коррекция зрения
Главная » Новости из лабораторий

Закрытоугольная глаукома


Закрытоугольная глаукомаЗакрытоугольная глаукома встречается чаще у женщин в возрасте 50—75 лет.

Частота врождённой глаукомы (ВГ) варьирует от 0,03 до 0,08% глазных заболеваний у детей, но в общей структуре детской слепоты на её долю падает 10—12%.

Первичная врождённая глаукома (первичная ВГ) — редкое наследственное заболевание, обнаруживаемое с частотой 1:12 500 рождений. Первичная ВГ чаще проявляется на первом году жизни (до 50—60%) и в большинстве случаев (75%) имеет двусторонний характер. Мальчики заболевают чаще девочек (65%).

Профилактика

Лечение внутриглазной гипертензии лёгкой и средней степеней тяжести может предупредить развитие глаукомы.

Скрининг

Классическая триада симптомов, любой из которых позволяет заподозрить глаукому у новорождённых и детей раннего возраста, включает слезотечение, светобоязнь и блефароспазм.

Любой пациент старше 35 лет, обратившийся к офтальмологу, должен пройти общее офтальмологическое обследование.

Пациентам старше 50 лет следует измерять ВГД и обследовать глазное дно во время плановых медицинских осмотров (не реже 1 раза в год).

Следует заподозрить закрытоугольную глаукому и провести обследование органа зрения у больных с систематическими жалобами на головную боль, тошноту и рвоту. Обследование включает определение остроты зрения, ВГД, проведение биомикроскопии, офтальмоскопии и периметрии.

Необходимо помнить о вероятности повышения ВГД у больных, принимающих ГКС (дексаметазон, преднизолон и др.), холиноблокаторы (атропин, метоциния йодид, пирензепин, ипратропия бромид) или адреномиметики (сальбутамол, формотерол, тербуталин).

При подозрении на глаукому необходимо выполнить, по крайней мере, прикидочную оценку состояния угла передней камеры (тест с ручным фонариком либо тест Ван Херрика с использованием щелевой лампы). Если тесты с ручным фонариком или осветителем щелевой лампы положительны (световой рефлекс на склере широкий и хорошо просматривается), то вероятность закрытия УПК отсутствует. При отрицательных тестах — обязательно проведение гониоскопии.

Врожденная глаукома

К врождённой глаукоме (ВГ) относят заболевания, вызванные аномалиями эмбрионального развития глаза (прежде всего дисгенезом УПК). ВГ подразделяют на простую (первичную), на ассоциированную с другими врождёнными глазными и общими синдромами (сочетанную) и на вторичную. Первичная ВГ не связана с какими-то другими глазными или общими аномалиями и болезнями. Сочетанная ВГ, как это следует из названия, сочетается с другими врождёнными изменениями местного или общего характера. Ювенильная глаукома по клинической картине и течению мало отличается от первичной глаукомы у взрослых. Вторичная ВГ является последствием других глазных заболеваний (травмы, опухоли, воспаления), перенесённые в дородовом периоде, во время родов или в послеродовом периоде.

Врождённые первичные глаукомы. симптомы глаукомы могут появляться вскоре после рождения или им предшествует продолжительный латентный период. Различают врождённую, инфантильную и ювенильную первичные глаукомы.

Первичная врождённая глаукома (или гидрофтальм) проявляется в возрасте до 3 лет жизни, наследование рецессивное (возможны спорадические случаи), патомеханизм — дисгенез УПК и повышение ВГД. Клинические симптомы: светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, увеличение размеров глазного яблока, отёк и увеличение в размерах роговицы, экскавация ДЗН.

Первичная инфантильная глаукома возникает у детей от 3 до 10 лет, наследование и патомеханизмы такие же, как при первичной врождённой глаукоме. ВГД повышено, размеры роговицы и глазного яблока не изменены, экскавация ДЗН увеличивается по мере прогрессирования глаукомы.

Первичная ювенильная глаукома возникает в возрасте от 11 до 35 лет (мутации генов в хромосомах 1—3, 7, 8, 10, в том числе гена миоцилина TIGR), патомеханизмы — трабекулопатия и/или гониодисгенез, ВГД повышено, изменения ДЗН и зрительных функций по глаукомному типу.

Сочетанная врождённая глаукома ассоциируется с другими врождёнными аномалиями [микрокорнеа, склерокорнеа, аниридия, персистирующее первичное стекловидное тело, периферический или центральный мезодермальный дисгенез (синдромы Ригера, Франк—Каменецкого, аномалия Питерса), гомоцистинурия, синдромы Марфана, Маркезани, Лоу, фиброматоз Стёрджа—Вэбера, нейрофиброматоз].

Таким образом, к врождённым глаукомам относятся:

Первичная врождённая глаукома и первичная инфантильная глаукома. Эти глаукомы с ранним началом связаны с дисгенезом УПК. Аномалии ограничены трабекулой, часто могут сочетаться с умеренной гипоплазией УПК, обусловленной аномалиями развития радужки.

Первичная ювенильная глаукома. Эти глаукомы с поздним началом также связаны с аномалиями строения УПК, но т.к. выраженность этих аномалий умеренна, то повышение ВГД происходит в подростковом возрасте или после 20 лет.

Сочетанная врождённая глаукома также связана с дисгенезом УПК в сочетании с системными аномалиями развития (синдромами). Сюда относятся, в частности, аниридия, синдромы Марфана и Аксенфельд—Ригера, аномалия Питера, синдром Стёрджа—Вебера, нейрофиброматоз.

Первичная врождённая глаукома

Заболевание проявляется на первом году жизни ребёнка увеличением размера глазного яблока.

Осмотр пациента

Тонометрия. У детей до 3 лет в норме Р0 = 14—15 мм рт.ст. При первичной врождённой глаукоме наблюдается повышение Р0 больше 20 мм рт.ст. или разница ВГД между левым и правым глазами более 5 мм рт.ст.

Измерение диаметра роговицы. В норме у новорождённого диаметр роговицы равен 10 мм, к году жизни диаметр увеличивается до 11,5 мм, а к 2 годам — до 12 мм. При первичной врождённой глаукоме наблюдают увеличение диаметра роговицы до 12 мм и более уже на первом году жизни ребёнка. Это особенно значимо при асимметрии диаметров роговиц.

Биомикроскопия. отёк роговицы, разрывы десцеметовой оболочки, помутнение роговицы, углубление передней камеры, атрофия стромы радужки с обнажением её радиальных сосудов. Нарушение прозрачности роговицы может быть обусловлено её отёком вследствие повышения ВГД, в таком случае прозрачность роговицы восстанавливается после нормализации ВГД. При далекозашедшей врождённой глаукоме выраженное помутнение стромы роговицы может быть вторичным по отношению к отёку роговицы и может оставаться после снижения ВГД.

Офтальмоскопия. В норме у новорождённого глазное дно бледное, ДЗН более бледный, чем у взрослого; физиологическая экскавация отсутствует или слабо выражена. При первичной врождённой глаукоме экскавация быстро увеличивается, но на ранних этапах при снижении ВГД экскавация нормализуется. Ориентировочно оценить экскавацию можно, условно приняв, что увеличение диаметра роговицы на 0,5 мм соответствует приросту экскавации на 0,2. Розовая окраска нейроглиального пояска сохраняется в начальной и развитой стадиях заболевания. В далекозашедшей стадии глаукомы она бледнеет.

Гониоскопия. Наблюдают переднее прикрепление корня радужки, чрезмерное развитие гребенчатой связки, частичное сохранение мезодермальной ткани в бухте угла и эндотелиальной мембраны на внутренней поверхности трабекулы.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз следует проводить со следующими заболеваниями. мегалокорнеа, травматические поражения роговицы, врождённый дакриоцистит, различные виды сочетанной врождённой глаукомы (синдром Питерса, синдром Марфана, склерокорнеа и т.д.). Следует также отличать глаукому от внутриглазной гипертензии (характеризуется умеренным повышением ВГД, удовлетворительным состоянием оттока внутриглазной жидкости из глаза, отсутствием изменений в поле зрения и ДЗН, стабильным течением).

Первичная открытоугольная глаукома

Алгоритм обследования и ведения

Анамнез: история болезни, общие заболевания, отягощённая наследственность по глаукоме, ознакомление с предыдущими записями (течение болезни).

Обследование: острота зрения, зрачки, биомикроскопия переднего отдела глазного яблока, измерение ВГД, толщина роговицы обоих глаз в центральной зоне, предпочтительно измеренная электронным пахиметром, гониоскопия обоих глаз, оценка ДЗН и состояния ретинального слоя нервных волокон, документирование состояния ДЗН, предпочтительно с помощью цветного стереофундусфото, оценка состояния глазного дна (при расширении зрачка, где возможно), оценка состояния поля зрения, предпочтительно с помощью автоматической статической периметрии.

Лечение

План ведения пациентов с рекомендованной медикаментозной терапией

Достичь снижения ВГД на 20—30% от исходного. Чем больше ущерб состоянию зрительного нерва, тем ниже уровень целевого давления.

В большинстве случаев достаточно медикаментозного лечения.

Приемлемой альтернативой медикаментозному лечению может быть аргонлазерная трабекулопластика.

Лазерное лечение позволяет обеспечить контроль ВГД без медикаментозного лечения в течение 2 лет у менее чем 50% пациентов, т.е. эффект временный. Однако это позволяет отсрочить назначение постоянного режима медикаментозных средств с их побочными эффектами и уменьшить субъективное отношение пациентов к лекарственной терапии (от 18 до 35% назначенных ЛС пациенты не принимают). Проведение лазерного лечения может быть приемлемо для пациентов, которым невозможно назначение медикаментозной терапии, либо как дополнение к гипотензивному режиму у пациентов, толерантных к медикаментозному лечению.

Фистулизирующие операции могут быть выбраны в качестве первого шага у некоторых пациентов с впервые выявленной развитой или далекозашедшей глаукомой.

Целью при выборе метода лечения должно быть достижение наибольшего потенциального эффекта, принимая во внимание степень риска, стоимость и изменение качества жизни в каждом индивидуальном случае. Также необходимо учитывать особенности физического состояния, состояния зрительных функций, общих заболеваний, социального окружения.

Подбор наиболее эффективного режима: достижение желаемого гипотензивного действия при минимальном количестве ЛС.

Лазерная хирургия и послеоперационное ведение после аргонлазерной трабекулопластики

Удостоверьтесь, что пациент получает адекватное послеоперационное лечение.

План до и после лазерного лечения: • информированное согласие; • по крайней мере одно предоперационное обследование лазерным хирургом; • по крайней мере одно измерение ВГД в пределах от 30 до 120 минут после операции; • обследование через 2 нед после операции; • обследование через 4—8 нед после операции.

Хирургия и послеоперационное ведение после фистулизирующих операций

Удостоверьтесь, что пациент получает адекватное послеоперационное лечение.

План до и после хирургического лечения: • информированное согласие; • по крайней мере, одно предоперационное обследование хирургом; • наблюдение в течение первого дня (12—36 часов после операции) и, по крайней мере, однократно со 2-го по 10-й день после операции; • при отсутствии осложнений — 2—5 визитов в течение 6 нед после операции; • местное применение кортикостероидов в послеоперационном периоде при отсутствии противопоказаний; • более частые визиты для пациентов с плоской или щелевидной передней камерой, при необходимости или в случае осложнений.

Обучение пациента

Обсудить диагноз, тяжесть заболевания, прогноз, план лечения; в особенности то, что лечение необходимо продолжать в течение всей жизни.

Рассказать о правильном закапывании капель: необходимости лёгкого смыкания век и прижатия путей оттока слезы (носослёзного канала) для уменьшения системного всасывания.

Рассказать пациенту о течении заболевания, целях вмешательств, достоинствах и рисках альтернативных методов лечения (с тем, чтобы он мог принять активное участие в обсуждении плана лечения).

Дальнейшее ведение

Анамнез: анамнез болезни с предыдущего визита; состояние по общим заболеваниям с предыдущего визита; побочные местные или системные эффекты, связанные с назначенным лечением0; ознакомление с влиянием состояния зрительных функций на качество жизни; уточнение частоты применения ЛС, времени последнего закапывания и соблюдения назначенного гипотензивного режима.

Обследование: острота зрения; биомикроскопия переднего отдела глазного яблока; измерение ВГД; оценка состояния ДЗН и поля зрения (см. табл. 2);

Таблица 2. Рекомендации по мониторингу состояния диска зрительного нерва и поля зрения (сроки указаны в месяцах)

измерение толщины роговицы обоих глаз в центральной зоне (в случае событий, которые могли повлиять на точность предыдущего измерения); гониоскопия (если есть подозрение на закрытие угла, уплощение передней камеры или аномалии угла передней камеры или когда добавлены миотики или усилен их режим); проведение гониоскопии 1 раз в 1—5 лет у факичных пациентов при наличии изменений в состоянии хрусталиков.

План ведения пациентов при медикаментозном лечении

Уточнить текущий уровень ВГД и его соответствие давлению цели в ходе каждого визита.

Во время каждого обследования записать дозировку и частоту применения ЛС, обсудить степень следования пациента рекомендациям, записать его мнение по поводу предлагаемых лечебных мероприятий и диагностических процедур.

Изменить медикаментозный режим, если не достигнуто давление цели или оно не стабильно (с учетом потенциальных преимуществ и рисков дополнительного лечения или альтернативных методов).

Если применяемое ЛС не снижает ВГД, отмена и использование ЛС другой группы.

Пересмотр давления цели в сторону снижения по крайней мере на 15% от среднего имеющегося ВГД, при прогрессировании оптической нейропатии или ухудшении поля зрения.

В пределах каждого из рекомендуемых интервалов наблюдения частота визитов зависит от тяжести течения, выраженности оптической нейропатии, стадии заболевания, скорости прогрессирования заболевания, степени превышения давления цели, а также количества и степени выраженности остальных факторов риска повреждения зрительного нерва.

Подозрение на первичную открытоугольную глаукому

Алгоритм обследования и ведения

Анамнез: история болезни; общие заболевания; отягощённая наследственность по глаукоме; ознакомления с предыдущими записями (течение болезни); общая оценка значимости состояния зрительных функций для качества жизни.

Обследование: острота зрения; зрачки; биомикроскопия переднего отдела глазного яблока; измерение ВГД; толщина роговицы обоих глаз в центральной зоне, предпочтительно измеренная электронным пахиметром; гониоскопия обоих глаз; оценка ДЗН и состояния ретинального слоя нервных волокон; документирование состояния ДЗН, предпочтительно с помощью цветного стереофундусфото; оценка состояния глазного дна (при расширении зрачка, где возможно); оценка состояния поля зрения, предпочтительно с помощью автоматической статической периметрии.

План ведения пациентов с рекомендованной медикаментозной терапией

Достичь снижения ВГД на 20—30% от исходного, учитывая, что исходное является фактором риска развития глаукомы.

В большинстве случаев достаточно местного медикаментозного лечения.

Целью при выборе метода лечения должно быть достижение наибольшего потенциального эффекта, принимая во внимание степень риска, стоимость и изменение качества жизни в каждом индивидуальном случае. Также необходимо учитывать особенности физического состояния, состояния зрительных функций, общих заболеваний, социального окружения.

Подбор наиболее эффективного режима: достижение желаемого гипотензивного действия при минимальном количестве ЛС.

Анамнез при последующих визитах

Анамнез болезни с предыдущего визита.

Состояние по общим заболеваниям с предыдущего визита.

Побочные местные или системные эффекты, связанные с назначенным лечением.

Ознакомление с влиянием состояния зрительных функций на качество жизни.

Уточнение частоты применения ЛС, времени последнего закапывания и соблюдения назначенного гипотензивного режима.

Обследование при последующих визитах

Острота зрения.

Биомикроскопия переднего отдела глазного яблока.

Измерение ВГД.

В пределах каждого из рекомендуемых интервалов наблюдения частота визитов зависит от тяжести течения, выраженности оптической нейропатии, стадии заболевания, скорости прогрессирования заболевания, степени превышения давления цели, а также количества и степени выраженности остальных факторов риска повреждения зрительного нерва.

Обучение пациента

Обсудить количество и тяжесть факторов риска развития глаукомы, прогноз и план ведения; при условии, что лечение надо продолжать в течение всей жизни.

Рассказать пациенту о течении заболевания, целях вмешательств, достоинствах и рисках альтернативных методов лечения.

Рассказать о правильном закапывании капель: необходимости лёгкого смыкания век и прижатии путей оттока слезы (носослёзного канала) для уменьшения системного всасывания.

Приободрить пациента, уверив, что он может информировать своего лечащего врача об изменении в эмоциональном статусе и самочувствии при приеме антиглаукоматозных ЛС.

Диагностика первичной открытоугольной глаукомы

Жалобы

Заболевание характеризуется, как правило, бессимптомным течением с прогрессирующим снижением зрительных функций. Редко можно выявить жалобы на периодическое появление радужных кругов, астенопические жалобы, связанные с ослаблением аккомодации.

Осмотр пациента

Тонометрия. Уровень ВГД находится выше статистической нормы на одном или на обоих глазах, разница ВГД между левым и правым глазами более 5 мм рт.ст. разница между утренним и вечерним ВГД более 5 мм рт.ст. Желательно проводить тонометрию при разном положении больного (сидя и лёжа).

Биомикроскопия. В переднем отделе глаза выявляются признаки микрососудистых изменений в конъюнктиве и эписклере (неравномерное сужение артериол, расширение венул, образование микроаневризм, мелких геморрагий, зернистого тока крови, «симптом кобры» — расширение эписклеральных сосудов, диффузная атрофия зрачкового пояса радужки и деструкция пигментной каймы).

Гониоскопия. Уплотнение зоны трабекулы, экзогенная пигментация, заполнение шлеммова канала кровью.

Офтальмоскопия. Истончение и сглаженность слоя нервных волокон в перипапиллярной зоне, развитие глаукомной оптической невропатии — углубление и расширение экскавации ДЗН, побледнение ДЗН, полосчатые геморрагии на ДЗН или рядом с ним. Индивидуальный размер диска в популяции сильно варьирует, причём для больших дисков характерен больший размер физиологической экскавации. Соотношение экскавации к диску варьирует в зависимости от индивидуального размера ДЗН (приведено в табл. 4).

Таблица 4. Нормальное вертикальное соотношение экскавации к диску (Э/Д) для вертикального размера диаметра диска зрительного нерва.

Для примерной оценки размера ДЗН относительно среднего может быть использован размер приблизительно равного ему малого светового пятна прямого офтальмоскопа.

Тонография (снижение коэффициента лёгкости оттока до 0,1—0,2 мм3/мин на 1 мм рт.ст.).

Исследование поля зрения. Парацентральные относительные или абсолютные скотомы Бьеррума, сужение периферических границ поля зрения преимущественно в верхне- и/или нижненосовых сегментах.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с нормотензивной глаукомой и офтальмогипертензией. Для нормотензивной глаукомы характерны типичные для глаукомы изменения поля зрения, глаукомная оптическая невропатия ДЗН с экскавацией, ВГД в пределах нормальных значений, открытый угол передней камеры. Офтальмогипертензия проявляется в повышении ВГД без изменений в поле зрения и ДЗН.

Алгоритм ведения пациента при нормотензивной глаукоме

Направление пациента: например, при наличии подозрительных на нормотензивную глаукому ДЗН.

Сведения анамнеза, на которые необходимо обратить внимание: преходящие нарушения зрения, возможные причины вторичной глаукомы, наследственность, системное и местное лечение (ГКС, гипотензивные ЛС, сердечно-сосудистые заболевания, массивная кровопотеря или шок, мигрень, болезнь Рейно, курение).

Обследование. Необходимо исключить заболевания переднего отрезка глаза, провести гониоскопию, офтальмоскопию под мидриазом. Уточнить состояние ДЗН и ретинального слоя нервных волокон, чтобы исключить любую глазную патологию, которая может обусловить дефекты поля зрения (например, катаракта, возрастная макулярная дегенерация сетчатки, другие заболевания сетчатки).

При данных ВГД, измеренного в дневные часы, в пределах нормы (без лечения в течение более 6 нед) и подозрительных на нормотензивную глаукому дисках зрительного нерва — направление на компьютерную периметрию.

При наличии изменений в поле зрения

Отсутствие корреляции между состоянием головки зрительного нерва и полем зрения или преобладание бледности диска над экскавированием — направление пациента к невропатологу.

Подтверждённая нормотензивная глаукома.

Определение исходных данных: пороговая компьютерная периметрия (с сохранением данных на магнитных носителях), определение индивидуального толерантного уровня ВГД, трёхмерное изображение головки зрительного нерва.

Определение прогрессии: повторные измерения ВГД, осмотр и трёхмерное изображение головки зрительного нерва (анализ динамики параметров), обращать внимание на кровоизлияния на диске зрительного нерва, пороговая компьютерная периметрия (3 раза в год), субъективное ухудшение.

Верифицированное ухудшение (объективное или субъективное):

Исключить факторы риска, поддающиеся коррекции (например, ночная гипотензия, вазоспазм, нарушение реологических свойств крови).

Необходимо достичь снижения ВГД на 30% от исходного уровня, а также использовать все возможности для улучшения церебрального кровотока.

Отсутствие изменений в поле зрения

Подозрение на нормотензивную глаукому.

Определение исходных данных: размеры головки зрительного нерва и соотношение экскавация/диаметр головки зрительного нерва, сравнение с нормой по базе данных Гейдельбергского ретинального томографа.

Определение изменений: контроль состояния головки зрительного нерва и пороговая компьютерная периметрия в динамике.

Первичная закрытоугольная глаукома

Первичную закрытоугольную глаукому наблюдают гораздо реже открытоугольной, примерно в 20% случаев. Причина повышенного давления — нарушение оттока внутриглазной жидкости (относительная обструкция) через зрачок (зрачковый блок) и в области угла передней камеры (блокада угла передней камеры глаза). Обычно это связано с анатомическими особенностями глаза, возрастом и гиперметропией.

Алгоритм обследования и ведения

Первичное обследование

Анамнез: общие заболевания; история болезни; отягощённая наследственность по глаукоме.

Обследование: острота зрения; рефракция; биомикроскопия переднего отдела глазного яблока (роговица, глубина передней камеры в центральной зоне и периферично, признаки предыдущих эпизодов закрытия УПК); измерение ВГД; гониоскопия обоих глаз; оценка ДЗН и состояния ретинального слоя нервных волокон; документирование состояния ДЗН.

Диагноз. Верифицировать диагноз первичной закрытоугольной глаукомы, исключив вторичные глаукомы.

План ведения пациентов с показаниями к иридотомии

Лазерная иридотомия применяется для лечения острого приступа закрытоугольной глаукомы (ЗУГ), подострого приступа ЗУГ и хронической ЗУГ. При невозможности проведения лазерной иридэктомии выполняют хирургическую (инцизионную иридэктомию).

При остром приступе ЗУГ проводят медикаментозную терапию для уменьшения отёка роговицы перед проведением лазерной иридотомии.

Лазерная иридотомия на втором глазу при анатомическом сходстве состояния УПК с глаукомным глазом.

При необходимости проведения хирургической иридэктомии обоих глаз операции проводят на каждом глазу отдельно с интервалом в несколько дней для предотвращения одновременного развития двусторонних осложнений.

Лазерная хирургия и послеоперационное ведение после иридотомии

Удостоверьтесь, что пациент получает адекватное послеоперационное лечение.

План до и после лазерного лечения включает: информированное согласие; по крайней мере одно предоперационное обследование лазерным хирургом; по крайней мере одно измерение ВГД в пределах от 30 до 120 минут после операции; обследование через 1 неделю после операции; обследование через 4—8 нед после операции.

Следующие статьи:


20 июля 2018 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения