коррекция зрения
Главная » Профилактика косоглазия

Косоглазие неврологическое


Косоглазие неврологическое

Диплопия и косоглазие. Оценка функций глаза в неврологии

При диплопии и косоглазии выясняют их соответствие друг другу; сохранение диплопии при поочередном выключении зрения каждого глаза (монокулярная диплопия); взаимоположение двоящихся предметов; зависимость степени двоения и положения изображений от позиции головы и глаз; зависимость диплопии и косоглазия от времени суток, утомления, головной боли и других факторов. Поражение глаза и его мышц может быть уточнено методом провокационной диплопии: приставляя цветное стекло к одному глазу, определяют, какое изображение какому глазу принадлежит. Затем в полутемной комнате на расстоянии 1,5—2 м перемещают источник света (лампочку, свечу) вправо, влево, вверх, вниз и в промежуточные положения, отмечая появление, взаимоположение и дистанцию двойных изображений. Количественная оценка косоглазия может быть проведена офтальмологом с помощью специальных приемов. При выяснении причин и топического значения косоглазия и диплопии учитываются все функции глазодвигательной группы нервов, а также наличие и характер экзо- или энофтальма, изменений глазного дна. Косоглазие и диплопия бывают при парезе глазодвигательных мышц, большой разнице в рефракции глаз, гетерофории — отсутствии мышечного равновесия (диплопия при переутомлении). Кроме того, наблюдаются случаи симуляции, которую не всегда легко распознать.

При парезах и судорогах взора уточняют направление взгляда (вправо, влево, вверх, вниз), стабильность или пароксизмальность нарушений, сохранение акта конвергенции, остроту зрения, состояние глазного дна, наличие гипертензивных симптомов, сопутствующих судорог и парезов конечностей. Объективировать парез и паралич глазодвигательных мышц, уточнить патологию корковых и стволовых аппаратов взора помогает элсктроокулография

Острота зрения определяется для каждого глаза отдельно с применением коррекции с помощью очков и без нее, используя таблицы, на которых каждая деталь испытательного знака (буквы, кольца с разрезом, картинки) видна с определенного расстояния под углом в 1', а сам знак — под углом в 5'.

При остроте зрения меньше 0,1 больному предлагают приблизиться к таблице до дистанции распознавания знаков верхнего ряда (d) и остроту зрения определяют по формуле:

V=d/D, где V — острота зрения, D — расстояние, на котором нормальный глаз видит данный ряд.

Для оценки остроты зрения вблизи используются таблицы, построенные по указанному выше принципу, которые рассматривают с расстояния 0,3 м.

Острота зрения снижается при патологии переломляющих сред, заболеваниях сетчатой оболочки и зрительного нерва, при аномалиях рефракции (дальнозоркости, близорукости, астигматизме); при поражениях зрительных проводящих путей от ретробульбарного отдела зрительного нерва и выше, сопровождающихся теми или иными изменениями полей зрения.

Исследование полей зрения — это измерение его границ на белый и другие цвета, а также выявление ограниченных дефектов (скотом). При периметрии проекция границ поля зрения и его дефектов осуществляется на поверхности, имеющей вид дуги или полусферы. Используют белые и цветные кружки диаметром 1,3 и 5 мм либо световые пятна, изменяющиеся по величине, цвету и яркости (квантитативная периметрия). Величину слепого пятна, начальные стадии гемианопсий, центральные и парацентральные сотомы определяют кампиметром — черная плоская поверхность размером 1X1 или 2x2 м, расположенная в 1—2 м от глаз. При пери- и кампиметрии для получения сравнимых результатов необходима стандартизация условий исследования (освещенность, время суток и др.). Нормальные границы поля зрения на белый цвет в среднем составляют кнаружи 90°, кнутри 55°, кверху 55°, книзу 70°. Поля зрения на цвета более узкие. Исследуя поля зрения в различное время суток, можно изучать функциональную мобильность сетчатки, нарушающуюся при органических заболеваниях мозга. В норме поле зрения на белый цвет (функция палочек) в середине дня уже, чем утром и вечером, на другие цвета (функция колбочек) — наоборот. Показателями мобильности сетчатки являются соотношения полей зрения на белый и цветные объекты и изменения их во времени, которые можно выразить в числах.

Пери- и кампиметрией можно выявить полные и квадрантные гемианопсий (признаки поражения зрительных путей от хиазмы до зрительной коры), концентрические сужения полей зрения (при поражении зрительного нерва, истероневрозе, аггравации), скотомы (при заболеваниях глазного дна, зрительных путей), изменение формы и размеров слепого пятна (при глаукоме, неврите, атрофии зрительных нервов, застойных дисках), изменение полей зрения на цвета (при поражении зрительных нервов проявляется раньше, чем на белый цвет), степень утомляемости больного (постепенное сужение полей зрения при повторении исследования без отдыха — «спиральное поле зрения»).

В топической диагностике патологии зрительных путей помогает исследование с помощью адаптометра динамики световой чувствительности глаза при адаптации к темноте. Цветовое зрение (уровень цветочувствительности, цветовые расстройства) определяют с помощью пигментных таблиц. Цветовое зрение нарушается при неврите зрительного нерва раньше, чем наступают офтальмоскопические изменения и нарушения других зрительных функций, и позже последних восстанавливается. Эта методика способствует ранней диагностике неврита, а также помогает отличать его от застойного диска, при котором цветоощущение мало страдает.

Оглавление темы "Методы исследования в неврологии":

Неврология, болезни неврологии, неврология симптомы, неврология учебник. Косоглазие и неврология

Косоглазие (страбизм) встречается у 1—2% людей. Наиболее часто наблюда­ется так называемое содружественное косоглазие (strabismus concomitans), обус­ловленное недостаточной остротой зрения одного глаза. При содружественном косоглазии подвижность глазных яблок возможна в полном объеме, однако ввиду недостаточности способности к слиянию зрительных ощущений в коре проекционной зоны зрительного анализатора содружественность движений глазных яблок нарушается и при этом осознается информация, поступающая только от одного глаза с более высокой остротой зрения. Поэтому при содру­жественном косоглазии нет двоения в глазах (диплопии). При содружественном косоглазии сохраняется возможность подвижности каждого глаза в отдельнос­ти в пределах физиологической нормы.

Для невропатолога большее практическое значение имеет паралитическое косоглазие (strabismus paralyticus), обычно возникающее вследствие поражения глазодвигательного аппарата. Паралитическое косоглазие является следствием врожденной или приобретенной недостаточности функций III, IV, VI черепных нервов или поражения иннервируемых им поперечнополосатых мышц глаза (см. главу 11). В таких случаях возможны различные варианты косоглазия, которые в случае поражения III черепного нерва могут сочетаться с признаками нару­шения функций внутренних, гладких мышц глаза. Сочетанное поражение всех этих нервов может вызвать паралич (полную неподвижность) глазного яблока.

Паралитическое косоглазие всегда сопровождается диплопией. В случае его развития жалоба на диплопию нередко предшествует появлению признаков косоглазия, выявляемых при обычном неврологическом обследовании больно­го. В таких случаях иногда возможно наличие скрытого страбизма.

По положению глазных яблок, объему их движений, сочетанности или рас­согласованности взора можно судить о том, какие поперечнополосатые мыш­цы глаз страдают в данном случае. Для уточнения причины страбизма могут применяться различные приемы: I) исследуемый следит обоими глазами за перемещением в разные стороны находящегося перед ним предмета; врач, пе­ремещая предмет, контролирует содружественность движения глазных яблок и выявляет ограничения подвижности одного или обоих глаз; 2) исследуемый фиксирует одним глазом (второй глаз при этом прикрыт) палец врача или на­ходящийся в его руке предмет, который перемещается от исходного среднего положения в разные стороны. Врач фиксирует объем движений исследуемого глазного яблока.

При паралитическом косоглазии подвижность глазного яблока ограничена в направлении действия паретичной или парализованной мышцы глаза, при этом глаз отклоняется в сторону, обратную направлению действия его паретичной или парализованной мышцы, так как происходит смещение глаза в сторону более сильной мышцы, являющейся антагонистом пораженной. Исходное от­клонение косящего глаза называют первичным отклонением.

Если больной волевым усилием пытается повернуть глаз в сторону пара­лизованной (паретичной) мышцы, это приводит к повышению тонуса здо­ровой мышцы-антагониста и мышцы-синергиста другого глаза. В результате при попытке больного посмотреть в сторону паретичной мышцы величина отклонения косящего глаза в противоположную сторону нарастает, а смеще­ние здорового глаза в заданном направлении становится более выраженным. В этом случае отклонение здорового глаза называется вторичным отклонением. В результате при паралитическом косоглазии вторичное отклонение оказыва­ется больше первичного, а при содружественном косоглазии вторичное откло­нение глаза равно первичному или меньше его. Кроме того, при паралитичес­ком косоглазии проявляется компенсирующее отклонение головы, тогда как при содружественном косоглазии оно отсутствует.

Уточнение характера страбизма может быть произведено и путем опреде­ления характера диплопии. Диплопия обычно сильнее выражена первое время после возникновения страбизма. В последующем она становится для больного менее заметной и приблизительно через 4 года, как правило, существенно уменьшается или даже исчезает. Это можно объяснить устранением из созна­ния изображения фиксируемого косящим глазом пространства (наступает его амблиопия), больной практически перестает видеть косящим глазом и видит, осознает только информацию, поступающую в корковый конец зрительного анализатора благодаря функции здорового глаза.

Применяя различные методы определения характера косоглазия, удается установить, функция какой мышцы или мышц в данном случае нарушается и, следовательно, с поражением какого черепного нерва это может быть связано. Информация о функции мышц глаза и иннервирующих их VI, IV, III череп­ных нервов, а также клиническая картина их поражения рассмотрены в главах 10, 11.

Нарушения функций этих нервов могут быть обусловлены различными факторами. Среди них ведущее место занимают черепно-мозговая травма с повреждением глазницы и ее содержимого, а также воспалительные процессы в глазнице, возникающие при них миозиты наружных мышц глаза и невриты. Причиной инфекции нередко оказываются воспалительные процессы в при­даточных полостях носа.

Поражение отводящего нерва часто является следствием перелома основания черепа, базального менингита (туберкулезного, сифилитического), в сочетании с тригеминальной болью оно наблюдается при синдроме верхушки пирамиды височной кости (синдром Градениго), а также при альтернирующих синдромах Фовилля и Гаспарини (см. главу 10). Двусторонняя недостаточность функции отводящих нервов — возможный признак внутричерепной гипертензии.

Нарушение функции блокового нерва приводит к парезу или параличу верхней косой мышцы глаза, проявляющемуся лвоением в горизонтальной плоскости, нарастающим при попытке посмотреть вниз и кнаружи.

Глазодвигательный нерв страдает при поражениях среднего мозга: при эпи­демическом энцефалите, при острой алкогольной энцефалопатии Гайе—Вер-нике, при аневризме в зоне сосудистого круга большого мозга (чаще при суп-раклиноидной аневризме задней соединительной артерии), при тенториальном вклинении медиобазальных отделов височной доли в щель Биша в случаях объемного патологического очага в средней черепной ямке в тенториальное отверстие, чаще при опухоли височной доли большого полушария.

Кроме того, упомянутые черепные нервы могут быть поражены при деми-елинизирующем процессе типа рассеянного склероза, нарушениях мозгового кровообращения и опухолях в стволе мозга, при миастении, сахарном диабете, ботулизме, дифтерии, спинной сухотке, столбняке, алкогольном полиневрите, гиповитаминозе В. интоксикации свинцом, фосфором, эрготамином, барби­туратами, углекислым газом и пр. В месте прохождения VI, IV, III черепных нервов по субарахноидальным пространствам они вовлекаются в патологичес­кий процесс при менингитах, саркоидозе и карциноматозе мозговых оболочек, при болезни Лайма, нейролейкемии. Быстро нарастающее поражение наруж­ных, а иногда и внутренних мышц глаза, обычно с обеих сторон, приводя­щее к параличу глазных яблок, может быть проявлением демиелинизирующей полирадикулоневропатии, протекающей по типу синдрома Фишера (описал в 1956 г. американский невролог Fisher СМ.).

Варианты косоглазия при поражениях медиального продольного пучка рас­смотрены в главе 11.

Паралитическое косоглазие у детей

Паралитическое косоглазие возникает при поражении глазодвигательного, блокового и отводящих нервов, а также в результате поражения этих нервов в мышцах или самих мышц. Такой вид патологии встречается при родовых травмах, кровоизлияниях и опухолях, прогрессивном параличе, энцефалите, травмах черепа, токсических и инфекционных невритах, менингитах, заболеваниях сосудов, миозитах, в результате отравлений (ботулизм) и т.д.

При изолированном поражении одной из мышц пораженный глаз отклоняется в противоположную сторону. Движения глаза в сторону пораженной мышцы отсутствуют или резко ограниченны.

Отличительной особенностью является двоение и головокружение, исчезающие при закрывании одного глаза.

Течение паралитического косоглазия зависит от характера и динамики основного процесса. Для определения локализации очага поражения проводят тщательное неврологическое обследование.

Лечение паралитического косоглазия заключается прежде всего в терапии основной болезни. Проводят также электростимуляцию пораженной мышцы и упражнения, направленные на развитие подвижности глаз. При стойких параличах и парезах показано хирургическое лечение. При неврологическом характере причины косоглазия скажем, сосудистых заболеваниях и опухолях головного мозга, необходимо вмешательство невропатолога или нейрохирурга. Если же по каким-то причинам лечение паралитического косоглазия оказалось неэффективным, больной глаз выключают из зрения с помощью оптической коррекции. Иными словами, в оправу очков вставляют стекло, через которое он практически не может видеть. Двоение исчезает, но косоглазие как таковое остается. Однако, если человек хочет устранить косметический дефект, он может обратится к офтальмологу. который проведет соответствующую операцию.

Более эффективно исправляется горизонтальное отклонение глаза; при вертикальном же – положительная результативность значительно ниже а то и вовсе не достигается. Когда необходимо хирургическое вмешательство, пациента госпитализируют на 4-6 дней: в дальнейшем наблюдение в стационаре не требуется – достаточно несколько раз посетить врача в своей поликлинике. Через 2-4 дня после операции по устранению паралитического косоглазия можно начинать делать гимнастику для разработки глазной мышцы: например, сжимание глазных яблок веками с разной скоростью или многократное повторение движения глазного яблока во всех направлениях.

При лечении косоглазия требуются значительные усилия врача, ребенка и родителей. Лечение может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. Чем раньше начато лечение данной патологии, тем лучше результат.

На развитие бинокулярного зрения под влиянием лечения требуется в среднем 2-3 года. Сроки зависят от возраста, в котором появилось косоглазие, вида, формы, угла косоглазия, исходной остроты зрения, времени начала лечения, общего состояния ребенка, правильности и активности лечения.

Прогноз при косоглазии.

Лечение, как правило, приводит к симметричному положению глаз. Бинокулярное зрение восстанавливается значительно реже.

Профилактика возможна в отношении содружественного косоглазия. Запрещение зрительной работы на слишком близком расстоянии, чтения при плохом освещении. При аметропии у детей – своевременное назначение и постоянное ношение очков.

Необходимо проводить санитарно-просветительскую работу уже в женских консультациях, где обучают будущих мам наблюдению за становлением зрения ребенка, объясняют им, что игрушки нельзя подвешивать на близком расстоянии от глаз, т.к. это вызывает напряжение аккомодации и конвергенции и может способствовать развитию косоглазия. Массовые профилактические мероприятия заключаются в ранних осмотрах детей с определением рефракции. Рефракция должна определятся у всех детей в 10-12 месяцев и по показаниям назначаются коррегирующие очки. В первую очередь обследуются дети, родители которых имеют ту или иную аметропию или косоглазие.

Косоглазие в детском возрасте. Нистагм .

Рассказывает наш консультант Олеся Викторовна Попова, врач-офтальмолог НПЦ “Бонум”.

Косоглазие является одним из наиболее частых глазных заболеваний в детском возрасте. Помимо косметического дефекта, косоглазие сочетается со снижением остроты зрения. В связи с отсутствием бинокулярного зрения (зрения двумя глазами) нарушается восприятие внешнего мира, ребенок не в состоянии определить пространственное отношение окружающих его предметов, возникают большие ограничения в выборе вида деятельности и профессии в дальнейшем. Поэтому наличие данной патологии часто отрицательно сказывается на психике ребенка и формировании характера.

Различают две основные формы косоглазия – содружественное и паралитическое.

От истинного косоглазия следует отличать скрытое косоглазие или так называемую гетерофорию. Реже встречаются различные атипичные виды косоглазия.

Причины косоглазия различны. Это может быть аномалия мышечного аппарата глаза, аномалия рефракции (некоррегированные дальнозоркость, близорукость, астигматизм), заболевания и повреждения центральной нервной системы.

Содружественное косоглазие - расстройство глазодвигательного аппарата, характеризующееся постоянным или периодическим отклонением одного из глаз от совместной точки фиксации, и является нарушением функции бинокулярного зрения.

К 2-4 месяцам у ребенка возникает функциональная взаимосвязь между обеими половинами зрительного анализатора, а также между оптическим и двигательным аппаратами, т.е. начинает формироваться бинокулярное зрение. Соответственно, из-за начала становления бинокулярного зрения периодическое косоглазие в этот возрастной период не должно сильно беспокоить родителей, т.к часто проходит самостоятельно после полного становления бинокулярного зрения, которое происходит в возрасте 2-6 лет. Однако, если присутствует какая либо из выше перечисленных причин, косоглазие становится постоянным и требует определенного лечения.

В Зависимости от того, куда отклоняется косящий глаз, содружественное косоглазие разделяют на:

-сходящееся (к носу)

-расходящееся (к виску)

-вертикальное (вверх или вниз)

Величина отклонения глаза (угол косоглазия), выражается в градусах и определяется методом Гиршберга с помощью зеркального офтальмоскопа.

Сходящееся косоглазие развивается чаще всего у детей 3-4 лет, как правило, с гиперметропической рефракцией (дальнозоркостью) и астигматизмом.

Расходящееся косоглазие возникает чаще в школьном возрасте, когда из-за длительных зрительных нагрузок начинает развиваться близорукость.

Реже наблюдается косоглазие с вертикальным отклонением.

Если постоянно косит только один глаз – это монолатеральное косоглазие, если косят оба глаза попеременно – альтернирующее.

При содружественном косоглазии двоение как правило отсутствует, бинокулярное зрение нарушается. Острота зрения постоянно косящего глаза значительно снижена, развивается так называемая амблиопия (снижение остроты зрения от «бездействия» косящего глаза).

Содружественное косоглазие развивается чаще в случае, если острота зрения одного глаза значительно ниже остроты зрения другого глаза, вследствие аномалии рефракции или нарушения прозрачности преломляющих сред глаза, а также вследствие заболеваний сетчатки и зрительного нерва.

В зависимости от причины косоглазия различается и лечение данного заболевания, чем раньше назначено лечение, тем лучше и быстрее достигается положительный эффект.

Для профилактики косоглазия важное значение имеет гигиена зрения и общее укрепление организма ребенка.

Основная профилактика косоглазия. это раннее выявление причин и правильно назначенное лечение, а основной цель в лечении содружественного косоглазия является создание правильного положения глаз и нормального бинокулярного зрения.

Лечение косоглазия включает в себя:

-оптическую коррекцию имеющейся дальнозоркости, близорукости, астигматизма (путем назначения очков или контактных линзы);

- плеоптику, метод направленный на лечение амблиопии

При установлении амблиопии производят ее лечение с помощью окклюзии (выключения из процесса зрения лучше видящего глаза).

Для этого используют специальные окклюдоры на очки. Такая окклюзия проводится в течении многих месяцев с периодическим контролем зрения обоих глаз, т.к. возможно развитие амблиопии и на здоровом глазу. Для профилактики снижения остроты зрения на здоровом глазу часто назначают попеременную окклюзию.Одновременно проводится тренировка амблиопичного глаза с помощью различных зрительных нагрузок (плетение из бисера, раскладывание мозаики т.д.)

- проведение ортоптического лечения на различных аппаратах с целью развития бинокулярного зрения. Одним из таких аппаратов является синоптофор. Однако данный вид лечения требует определенных навыков и понимания от ребенка, поэтому назначают его с 3-4 летнего возраста.

-хирургическое лечение проводится при больших углах отклонения глаза, недостаточной эффективности выше перечисленных методов лечения.

Паралитическое косоглазие возникает при параличе или парезе одной или нескольких глазодвигательных мышц, что в свою очередь может быть результатом травмы при родах, кровоизлияниях и опухоли, энцефалите, токсических и инфекционных невритах, менингитах, заболеваниях сосудов и т.д.

Паралитическое косоглазие характеризуется отсутствием или ограничением подвижности косящего глаза в сторону парализованной мышцы. Отличительной особенностью паралитического косоглазия является двоение и головокружение, исчезающие при закрывании одного глаза. В связи с этим возникает необычное вынужденное положение головы.

Течение паралитического косоглазия зависит от характера и динамики основного процесса. Для определения локализации очага поражения проводят тщательное неврологическое обследование.

Лечение паралитического косоглазия состоит в ликвидации основного заболевания. Проводят также электростимуляцию пораженной мышцы и упражнения, направленные на развитие подвижности глаз. При стойких параличах и парезах показано хирургическое лечение. При неврологическом характере причины косоглазия скажем, сосудистых заболеваниях и опухолях головного мозга, необходимо вмешательство невропатолога или нейрохирурга. Если же по каким-то причинам проводимое лечение паралитического косоглазия оказалось неэффективным, однако родители хотят устранить косметический дефект у ребенка, они могут обратиться к офтальмологу, который проведет соответствующую операцию.

При лечении косоглазия требуются значительные усилия врача, ребенка и родителей, так как оно может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. Чем раньше начато лечение данной патологии, тем лучше исходный результат.

На развитие бинокулярного зрения на фоне проводимого лечения требуется в среднем 2-3 года. Сроки зависят от возраста, в котором появилось косоглазие, вида, формы, угла косоглазия, исходной остроты зрения, времени начала лечения, общего состояния ребенка, правильности и активности лечения.

Лечение, как правило, приводит к симметричному положению глаз. Бинокулярное зрение восстанавливается значительно реже.

Профилактика возможна в отношении содружественного косоглазия. Запрещение ребенку зрительной работы на слишком близком расстоянии, чтения при плохом освещении. При аметропии у детей – своевременное назначение и постоянное ношение очков.

Необходимо проводить просветительскую работу ещё с будущими мамами, обращая их внимание на становление зрения ребенка, объяснять им, что игрушки нельзя подвешивать на близком расстоянии от глаз, т.к. это вызывает напряжение аккомодации и конвергенции и может способствовать развитию косоглазия.

Массовые профилактические мероприятия заключаются в ранних осмотрах детей с определением рефракции. Рефракция должна определятся у всех детей в 12 месяцев и по показаниям назначаются коррегирующие очки. В первую очередь обследуются дети, родители которых имеют ту или иную патологию рефракции или косоглазие.

Нистагм (дрожание глаз) представляет собой непроизвольные ритмичные движения глазных яблок. Различают следующие виды нистагма: маятникообразный, толчкообразный, смешанный.

По направлению нистагм может быть горизонтальным, вертикальным, ротаторным, диагональным. Врожденный нистагм обычно не вызывает головокружения, приобретенный сопровождается нечеткостью зрительных восприятий и головокружением. Причины нистагма могут быть как врожденного так и приобретенного характера, поражения ЦНС, воспалительные и опухолевые процессы, сосудистые расстройства. Лечение направлено на устранение общей причины, вызвавшей нистагм. Все лечебные мероприятия по повышению остроты зрения и восстановления тонуса мышц могут привести в той или иной степени к уменьшению нистагма, но полностью его ликвидировать в большинстве случаев не удается.

Источники:
http://meduniver.com, http://avidgeforme.ucoz.ru, http://correctdiagnosis.ru, http://www.eka-roditeli.ru/deti%200-3%20kzr%20oftalmolog%20kosoglazie.html

Следующая:

  • 14 июня 2021 года

    Комментариев пока нет!
    Ваше имя *
    Ваш Email *

    Сумма цифр справа: код подтверждения