коррекция зрения
Главная » Профилактика косоглазия

Аккомодационное косоглазие


Аккомодационное косоглазие

Аккомодационное косоглазие

Аккомодационное косоглазие связано с необычными условиями аккомодации. Оно редко появляется ранее 2-3-летнего возраста, так как только к этому периоду жизни развивается выраженная способность к аккомодации. Вместе с тем следует иметь в виду, что в ряде случаев (8-16 %) аккомодационное косоглазие может носить даже врожденный характер. Механизм аккомодационного косоглазия в значительной мере изучен: оно часто обусловлено нарушением нормальных соотношений между аккомодацией одного и другого глаза и между аккомодацией и конвергенцией. Под нормальным соотношением аккомодации и конвергенции понимают положение, при котором каждой диоптрии аккомодации соответствует один метроугол конвергенции, т. е. схождение зрительных осей обоих глаз, необходимое для фиксации предмета, расположенного на расстоянии 1 м. Однако подобное явление наблюдается только при эмметропии, в то время как в раннем детском возрасте преобладает гиперметропическая рефракция. В связи с этим, когда речь идет о взаимоотношениях аккомодации и конвергенции у детей, имеется в виду эмпирически установленная возрастная норма клинической рефракции.

При наличии у ребенка не соответствующей возрасту аметропии условия для аккомодации изменяются: при высокой гиперметропии аккомодация становится чрезмерной, при миопии - недостаточной. Создаются неудобства для совместной работы глаз, бинокулярное зрение затрудняется и во избежание этого изображение одного из глаз подавляется сознанием, подобно тому как при рассматривании объектов в монокулярный микроскоп при незакрытом втором глазе подавляется изображение последнего.

Естественно, что сознание чаще подавляет менее четкое изображение, поступающее в кору большого мозга от глаза с меньшей остротой зрения, вызванной более высокой степенью аметропии. Тогда положение в орбите глаза, выключенного из акта зрения, обусловливается только тонусом его глазодвигательных мышц.

Вначале хуже видящий глаз отклоняется периодически, затем косоглазие становится постоянным.

В таких случаях оно бывает монолатеральным. При равной или почти равной степени аметропии и одинаковой остроте зрения обычно возникает альтернирующее косоглазие, при котором кора большого мозга попеременно подавляет изображение того и другого глаза.

Анизометропия может иметь значение не только как компонент, часто определяющий односторонность косоглазия, но и как фактор, лежащий в его основе. Значительная разница в рефракции глаз обусловливает состояние анизейконии - возникновение на сетчатках настолько неодинаковых по величине изображений, что они не могут быть слиты в единый зрительный образ. Невозможность при этом бинокулярного зрения вызывает необходимость подавления одного из изображений.

Определенная роль в развитии косоглазия принадлежит также астигматизму.

У детей с гиперметропией благодаря усиленной аккомодации возникает и усиленный по сравнению с необходимым импульс к конвергенции (так как иннервация их идет из одного центра), в связи с чем глаз обычно отклоняется кнутри - развивается сходящееся косоглазие. При наличии близорукости отсутствие аккомодации ослабляет импульс к конвергенции, и глаз отклоняется кнаружи - появляется расходящееся косоглазие.

Статистические исследования показывают, что у 70 % лиц со сходящимся косоглазием наблюдается гиперметропия, а у 60 % обследованных при расходящемся косоглазии - миопия. Аккомодационное косоглазие обыкновенно сходящееся, поскольку большинство детей являются гиперметропами.

Для диагностики аккомодационного косоглазия прибегают к восстановлению правильных взаимоотношений между аккомодацией и конвергенцией, а также между аккомодацией обоих глаз. С этой целью производят коррекцию аметропии, в результате чего косоглазие исчезает. При сходящемся косоглазии на фоне гиперметропии такой эффект может быть достигнут выключением аккомодации с помощью атропинизации. С исчезновением аккомодационного косоглазия у детей может восстанавливаться бинокулярное зрение. Это происходит тем быстрее и полноценнее, чем раньше ребенку назначены очки, а за их соответствием и возрастной рефракцией осуществляется систематическое наблюдение.

Аккомодационное косоглазие встречается у 25-40 % всех детей с косоглазием и является наиболее благоприятным среди других видов косоглазия.

Аккомодационное косоглазие

Содружественное косоглазие возникает обычно у детей.

Частота его достигает 2-3 на сто детей. Развивается содружестсвенное косоглазие в критические периоды формирования бинокулярного зрения, в первые годы жизни ребенка. Причины возникновения содружественного косоглазия до сих пор полностью не выяснены. Косоглазие – это не только дефект внешности, но и функциональный недостаток, который нарушает психическое и физическое приспособление ребенка к окружающей среде. При косоглазии часто развивается амблиопия (функциональное снижение центрального зрения косящего глаза), что может повлечь за собой ограничение в выборе профессии.

Характерные особенности содружественного косоглазия:

отсутствие двоения в глазах (диплопия) при нарушенном бинокулярном зрении

первичный и вторичный углы косоглазия равны по величине

сохраняется полный объем движений каждого глазного яблока.

Поскольку косоглазие – это проявление отсутствия бинокулярного зрения, то непосредственной причиной возникновения косоглазия служит нарушение фиксации взора обоих глаз на один предмет или точку.

Причины нарушения фиксации:

разница в преломляющей способности обоих глаз (анизометропия), которая приводит к анизоейконии – образование на сетчатке правого и левого глаза разных по величине изображений одного и того же предмета.Такие изображения не могут сливаться в один образ в коре затылочной доли головного мозга.

разница в остроте зрения между глазами более 0,4. В этом случае одно из изображений будет четким, другое расплывчатым, и кора головного мозга не может их объединить.

нарушения в содружественной работе глазодвигательных мышц.

нарушение развития коры головного мозга, при котором связи между обоими затылочными долями ослаблены и формирование единого зрительного образа затруднено.

По направлению отклонения глазного яблока косоглазие бывает:

расходящееся или экзотропия ( глаз в этом случае отклоняется кнаружи, к виску)

сходящееся или эзотропия (глаз отклоняется кнутри, к носу)

вертикальное (глазное яблоко отклоняется вверх или вниз)

сочетанное (при этом сочетается горизонтальное и вертикальное отклонение глазного яблока).

При отклонении от точки фиксации одного глаза, косоглазие называется односторонним.

Если отклоняются оба глаза, возникает двустороннее косоглазие.

При отклонении попеременно то одного, то другого глаза, говорят об альтернирующем косоглазии.

Величину отклонения глазного яблока измеряют в градусах. Для определения величины отклонения используются различные методы.

По механизму развития различают косоглазие:

аккомодационное

частичное аккомодационное

неаккомодационное.

Аккомодационное косоглазие возникает при нарушении рефракции (миопия, гиперметропия). Если разница в остроте зрения достигает значительных величин, центральная нервная система подавляет менее четкое изображение из сетчатки глаза с меньшей остротой зрения. Постепенно зрение на этот глаз снижается еще больше. Возникает амблиопия – функциональное снижение зрения на хуже видящий глаз. Без лечения амблиопия может привести к полной потере зрения на этот глаз.

Если у ребенка гиперметропия (дальнозоркость), у него развивается сходящееся косоглазие.

При миопии (близорукость) – возникает расходящееся косоглазие.

Но в некоторых случаях может быть и наоборот. В корригирующих очках аккомодационное косоглазие исчезает. Если степень косоглазия значительно снижается, но не исчезает, говорят о частично аккомодационном косоглазии. Неаккомодационное косоглазие существует уже при рождении ребенка или развивается на первом году жизни. Причиной такого косоглазия бывает парез глазодвигательных мышц, развивающийся при родовой травме, перенесенных инфекциях и т.д. Часть причин остается невыясненными. Корригирующие очки при этом угол косоглазия не изменяют.

Лечение косоглазия

Лечение косоглазия длительное, комплексное, включающее несколько этапов. После выявления косоглазия и обследования ребенка назначаются корригирующие очки для постоянного ношения. При аккомодационном косоглазии достаточно часто это позволяет достичь хороших результатов. При неаккомодационном косоглазии – коррекция не изменяет положения глаз, однако ношение очков так же является обязательным. Очки назначаются уже с 10-12 месяцев, контактные линзы можно применять с первых дней жизни.

При наличии двоения в глазах применяются призматические стекла. В первую очередь проводится лечение амблиопии. Успешное ее лечение необходимо для дальнейших этапов терапии и восстановления бинокулярного зрения. Первый этап лечения называется плеоптическое лечение или плеоптика.

Плеоптика включает в себя множество методик.

Прямая окклюзия или пенализация.

Это выключение зрения лучше видящего глаза в течение нескольких месяцев. Окклюзия может быть полной или частичной. При этом с помощью различных методов ухудшают или выключают зрение лучше видящего глаза и ведущим становится амблиопичный глаз. Лечение назначается пациентам с возраста 4-ех лет.

Локальный слепящий засвет – это раздражение центральной ямки сетчатки слепящим светом импульсной лампы при помощи световода. Лечение назначается с 2-3 –ех лет.

Лазерная плеоптика – при этом методе центральную ямку сетчатки амблиопичного глаза раздражают лучом гелий-неонового лазерного излучения.

Лечение при помощи поляризационных фильтров по методу Гайденберга.

Лечение при помощи хейроскопа, специального аппарата для лечения амблиопии.

Рефлексотерапия и электростимуляция.

Следующий этап лечения косоглазия называется ортоптика. Он включает в себя упражнения на специальном приборе (синоптофор), специальные игровые интерактивные программы на экране компьютера.

Новым методом в лечении косоглазия считается диплоптика – заключительный этап. Цель диплоптики закрепить бинокулярное зрение. Используются различные специальные упражнения, применяется решетка для чтения, разделитель полей зрения и т.д.

Для достижения стереоскопического зрения продолжают упражнения на специальных стереоскопических приборах.

При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий назначается хирургическое лечение. Операции обычно проводятся в дошкольном возрасте. Методики оперативного лечения различные. Обычно производится усиление действия слабой мышцы или ослабление действия сильной мышцы при помощи пересадок и пластики мышц. После выполнения оперативного лечения снова проводят курсы плеоптического, ортоптического и диплоптического лечения, иначе косоглазие может развиться повторно

К вопросу о классификации косоглазия

Проведен критический анализ преимуществ и недостатков известных классификаций видов косоглазия. Представлено краткое описание клинических особенностей отдельных видов косоглазия, недостаточно освещенных в отечественной литературе. Предложена собственная клиническая классификация наиболее распространенных видов косоглазия, отражающий их этиологию, главные клинические признаки.

Ключевые слова: косоглазие, виды, этиология, симптоматика, классификация.

Косоглазие или гетеротропия является следствием различных по этиологии и топике поражений зрительной и глазодвигательной систем органа зрения и характеризуется сложной разнообразной симптоматикой. К настоящему времени описано много различных видов косоглазия. Успешность их лечения, особенно хирургического, во многом зависит от правильного определения вида косоглазия. Этому в значительной мере способствует рациональная классификация видов косоглазия, призванная отражать их этиологию и облегчать выбор метода лечения.

Предложены многочисленные, различной степени сложности клинические классификации косоглазия, в большей или меньшей мере учитывающие его этиологические факторы и основные клинические признаки. В 50-60-х годах XX века большинство офтальмологов различных стран придерживались классификации, в основном соответствующей действующей в нашей стране до сих пор и детально описанной в монографиях Е. М. Белостоцкого (1960), А. Н. Добромыслова (1962), Н. И. Пильман (1964, 1967, 1979), Э. С. Аветисова (1977), Е. И. Ковалевского (1991).

Стремительное развитие методов диагностики поражений различных отделов бинокулярной зрительной системы в конце XX века способствовало уточнению этиологии уже известных видов косоглазия и выделению его новых клинических разновидностей, что привело к необходимости детализации и расширения классификации этого заболевания. Сейчас зарубежные офтальмологи пользуются более сложными классификациями, которые полнее охватывают известные на данный момент виды косоглазия и точнее отражают их этиологию и клинические особенности. Ознакомление с этими классификациями показывает, что до настоящего времени клинически важным остается традиционное разделение косоглазия на содружественное. при котором первичный и вторичный углы девиации одинаковы во всех направлениях взгляда, либо их различие не превышает 5 пр. дптр, и несодружественное. при котором указанные углы девиации не равны, различны в одном или нескольких направлениях взгляда. При несодружественном косоглазии наблюдается в большей или меньшей степени выраженное ограничение подвижности глаза, которое ранее большинством офтальмологов рассматривалось как признак паралича или пареза глазодвигательных нервов. Поэтому в некоторых классификациях, начиная с предложенной Э. С. Аветисовым (1977), термин «несодружественное косоглазие» было заменено термином «паралитическое, паретическое косоглазие».

Однако кроме истинного нейрогенного паралитического. паретического косоглазия, требующего, в первую очередь, обследования и лечения у невропатолога, ограничение либо отсутствие подвижности глаза свойственно и псевдопаралитическому косоглазию, косоглазию с ограничением подвижности. вызываемому анатомическими аномалиями наружных мыши глаза, смещением мест их прикрепления к склере, а также заболеваниями и травмами орбиты и некоторыми общими заболеваниями организма. Косоглазие с ограничением подвижности глаза вплоть до ее отсутствия в одном или нескольких направлениях взгляда имеет место при хорошо известных отечественный офтальмологам синдроме Штиллинга-Тюрка-Дуана, фиброзном перерождении наружный мыши глаза, при фиксированном косоглазии, синдроме перекрестной фиксации, синдроме Брауна, при синдроме блокированного нистагма, тиреоидной миопатии Грефе, тяжелой миастении, при внутриорбитальных воспалениях, опухолях, переломах стенок орбиты. Косоглазие с ограничением либо с отсутствием подвижности может наблюдаться также у некоторых больных с относительно редкими наследственными мультисистемными нарушениями и заболеваниями (болезнь Крузона; синдромы Апера, Франческетти, Ваарденбурга, Гольденхара, Мебиуса, Прадера-Вилли; хроническая прогрессирующая миопатия: болезнь Грефе, болезнь Грефе «плюс»). В связи с этим возвращение к использованию термина «несодружественное косоглазие» применительно к вышеупомянутым видам непаралитического косоглазия с ограничением подвижности является обоснованным .

В известных в нашей стране и в странах СНГ классификациях эти формы косоглазия выделяются в группу под названием «Особые формы» или «Атипичные формы». С нашей точки зрения такое название не отражает ни этиологию этих видов косоглазия, ни их общих характерный признаков (несодружественность, ограничение подвижности), не указывает на виды косоглазия, с которыми их необходимо дифференцировать. Неудивительно, что нередко такие формы косоглазия с нарушением подвижности глаза не распознаются, диагностируются как параличи или парезы глазодвигателыных нервов. Вместо необходимого в таких случаях своевременного хирургического лечения проводятся бесполезные сложные неврологические обследования и лечение у невропатолога. В последние годы все чаще указанные выше формы косоглазия зарубежные офтальмологи обозначают термином «косоглазие с ограничением подвижности» (англ. — restrictive strabismus). Мы полагаем, что выделение из группы «Особые формы косоглазия» непаралитических видов с ограничением подвижности в определенную группу «Косоглазие с ограничением подвижности» является приемлемым и наиболее правильным на современном этапе представления об их этиологии. Термин «псевдопаралитическое» или «несодружественное косоглазие с ограничением подвижности», во-первых, отражает их общий клинический признак, во-вторых, указывает на необходимость проведения дифференциального диагноза в первую очередь с паралитическим или паретическим косоглазием.

В этиологии, клинике и лечении содружественного косоглазия важную ролы играет состояние аккомодации и конвергенции. В зависимости от степени выраженности аккомодационного компонента, принято выделятьаккомодационный, частично-аккомодационный и неаккомодационный виды содружественного косоглазия. Еще в 1948 г. Costenbader F. разделил аккомодационное сходящееся косоглазие на два вида: типичное аккомодационное, при котором угол девиации при фиксации вдаль и при фиксации вблизи устраняется очковой коррекцией аметропии, и атипичное аккомодационное косоглазие, которое полностью устраняется очковой коррекцией аметропией при фиксации вдаль, но не компенсируется коррекцией при фиксации вблизи. В 1950 г. Costenbader F. заменил термин «атипичное аккомодационное» на термин «гипоаккомодационное», полагая, что эзотропия для близи является результатом напряжения при фиксации вблизи чрезмерно ослабленной аккомодации и анормально высокого соотношения АК/А. Н. И. Пилыман (1979), В. И. Сердюченко с соавт. (1992), ссылаясь на Costenbader F. Н. М. Дегтярева, В. И. Сердюченко (1998) разделяют аккомодационное сходящееся косоглазие на: 1) типичное аккомодационное, 2) атипичное аккомодационное, 3) гипоаккомодационное, 4) частичноаккомодационное. Причем, гипоаккомодационное подразделяют на два подвида: полное гипоаккомодационное и частичное гипоаккомодационное. Сопоставление описанных этими авторами клинических признаков обоих подвидов гипоаккомодационного косоглазия с клиническими признаками описанного ими атипичного аккомодационного не позволяет выявить между ними существенного различия в характере девиации, рефракции, влиянии оптической коррекции на величину угла девиации при фиксации вблизи и при фиксации вдаль. В основе их патогенеза лежит общий этиологический фактор — слабость аккомодации. Диагностика гипоаккомодационного косоглазия требует определения бинокулярной и монокулярной остроты зрения при фиксации вблизи и вдаль в условиях напряжения зрения и без его напряжения, что возможно далеко не у всех детей раннего возраста (до 4 лет), у которых, как правило, возникает этот вид косоглазия.

Поэтому мы предпочли воспользоваться классификацией аккомодационного косоглазия, применяемой в настоящее время зарубежными офтальмологами, в которой острота зрения не учитывается. В этой классификации вместо терминов типичное и атипичное аккомодационное сходящееся косоглазие используются термины «рефракционное» (вместо «типичное») и «нерефракционное» (вместо «атипичное»), более точно отражающие этиологию этих видов эзотропии. Рефракционная аккомодационная эзотропия характеризуется величиной углов девиации при фиксациях вдаль и вблизи, которые полностью устраняются очковой коррекцией аметропии, а также нормальной величиной соотношения АК/А. При нерефракционной аккомодационной эзотропии нет аметропии или она незначительна; угол девиации при фиксации вблизи больше угла девиации для дали; полная коррекция аметропии не устраняет девиацию, которая появляется каждый раз при напряжении аккомодации с целью достижения оптимальной остроты зрения; соотношение АК/А высокое. Д. Кански (2006) указывает, что нерефракционная аккомодационная эзотропия может быть двух подвидов: 1) подвид, вызванный высоким АК/А за счет эксцесса конвергенции (большая АК — аккомодационная конвергенция) при нормальном состоянии аккомодации (А) и 2) подвид, вызванный слабостью аккомодации (гипоаккомодационное косоглазие), вследствие чего высокое АК/А обусловлено низким значением А при нормальной величине АК, поэтому аккомодационное усилие вызывает эксцесс конвергенции. Кроме этих двух форм аккомодационной эзотропии выделяют еще две ее формы — декомпенсированная аккомодационная эзотропия и смешанная (комбинированная) аккомодационная эзотропия. При декомпенсированной аккомодационной эзотропии имеется неаккомодационный компонент, возникающий вторично вследствие длительно существующей аккомодационной девиации. Переход аккомодационного в частичноаккомодационное, а порой и в неаккомодационное косоглазие наблюдается у ряда больных при отсутствии или несистематичности их лечения, при ношении неполной оптической коррекции аметропии. В таких случаях, действительно, лучше применять термин «декомпенсированная аккомодационная эзотропия», чтобы отличить эту форму от общеизвестного первичного частично-аккомодационного косоглазия, при котором неаккомодационный компонент существует изначально. Смешанная аккомодационная эзотропия — это сочетание рефракционного и нерефракционного видов аккомодационной эзотропии. Она характеризуется наличием гиперметропии, превышающей возрастную; высокого АК/А; эзотропией, величина которой для близи больше, чем для дали. У таких больных девиация устраняется бифокальными очками (верхняя часть — коррекция аметропии, нижняя часть — на 2-3 дптр больше).

В основе наиболее распространенного вида содружественной неаккмодационной эзотропии — основной или базисной формы, согласно современным данным, лежит нарушение иннервации конвергенции и дивергенции: либо усиление иннервации конвергенции, либо ослабление, недостаточность иннервации дивергенции. При этойосновной форме содружественной неаккомодационной эзотропии отсутствует аметропия, либо она легкой степени; величина соотношения АК/А нормальна; нет нарушений аккомодации; угол девиации одинаков для близи и для дали, либо незначительно больше для близи (при эксцессе конвергенции), или незначительно больше для дали (недостаточность конвергенции) и не корригируется очковой коррекцией. Кроме этой основной формы, в принятых за рубежом классификациях выделяются: эссенци- альная инфантильная содружественная эзотропия, микротропия, синдром и симптом слепого пятна, сенсорная эзотропия, циклическое косоглазие, косоглазие с острым началом, вторичная эзотропия. При эссенциальной (идиопатической) инфантильной (врожденной) эзотропии, возникающей с рождения или в первые шесть месяцев жизни ребенка, отсутствует аметропия или она незначительна, подвижность глаз сохранена. Этот вид эзотропии характеризуется наличием больших (более 30 пр. дптр) постоянных углов девиации, перекрестной фиксацией («cross» fixation), в разной степени вы¬раженного латентного нистагма, асимметрией оптокинетического нистагма, синдромов A, V. X, вертикального компонента. Такая форма неаккомодационной содружественной эзотропии вызывается аномалией развития зрительной системы, вследствие которой работа сенсорного и моторного аппаратов бинокулярного зрения обеспечивается преимущественно филогенетически более старой экстрагеникулополосатой системой на уровне среднего мозга. Инфантильная эзотропия требует раннего (в возрасте до двух лет) оперативного лечения, но даже при этом нормальное бинокулярное зрение достигается не у всех больных. У половины из них устанавливается ортотропия с периферической фузией без стереопсиса или с его незначительной величиной.

Различают косоглазие с очень малым углом девиации — до 5 град. (микротропия), косоглазие с малым углом девиации — 5-12 град. (10-24 пр. дптр), косоглазие с углом девиации средней величины — 13-20 град. (26-40 дптр), косоглазие с большим углом девиации — 21-35 град. (42-79 пр. дптр) и косоглазие с очень большим углом девиации — больше 35 град. Микротропия или микрострабизм — это уникалыная форма косоглазия с высоко развитой степенью бинокулярного взаимодействия, но с неизменно пониженныш или отсутствующим стереоскопическим зрением. Она характеризуется наличием угла девиации менее 5 град. (менее 10 пр. дптр) при полной очковой коррекции аметропии, часто сочетается с анизометропией, реже — с амблиопией. Чаще микротропия сходящаяся — эзомикротропия, редко — расходящаяся (экзомикротропия). Впервые это состояние описал Jampolsky J. в 1951 г. под названием фиксационная диспаратность. В 1966 г. Lang J. предложил называть эту форму косоглазия микротропией, микростабизмом или монофиксационный синдромом. Различают первичную и вторичную микротропию. Первичная микротропия (монофиксационный синдром) по этиологии является в сущности сенсорной, так как возникает при высокой степени адаптации зрителыной системы к аномальной бинокулярной фиксации, часто отмечается при амблиопии с эксцентричной фиксацией и характеризуется анормальной корреспонденцией сетчаток гармонического типа. При первичной микротропии угол девиации бинокулярно и монокулярно стабилен; установочные движения глаза при пробе с закрытием отсутствуют; угол девиации, угол аномалии и степень эксцентричности фиксации равны. У больных первичным микрострабизмом возможно лечение амблиопии, но угол косоглазия неустраним, оперативное лечение бесперспективно. Вторичная микротропия рассматривается как следствие моторных нарушений, часто возникает в ходе лечения — в основном оперативного — больших углов девиации и характеризуется, кроме микродевиации, наличием суррогата бинокулярного зрения с негармонической анормальной корреспонденцией сетчаток и наличием установочных движений глаз при пробе с закрытием. Излечение боль  ного вторичной микротропией возможно.

В монографии «Исправление косоглазия у детей» (1979, стр. 135) Н. И.Пильман отметила: «Иногда при взгляде на близкое расстояние имеется конвергентный микрострабизм, а при взгляде вдаль — дивергентное косоглазие со значительным углом отклонения». Подобное состояние нам также приходилось наблюдать после операции исправления врожденной эзотропии. В 2005 г. А. С. Строгаль с соавт. сообщили о своих наблюдениях над группой больных, которые одновременно имели эзотропию для близи и экзотропию для дали. Такое состояние авторы назвали «мигрирующим косоглазием». Однако в работе отсутствуют данные о величине углов девиации для дали и для близи, о состоянии фузионной способности, исследованной с помощью синоптофора, о состоянии аккомодации и конвергенции, о величине АК/А, в связи с чем пока нет достаточный оснований рассматривать описанные авторами случаи как самостоятельную форму косоглазия.

Содружественную неаккомодационную эзомикротропию и эзотропию с малым углом девиации следует отличать от синдрома слепого пятна (синдром Свана) и от симптома (механизма) слепого пятна (симптом Свана). Синдром слепого пятна описан Swan в 1948 г. и характеризуется стабильным углом эзотропии, величина которого соответствует углу проекции слепого пятна в поле зрения (10-15 град. или 20-30 пр. дптр), и наличием нормальной корреспонденции сетчаток при хорошей остроте зрения обоих глаз. При симптоме (механизме) слепого пятна эзодевиация аналогичной величины сочетается с анормальной корреспонденцией сетчаток, с амблиопией. Считают, что в обоих случаях слепое пятно отклоненного глаза исполняет роль функциональной скотомы, используется при бинокулярной фиксации для того, чтобы избежать диплопии. Оперативное исправление девиации при симптоме слепого пятна в отличие от синдрома слепого пятна неэффективно.

В течение последних десятилетий в зарубежной литературе прочно утвердилось понятие «сенсорное косоглазие» или косоглазие сенсорной депривации. Эта форма сходящегося или расходящегося содружественного неаккомодационного косоглазия возникает вследствие снижения остроты зрения при помутнении преломляющих сред, при заболеваниях сетчатки и зрительного нерва. Возможность функционального излечения (восстановление бинокулярного зрения) этого вида косоглазия зависит от возможности улучшения остроты зрения. В противном случае реальна только косметическая операция исправления косоглазия. К сенсорной форме следует отнести также сходящееся содружественное косоглазие при высокой миопии, устраняемое очковой коррекцией миопии, благодаря значительному повышению остроты зрения. Некоторые авторы вместо термина «сенсорное косоглазие» пользуются термином «вторичное косоглазие». Но большинство офтальмологов вторичным содружественным неаккомодационным косоглазием считают косоглазие, противоположное по направлению первоначальному, которое возникает при очковой или хирургической гиперкоррекциях.

Циклическое косоглазие — это содружественное косоглазие, которое появляется через равные периоды времени. В период без косоглазия у больного имеется нормальное бинокулярное зрение. Этиология этого вида косоглазия точно не установлена, полагают, что оно обусловлено нарушениями в центральной нервной системе (ЦНС), поэтому лечение в первую очередь — неврологическое. Некоторые авторы вместо термина «циклическое косоглазие» обозначают это состояние термином интермиттирующее или перемежающееся косоглазие. С нашей точки зрения, чтобы не путать этот вид косоглазия с альтернирующим, которое также иногда называют перемежающимся, лучше пользоваться термином «циклическое косоглазие».

Косоглазие с острым началом (острое косоглазие) — это внезапно возникающая у детей школыного возраста и у взрослых девиация, сопровождающаяся диплопией, но имеющая все признаки содружественности. Это косоглазие обусловлено не парезом глазодвигательных нервов, а декомпенсацией гетерофории вследствие психологических травм, стресса, нервного перенапряжения, утомления.

Расходящееся содружественное неаккомодационное косоглазие зарубежными офтальмолога ми разделяется на два вида: постоянное и периодическое.Постоянная содружественная неаккомодационная экзотропия подразделяется на: инфантильную (врожденную), возникающую в первые шесть месяцев жизни ребенка и имеющую те же симптомы что и инфантильная эзотропия, кроме нистагма; сенсорную (вследствие органических изменений преломляющих сред глаза, сетчатки и зрительного нерва); вторичную (вследствие длительного ношения convex sphere, хирургического гиперэффекта); базисную или основную, в основе которой лежит отсутствие конвергенции (углы эзодевиаций для близи и для дали одинаковые) либо ее значительное ослабление (угол экзодевиации для близи больше, чем для дали). Периодическая содружественная неакомодационная экзотропия имеет две фазы или стадии. В I фазе отклонение кнаружи одного глаза возникает при пробе с окклюзией и изредка при выключении внимания больного, при рассеянном взгляде вдаль. Во II фазе экзодевиация наблюдается при фиксации вдаль и периодически при фиксации вблизи. Лечение II фазы, как правило, оперативное.

Чрезмерная иннервация дивергенции вызывает эксцесс дивергенции. который проявляется в постоянном отклонении одного из глаз при бинокулярной фиксации вдаль, в то время как при фиксации вблизи наблюдается ортотропия с нормальным бинокулярным зрением и нормальной конвергенцией.

Кроме наиболее распространенной формы содружественного вepтикaльнoгo косоглазия с признаками содружественности, отсутствием диплопии, птоза, вынужденного поворота головы, которое можно определить как основную форму, выделяют также диссоциированную вертикальную девиацию (DVD) и расходящееся вертикальное косоглазие. DVD впервые описал в 1940 г. Bielshowsky A. Это состояние известно также под названием окклюзионная гипертропия, альтернирующая гипертропия и проявляется попеременным отклонением кверху то правого, то левого глаз. В 1937 г. G. Noorden описал pacxoдящeecя вepтикaльнoe содружественное косоглазие. при котором один глаз отклоняется кверху, а при фиксации этим глазом, другой отклоняется книзу. Нередко на отклоненном книзу глазу наблюдается псевдоптоз, исчезающий при фиксации этим глазом.

Кроме общеизвестной смешанной формы горизонтального и вертикального косоглазия, которая в зависимости от величины горизонтального и вертикального углов девиации подразделяется на горизонтальное (сходящееся или расходящееся) косоглазие с вертикальным компонентом, если угол горизонтальной девиации больше угла вертикального отклонения, и на вертикальное (гипертропия или гипотропия) с горизонтальным компонентом, если угол вертикального отклонения больше угла горизонтальной девиации. Э. С. Aветиcов в 1979 г. описал особую форму смешанного косоглазия — перемещающаяся вертикально-горизонтальная девиация (синдром Э. С. Aветиcова). При этой форме смешанного содружественного косоглазия имеет место горизонтальное отклонение одного глаза и вертикальная девиация второго, парного глаза при фиксации первого.

Что касается разделения содружественных гетеротропий на односторонние и альтернирующие, а также их классификации в зависимости от состояния бинокулярного зрения, от состояния монокулярной зрительной фиксации, от наличия и степени амблиопии, то мы считаем вполне справедливым мнение Н. И. Пильман (1967) и Л. A. Дымшица (197D) о том, что такое разделение не отражает этиологию вида косоглазия и не имеет смысла, так как состояния перечисленных выше факторов не специфичны для какого-либо вида косоглазия.

Пapaлитичecкoe, пapeтичecкoe виды несодружественного косоглазия возникают при ядерных, фасцикулярных, базилярных (стволовых), орбитальных поражениях глазодвигательных нервов.

Однако разделение паралитического, паретического косоглазия в зависимости от топики поражения глазодвигательных нервов требует специфических методов исследования состояния головного мозга. Самостоятельно, без помощи невропатолога, офтальмолог не может осуществить топическую диагностику большинства поражений глазодвигательных нервов за исключением орбитальных. Между тем косоглазие, диплопия, нарушение подвижности глаза нередко являются первыми проявлениями различных по этиологии патологических процессов в ЦНС, в связи с чем больной прежде всего обращается к офтальмологу. В таких случаях офтальмологу необходимо определить предварительный диагноз на основании глазной симптоматики и оценки общего состояния больного. В этом плане офтальмологу более полезна классификация паралитического, паретического косоглазия в зависимости от того, какой нерв поражен, от количества пораженный нервов (изолированный паралич одного из глазодвигательных нервов или офтальмоплегия), от сочетания поражения глазодвигательного нерва с поражением других черепно-мозговых неглазодвигательных нервов (синдромы: Вааленберга, Фовилля, Градениго, Гублера-Милларда, Вебера, Бенедикта, синдром верхушки орбиты, синдром верхне-орбитальной щели). Некоторые авторы выделяют паралитическое косоглазие при кортикальных (корковые глазодвигательные центры) и субкортикальных (проводящие пути от корковых центров к ядрам глазодвигательных нервов) поражениях ЦНС. Однако при таких поражениях возникают параличи, парезы взгляда, нарушаются произвольные повороты обоих глаз в стороны, параличи или парезы конвергенции и дивергенции при сохранении монокулярной подвижности глаз. В связи с одинаковым недостатком иннервации соответствующих глазных мышц обоих глаз косоглазие отсутствует. Наличие косоглазия при кортикальных и субкортикальных поражениях ЦНС означает вовлечение в процесс ядер глазодвигательных нервов, присоединение ядерных параличей и парезов.

С учетом всего вышесказанного нами разработаны клиническая классификация содружественного косоглазия (таблица 1) и классификация несодружественного косоглазия (таблица 2), основанные на этиологии, патегенезе, клинических особенностях известных на данный момент видов косоглазия, наиболее часто наблюдающихся в практике офтальмологов. Мы понимаем, что предлагаемые нами классификации не идеальны, но они более полно, чем действующая в данный момент в нашей стране классификация Э. С. Аветисова, отражают многообразие известных видов косоглазия, их этиологию, главные клинические признаки, что должно помочь офтальмологу более точно определить характер глазодвигательного нарушения, правильно провести дифференциальный диагноз, обоснованно выбрать наиболее эффективную лечебную тактику.

А. С. Сенякина, проф. С. А. Рыков, проф.

Национальная медицинская академия последипломного образования им. П. Л. Щупика

Истинное косоглазие

Настоящее косоглазие может быть содружественным и паралитическим; периодическим и постоянным; расходящимся (глаз отклоняется наружу, к виску) и сходящимся (глаз отклоняется к носу) с вертикальным отклонением кверху (гипертропия) или отклонением книзу (гипотропия); аккомодационным, частично аккомодационным и неаккомодационным. Также выделяют атипичные формы косоглазия: синдром А-V (изменение положения глаз при взгляде прямо вверх и прямо вниз); эксцесс дивергенции (повышенный импульс дивергенции при панорамном взгляде); косоглазие с малым углом (микротропия).

Содружественное косоглазие

Содружественное косоглазие (strabismus concomitans) - это преимущественно патология раннего детского возраста (1,5-2 % детей).

Этиология косоглазия

Непосредственной причиной возникновения косоглазия является нарушения механизма бификсации. Содружественное косоглазие относится к генетически обусловленным заболеваниям, при которых наследственность выступает в роли патогенетического или условно-этиологического фактора. При этом наследуется не собственно косоглазие, а комплекс факторов, которые к нему приводят.

Патогенез косоглазия

Механизм нормального бинокулярного зрения обеспечивается взаимодействием нервных связей между рецепторным аппаратом каждого глаза и соответствующим зрительным центром, мозговыми центрами обеих половин зрительного анализатора, зрительными и мозговыми центрами подвижности глазных яблок, корковыми и подкорковыми центрами глазодвигательных мышц и собственно мышцами. Возникновение косоглазия может предопределять поражение каждой из указанных цепей. Так, причиной содружественного косоглазия может быть анизейкония (разные размеры изображений на сетчатке). Важное значение в этиологии содружественного косоглазия имеют

аккомодационно-рефрактерный фактор и поражение ЦНС. Глаз, который видит хуже, не фиксирует объект, а отклоняется в ту или иную сторону.

Классификация, клиническая картина и диагностика косоглазия

Различают такие виды содружественного косоглазия:

I. В зависимости от влияния оптической коррекции на положение глаза:

1. Аккомодационное.

2. Неаккомодационное.

3. Частично аккомодационное.

II. По характеру отклонения:

1. Монолатеральное косоглазие (состояние, когда постоянно отклонен один глаз).

2. Альтернирующее косоглазие (состояние, когда поочередно отклоняется то левый, то правый глаз).

Механизм аккомодационного косоглазия наиболее исследован. Суть его состоит в нарушении нормального соотношения аккомодации и конвергенции. Под нормальным соотношением подразумевается такое, когда на 1 дптр аккомодации приходится 1 метроугол конвергенции (т. е. восхождение зрительных осей, необходимое для фиксации предмета на расстоянии 1 м). Например, при фиксации предмета на расстоянии 1 м напряжение аккомодации равно 1 дптр, а на расстоянии 0,33 м - 3 дптр. Однако такое соотношение наблюдается лишь при эмметропии. У детей преобладает гиперметропическая рефракция. Поэтому

когда мы говорим о норме, мы имеем в виду рефракцию, присущую каждому возрасту.

Так, при гиперметропии для каждого расстояния нужна более сильная аккомодация, чем при эмметропии. В результате этого при гиперметропии возникает усиленный импульс к конвергенции. Наоборот, при близорукости необходимость аккомодации значительно ниже, что ослабляет стимул к конвергенции. Таким образом, при некорректированной гиперметропии возникает тенденция к сходящемуся косоглазию (как правило, в возрасте до 3 лет), а при миопии - к расходящемуся (9-12 лет, при врожденной близорукости - в возрасте 2-3 лет).

При наличии аккомодационного косоглазия коррекция аметропии способствует восстановлению положения глаз.

Неаккомодационное косоглазие

Неаккомодационное косоглазие обусловлено нарушением дивергентнофузионного механизма. Возможные причины: помутнение оптических сред (бельмо роговицы, неоперированная зрелая катаракта, врожденная катаракта), заболевание зрительного нерва (атрофия зрительного нерва), общие заболевания, истерия. Аномалии рефракции выражены слабо. Назначение очков не способствует улучшению состояния.

Частично аккомодационное косоглазие

Частично аккомодационное косоглазие чаще всего характеризуется аномалиями рефракции средней степени; важным является поражение ЦНС в период внутриутробного развития. Циклоплегия и назначение очков исправляют косоглазие, но не полностью. Этот вид косоглазия связан как с паретическими моментами, так и с условиями аккомодации; может возникать после хирургического лечения неаккомодационного косоглазия.

Следовательно, если содружественное косоглазие является аккомодационным под влиянием очков, девиация (отклонение) исчезает. Содружественное косоглазие считается неаккомодационным, если оптическая коррекция не влияет на положение глаза. Если же угол отклонения при ношении очков полностью не исчезает, то говорят о частично аккомодационном косоглазии.

Для определения характера косоглазия проводится фиксационная проба. Врач закрывает заслонкой или ладонью глаз, фиксирующий предмет, и просит пациента фиксировать предмет косящим глазом. Как только пациент выполнил указание врача,

ладонь, прикрывающую глаз, убирают. Если после этого исследуемый глаз продолжает фиксировать предмет, косоглазие альтернирующее; если при обоих открытых глазах исследуемый глаз снова отклоняется - косоглазие монолатеральное. Характер чередования глаз влияет на состояние монокулярных и бинокулярных функций, что связано с феноменом торможения. Образование скотомы торможения - это один из приспособительных механизмов для избегания диплопии. Она проявляется в угнетении изображения в одном из глаз. Как только глаз, фиксирующий предмет, закрывают, скотома исчезает и центральное зрение на этом глазу восстанавливается. Поэтому такая скотома является функциональной.

При монолатеральном косоглазии постоянная функциональная скотома приводит к снижению остроты зрения, несмотря на отсутствие изменений на глазном дне, т. е. к амблиопии. Она наблюдается в 60-80 % случаев содружественного косоглазия. При альтернирующем косоглазии амблиопия, как правило, не развивается. Амблиопия может быть с правильной и неправильной фиксацией. Это имеет значение при выборе тактики лечения. По степени снижения остроты зрения различают низкую (острота зрения 0,8-0,4), среднюю (острота зрения 0,3-0,2), высокую (острота зрения 0,1-0,05), очень высокую (острота зрения 0,04 и ниже).

Поставив диагноз косоглазия, необходимо определить угол отклонения глаза.

Угол отклонения косящего глаза называется первичным, угол отклонения здорового глаза - вторичным. Для определения угла косоглазия самым удобным считается метод Гиршберга: с помощью зеркального офтальмоскопа определяется положение светового рефлекса на роговице относительно зрачка. Если зрачок шириной 3,5 мм, положение рефлекса на краю зрачка соответствует углу косоглазия 15°, на середине расстояния между краем зрачка и лимбом - 30°, на лимбе - 45°, на склере на расстоянии 3 мм от лимба - 60°.

Лечение содружественного косоглазия

Конечная цель лечения - восстановление бинокулярного зрения. Лишь при этом условии восстанавливаются зрительные функции и симметричное положение глаз.

Основные направления лечения описаны ниже.

1. Оптическая коррекция показана при всех видах косоглазия. Очки назначают для постоянного пользования. При этом контроль функций проводится 1 раз в 2-3 мес.

2. Плеоптика - система методов лечения амблиопии. Основной целью этих мероприятий является повышение остроты зрения до такого уровня, который бы позволил восстановить бинокулярное зрение, т. е. острота зрения хуже видящего глаза должна составлять не менее 0,4. Основными видами борьбы с амблиопией служат пенализация, окклюзия, световая стимуляция области желтого пятна.

Пенализация (от англ. penalty - штраф) основывается на создании искусственной анизометропии, в результате чего острота зрения лучше видящего глаза снижается; в этом случае глаз, который хуже видит, начинает фиксировать предмет. Посредством пенализации достигаются следующие условия:

• амблиопический глаз подключается к активной зрительной деятельности;

• лучше видящий глаз тоже принимает участие в акте зрения, и поэтому острота его зрения не снижается;

• лучше видящий глаз учит амблиопический глаз пространственной ориентации;

• оба глаза почти не аккомодируют, в результате чего уменьшается аккомодационная конвергенция;

• постоянное исключение глаза из акта зрения проводится не дольше 4 мес.

Прямую окклюзию (постоянную или переменную), когда из акта зрения исключается лучше видящий глаз или его предметное зрение снижается настолько, чтобы ведущим стал амблиопический глаз, необходимо сочетать с локальным световым раздражением центральной ямки сетчатки (гелий-неоновый лазер низкой мощности или лампочка). Локальное световое раздражение нужно объединять с тренировкой зрения на близком расстоянии с мелкими предметами (раскрашивание деталей рисунков, определение ошибок в рисунках и т. п.). Обратная окклюзия (из акта зрения исключается хуже видящий глаз) используется при нецентральной фиксации косящего глаза. Назначают ее не дольше 4 мес.

К методам лечения амблиопии относится засвечивание центральной ямки сетчатки с помощью безрефлексного офтальмоскопа (по методике Е.С. Аветисова). Также используют стимуляцию частотно-констрастными стимулами (F. Campbell, R. Hess et al" 1978): пациент наблюдает за черными и белыми полосами разной ширины, двигающимися со скоростью 1-2 оборота в 1 мин.

В современной офтальмологии применяют метод электропунктурной рефлексотерапии.

Отсутствие амблиопии или стойкое повышение остроты зрения до 0,4 и выше является показанием к проведению ортоптических упражнений.

3. Ортоптика - система восстановления бинокулярных функций. Для этого используются приборы с искусственным распределением полей зрения обоих глаз. Упражнения имеют целью восстановить бифовеальное слияние (фузии); они проводятся на синоптофоре. При наличии бифовеального слияния назначаются упражнения на расширение фузионных резервов. В последние годы для лечения расстройств бинокулярного зрения широко применяются разнообразные компьютерные программы, в основе которых лежит традиционная методика восстановления бифовеального слияния, развития и закрепления фузионных резервов. Безусловным преимуществом таких технологий является возможность визуального контроля выполнения задач, интерес со стороны пациентов, разнообразие упражнений и т. п.

Диплоптика - восстановление бинокулярных функций в естественных условиях. Основным принципом диплоптики является создание у пациента феномена двоения, а со временем - выработка привычки его преодолевать. Это достигается с помощью оптомоторного фузионного рефлекса, который позволяет восстановить саморегуляционный механизм бификсации - основу нормального бинокулярного зрения. С этой целью назначают специальный комплекс упражнений, действие которых направлено на восстановление механизмов бификсации. Метод применяется у детей, начиная с 2-3 лет.

Вспомогательным способом является назначение призм, что способствует развитию физиологических рефлексов. Этот метод лечения показан при наличии бифовеального слияния, при симметричном положении глаз. Используются различные способы создания диплопии (призмы, светофильтры). При этом пациент должен преодолеть искусственно созданную диплопию за счет фузион-

ного рефлекса бификсации и фузионных резервов. Создана серия приборов (Диплоптик-П, Диплоптик-СФ), компьютерные программы (Контур, Eye и пр.), значительно повышающие эффективность лечения.

4. Хирургическое лечение. цель которого - получить симметричное положение глаз посредством изменения мышечного баланса. Для усиления действия на мышцу применяется их резекция, для ослабления - рецессия. Оптимальным для проведения хирургических операций по поводу косоглазия является возраст 3-5 лет. При врожденном косоглазии и значительном отклонении глаза хирургическое вмешательство проводится раньше. Атипичные формы косоглазия также требуют хирургического лечения.

Профилактика содружественного косоглазия

Одним из важных аспектов профилактики служит раннее выявление и своевременная диагностика заболеваний органа зрения, которые могут привести к значительному снижению остроты зрения, а со временем - к развитию слепоты. Коррекция аметропии в раннем возрасте (1-2 года) будет способствовать предотвращению аккомодационного косоглазия. Большое значение среди причин косоглазия имеют общие детские инфекции, интоксикации, заболевания, ослабляющие детский организм и мышечный аппарат глаза.

В системе профилактики важным элементом является санитарно-просветительная работа среди беременных, молодых родителей. Она направлена на распространение информации о причинах косоглазия, гигиене зрения у детей, важности своевременного и систематического лечения косоглазия, а также на предотвращение развития осложнений (амблиопия, отсутствие нормальных бинокулярных связей, изменения нервно-мышечного аппарата).

Паралитическое косоглазие возникает при поражении ядер или стволов глазодвигательного, блокового, отводящего нервов, а также в результате повреждения этих нервов в мышцах или собственно мышц.

Ядерные параличи наблюдаются преимущественно при кровоизлияниях, опухолях в оболочке ядер, нейросифилисе, прогрессирующем параличе, множественном склерозе, травмах черепа.

Базальные и стволовые параличи являются следствием менингитов, токсических и инфекционных невритов, переломов основания черепа, заболеваний сосудов мозга.

Орбитальные, т. е. мышечные, поражения встречаются при заболеваниях глазницы (опухоли, периоститы, миозиты), после ранений и т. п.

Лечение паралитического косоглазия начинается с лечения основного заболевания, которое обусловило возникновение косоглазия (последствия травмы, нейроинфекция, опухоль и пр.). Такие пациенты должны пройти обследование у невролога, при необходимости - у нейрохирурга. Важную диагностическую информацию врач получает после проведения электромиографии. Этой категории пациентов показаны электростимуляция пораженной мышцы, мускулотренер (упражнения на развитие подвижности пораженной мышцы), магнитостимуляция, иглорефлексотерапия. Не ранее чем через 6-12 мес. интенсивной терапии рекомендуется хирургическое вмешательство, которое включает пластику глазодвигательных мышц, усиление или ослабление мышечного баланса. В случае некомпенсированной гетерофории и астенопии назначают очки с призматическим стеклом.

Сходящееся косоглазие

Как правило, по видам сходящегося косоглазия, оно различается на аккомодационные и неаккомодационные типы данной болезни. Рассмотрим поподробнее каждый из них.

Аккомодационное сходящееся косоглазие различают на:

Рефракционное сходящееся косоглазие:

    с полной аккомодацией с частичной аккомодацией

Нерефракционное сходящееся косоглазие:

    с возникновением эксцесса конвергенции с возникновением слабости аккомодации

Смешанное сходящееся косоглазие.

Неаккомодационное сходящееся косоглазие бывает множественных видов:

    с острым началом; эссенциальным инфантильным; сенсорным; эксцессом конвергенции; параличем дивергенции; микротропией; недостаточностью дивергенции; основным; спазмом конвергенции; циклическим; вторичным.

Все эти термины обычному человеку совершенно непонятны, но если говорить проще, то объяснить это можно так: в зрительных актах на близком расстоянии принимают участие оба процесса – непосредственно аккомодация и конвергенция. При этом, аккомодация представляет собой процесс, во время которого глаз фокусируется на расположенные вблизи объекты, что сопровождается изменением самой кривизны хрусталиков. Одновременно оба глаза конвергируют, чтобы достичь бифовеальной фиксации объекта. Причем, оба этих процесса (аккомодация и конвергенция) связаны количественно с общим расстоянием до объекта, а также характеризуются относительно постоянным соотношением непосредственно между собой. Стоит отметить, что изменение индекса АК/А является основной причиной возникновения некоторых опасных форм сходящегося косоглазия.

При рефракционном аккомодационном сходящемся косоглазии индекс АК/А не будет изменяться, в данном случае, сходящееся косоглазие будет представлять собой физиологический ответ непосредственно на избыточную гиперметропию, как правило, между четырьмя и семью положительными диоптриями. В данном случае напряжение аккомодации, необходимое для фокусировки даже самого удаленного объекта, будет сопровождаться усилением конвергенции, которая превышает отрицательные фузионные резервы пациента. При этом, контроль теряется, возникнет манифестная форма сходящегося косоглазия. Стоит отметить, что различие в угле сходящегося косоглазия во время фиксации близкого или дальнего объекта невелико (не более чем десять диоптрий).

Косоглазие начинает появляться в возрасте трех лет (от шести месяцев до семи лет).

    Чтобы удалить полное аккомодационное сходящееся косоглазие необходимо использовать оптическую коррекцию гиперметропии . Сходящееся косоглазие частичного аккомодационного типа уменьшается при оптической коррекции самой гинерметропии, однако, не устраняется полностью.

Что касаемо, нерефракционного аккомодационного сходящегося косоглазия, то оно обуславливается высоким индексом АК/Л, во время которого усиление аккомодации будет сопровождаться непропорционально большим усилением конвергенции с учетом отсутствия значительной гинерметропии. При этом, различают два основных типа:

Эксцесс конвергенции, для которого характерны показатели:

Высокого индекса АК/А за счет увеличения числителя АК, при котором аккомодация будет в норме, а конвергенция будет немного усилена. Нормальной ближней точки аккомодации. Правильного положения глаз при фиксации дальних объектов, и непосредственно сходящееся косоглазие при процессе фиксации близких объектов.

С гипоаккомодацией (нарушенной аккомодацией).

Здесь характерны показатели:

    Высокого индекса АК/А за счет снижения А. Дело в том, что слабая аккомодация потребует дополнительных усилий, сопровождаемых усилением конвергенции. Отдалением ближайшей точки аккомодации. Во время фиксации близкого объекта потребуется дополнительное аккомодационное усилие, которое приведет к эксцессу конвергенции.

При смешанном аккомодационном сходящемся косоглазии гиперметропия, а также высокие показания индекса АК/А будут сочетаться, и приводить к сходящемся косоглазию во время фиксации дальнего объекта, плюс ко всему, значительно увеличивать угол отклонения – больше десяти диоптрий.  Девиация во время фиксации дальнего объекта зачастую корригируется очками, при этом сходящееся косоглазие во время фиксации близкого объекта будет также сохраняться, в случае, если его не скорригировать специальными бифокальными очками с малым числом диоптрий.

Лечение сходящегося косоглазия

Сводится к коррекции аномалии рефракции так, как было описано выше. Детям до шести лет рекомендуется проходить полную коррекцию рефракции, которая выявляется при ретиноскопии непосредственно в циклоплегии. Например, при обычном аккомодационном рефракционном сходящемся косоглазии подобная коррекция устранит угол при фиксации близких и дальних объектов. После восьми лет ретиноскопию необходимо выполнять без циклоплегии, а также, назначать коррекцию с максимально переносимым количеством диоптрий.

Источники:
http://www.glazmed.ru, http://correctdiagnosis.ru, http://zrenue.com, http://vse-zabolevaniya.ru, http://ozrenii.com/story/shodyashcheesya-kosoglazie

Следующая:


13 декабря 2019 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения