коррекция зрения
Главная » Профилактика косоглазия

Бинокулярное зрение при косоглазии


Бинокулярное зрение при косоглазии

Бинокулярное зрение и оптическая коррекция его нарушений. Виды косоглазия

30 Июня в 16:52

По направлению отклонения глаза различают косоглазие сходящееся, расходящееся и вертикальное.

Виды косоглазия:

а — сходящееся; б — расходящееся; в — вертикальное

По тому, отклоняется ли постоянно один глаз или попеременно то один, то другой, различают монолатеральное (правостороннее или левостороннее) и альтернирующее косоглазие.

Наконец, различают косоглазие явное (гетеротропия) и скрытое (гетерофория). Они отличаются по наличию или отсутствию механизма фузии. При явном косоглазии фузия нарушена и один из глаз постоянно отклонен от точки фиксации. При этом глаз, направленный на точку фиксации, называется ведущим, а отклоненный от нее — косящим. При скрытом косоглазии отклонение одного глаза появляется только при разобщении зрения двух глаз, например с помощью заслонки.

Выявление скрытого косоглазия путем разобщения зрения двух глаз

При двух открытых глазах благодаря наличию фузии обе зрительные линии направлены на объект фиксации.

Наиболее частые сочетания явного и скрытого, сходящегося и расходящегося косоглазия обозначаются терминами.

Тщательное исследование мышечного равновесия показывает, что скрытое косоглазие присуще большинству людей, но лишь у немногих оно вызывает расстройство зрения.

Исследование, проводимое для обнаружения скрытого косоглазия, называется исследованием мышечного равновесия, или фории. Состояние идеального мышечного равновесия, когда отклонение глаза равно 0, называется ортофорией (по аналогии правильное положение глаз, но без бинокулярного зрения, называют ортотропией). Как уже сказано, гетерофория встречается чаще, чем ортофория, однако требует коррекции только декомпенсированная гетерофория, т. е. та, которая вызывает зрительные нарушения. Эти нарушения могут быть при разных степенях гетерофории. Чаще всего они возникают при вертикальных отклонениях, реже — при эзофории, еще реже — при экзофории.

Очень условно можно принять следующие границы нормы, при которых декомпенсация возникает очень редко:

— гипер- и гипофория — 1,0 прдптр;

— эзофория — 3,0 прдптр;

— экзофория — 6,0 прдптр.

Причинами косоглазия могут быть как нарушения движений глаз, так и нарушения фузии.

Типичным примером нарушения движений является избыточная конвергенция при гиперметропии. Она обусловлена тем, что гиперметропический глаз вынужден аккомодировать даже при взгляде вдаль, а аккомодация, как мы видели, тесно связана с конвергенцией. Вот и появляется сходящееся косоглазие. Другим возможным нарушением движений глаз являются врожденные парезы или просто слабость каких-либо мышц глаза.

Фузия чаще всего нарушается при понижении остроты зрения одного из глаз вследствие какого-либо заболевания или аметропии.

Независимо от первичной причины косоглазия дальше оно развивается обычно по сходной схеме. То, что в центральную ямку одного глаза проецируется изображение фиксируемого предмета, а в центральную ямку другого глаза — изображение совсем другого участка пространства, приводит к «конфликту» в мозговой части зрительного анализатора.

Изображение с центра сетчатки косящего глаза подавляется. Если косит все время один глаз (монолатеральное косоглазие), то это приводит к стойкому снижению остроты зрения косящего глаза — так называемой амблиопии.

Лечение при косоглазии заключается в лечении амблиопии, устранении угла косоглазия (с помощью коррекции аметропии, специальных упражнений и операции) и восстановлении способности к фузии. Лечение амблиопии носит название плеоптики, упражнения по восстановлению фузии и уменьшению угла косоглазия — ортоптики и диплоптики.

Для компенсации косоглазия, особенно скрытого, могут также применяться очки с призматическим действием. Призматическое действие основано на способности призмы (оптического клина) отклонять луч к ее основанию.

Для того чтобы с помощью призмы компенсировать косоглазие, т. е. поместить изображение фиксируемого предмета в центре сетчатки косящего глаза, необходимо поставить перед этим глазом призму, основанием направленную в сторону, обратную отклонению глаза. Сила призмы должна соответствовать углу косоглазия. Таким образом, при сходящемся косоглазии основание призмы должно быть направлено к виску, а при расходящемся — к носу.

Действие призм при сходящемся (а) и расходящемся (б) косоглазии

Сила призмы в призменных диоптриях (срад) должна быть вдвое больше угла отклонения глаза в градусах. Так, сходящееся косоглазие (эзотропия) с углом 10° требует установки призмы 20 прдптр основанием к виску, расходящееся косоглазие (экзотропия) с углом 7° — призмы 14 прдптр основанием к носу.

Для того чтобы призмы не были слишком толстыми, их обычно «раскладывают» на два глаза. Для компенсации отклонения глаза неважно, перед каким глазом помещена призма, однако необходимо, чтобы суммарное действие двух призм соответствовало заданному.

Так, в первом примере следует поместить призмы по 10 прдптр основаниями к виску перед каждым глазом, во втором — по 7,0 прдптр основаниями к носу.

Следует иметь в виду, что призмы не исправляют косоглазия. Они лишь компенсируют относительное смещение изображений на сетчатках двух глаз, вызванное косоглазием. Медицинские показания к назначению призм будут рассмотрены ниже.

Имеется еще один дефект бинокулярного зрения, который может быть компенсирован линзами. Это — анизейкония — неодинаковый размер изображений на сетчатках двух глаз. Если разница размеров одинакова во всех направлениях, т. е. изображение предмета в одном из глаз равномерно увеличено или уменьшено, то анизейкония называется общей, если оно увеличено только в одном направлении, то меридиональной. Величину анизейконии измеряют в процентах.

Разница изображений на сетчатке двух глаз при общей (а) и меридиональной (б) анизейконии

Главной причиной анизейконии является коррекция анизометропии, т. е. различной рефракции двух глаз. При этом возникает разница в увеличении (или уменьшении), вносимом очковыми линзами.

Самый яркий пример анизейконии — это разница в размерах изображений, возникающая при коррекции очками односторонней афакии, т. е. отсутствия хрусталика на одном глазу при втором нормальном глазе. В этом случае сильная положительная линза перед этим глазом вызывает увеличение изображения на 20—30%. Такая разница не переносится зрительной системой — фузия становится невозможной. Нужны специальные оптические системы с эйконическим действием для компенсации анизейконии.

Из сказанного следует, что для коррекции анизейконии редко используются линзы или системы линз с чисто эйконическим действием: как правило, это линзы или системы линз, сочетающие эйконическое с другими видами оптического действия.

Значительно чаще эйконическое действие линз применяется при слабовидении — снижении остроты зрения (с оптимальной коррекцией) вследствие заболеваний глаз — помутнений сред, поражением сетчатки и зрительного нерва. В этом случае увеличение, достигаемое за счет линзы или системы линз, позволяет глазу с низкой остротой зрения различать объекты, которые он раньше различать не мог, например газетный шрифт.

Увеличение в этих случаях измеряется не в процентах, а в «кратах», т. е. оно обозначается числом, указывающим, во сколько раз увеличено изображение.

Таким образом, оптические линзы могут корригировать различные дефекты зрения: сферические аметропии, пресбиопию, афакию, астигматизм, а также нарушение взаимодействия двух глаз — косоглазие и анизейконию.

Ю.З. Розенблюм

Бесплатно подберём Вам врача и клинику!

Бинокулярное зрение

Рейтинг статьи: (Пока нет рейтинга)

Loading.

Мы смотрим в мир двумя глазами, и каждый камень, каждый лепесток одновременно отражаются и в том и в другом глазу. Почему же мы воспринимаем не двойное, а единое изображение? Каков механизм этого феномена - одного из самых удивительных явлений в бесконечной сложности акта зрения?

Световые раздражения от рассматриваемого объекта попадают на определенные участки сетчатки. Зрительные оси обоих глаз установлены так, чтобы их поля зрения на значительной площади накладывались друг на друга - перекрывались.

Центральная нервная система, куда зрительные импульсы попадают из сетчатки, интегрирует оба изображения в единый образ.

Такое зрение называется бинокулярным. Оно позволяет полнее оценивать окружающее и тоньше ощущать глубину, чем если бы мы пользовались одним глазом.

Предмет четко виден лишь тогда, когда идущие от него лучи фокусируются на так называемом желтом пятне. Его центральная часть обеспечивает наивысшую остроту зрения.

При бинокулярном зрении одновременно раздражаются идентичные участки сетчатых оболочек глаз. Эти участки функционально взаимосвязаны и соответствуют друг другу. Их называют корреспондирующими. Именно в корреспондирующих точках изображения сливаются воедино. Если же изображение попадает не на них, слияния не происходит. Предмет воспринимается каждым глазом отдельно - возникает двоение.

Бинокулярным зрением управляют сложные механизмы. Действие их направлено на локализацию изображения на идентичные точки сетчатой оболочки.

Двигательные функции глаза обеспечиваются шестью наружными мышцами и действуют координирований, одинаково по силе, как единый орган, удерживая изображение в зоне наилучшего видения. Такой локализации изображения способствуют и мелкие, внешне незаметные следящие движения глаз. Они имеют рефлекторный характер. Непрерывное ощущение, получаемое сетчаткой при фиксации предмета, дробится этими непроизвольными микродвижениями на ряд отдельных актов - создаются условия для лучшего, более подробного восприятия окружающего мира.

Сетчатка - периферическая часть сложной зрительной системы. В зрительных восприятиях участвует мозг. Из сетчатой оболочки по зрительным путям раздражения попадают в подкорковый зрительный центр, где каждый глаз имеет свое отдельное представительство, и далее в конечный центр - в кору головного мозга, в Область затылочной доли. «Посредством глаза, а не глазом смотреть на мир умеет разум» - так выразительно сказал об этих взаимоотношениях поэт У. Блейк.

Одно из самых удивительных свойств глаза заключается и в том, что при нормальном зрении мы ясно видим и близко расположенные и отдаленные предметы. Этому способствует свойство хрусталика изменять свою кривизну при переводе взора с далекого предмета на близкий (аккомодация). Но для его рассматривания зрительные оси глаз должны еще быть сведены и установлены так, чтобы они на нем могли пересечься (конвергенция).

Эти два процесса совершаются автоматически, одновременно и в высшей степени согласованно - усиленный импульс к аккомодации вызывает такой же силы импульс к конвергенции.

Чувствительные и двигательные реакции глаза составляют единую функциональную систему. Однако ассоциированная деятельность глаз возникает не сразу. У только что родившегося ребенка движения глаз беспорядочны, некоординированны, нередко каждый глаз движется независимо от другого.

Бинокулярное зрение устанавливается в процессе накопления жизненного опыта и упражнений только к 2-6 годам. Стереоскопическое зрение развивается к 15-16 годам.

Тончайшие, взаимосвязанные и взаиморегулируемые системы, обеспечивающие зрительную функцию, в раннем возрасте недостаточно устойчивы. Они легко нарушаются под влиянием неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды организма.

Эти нарушения особенно ярко выявляются при косоглазии .

При этом заболевании способность фиксировать изображение двумя глазами утрачивается. При разглядывании предмета зрительная линия одного из глаз отклоняется в сторону от точки, на которой в данный момент сосредоточено внимание, и изображение попадает не на идентичные, как в норме, а на разные, несимметричные участки сетчатки. Нарушается функция слияния. Мир начинает двоиться.

Такой эффект легко проверить на себе, если легким надавливанием через веки сместить один глаз.

Двоение образов переносится тяжело. Возникает весьма неприятное чувство, вызываемое необычностью импульсов, поступающих в центральную нервную систему. Оно отражается на общем состоянии организма.

Причины косоглазия бывают разными и не всегда могут быть точно установлены. Чаще им болеют дети. Нередко оно развивается при нарушениях преломляющей способности глаза - при выраженных степенях дальнозоркости и близорукости у детей.

Эти расстройства подвергают механизмы аккомодации и конвергенции большим перегрузкам. Так, например, дальнозоркие дети, рассматривая близкие предметы, максимально усиливают аккомодацию - хрусталик. делается более выпуклым, его преломляющая сила повышается, и изображение четко фокусируется на сетчатке. Но усиленный импульс к аккомодации, как мы уже указывали, вызывает рефлекторно такой же импульс к конвергенции - к сведению осей глаза. Постоянное усиление напряжения мышц, осуществляющих конвергенцию, может закрепиться в виде сходящегося косоглазия.

Чрезмерная нагрузка и последующее истощение мышц, участвующих в конвергенции, наблюдаются и при высокой близорукости.

Такие виды косоглазия возникают в случаях, когда механизмы регуляции мышц, ответственных за бинокулярное зрение, под влиянием тех или иных причин (общее недомогание, переутомление) ослабляются и становятся недостаточными для выравнивания отклонений, вызванных нарушением рефракции глаза.

Нарушение процессов аккомодации - не единственная причина косоглазия. Это расстройство развивается в 2-3-летнем возрасте и позже.

Косоглазие, возникающее в раннем детстве (в первые два года), часто связано с перенесенными поражениями центральной нервной системы - врожденными или приобретенными. Они могут быть вызваны травмой во время родов, интоксикацией во время беременности в связи с почечной недостаточностью матери, инфекционными заболеваниями у детей, нейроинфекцией.

Этими факторами ослабляется взаимосвязь между чувствительным и двигательным аппаратом зрительной системы. При таком подвижном, слабоустойчивом состоянии врожденных механизмов бинокулярного зрения любые неблагоприятные воздействия - переутомление, испуг, физическое истощение - легко приводят к его нарушению. Расстраивается координация мышц глаза, возникают новые, необычные связи.

Косоглазием страдают трое из ста детей.

Отклоненный глаз без лечения чаще всего стабилизируется в своем положении, уродуя лицо ребенка, угнетающе действуя на его психику. К развившимся расстройствам организм безучастным не остается. Болезненные изменения вызывают в нем цепь процессов восстановительного и защитного характера. Они направлены на реставрацию нарушенной функции, на избавление больного от нескончаемого потока истощающих раздражений.

Одна из реакций, исключающих двоение образов,- торможение зрительной деятельности косящего глаза. Его работа подавляется активным тормозным усилием нервной системы. Развивается амблиопия (по-гречески - тупость зрения) отклоненного глаза.

Поразительное явление. Глаз, способный видеть, перестает видеть. Никаких анатомических изменений в нем при этом не находят. Да их, пожалуй, и нет. Он не видит лишь, когда действует второй, фиксирующий глаз. Но стоит его выключить - надеть на него повязку или прикрыть непрозрачным стеклом,- как амблиопичный глаз вновь начинает функционировать.

С явлением активного торможения зрительной функции мы встречаемся не только при косоглазии. Амблиопия возникает и в случаях, когда либо один глаз по остроте зрения отличается от другого и ясность изображений на них оказывается неодинаковой, либо прн помутнении оптических сред одного из них. При таких расстройствах организм также начинает пользоваться одним - ведущим глазом. Худший глаз выключается. Жертвуется часть '-во имя спокойствия целого.

Амблиопия встречается у 60-65 процентов косящих детей. Особенно неблагоприятное влияние на развитие зрительной системы ребенка она оказывает, если возникает в первые два года жизни.

Весьма примечательны развивающиеся при косоглазии новые функциональные связи, направленные на восстановление бинокулярного зрения.

Как уже отмечалось, между симметричными участками сетчаток здоровых глаз существует взаимная корреспонденция, оба участка действуют согласованно. При отклонении зрительной оси одного из глаз эти отношения разрушаются. Изображение теперь попадает из косящего глаза на необычное место сетчатой оболочки - в стороне от желтого шггна. И коль скоро угол отклонения почти не меняется, возникший новый очаг раздражения становится стабильным, непрерывно возбуждаемым. Постепенно этот периферический участок становится для косящего глаза главной точкой фиксации. Образуется ложное «желтое пятно», а далее - и это особенно интересно - между ним и желтым пятном ведущего глаза устанавливается корреспондирующая связь. Она необычна, анормальна.

Развитие анормальной корреспонденции начинается после возникновения косоглазия очень рано, и хотя новое «желтое пятно» в силу своих анатомо-физиологических особенностей не может заменить настоящее, оно в определенной мере обеспечивает функцию если не полного слияния, то простого наложения изображений. Иногда даже развивается определенная степень глубинного зрения. Эта перестройка также не сопровождается видимыми анатомическими сдвигами в сетчатке. Компенсаторные реакции связаны с функциональными изменениями в центральной нервной системе.

Мы мало знаем о процессах, происходящих при этом в самих нервных клетках, но новые связи часто так прочно закрепляются, что при лечении разрушить их бывает очень трудно.

Приспособительные реакции при нарушениях бинокулярного зрения убедительно свидетельствуют о способности организма перестраивать свои функции при нарушениях нормального течения физиологических процессов, создавать новые функциональные структуры, деятельность которых способствует ликвидации возникшего расстройства.

Профессор С. Мучник.

Больше информации вы можете получить из следующих статей:

Бинокулярное зрение

Зачем нужно бинокулярное зрение?

Бинокулярное зрение - это зрение двумя глазами с формированием единого объемного зрительного образа, получаемого в результате слияния изображений от обоих глаз в одно целое.

Только бинокулярное зрение позволяет полноценно воспринимать окружающую действительность, определять расстояния между предметами (стереоскопическое зрение). Зрение одним глазом - монокулярное - дает представление о высоте, ширине, форме предмета, но не позволяет судить о взаиморасположении предметов в пространстве.

Кроме того, при бинокулярном зрении расширяется поле зрения и достигается более четкое восприятие зрительных образов, т.е. фактически повышается острота зрения. Полноценное бинокулярное зрение является обязательным условием для ряда профессий - водители, летчики, хирурги и т.д.

Механизм и условия для бинокулярного зрения

Основной механизм бинокулярного зрения - фузионный рефлекс - способность к слиянию в коре большого мозга двух изображений от обеих сетчаток в единую стереоскопическую картину.

Для получения единого образа предмета, необходимо, чтобы полученные на сетчатке изображения соответствовали друг другу по величине и форме и падали на идентичные, так называемые, корреспондирующие, участки сетчатой оболочки. Каждая точка поверхности одной сетчатки имеет в другой сетчатке свою корреспондирующую точку. Неидентичные точки - это множество несимметричных участков. Они называются диспаратными. Если изображение предмета попадает на диспаратные точки сетчатки, то слияния изображения не произойдет, и возникнет двоение.

У новорожденного отсутствуют согласованные движения глазных яблок, поэтому бинокулярного зрения нет. В возрасте 6-8 недель у детей уже появляется способность фиксировать объект обоими глазами, а у 3-4-месячного - устойчивая бинокулярная фиксация. К 5-6 мес. формируется непосредственно фузионный рефлекс. Формирование полноценного бинокулярного зрения заканчивается к 12 годам, поэтому нарушение бинокулярного зрения (косоглазие) считается патологией дошкольного возраста.

Нормальное бинокулярное зрение возможно при определенных условиях.

  • Cпособность к бифовеальному слиянию (фузии).
  • Cогласованная работа всех глазодвигательных мышц, обеспечивающая параллельное положение глазных яблок при взгляде вдаль и соответствующее сведение зрительных осей (конвергенция) при взгляде вблизи, а также правильные ассоциированные движения глаз в направлении рассматриваемого объекта.
  • Hасположение глаз в одной фронтальной и горизонтальной плоскости. При смещении одного из глаз вследствие травмы, воспалительного процесса в орбите, новообразования нарушается симметричность совмещения полей зрения.
  • Острота зрения обоих глаз не менее 0,3-0,4, т.е. достаточная для формирования четкого изображения на сетчатке.
  • Равные величины изображений на сетчатке обоих глазах — изейкония. Разные по величине изображения возникают при анизометропии — разной рефракции двух глаз. Для сохранения бинокулярного зрения допустимая степень анизометропии – до 2.0-3.0 диоптрий, это надо учитывать при подборе очков – если разница между корригирующими линзами очень большая, то, даже имея высокую остроту зрения в очках, пациент не будет обладать бинокулярным зрением.
  • Естественно, необходима прозрачность оптических сред (роговица, хрусталик, стекловидное тело), отсутствие патологических изменений в сетчатке, зрительном нерве и более высоких отделах зрительного анализатора (хиазма, зрительный тракт, подкорковые центры, кора больших полушарий)

Как проверить?

Существует много способов проверки бинокулярного зрения.

►  Опыт Соколова с "дырой в ладони" заключается в том, что к глазу исследуемого приставлена трубка (например, свернутый листок бумаги), через которую он смотрит вдаль. Со стороны открытого глаза к концу трубки исследуемый приставляет свою ладонь. В случае нормального бинокулярного зрения за счет наложения изображений создается впечатление наличия в центре ладони отверстия, через которое просматривается картина, видимая, на самом деле, через трубку.

►  Способ Кальфа, или проба с промахиванием - исследуют бинокулярную функцию с помощью двух спиц (карандашей и пр.) Исследуемый держит спицу горизонтально в вытянутой руке и пытается попасть им в кончик второй спицы, которая находится в вертикальном положении. При наличии бинокулярного зрения задача легко выполнима. При его отсутствии происходит промахивание, в чем можно легко убедиться, проведя опыт с одним закрытым глазом.

►  Проба с чтением с карандашом: на расстоянии нескольких сантиметров от носа читающего помещают карандаш, который закрывает часть букв. Но при наличии бинокулярного зрения за счет наложения изображений от двух глаз можно читать, несмотря на препятствие, не меняя положение головы - буквы, закрытые карандашом для одного глаза, видны другим и наоборот.

►  Более точное определение бинокулярного зрения производится с помощью четырехточечного цветотеста. В основе лежит принцип разделения полей зрения правого и левого глаза, которое достигается с помощью цветных фильтров. Имеется два зеленых, один красный и один белый объекты. На глаза обследуемого надевают очки с красным и зеленым стеклами. При наличии бинокулярного зрения видны красные и зеленые объекты, а бесцветный окажется окрашенным в красно-зеленый цвет, т.к. воспринимается и правым, и левым глазом. Если имеется выраженный ведущий глаз, то бесцветный кружок окрасится в цвет стекла, поставленного перед ведущим глазом. При одновременном зрении (при котором в высших зрительных центрах воспринимаются импульсы то от одного, то от другого глаза) обследуемый увидит 5 кружков. При монокулярном зрении, в зависимости от того, какой глаз участвует в зрении, пациент увидит только те объекты, цвет которых соответствует фильтру этого глаза, и окрашенный в тот же цвет объект, который был бесцветным.

  Бинокулярное зрение и косоглазие

При наличии косоглазия всегда отсутствует бинокулярное зрение, так как один из глаз отклоняется в какую-либо сторону и зрительные оси не сходятся на рассматриваемом объекте. Одна из основных целей лечения косоглазия – это восстановление бинокулярного зрения.

По наличию или отсутствию бинокулярного зрения можно отличить действительное косоглазие от мнимого, кажущегося, и от скрытого - гетерофории.

Между оптической осью, которая проходит через центр роговицы и узловую точку глаза, и зрительной осью, идущей от центральной ямки пятна через узловую точку к рассматриваемому объекту, имеется небольшой угол (в пределах 3-4 °). Мнимое косоглазие объясняется тем, что расхождение между зрительной и оптической осями достигает большей величины (в отдельных случаях 10°), и центры роговиц смещаются в ту или иную сторону, создавая ложное впечатление косоглазия. Однако при мнимом косоглазии сохранено бинокулярное зрение, что позволяет установить правильный диагноз. Мнимое косоглазие не нуждается в исправлении.

Скрытое косоглазие проявляется в отклонении одного из глаз в период, когда человек не фиксирует взором какой-либо объект, расслабляется. Гетерофория определяется также по установочному движению глаз. Если при фиксации обследуемым какого-либо предмета прикрыть один глаз ладонью, то при наличии скрытого косоглазия прикрытый глаз отклоняется в сторону. При отнятии руки, в случае наличия у больного бинокулярного зрения, глаз совершает установочное движение. Гетерофория, так же как и мнимое косоглазие, не нуждается в лечении.

Популярно о важном

Идентичными, или корреспондирующими, являются центральные ямки и точки сетчаток, удаленные на одинаковое расстояние от центральных ямок в одном и том же меридиане. Точки же сетчаток, отстоящие на разные расстояния от центральных ямок, называются диспаратными, несоответствующими (неидентичными). Они не обладают врожденным свойством одиночного восприятия. При попадании изображения объекта фиксации на неидентичные точки сетчатки возникает двоение, или диплопия (греч. diplos - двойной, opos - глаз), - весьма мучительное состояние. Это происходит, например, при косоглазии, когда одна из зрительных осей смещена в ту или другую сторону от общей точки фиксации.

Два глаза расположены в одной фронтальной плоскости на некотором расстоянии друг от друга, поэтому в каждом из них формируются не вполне одинаковые изображения предметов, находящихся спереди и сзади объекта фиксации. Вследствие этого неизбежно возникает двоение, называемое физиологическим. Оно нейтрализуется в центральном отделе зрительного анализатора, но служит условным сигналом для восприятия третьего пространственного измерения, т. е. глубины.

Такое смещение изображений предметов (ближе и дальше расположенных отточки фиксации) вправо и влево от желтого пятна на сетчатках обоих глаз создает так называемую поперечную диспарацию (смещение) изображений и попадание (проекцию) их на диспаратные участки (неидентичные точки), что и вызывает двоение, в том числе физиологическое.

Поперечная диспарация - первичный фактор глубинного восприятия. Есть вторичные, вспомогательные, факторы, помогающие в оценке третьего пространственного измерения. Это - линейная перспектива, величина объектов, расположение светотеней, что помогает восприятию глубины, особенно при наличии одного глаза, когда поперечная диспарация исключается.

С понятием бинокулярного зрения связаны такие термины, как фузия (психофизиологический акт слияния монокулярных изображений), фузионные резервы, обеспечивающие бинокулярное слияние при определенной степени сведения (конвергенции) и разведения (дивергенции) зрительных осей.

Определение бинокулярного зрения

Синоптофор - это инструмент для оценки косоглазия и количественной оценки бинокулярного зрения. С его помощью можно выявить супрессию и АКС. Инструмент состоит из двух цилиндрических трубок с зеркалом, расположенным под прямым углом, и линзой +6,50 дптр для каждого глаза. Это позволяет создать оптические условия на расстоянии в 6 м. Картинки вставляют в слайдовый носитель с наружной стороны каждой трубки. Две трубки поддерживают на колонках, которые позволяют картинкам перемещаться относительно друг друга, и эти перемещения отмечены на шкале. Синоптофор измеряет горизонтальные, вертикальные и торзионные отклонения.

АКС выявляют с помощью синоптофора следующим образом.

    Обследующий определяет объективный угол косоглазия, проецируя на фовеа то одного, то другого глаза изображение до тех пор, пока не прекращаются установочные движения. Если объективный угол равен субъективному углу косоглазия, т.е. изображения оценивают как наложенные друг на друга при том же положении ручек синоптофора, то ретинальная корреспонденция является нормальной, Если объективный угол не равен субъективному, то имеет место АКС. Разница между углами и является углом аномалии. АКС гармонична, если объективный угол равен углу аномалии, и негармонична - если объективный угол превышает угол аномалии. При гармоничной АКС субъективный угол равняется нулю (т.е. теоретически установочного движения при тесте с прикрыванием не будет).

Измерение угла отклонения

Тест Hirschberg

Это ориентировочный способ оценки угла манифестного косоглазия у плохо кооперирующихся пациентов с плохой фиксацией. На расстоянии вытянутой руки фонариком освещают оба глаза пациента и требуют зафиксировать взор на объекте. Роговичный рефлекс располагается более или менее в центре зрачка фиксирующего глаза и децентрирован в косящем глазу в направлении, противоположном отклонению. Оценивают расстояние между центром роговицы и рефлексом. Предположительно каждый миллиметр отклонения равен 7 (15 Д). Например, если рефлекс располагается по височному краю зрачка (при его диаметре в 4 мм), угол составляет 30 Д, если по краю лимба - угол составляет около 90 Д. Этот тест информативен для выявления псевдострабизма, который классифицируют следующим образом.

    эпикантус; малое межзрачковое расстояние при близко посаженных глазах; отрицательный угол каппа. Угол каппа - это угол между зрительной и анатомической осями глаза. Как правило, фовеола расположена с височной стороны от заднего полюса. Таким образом, глаза находятся в состоянии небольшой абдукции для достижения бифовеальной фиксации, что приводит к сдвигу рефлекса назально от центра роговицы на обоих глазах. Это состояние называют положительным углом каппа. Если он достаточно велик, то может симулировать экзотропию. Отрицательный угол каппа возникает в случае, когда фовеола расположена назально относительно заднего полюса (миопия высокой степени и эктопия фовеа). В этой ситуации роговичный рефлекс расположен к виску от центра роговицы и может симулировать эзотропию.

Псевдоэкзотропия

    большое межзрачковое расстояние; положительный угол каппа, описанный ранее.

В этом тесте призму помещают перед фиксирующим глазом до тех пор, пока световые роговичные рефлексы не станут симметричными. Важно, что при тесте Krimsky не происходит разобщения и оценивается только манифестное отклонение, но поскольку латентный компонент не принимают во внимание, истинная величина отклонения оказывается занижена.

Тест с прикрыванием

Наиболее точно оценить отклонение можно с помощью теста с прикрыванием (cover test). Ом позволяет дифференцировать тропии и фории, оценить степень контроля отклонения и определить предпочтительность фиксации и силу фиксации каждого глаза. Этот тест основан на способности пациента фиксировать объект, при его проведении необходимы внимание и взаимодействие.

Тест с прикрыванием-открыванием (cover-uncover test) состоит из двух частей.

Тест с прикрыванием для выявления гетеротропии. Должен проводиться при фиксации близкого (с использованием аккомодативной фиксационной метки) и дальнего объектов следующим образом;

    Пациент фиксирует расположенный прямо перед собой объект. Если предполагается отклонение правого глаза, обследующий прикрывает левый глаз и отмечает движения правого глаза. Отсутствие установочных движений означает ортофорию или гетеротропию слева. Аддукция правого глаза для восстановления фиксации указывает на экзотропию, а абдукция - на эзофорию. Движение вниз указывает на гипертропию, а вверх - на гипотропию. Тест повторяют на парном глазу.

Тест с открыванием выявляет гетерофории. Он должен проводиться при фиксации близкого (с использованием аккомодативного стимула) и дальнего объектов следующим образом:

    Пациент фиксирует расположенный прямо перед собой дальний объект. Обследующий прикрывает правый глаз и через несколько секунд открывает. Отсутствие движения означает ортофорию, хотя наблюдательный экзаменатор часто выявит небольшое латентное отклонение у большинства здоровых людей, поскольку истинная ортофория встречается редко. Если правый глаз за заслонкой отклонился, то при открывании появится рефиксационное движение. Аддукция правого глаза указывает на экзофорию, а абдукция - на эзофорию. Установочное движение вверх или вниз указывает на вертикальную форию. При латентном косоглазии в отличие от манифестного никогда не ясно, является ли это гипотропией одного глаза или гипертропией другого. Тест повторяют на парном глазу.

При обследовании обычно комбинируют тест с прикрыванием и тест с открыванием, отсюда и название «тест с прикрыванием-открыванием».

Альтернирующий тест с прикрыванием нарушает механизмы бинокулярной фузии и выявляет истинное отклонение (форию и тропию). Его нужно проводить после теста с прикрыванием-открыванием, поскольку если проводить его раньше, то это не позволит дифференцировать форию от тропии.

    правый глаз прикрывают на 2 сек; заслонку перемещают к парному глазу и быстро смещают к другому глазу на 2 сек, затем туда и обратно несколько раз; после открывания заслонки обследующий отмечает скорость и плавность возвращения глаза в исходное положение; у пациента с гетерофорией правильное положение глаз отмечают до и после теста, тогда как при гетеротропии отмечают манифестное отклонение.

Тест с прикрыванием с призмами позволяет точно измерить угол косоглазия. Его проводят следующим образом:

    вначале проводят альтернирующий тест с прикрыванием; призмы увеличивающейся силы помещают перед одним глазом основанием в сторону, противоположную отклонению (т.е. вершина призмы направлена в сторону отклонения). Например, при сходящемся косоглазии призмы помещают основанием кнаружи; альтернирующий тест с прикрыванием продолжают все это время. По мере усиления призм амплитуда рефиксационных движений глаз постепенно уменьшается; исследование проводят до момента нейтрализации движений глаз. Угол отклонения равен силе призмы.

Тесты с различными изображениями

Тест «Крыло» Maddox разобщает глаза при фиксации близкого объекта (0,33 м) и измеряет гетерофорию. Инструмент сконструирован таким образом, что правый глаз видит только белую вертикальную и красную горизонтальную стрелки, а левый глаз - только горизонтальный и вертикальный ряд цифр. Измерения проводят следующим образом:

    Горизонтальное отклонение: пациента спрашивают, на какое число указывает белая стрелка. Вертикальное отклонение: пациента спрашивают, на какое число указывает красная стрелка. Оценка степени циклофории: пациента просят передвинуть красную стрелку, чтобы она встала параллельно горизонтальному ряду чисел.

Тест с палочкой Maddox состоит из нескольких сплавленных между собой цилиндрических палочек красного стекла, через которое изображение белого пятна воспринимается как красная полоса. Оптические свойства палочек преломляют луч света иод углом в 90: если палочки расположены горизонтально, то линия будет вертикальной, и наоборот. Тест проводят следующим образом:

    Палочку Maddox помещают перед правым глазом. Это разобщает два глаза, поскольку красная линия перед правым глазом не может сливаться с белым точечным источником перед левым глазом. Степень разобщенности измеряют слиянием двух изображений при помощи призм. Основание призмы направлено в сторону, обратную отклонению глаза. Вертикальное и горизонтальное отклонение можно измерить, но дифференцировать форию от тропии невозможно.

Градации бинокулярного зрения

Бинокулярное зрение классифицируют, в соответствии с данными синоптофора, следующим образом .

    Первая степень (одновременное восприятие) тестируется предъявлением двух различных, но не абсолютно антагонистичных картинок, например «птички в клетке». Обследуемому предлагают поместить птичку в клетку, передвигая ручки синоптофора. Если две картинки не видны одновременно, тогда это либо супрессия, либо значительная степень амблиопии. Термин «одновременное восприятие» дезориентирует, поскольку два различных объекта невозможно локализовать в одном месте пространства. Ретинальное «соперничество» означает, что изображение одного глаза доминирует над другим. Одна из картинок меньше другой, поэтому ее изображение проецируется на фовеа, а большее - на парафовеа (и таким образом проецируется на косящий глаз). Вторая степень (фузия) - способность к слиянию двух похожих изображений, различающихся незначительной деталью, в одно. Классическим примером служат два кролика, у одного из которых нет хвоста, а у другого есть букет цветов. Если ребенок видит кролика с хвостом и букетом цветов, это свидетельствует о наличии фузии. Фузионные резервы оценивают при сдвиге ручек синоптофора, и глаза синергируют или дивергируют, чтобы поддержать фузию. Очевидно, что фузия с малыми фузионными резервами имеет невысокую ценность в повседневной жизни. Третья степень (стереопсис) - это способность сохранять восприятие глубины при наложении двух изображений одного объекта, проецируемых под различными углами. Классическим примером служит ведро, которое воспринимается как трехмерное изображение.

Бинокулярное зрение

Бинокулярное зрение означает зрение двумя глазами, однако при этом предмет видится единично, как бы одним глазом. Наивысшей степенью бинокулярного зрения является глубинное, рельефное, пространственное, стереоскопическое. Кроме того, при бинокулярном восприятии объектов повышается острота зрения и расширяется поле зрения. Бинокулярное зрение - сложнейшая физиологическая функция, высший этап эволюционного развития зрительного анализатора.

Полноценное восприятие глубины возможно только двумя глазами. Зрение одним глазом - монокулярное - дает представление лишь о высоте, ширине, форме предмета, но не позволяет судить о взаиморасположении предметов в пространстве "по глубине". Одновременное зрение характеризуется тем, что при нем в высших зрительных центрах воспринимаются импульсы от одного и от другого глаза одновременно, однако нет слияния в единый зрительный образ.

В жизни перед глазами человека располагается множество предметов на различном удалении друг от друга и таким образом постоянно существуют условия для возникновения диплопии. Тем не менее большинство людей не испытывают двоения. Объясняется это тем, что диплопия подавляется нашим сознанием. Однако такое подавление двойного изображения объектов при зрении двумя глазами не проходит бесследно. Наоборот, наличие диплопии (хотя и не воспринимаемой сознанием) обусловливает бинокулярное зрение. Мозг "бессознательно понимает", что при перекрестной диплопии предмет лежит ближе точки фиксации, а при одноименной - дальше. Если бы такого физиологического двоения не существовало, то не было бы и глубинного зрения.

Определяют бинокулярное зрение различными способами. Один из наиболее удачных и общепринятых - исследование с помощью четырехточечного цветотеста. Для получения наглядного представления о бинокулярном зрении у самого себя можно проделать опыт Соколова с "дырой в ладони", а также опыты со спицами и чтением с карандашом.

Опыт Соколова заключается в том, что обследуемый смотрит одним глазом в трубку (например, в свернутую трубкой тетрадь), к концу которой со стороны второго, открытого глаза, приставляет ладонь. При наличии бинокулярного зрения создается впечатление "дыры" в ладони, сквозь которую воспринимается картина, видимая через трубку. Феномен можно объяснить тем, что картина, видимая через отверстие трубки, накладывается на изображение ладони в другом глазу. При одновременном зрении, в отличие от бинокулярного, "дыра" не совпадает с центром ладони, а при монокулярном феномен "дыры" в ладони не проявляется.

Опыт со спицами (их можно заменить стержнями шариковых ручек и т. п.) проводят следующим образом. Спицу укрепляют в вертикальном положении или ее держит обследующий. Задача обследуемого, имеющего в руке вторую спицу, состоит в том, чтобы совместить ее по оси с первой спицей. При наличии бинокулярного зрения задача легко выполнима. При отсутствии его отмечается промахивание, в чем можно убедиться, проведя опыт с двумя и одним открытыми глазами.

Проба с чтением с карандашом (или ручкой) состоит в том, что в нескольких сантиметрах от носа читающего и в 10-15 см от текста помещают карандаш, который, естественно, закрывает часть букв текста. Читать при наличии такого препятствия, не перемещая головы, можно только при существовании бинокулярного зрения, так как буквы, закрытые карандашом для одного глаза, видны другим и наоборот.

Бинокулярное зрение - очень важная зрительная функция. Ее отсутствие делает невозможным качественное выполнение работы летчика, монтажника, хирурга и т. д. Формируется бинокулярное зрение к 7-15 годам. Однако у ребенка в возрасте 6-8 нед обнаруживается способность фиксировать объект обоими глазами и следить за ним, а у 3-4-месячного - достаточно устойчивая бинокулярная фиксация. К 5-6 мес формируется основной рефлекторный механизм бинокулярного зрения - фузионный рефлекс - способность к слиянию в коре большого мозга двух изображений от обеих сетчаток в единую стереоскопическую картину. Если у 3-4-месячного ребенка все еще сохраняются диссоциированные движения глаз, его следует проконсультировать у офтальмолога.

Для осуществления бинокулярного зрения, которое можно рассматривать как замкнутую динамическую систему связей между чувствительными элементами сетчатки, подкорковыми центрами и корой большого мозга (сенсорика), а также 12 глазодвигательными мышцами (моторика), необходим ряд условий: острота зрения на каждый глаз, как правило, не ниже 0,3-0,4, параллельное положение глазных яблок при взгляде вдаль и соответствующая конвергенция при взгляде вблизи, правильные ассоциированные движения глаз в направлении рассматриваемого объекта, одинаковая величина изображения на сетчатках, способность к бифовеальному слиянию (фузии).

По наличию или отсутствию бинокулярного зрения можно отличить действительное косоглазие от мнимого, кажущегося, и от скрытого - гетерофории.

Между оптической осью, проходящей через центр роговицы и узловую точку глаза, и зрительной осью, идущей от центральной ямки пятна через узловую точку к фиксируемому взором предмету, у большинства людей имеется небольшой угол (в пределах 3-4 °). Мнимое косоглазие обусловлено тем, что расхождение между зрительной и оптической осями достигает большей величины (в отдельных случаях 10°), и центры роговиц смещаются в ту или иную сторону, создавая впечатление косоглазия. Однако сохранение у таких лиц бинокулярного зрения позволяет установить правильный диагноз. Мнимое косоглазие в исправлении не нуждается.

Скрытое косоглазие, или гетерофория, связано с отсутствием полной гармонии в тонусе и деятельности глазодвигательных мышц и выражается в отклонении одного из глаз в период, когда человек не фиксирует взором какой-либо объект, например задумается, "уйдя в себя". Скрытое косоглазие встречается значительно чаще ортофории - состояния, при котором центры роговиц соответствуют середине глазной щели, а зрительные оси обоих глаз параллельны и направлены в бесконечность.

Скрытое косоглазие обнаруживается путем выключения одного глаза из акта бинокулярного зрения. Простейшим способом определения гетерофории является следующий. Обследуемого просят фиксировать обоими глазами какой-либо объект, например палец исследователя, а затем один глаз прикрывают рукой, как ширмой. Через несколько секунд руку убирают и наблюдают за положением глаза. Если он сделал установочное движение в сторону фиксируемого вторым глазом предмета, то значит за ширмой он был отклонен, что свидетельствует о наличии косоглазия, исправляемого импульсом к бинокулярному зрению. По описанному установочному движению глаз судят также о наличии бинокулярного зрения. При ортофории глаз остается в состоянии покоя.

Гетерофория, поскольку она исправляется актом бинокулярного зрения, в лечении не нуждается, исключая лиц, у которых вследствие значительного скрытого косоглазия бинокулярное зрение бывает затруднено. В таких случаях назначают призматические очки, прибегают к децентрированию обычных корригирующих стекол, а иногда к оперативному лечению.

Таким образом, ни мнимое косоглазие, ни большинство случаев гетерофории не являются патологией. К ней относится лишь явное косоглазие, которое подразделяют на содружественное и паралитическое. Такое деление несколько схематично, но тем не менее удобно для понимания сущности и принципов лечения того и другого патологического процесса.

Косоглазие – проявляется отклонением от точки фиксации одного из глаз. Оно может быть сходящимся (при отклонении глазного яблока к носу) и расходящимся (при отклонении глазного яблока к виску). Может быть односторонним (монолатеральным), если отклоняется только один глаз, и попеременным (альтернирующим), если отклоняются попеременно оба глаза.

Помимо косметического недостатка, весьма тягостного в психологическом отношении, косоглазие сопровождается серьёзным расстройством бинокулярных функций глаз. Косоглазие значительно ухудшает зрительную способность людей и, в дальнейшем, ограничивает их в выборе профессии.

У ребёнка с косоглазием, в результате нарушения правильной совместной работы обоих глаз, с чаще косящего глаза зрительные образы в головной мозг не передаются. Происходит это во избежание хаоса в зрительной системе.

Длительное выключение из работы одного из глаз приводит к функциональному снижению остроты зрения и развитию амблиопии .

Косоглазие часто возникает при нарушении рефракции (оптической силы) глаза, особенно при высокой дальнозоркости и астигматизме. Толчком к развитию косоглазия может стать какое-то неблагоприятное обстоятельство: травма головы или глаза, сильный испуг или стресс, заболевание с высокой температурой.

Как правило, такое косоглазие появляется в 2-4 года.

Иногда косоглазие может быть с рождения или появляться в ранний период жизни ребёнка. Такое косоглазие может быть связано с внутриглазной патологией, которая резко снижает зрение либо неврологическими причинами.

Разные виды косоглазия требует разного подхода в лечении. Специалист во время обследования установит причины появившегося косоглазия, определит его вид и тактику дальнейшего лечения. Очень часто косоглазие у детей лечится назначением очков и аппаратным лечением по развитию зрения и координации работы мышц глаз.

Если родители обнаружили, что глаза ребенка при взгляде на какой-то объект расположены не симметрично – малыша обязательно нужно обследовать у офтальмолога.

Раннее выявление и своевременно начатое лечение косоглазия повышает эффективность лечения.

В случаях, когда терапевтического лечения бывает недостаточно, проводится операция по устранению косоглазия.

В медицинском центре АИЛАЗ косоглазие оперирует главный детский офтальмолог Украины – Баринов Юрий Викторович – один из ведущих специалистов Украины в хирургии косоглазия.

Бинокулярное зрение – это высшая зрительная функция, которая формируется при правильном положении глаз и устойчивой (центральной) фиксации. Бинокулярное зрение предполагает объединённую деятельность обоих глаз, обеспечивающую более сложное, полноценное зрительное восприятие формы и яркости объекта, дает более точную оценку пространственного измерения, объемность предметов, степень их абсолютной и относительной удаленности. Наличие косоглазия (неправильного положения глаз) затрудняет процесс формирования бинокулярного зрения.

Амблиопия и косоглазие требуют не только правильной ранней диагностики зрительных и глазодвигательных нарушений, но и своевременного комплексного лечения в специально оборудованных глазных кабинетах. В основе лечения лежит стимулирующее воздействие световых и цветовых раздражителей, слабых электрических токов и контрастных подвижных динамических структур, которые мотивируют как работу мышц, так и зрительного анализатора в целом.

Для лечения косоглазия и восстановления бинокулярного зрения применяются:

Нарушения бинокулярного зрения

Бинокулярным зрением называется способность формировать единый образ из изображений двух глаз. Одновременное зрение двумя глазами имеет ряд преимуществ: расширяется поле зрения; благодаря усилению сигнала в центральном отделе зрительного анализатора острота зрения при наличии бинокулярного зрения примерно на 40% выше, чем при монокулярном зрении; появляется способность оценивать относительную удаленность предметов в пространстве (стереоскопическое зрение).

Бинокулярным зрением называется способность формировать единый образ из изображений двух глаз. Одновременное зрение двумя глазами имеет ряд преимуществ: расширяется поле зрения; благодаря усилению сигнала в центральном отделе зрительного анализатора острота зрения при наличии бинокулярного зрения примерно на 40% выше, чем при монокулярном зрении; появляется способность оценивать относительную удаленность предметов в пространстве (стереоскопическое зрение).

Бинокулярное зрение - тонкая физиологическая функция, обеспечиваемая согласованным движением обоих глаз, поддерживающих постоянное направление их зрительных осей на точку фиксации и слияние двух изображений в единый зрительный образ (фузия).

Следует указать, что конвергенция, т. е. изменение угла между зрительными линиями в зависимости от положения точки фиксации по отношению к глазам, тесно связана с аккомодацией. Есть определенная зависимость между этими величинами. Так, при конвергенции на точку фиксации, расположенную на 1 м от глаз, аккомодация составляет 1,0 D, при конвергенции на 33 см аккомодация составляет 3,0 D. Фузия и вергентные движения глаз (к которым относится конвергенция) связаны между собой: можно поворачивать зрительную линию одного глаза внутрь или наружу (например, с помощью призмы) до определенного предела без нарушения фузии - это так называемые фузионные резервы.

Нарушения бинокулярного зрения чаще проявляются в виде косоглазия. т. е. отклонения зрительной оси одного из глаз от совместной точки фиксации. Косоглазие классифицируется как содружественное, когда глаза отклоняются на равный угол при разных направлениях взора, и как паралитическое, если отклонение глаза в каком-либо направлении взора увеличивается, уменьшается или исчезает, что наблюдается, например, при парезе глазных мышц. По направлению отклонения глаза различают три основных вида косоглазия: сходящееся, расходящееся и вертикальное. По тому, отклонен ли постоянно один глаз или попеременно оба глаза, различают монолатеральное и альтернирующее косоглазие.

Степень косоглазия определяется по углу отклонения косящего глаза и измеряется в градусах. Наконец, различают видимое и скрытое (гетерофория) косоглазие. В первом случае один глаз постоянно отклонен от точки фиксации. При гетерофории отклонение одного из глаз выявляется только при разобщении зрения обоих глаз (например, закрытии одного глаза). В случае гетерофории отклонения глаза кнаружи обозначают термином экзофории, при отклонении вовнутрь - эзофории. При скрытом косоглазии редко наблюдаются расстройства зрения. Только у небольшой части населения наблюдается состояние идеального мышечного равновесия - ортофория, у большинства имеется та или иная степень нарушения мышечного равновесия, т. е. гетерофория, но, как правило, с сохранением бинокулярного зрения.

Оптическая, в том числе и контактная, коррекция при нарушениях бинокулярного зрения во многом зависит от вида и степени косоглазия. Так, при сходящемся косоглазии или эзотропии, чаще отмечается гиперметропия, что приводит к усиленной аккомодации и, следовательно, к избыточной конвергенции. При расходящемся косоглазии (экзотропии) обычно отмечается миопия. Следует указать, что при монолатеральном косоглазии нередко наблюдается стойкое снижение остроты зрения одного глаза - амблиопия.

Лечение нарушений бинокулярного зрения направлено наречение амблиопии, устранение угла косоглазия, восстановление способности к слиянию изображений в двух глазах, т. е. к фузии.

Устранение косоглазия начинают обычно с оптической коррекции имеющейся аметропии. При наличии, например, сходящегося косоглазия и гиперметропии сила линз должна быть близкой к величине, определенной с помощью объективных методов рефракции. Плюсовые стекла устраняют избыточную аккомодацию, уменьшают конвергенцию и тем самым устраняют так называемый аккомодационный компонент косоглазия. При расходящемся косоглазии, которое чаще сопровождается миопией, наоборот, минусовые стекла способствуют усилению привычного ослабленного тонуса аккомодации и тем самым усиливают конвергенцию и уменьшают угол косоглазия. Существует даже метод лечения расходящегося косоглазия путем гиперкоррекции минусовыми стеклами. При гетерофории коррекцию производят в случае ее декомпенсации, т.е. нарушении бинокулярного зрения. При лечении амблиопии также обязательна полноценная коррекция амблиопичного глаза.

Более подробно о лечении, профилактике и восстановлении зрения Вы можете узнать из программы "Видеть Без Очков" от Майкла Ричардсона. Уникальная методика Естественного Оздоровления позволит Вам восстановить и улучшить Ваше зрение и здоровье до 100 или более процентов. Нажмите здесь. чтобы навсегда избавиться от болезней.

Однако очковая коррекция не всегда позволяет получить соответствующий эффект за счет часто встречающейся недостаточной коррекции астигматизма. Кроме того, дети и подростки нередко стесняются носить очки, снимают их тайком от родителей, в то время как постоянная очковая коррекция является обязательным условием лечения косоглазия и амблиопии.

Контактная коррекция при наличии астигматизма предпочтительнее в лечении расстройств бинокулярного зрения: она обеспечивает полную коррекцию имеющегося астигматизма, кроме того, линзы более эстетичны, так как практически незаметны. Следует учесть также, что при анизометропии с помощью контактных линз возможна полная коррекция имеющейся аметропии, в то время как при значительной разнице в рефракции на обоих глазах приходится довольствоваться только переносимой очковой коррекцией (с различием в силах обоих очковых линз обычно не превышающим 2,0 D).

Поэтому на глазу с большей аметропией применяют очковые линзы с меньшей диоптрийной силой, что приводит к снижению и так пониженного зрения на амблиопичном глазу.

При лечении амблиопии наиболее распространенным методом является окклюзия лучшего глаза. При этом используют заклейку глаза, специальные окклюдоры и пр. что нередко плохо переносится детьми.

Предложен эффективный метод окклюзии с помощью косметических контактных линз с закрашенной зрачковой зоной или линз с высокой плюсовой или минусовой рефракцией. Этот метод обеспечивает полное выключение из акта зрения лучше видящего глаза, он эстетичен, так как линза незаметна на глазу.

Применяется также метод так называемой пенализации, при котором у пациента создается искусственная анизометропия, вследствие чего зрение ведущего, лучше видящего глаза, ухудшается, а фиксирующим становится амблиопичный глаз. Для этой цели используются два основных вида указанного лечения, в зависимости от вида косоглазия, степени амблиопии, возраста ребенка и других факторов:

• пенализация для близи, когда амблиопичный глаз становится фиксирующим для близи, а ведущий глаз - для дали. При этом на фоне мидриаза проводится полная коррекция ведущего глаза для дали и гиперкоррекция амблиопичного глаза;

• пенализация для дали, когда на фоне мидриаза проводится гиперкоррекция ведущего глаза и полная коррекция амблиопичного глаза для дали.

Существуют и другие методы пенализации. Указанный вид лечения амблиопии и косоглазия приводит к подключению амблиопичного глаза к активной зрительной работе в условиях, когда и ведущий глаз также принимает участие в акте зрения, что уменьшает вероятность снижения остроты зрения, что иногда наблюдается при окклюзии.

Однако применение очков при пенализации не всегда эффективно, так как при этом ухудшается зрение ведущего глаза, и поэтому дети нередко смотрят поверх очков или снимают их. Контактные линзы имеют преимущества перед очками - их нельзя легко снять, в ряде случаев с их помощью можно проводить пенализацию без мидриаза.

Таким образом, во многих случаях расстройств бинокулярного зрения и амблиопии применение контактных линз позволяет получать хорошие результаты (Киваев А.А. с соавт. 1998).

Содружественное косоглазие при отсутствии бинокулярного зрения. Содружественное косоглазие

Признаки содружественного косоглазия следующие:

1) неограниченная функция всех глазодвигательных мышц обоих глаз;

2) отсутствие бинокулярного зрения, но никогда не бывает двоения;

3) угол отклонения косящего глаза - первичный угол отклонения - равен углу отклонения здорового глаза - вторичному углу отклонения.

Развитию содружественного косоглазия предшествует утрата бинокулярного зрения. Причины, приводящие к утрате бинокулярного зрения, весьма различны. Чаще всего бинокулярное зрение утрачивается тогда, когда острота зрения одного глаза значительно ниже другого вследствие аномалии рефракции, стойкого помутнения роговицы ит. п.

С глаза, который хуже видит, в кору головного мозга поступает нечеткое изображение рассматриваемого предмета, нарушается одно из условий бинокулярного зрения. Различные по четкости изображения не могут слиться в коре. Нечетное изображение как бы подавляется. Если разница в остроте зрения существует длительное время, бинокулярное зрение постепенно утрачивается. Плохо видящий глаз не участвует в акте зрения и положение его в орбите предоставлено тонусу мышечного аппарата. Наиболее развитая мышца отклоняет его в сторону, возникает содружественное косоглазие.

Несоответствие аккомодации и конвергенции, наблюдаемое при аномалиях рефракции, имеет значение для того, в какую сторону отклонится хуже видящий глаз. Усиленная аккомодация в сравнении с конвергенцией при гиперметропии приводит, как правило, к отклонению глаза в сторону носа. Необходимость конвергенции без аккомодации при миопии обусловливает недостаточность импульсов к конвергенции, в результате развивается слабость конвергенции и отклонение глаза к виску.

Вначале хуже видящий глаз отклоняется временами, а затем отклонение становится постоянным. Функциональное бездействие отклоненного глаза приводит его к амблиопии. В данном случае под амблиопией косящего глаза понимают низкую остроту зрения, обусловленную аномалией рефракции и не поддающуюся коррекции стеклами.

В зависимости от того, в какую сторону отклонен глаз, различают: сходящееся, внутреннее, косоглазие (strabismus convergens), развивающееся в дошкольном возрасте на 3-4-м году жизни, как правило, у детей с гиперметропической рефракцией и астигматизмом; расходящееся, наружное, косоглазие (strabismus divergens). Этот вид косоглазия появляется позднее, в школьном возрасте, когда начинает развиваться близорукая рефракция.

Отклонение глаза может быть не только по горизонтали, но и по вертикали: косоглазие кверху (strabismus sursum vergens) и косоглазие книзу (strabismus deorsum vergens).

Отклонение косящего глаза называется первичным отклонением. Если закрыть здоровый глаз и предложить исследуемому фиксировать предмет косящим глазом, то он займет правильное положение, а здоровый глаз отклонится в сторону, т. е. станет косящим. Отклонение здорового глаза называется вторичным. При содружественном косоглазии первичное отклонение равно вторичному.

Величину отклонения глаза (угол косоглазия) можно определить по шкале Маддокса. Для этого исследуемого сажают перед шкалой на расстоянии 1 м и предлагают фиксировать источник света на шкале. Исследующий садится под шкалой, не закрывая источник света. Изображение источника света в здоровом глазу исследуемого придется в центре роговой оболочки, а на косящем - кнаружи или кнутри от него. Исследуемому предлагают переводить взгляд с источника света на соседние с ним цифры до тех пор, пока изображение источника света не придется в центре роговицы косящего глаза. Цифра, которую в это время фиксирует здоровый глаз, укажет величину отклонения в градусах. Но эта цифра требует поправки на величину угла у (гамма).

Угол у - Угол между зрительной линией и оптической осью глаза. Зрительная линия-: линия, проходящая от центральной ямки к фиксируемому предмету. Оптическая ось - линия, проходящая через задний полюс глаза и центр зрачка. Линии эти редко совпадают, потому что центральная ямка обычно расположена латеральнее заднего полюса глаза и тогда зрительная линия проходит медиальнее центра зрачка и угол считается положительным. Если же зрительная линия пройдет латеральнее оптичеоко-й оси, угол у считается отрицательным.

Если глаз фиксирует источник света, отражение его от роговицы будет в центре зрачка только в том случае, если зрительная линия совпадет с оптической осью и угол у = 0. При положительном угле отражение будет кнутри от центра зрачка, при отрицательном - кнаружи.

При определении угла косоглазия надо обязательно учитывать угол у-

Угол уМ0ЖНО определить тоже по шкале Маддокса. Положение исследуемого и исследующего такое же, как при определении угла косоглазия. Исследуемому предлагают закрыть один глаз рукой, а другим фиксировать источник света и переводить взгляд от нуля к соседним цифрам, пока в исследуемом глазу изображение источника света не придется на центр роговицы. Цифра, которую фиксирует при этом исследуемый глаз, укажет величину угла у.

Для определения истинной величины угла отклонения при сходящемся косоглазии положительный угол y прибавляют к полученному углу, отрицательный - вычитают. При расходящемся косоглазии поступают наоборот.

Определить угол косоглазия можно и при помощи периметра. Исследуемый ставит подбородок на подставку так, чтобы косящий глаз находился в центре дуги периметра. Здоровым глазом предлагают фиксировать через дугу периметра отдаленный предмет. Исследующий передвигает по внутренней поверхности периметра светящийся объект (свечу) до тех пор, пока его изображение не попадет в центр роговицы косящего глаза. Цифра периметра, против которой будет стоять свеча, укажет величину отклонения глаза в градусах. Угол Y по периметру определяется так же, как и по шкале Маддокса.

Лечение содружественного косоглазия направлено на восстановление бинокулярного зрения, что приводит к устранению и косметического недостатка. Необходимым условием восстановления бинокулярного зрения при содружественном косоглазии является повышение остроты зрения косящего глаза, для того чтобы с косящего глаза в кору поступало такое же четкое изображение, как и со здорового, и было возможно их слияние.

Благодаря трудам советских офтальмологов (Е. М. Фишер, Л. И. Сергиевский, Е. М. Белостоцкий) в нашей стране наряду с хирургическим широко применяется консервативное лечение содружественного косоглазия. Во многих городах страны организованы кабинеты консервативного лечения косоглазия.

Прежде чем приступить к лечению содружественного косоглазия, определяют остроту зрения, рефракцию, угол косоглазия. Рефракцию определяют объективным способом на рефрактометре или скиаскопически. Для этого за час до исследования однократно впускают в конъюнктивальный ме шок 2-3 капли 4% раствора гоматропина (Sol. Homatropini 4%).

Соответственно полученным данным о виде и степени рефракции выписывают корригирующие стекла для постоянного ношения. При отсутствии амблиопии для восстановления бинокулярного зрения может быть достаточным назначение только очков. Нередко у детей раннего возраста ношение корригирующих стекол восстанавливает бинокулярное зрение и устраняет косоглазие.

При наличии амблиопии, кроме корригирующих стекол, назначают упражнения (с выключением здорового глаза) для повышения функции зрения косящего глаза. Восстановить функцию косящего

глаза удается тем быстрее, чем меньше возраст больного. Когда функция косящего глаза улучшится или полностью восстановится, приступают к упражнениям двумя глазами на стереоскопе для восстановления рефлекса бинокулярного зрения.

Одно только консервативное лечение косоглазия не всегда эффективно, особенно в более старшем возрасте (после 13-14 лет), и потому комбинируется с хирургическим. К комбинации хирургического и консервативного лечения прибегают и в раннем детском возрасте, что дает наилучшие результаты.

Хирургическое лечение состоит в усилении действия слабой глазодвигательной мышцы или, наоборот, в ослаблении действия сильной мышцы.

Профилактика содружественного косоглазия состоит:

1) в возможно раннем выявлении у детей (начиная с дошкольного возраста) аномалий рефракции и связанного с этим понижения остроты зрения;

2) в назначении корригирующих очков для постоянного ношения;

3) в диспансерном наблюдении детей с аномалиями рефракции, их лечение.

Источники:
http://medbe.ru, http://hvor.by, http://www.vseozrenii.ru, http://ilive.com.ua, http://www.glazmed.ru, http://www.ailas.com.ua, http://zreni.ru, http://mosain.ucoz.ru/news/sodruzhestvennoe_kosoglazie_pri_otsutstvii_binokuljarnogo_zrenija_sodruzhestvennoe_kosoglazie/2014-03-26-6

Следующая:

  • 24 ноября 2020 года

    Комментариев пока нет!
    Ваше имя *
    Ваш Email *

    Сумма цифр справа: код подтверждения