опасность представляет наличие гнойничка или фурункула на коже века, т.к. они могут привести к развитию в нём флегмоны или абсцесса. Нередко эти виды воспаления век развиваются после инфицированных повреждений или расчёсов нечистой кожи. Реже воспаление может переходить с пограничных областей гематогенным путем при имеющихся очагах инфекции в других органах.

Из невоспалительных заболеваний кожи век особую опасность представляют злокачественные новообразования. Среди них наиболее часто наблюдается кожный рак ; исходным моментом развития его могут явиться травмы бородавки или родимого пятна на коже век с последующим изъязвлением, покрытым струпом и длительно не заживающим. Диагностика начальных проявлений кожного рака нередко представляет определенную трудность. Поэтому даже при малейшем подозрении на это заболевание следует настоятельно рекомендовать консультацию офтальмолога, дерматолога и онколога.

Фурункул века представляет собой гнойное некротическое воспаление волосяного мешочка, сальных желёз и окружающей соединительной ткани. Сначала образуется болезненный узелок, ткань века вокруг него отекает и может захватить не только веко, но и соответствующую половину лица. Через несколько дней на верхушке узла появляется желтоватого цвета гнойник; затем он вскрывается и опорожняется. Фурункул на веке может сопровождаться недомоганием, повышением температуры, головной болью.

Следует помнить, что фурункул века может привести к серьёзным осложнениям: тромбофлебиту орбитальных вен, флегмоне орбиты, гнойному менингиту, сепсису и тромбозу кавернозного синуса. Выдавливание гнойничка или фурункула на коже век и других участках лица категорически противопоказано. Необходимо обработать его 1 % спиртовым раствором бриллиантовой зелени, внутримышечно ввести антибиотик, внутрь – индометацин, или кетанов, или реопирин; на поражённый глаз – асептическую наклейку и обязательно направить больного к окулисту.

Флегмона века – гнойное воспаление подкожной клетчатки, нередко является результатом инфицированного ранения века и может быть осложнением фурункула или других гнойных очагов на веке. Веко становится резко гиперемированным, кожа его может быть горяча на ощупь, веко отёчно, болезненно. Через несколько дней наступает флюктуация, гной прорывается наружу, но инфекция может гематогенно распространяться в глазницу, в полость черепа и общее сосудистое русло, вызывая вышеуказанные осложнения, а иногда – приводить и к летальному исходу.

Ячмень – острое гнойное воспаление волосяного мешочка и сальной железы у корня ресниц. По краю века появляется ограниченная болезненная припухлость, кожа в этой области гиперемирована, отёчна, конъюнктива – тоже. Через 2 – 3 дня в этом месте образуется пустула, вокруг которой ещё сохраняется гиперемия и отёчность. Спустя 2 – 3 дня гнойник вскрывается и наступает выздоровление.

Возникновение ячменя нередко связано с перенесёнными общими заболеваниями, переохлаждением, заболеванием зубов, ЛОР-органов, желудочно-кишечного тракта, глистная инвазия, гипо- и авитаминозы, некорригированные аномалии рефракции (в первую очередь – гиперметропия, астигматизм) и сахарный диабет. И всё это нужно выяснить путём целенаправленного расспроса больного.

Выдавливание ячменя также категорически противопоказано! Лечение указанной острой воспалительной патологии век целесообразнее всего проводить, конечно, окулисту. Однако, если такой возможности не будет, то в стадии инфильтрации Ваша помощь должна заключаться в назначении антибиотиков внутрь и парэнтеральном введении их в/м, а по показаниям – в/в; инстилляции дезинфицирующих и антибактериальных капель. При необходимости использовать мази из антибиотиков и кортикостероидов. Учитывая опасность возможных серьёзных осложнений больного с флегмоной или абсцессом века нужно срочно отправить в офтальмологический стационар.

Блефариты – это хроническое, иногда длящееся по несколько лет воспаление краёв век, протекающее с временными улучшениями и рецидивами. Встречается довольно часто, может проявляться в виде простой, чешуйчатой и язвенной форм. Возникновению блефаритов способствуют неблагоприятные санитарно-гигиенические условия, токсико-аллергические состояния организма, ослабление иммунитета после инфекционных заболеваний и те же причинные факторы, что и при ячмене. При этом непатогенная микробная микрофлора, постоянно присутствующая в конъюнктивальной полости, активизируется и внедряется в выводные протоки мейбомиевых желёз, в сальные железы.

Основными симптомами блефаритов являются покраснение и утолщение краёв век, зуд; при чешуйчатой форме между корнями ресниц появляются чешуйки и корочки из засохшего секрета сальных желёз. Более тяжело протекает язвенный блефарит, когда наряду с указанными признаками заболевания, присоединяется изъязвление ресничного края век с наличием гнойных корочек. Удаление их вызывает боль и под ними остаются кровоточащие язвочки.

При всех формах блефарита нередко в процесс вовлекается конъюнктива век и развивается блефароконъюнктивит. В результате рубцового изменения краёв век может возникать заворот век, неправильный рост ресниц, выпадение их. Эти изменения в свою очередь могут привести к повреждению роговицы с развитием воспаления в роговице (кератита).

Учитывая длительное течение заболевания, определённые трудности в установлении его причины и возможность развития осложнений Вам следует аргументировано убедить больного в необходимости проведения обследования и лечения под наблюдением окулиста.

Воспалительные заболевания слёзных органов

Среди патологии слёзопродуцирующего аппарата острое воспаление слёзной железы (дакриоаденит ) чаще встречается у детей и лиц молодого возраста. Возникает преимущественно вследствие эндогенного инфицирования (корь, скарлатина, паротит, ангина, грипп и др.). Процесс чаще односторонний, но может быть и двусторонним. Клинически проявляется в отёчности и болезненности в наружной части верхнего века. Иногда отёк распространяется на всю соответствующую половину лица и тогда глазная щель закрывается.

При тяжёлом течении у ослабленных детей возможен переход воспалительного процесса на веки и орбиту. Глазное яблоко смещается книзу и кнутри, может отмечаться умеренное выпячивание глазного яблока из орбиты (экзофтальм) и двоение. Движения глаза ограничены кверху и кнаружи, конъюнктива век и глазного яблока в наружной части резко гиперемирована и отёчна. Страдает и общее состояние заболевшего: появляется головная боль, повышается температура, снижается аппетит, возникает регионарный лимфоаденит предушных лимфоузлов.

Доофтальмологическая помощь заключается в назначении антибиотиков и нестероидных противовоспалительных средств внутрь и в виде инстилляций, при необходимости – внутримышечно. На поражённый глаз нужно наложить мазевую повязку с антибиотиком и направить заболевшего к окулисту или непосредственно в офтальмологический стационар.

Из воспалительной патологии слёзоотводящих органов чаще встречаются хронические и острые воспаления слёзного мешка (дакриоциститы), а также дакриоцистит новорожденных. Хронический дакриоцистит возникает в результате нарушения проходимости носослёзного канала, в слёзном мешке начинает задерживаться слеза и в застоявшейся слезе размножаются различные микроорганизмы. Заболевание может быть также вызвано длительно протекающими воспалительными процессами по соседству со слёзным мешком, например, в гайморовой пазухе или решётчатом лабиринте. При хроническом дакриоцистите отмечается безболезненная припухлость в области слёзного мешка, слезотечение, выделение слизи или гноя из слёзных точек, особенно при надавливании на проекцию слёзного мешка. Иногда содержимое слёзного мешка может опорожняться и в полость носа. Нередко хронический дакриоцистит сопровождается упорным блефароконъюнктивитом, может представлять угрозу развития язвы роговой оболочки, а также флегмоны века, слёзного мешка и орбиты.

Острый дакриоцистит или флегмона слёзного мешка – это воспаление стенок, содержимого и окружающей клетчатки мешка. Чаще острый дакриоцистит развивается, как осложнение хронического или перехода воспалительного процесса из решётчатой пазухи или полости носа. В области слёзного мешка появляется краснота и болезненная припухлость, распространяющаяся на нижнее веко, прилежащие участки носа и щёки. Через несколько дней эта припухлость становится мягче, формируется абсцедирующая флегмона слёзного мешка и может образоваться наружный свищ. Следует помнить, что острый флегмонозный дакриоцистит нередко сопровождается повышением температуры тела, ознобом, головной болью, т.е. признаками общей интоксикации.

Дакриоцистит новорожденных представляет собой самостоятельную форму хронического дакриоцистита, развивающегося вследствие врожденной атрезии нижнего конца носослёзного канала. Или после рождения ребёнка сохраняется тонкая слизистая перепонка, которая при первом же вдохе или крике новорожденного должна была лопнуть. Содержимое слёзного мешка, не имея выхода в нос, застаивается, инфицируется и уже в первые дни или недели после рождения родители ребёнка замечают слизистое или слизисто-гнойное отделяемое через слёзные точки одного или обоих глаз.

В последующем появляется слезостояние, а затем постоянное слезотечение, умеренная гиперемия и отёчность конъюнктивы. Отмечается также умеренная припухлость в области слёзного мешка, при лёгком надавливании на него из нижней слёзной точки появляется слизистое или слизисто-гнойное отделяемое. Иногда дакриоцистит новорожденных осложняется острым флегмонозным воспалением. При этом в области слёзного мешка появляется краснота и резко болезненная припухлость. Веки отекают, повышается температура и общее беспокойство ребёнка. Через несколько дней происходит прорыв гноя через кожу и явления воспаления стихают. В исходе этой формы дакриоцистита образуется наружная или внутренняя фистула слёзного мешка.

Лечение дакриоцистита новорожденных необходимо начинать сразу после его выявления и проводить лечение должен опытный детский офтальмолог. Поэтапное, последовательное лечение дакриоцистита новорожденного с использованием (при необходимости) эндоназального зондирования носослёзного канала приводит к выздоровлению в 98 % случаев. Поэтому в случае дакриоцистита новорожденных следует настоятельно рекомендовать своевременную консультацию детского офтальмолога.

К патологии слёзных органов относят и синдром Съёгрена (синдром сухого глаза) – это хроническое аутоиммунное системное заболевание с поражением слёзной, потовых, сальных и слюнных желёз. Данный симптомокомплекс чаще встречается у женщин в климактерическом периоде или у молодых женщин с недостаточностью функции яичников. Из-за недостаточной слезопродукции возникает чувство сухости в глазах, зуд, жжение, светобоязнь. При осмотре отмечают сухую, гиперемированную бульбарную конъюнктиву и скопление в нижнем конъюнктивальном своде тягучих слизистых нитей. Роговая оболочка становится отёчной, теряет блеск, особенно в нижнем отделе. В дальнейшем развивается помутнение её с врастанием сосудов.

Через некоторое время после появления глазной патологии появляются изменения со стороны слизистой оболочки полости рта и языка. Она становится сухой, гиперемированной, местами с образованием фибрина. Сухой становится и кайма губ, рисунок языка сглаживается, могут возникать эрозии и трещины. Процесс может распространяться на глотку, пищевод, желудок, гортань, трахею и т.д. Появляется сухость кожи, на ней формируются участки уплотнения и гиперкератоза. У многих больных все явления сочетаются с кариесом зубов и хроническим полиартритом.

Если Вам удастся выявить указанный синдром, то учитывая полиморфность заболевания, лечить больного нужно и офтальмологу, и стоматологу, с привлечением при необходимости других специалистов смежных специальностей.

Из воспалительной патологии орбиты наибольшую опасность не только для глаза, но иногда – и для жизни представляет флегмона орбиты. Это острое диффузное воспаление глазничной клетчатки с последующей некротизацией и расплавлением её. Чаще флегмона орбиты развивается как тромбофлебит глазничных вен, ведущий к образованию мелких гнойников, в дальнейшем сливающихся между собой. Причины развития флегмоны орбиты самые разнообразные: воспаление придаточных пазух носа, острые инфекционные заболевания, фурункулы кожи век и лица, ячмень, дакриоаденит, дакриоциститы, кариес зубов. Кроме того, причиной этого острого воспаления орбиты может быть проникающее ранение, попадание инородного тела или операция в полости орбиты; может явиться осложнением остеопериостита орбиты.

Флегмона орбиты возникает, как правило, остро, развивается бурно, в течение нескольких часов, реже – в продолжении 1 – 2 суток. Веки на стороне поражения становятся резко отёчными, гиперемированными, раскрыть их удается с трудом. Коньюнктива век и глазного яблока также значительно отёчна, резко инъецирована. Отмечается экзофтальм, подвижность глазного яблока становится болезненной, ограничена или полностью отсутствует.

За счёт выраженного отёка роговицы и сдавления зрительного нерва острота зрения значительно снижается (вплоть до светоощущения). Могут присоединиться явления интоксикации: сильная головная боль, высокая температура, озноб, замедляется пульс, нарастают мозговые проявления интоксикации. Прогноз становится очень серьёзным, особенно у детей.

Ваш объём доофтальмологической помощи: внутримышечное (лучше внутривенное) введение антибиотика широкого спектра действия, внутривенно капельно ввести реополиглюкин или рефортан 6 %, по показаниям – осмотерапия, сердечные средства; внутрь – нестероидные противовоспалительные средства, анальгетики. После оказания помощи больному надо приложить максимум усилий для срочной эвакуации его (с сопровождающим средним медработником) в ближайший офтальмологический стационар.

Заболевания роговой оболочки и сосудистого тракта глаза

Воспаления роговицы (кератиты ), радужки и цилиарного тела (иридоциклиты ) в структуре глазной заболеваемости в нашем крае составляют всего 1,5% - 2%, но в отличие от многих заболеваний вспомогательного аппарата глаз кератиты и иридоциклиты протекают гораздо тяжелее, в большинстве случаев требуют лечения в условиях офтальмологического стационара и нередко приводят к значительному снижению зрения, вплоть до слабовидения и слепоты.

Факторы, способствующие развитию воспалительных процессов в роговице, радужке и цилиарном теле, а также методы их исследования были указаны в начале лекции.

В диагностике кератитов и иридоциклитов немаловажное значение опять-таки будет иметь знание Вами физиологических свойств и морфологии роговицы, радужки и цилиарного тела.

Классификация кератитов: с клинической и практической точки зрения по происхождению их подразделяют на экзогенные и эндогенные; по глубине поражения роговицы – на поверхностные и глубокие; по течению – на острые, подострые, хронические и рецидивирующие.

Независимо от этиологии кератитов общими субъективными признаками их являются: боль, слезотечение, светобоязнь – т.н. роговичный синдром; ощущение инородного тела под веками, снижение зрения. К числу объективных признаков относятся: появление в роговице инфильтрата, который может углубляться, распадаться и изъязвляться, к нему прорастают поверхностные или глубокие сосуды; роговица вокруг инфильтрата становится отёчной, нарушается её прозрачность, вследствие чего снижается зрение. Как правило, любой воспалительный процесс в роговице сопровождается перикорнеальной или смешанной инъекцией сосудов и расстройством чувствительности роговицы – повышением, снижением или отсутствием её.

Принципы лечения косоглазия.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Косоглазие - отклонение одного из глаз от общей точки фиксации.

Характеризуется отсутствием бинокулярного зрения и часто с более или менее значительным снижением центрального зрения косящего глаза.

Косоглазие бывает содружественным или паралитическим.

При содружественном косоглазии сохранен полный объем движения глазных яблок, отсутствует двоение. Углы отклонения здорового и косящего глаза равны.

При паралитическом косоглазии ограничена или отсутствует подвижность косящего глаза в сторону парализованной мышцы. Двоение. Вторичный угол косоглазия больше первичного.

Причины паралитического косоглазия: травмы, опухоли, инфекционные заболевания, нарушение кровообращения в сосудах головного мозга.

Косоглазие бывает внутреннее или сходящееся и наружное или расходящееся, а также вертикальное. Бывает монолатеральным или альтернирующим.

Аккомадационное косоглазие – устраняется назначением очков, частично аккомадационное очками уменьшается, неаккомадационное очками не устраняется.

При монокулярном косоглазии постепенно снижается зрение косящего глаза и развивается амблиопия от неупотребления.

Основная цель - восстановление утраченных функций:

- устранение амблиопии;

- восстановление положения глаз;

- восстановление бинокулярного зрения;

Консервативное:

1. Ортоптическое: ношение очков;

2. Плеоптическое: лечение амблиопии путем окклюзии здорового глаза, занятия на приборах.

При эффективном лечении бинокулярное зрение должно восстановиться.

Если после комплекса плеоптического лечения косоглазие не ликвидируется, прибегают к хирургическому лечению.

Паралитическое косоглазие лечат путем устранения причины, вызвавшей поражение нерва или мышцы.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРБИТЫ

Наиболее частые причины воспалительных процессов это: заболевания придаточных пазух носа, реже - инфекционные болезни (корь, грипп, скарлатина, тиф, ангина), рожистые воспаления, фурункулы кожи лица, травмы, сепсис, пиемия, распространение периостита на глазницу из соседних отделов черепа.

Распространение воспалительного процесса происходит контактным путем, через инфицированные мелкие вены.

ОСТЕОПЕРИОСТИТЫ -

бывают простыми и гнойными.

Простой возникает при острых катаральных синуситах и проявляется ограниченной гиперемией, отечностью и болезненностью кожи век и глазницы. Процесс хорошо поддается противовоспалительному лечению.

Гнойный остеопериостит имеет острое начало с высокой температурой тела, головной болью и общей слабостью. Для него типичны краснота и отечность кожи век, конъюнктивы. утолщение костного края и болезненность при надавливании на него. В дальнейшем происходят размягчение инфильтрации. Перфорация кожи с выделением гноя, иногда образование стойкой фистулы до излечения периостита.

При эмпиемах задних клеток решетчатого лабиринта и основной пазухи развивается остеопериостит стенки глазницы с незначительным отеком и гиперемией кожи век, но выраженным хемозом и воспалением конъюнктивы, особенно переходных складок, экзофтальмом, невритом зрительного нерва, застойным соском со снижением остроты зрения.

Для подтверждения диагноза периостита требуются рентгенологические исследования.

Рекомендации :

1. УВЧ, солюкс.

2. Антибиотики и сульфаниламиды.

3. Общеукрепляющее лечение.

4. По показаниям оперативное лечение.

Поскольку воспалительные процессы орбиты имеют сходную симптоматику и нуждаются в почти идентичных принципах лечения с применением средств, влияющих на этиологические факторы, целесообразно остановиться на характеристике наиболее грозного процесса - воспаления клетчатки.

ФЛЕГМОНА ОРБИТЫ –

диффузное, разлитое, гнойное воспаление всей клетчатки орбиты.

Заболевание сопровождается тяжелым общим состоянием, ознобом, повышением температуры до 40 о С и выше (озноб, сильные боли в области орбиты и голове, иногда тошнота и рвота). В некоторых случаях отмечаются головные боли, общая слабость. Резко повышена СОЭ, отмечаются лейкоцитоз, сдвиг формулы влево.

Веки резко отечны и гиперемированы, горячие на ощупь, плотны. Отек и гиперемия распространяются иногда на область корня и спинки носа, щеку или всю одноименную половину лица. Глазная щель сомкнута. Экзофтальм, смещение глазного яблока и хемоз конъюнктивы. Подвижность глазного яблока ограничена. Иногда имеет место полная офтальмоплегия. Больные жалуются на сильные тупые боли за глазом, усиливающиеся при попытке взгляда в сторону. Отмечаются резкая боль при надавливании на глазное яблоко, интенсивный отек. Гиперемия и плотность кожи век и конъюнктивы.

На рентгенограмме орбиты выявляется понижение прозрачности орбиты и прилегающих придаточных пазух носа.

Распространение инфекции в орбиту происходит преимущественно путем метастазирования и контактным путем. Реже инфекция развивается в результате ранения орбиты или других причин.

Причинами флегмоны бывают воспалительные процесс придаточных пазух носа, рожистое воспаление лица, метастатические инфекционные и гнойные процессы в организме или полости черепа, фурункул носа, ячмень, тромбофлебит, кожный сепсис, грипп, а также заболевания зубов. Флегмонозный процесс первично развивается чаще в пазухах носа, а затем уже в глазнице.

Снижение остроты зрения или слепота наступает под влиянием механических и токсических факторов нарушения кровообращения. тромбофлебита и тромбоза глазничной или центральной вены. Чаще страдает зрительный нерв при поражении задних решетчатых клеток и основной кости.

Рентгенологически обнаруживается диффузное затемнение глазницы без изменения костных стенок.

Через несколько дней веки становятся мягче и в каком - нибудь участке орбиты появляется сначала флюктуация, а затем фистула в мягких тканях с выделением гноя.

В тяжелых случаях, особенно при позднем или недостаточном лечении, развиваются тяжелые осложнения: язва роговицы, нейропаралитический кератит. Стойкие параличи глазодвигательных мышц, косоглазие, птоз, редко панофтальмит.

Флегмона глазницы опасна не только для зрения, но и для жизни больного ввиду возможного перехода гнойного процесса в полсть черепа и развития менингита, абсцесса мозга, тромбоза пещеристой и других пазух, сепсиса.

Неотложная доврачебная помощь при флегмоне орбиты - в/м введение антибиотика широкого спектра действия 500000 ЕД и 1 г сульфаниламида, срочно направляют в глазное отделение.

Лечение.

1. Срочная госпитализация в глазное отделение.

2. Эндоназальные манипуляции.

3. Одновременно проводят инцизию (разрез, вскрытие) флегмоны с последующим дренированием раневой полости резиновой турундой и накладыванием повязки, смоченной гипертоническим раствором. После извлечения турунды полость промывают растворами антибиотиков.

4. Ежедневная неоднократная анемизация слизистой оболочки носа дикаино-адреналиновым раствором крайне необходима для снятия коллатерального отека.

5. Применение очень высоких доз антибиотиков широкого спектра действия - цефатоксим (особенно в первые дни болезни) в сочетании с нистатином в/м, в/в, а также ретробульбарно и в раневую полость.

Внутрь сульфаниламиды и анальгетики.

6. Для предупреждения осложнений со стороны роговицы необходимо вводить в глаз витамины, растворы и мази сульфаниламидов и антибиотиков широкого спектра действия 4 - 6 раз в день.

7. Осмотерапия - гемодез, полиглюкин и др.

8. Применение пиявок, антикоагулянтов.

9. При необходимости - гемотрансфузия.

При наличии флуктуации показано широкое и глубокое (4-4,5 см) вскрытие двумя разрезами по нижнему краю и двумя разрезами по верхнему краю орбиты с последующим дренированием раны с гипертоническим раствором.

Уход за больными с воспалениями глазницы осуществляет палатная медицинская сестра. Она следит за выполнением всех назначений врача. При тяжелом общем состоянии больные находятся на постельном режиме. Их пища должна быть легкой, щадящей. Им дают обильное теплое питьё. Нужно следить, чтобы такие больные не переохлаждались, чтобы у них не было задержки стула. При запоре ставят очистительную клизму или дают слабительное. Медицинская сестра следит за состоянием повязки и соблюдением постельного режима больным.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

· Каковы симптомы проникающего ранения глазного яблока?

· Проведите дифференциальную диагностику проникающих и непроникающих ранений глазного яблока.

· Как оказать первую помощь при ранениях глаз?

· Каковы симптомы контузионных повреждений глаз?

· Как оказать первую помощь при химических ожогах глаз?

· Какой основной признак увеличения содержимого орбиты?

Источники:
http://ingver.ucoz.ru, http://medlec.org, http://www.studfiles.ru, http://studopedia.net/1_12112_printsipi-lecheniya-kosoglaziya.html

Следующая:


11 декабря 2018 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения