коррекция зрения
Главная » Новости из лабораторий

Стадии глаукомы критерии


Стадии глаукомы критерии

617.7 - 007.681:616 - 003.284

ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ СЛЕЗНОЙ ЖИДКОСТИ У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ СТАДИЯМИ ГЛАУКОМЫ

© 2000 г. Л. А. Деев, С. Н. Шатохина, В. Н. Шабалин

С помощью метода клиновидной дегидратации биологических жидкостей изучена системная организация структур слезной жидкости 334 больных с различными стадиями глаукомы. Выявлены отличительные особенности структуропостроения дегидратированной капли слезы на ранней, развитой, далекозашедшей, терминальной стадии глаукомы и в группе сравнения. Получены морфологические критерии диагностики различных стадий глаукомы, которые позволяют выявлять заболевания на ранней стадии.

В настоящее время глаукома, является одной из основных причин слепоты и слабовидения [3]. Это объясняется тем, что лечение глаукомы у больных пожилого и старческого возраста часто неэффективно, так как диагноз, как правило, устанавливается на поздних стадиях развития заболевания. Поэтому разработка новых методов диагностики глаукомы, позволяющих эффективно выявлять ее в ранние сроки является актуальной проблемой в офтальмологии. Одним из перспективных путей решения этой проблемы является исследование особенностей системной организации жидких сред глаза с помощью метода клиновидной дегидратации биологических жидкостей [4, 5]. Наиболее доступной средой является слезная жидкость. Показатели ее химического состава в значительной степени отражают состояние обменных процессов, происходящих в органе зрения [2]. Методы исследования слезы отличаются технической простотой, высокой точностью и воспроизводимостью результатов. Данные диагностические технологии могут быть использованы для выявления ранних стадий глаукомы, в том числе при скрининговых обследованиях пациентов в пожилом возрасте.

Целью работы явилось изучение особенностей системной организации слезной жидкости у больных с различными стадиями глаукомы.

При исследовании фации (сухой пленки) слезной жидкости 334 больных в возрасте от 40 до 70 лет на разных стадиях глаукомы характеризовали особенности ее структуры по разработанной нами схеме (табл. 1).

Контролем служила слеза группы сравнения, в которую вошли 46 практически здоровых лиц того же возраста.

Таблица 1

Основные структурные параметры фации слезной жидкости

Совершенствование и объективизация критериев диагностики и мониторинга первичной открытоугольной глаукомы

На правах рукописи

КАЗАРЯН Элина Эдуардовна

Совершенствование и объективизация критериев диагностики и мониторинга первичной открытоугольной глаукомы

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва

2011г.

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН

Научный консультант: Мамиконян Вардан Рафаэлович

доктор медицинских наук,

профессор

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Алексеев Игорь Борисович

доктор медицинских наук, профессор Егоров Евгений Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Еричев Валерий Петрович

Ведущая организация:

Российский университет дружбы народов

Защита состоится « _23___» ___мая___________ 2011 года в 14.00_______ на заседании диссертационного совета Д001.040.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН по адресу: 119021 г. Москва, ул. Россолимо, д.11a

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ глазных болезней

Автореферат разослан «_____» __________________ 2011 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук М.Н. Иванов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время глаукома является одной из основных причин слабовидения и слепоты, а глаукомная оптическая нейропатия, развивающаяся по мере прогрессирования заболевания, приводит к необратимой слепоте: на ее долю как источника первичной инвалидизации по зрению приходится более 20% (Е.С.Либман, 2000 ).

В первую очередь это связано с многофакторностью этиопатогенеза первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), которая отражается в разнообразии как клинических проявлений заболевания, так и в большом разбросе функциональных и структурных показателей (Нестеров А.П. 1999, Шамшинова А.М. 2004; E.M. Hoffman 2006, H.D. Jampel, 2006 ).

Для решения вопроса о наличии или прогрессировании глаукомного процесса необходимо располагать признаками как структурных, так и функциональных отклонений от нормы, т.к. любое из звеньев патогенеза глаукомы прямо или косвенно может стать причиной нарушения существующего в норме баланса структурных и функциональных изменений при ПОУГ.

Вместе с тем, до настоящего времени остается нерешенной проблема неадекватности применения общепринятого стандарта среднестатистической нормы внутриглазного давления (ВГД) как критерия в диагностике и мониторинге глаукомы (Armaly, 1969; Волков В.В. и соавт. 1974-2010; Водовозов А.М. и соавт. 1975-2003; Нестеров А.П. 1982, 2008гг; Краснов М.М. 1998, 2003гг. Алексеев В.Н. и соавт. 2001-2009, Страхов В.В. 1997, 2009, Балалин С.В. 2003, 2008, Шмырева В.Ф. и соавт. 2003 и др.).

В этой связи, не вызывает сомнений необходимость дальнейшего изучения возможностей определения индивидуальной нормы или толерантного ВГД (ТВГД).

Актуальность проблемы обусловлена тем, что известные способы измерения ТВГД не получили реального применения в офтальмологической практике в связи с их достаточной сложностью или инвазивностью.

Таким образом, разработка алгоритма диагностического обследования пациентов с ПОУГ на основании современных методов, направленного на раннее выявление глаукомных изменений, а также оценку проводимого медикаментозного и хирургического лечения в процессе мониторинга заболевания остается актуальной задачей современной офтальмологии.

Цель исследования — на основании анализа тонометрических, гемодинамических, морфометрических и психофизических параметров глаза разработать алгоритм диагностического обследования и мониторинга пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, включающий определение индивидуальной нормы ВГД.

Рис.1. Зависимость значений глазного кровотока от величины ПЗО глаза (78 глаз).

Рис.2. Возможные варианты соотношения расчетного ТВГД и реального офтальмотонуса на здоровых глазах.

Задачи

1. Изучить зависимость объемного кровотока глаза от величины его передне-задней оси в норме

2. Установить характер зависимости показателя объемного кровотока глаза от изменения уровня ВГД на глазах с ПОУГ

3. На основании зависимости объемного кровотока глаза от длины его переднезадней оси и уровня ВГД, разработать скриниговый метод измерения индивидуально обусловленного или толерантного внутриглазного давления

4. Исследовать степень соответствия индивидуальной нормы ВГД реальному офтальмотонусу на глазах без диагностированной глаукомы

5. Определить частоту выявления глаукомы на глазах с установленным превышением индивидуальной нормы ВГД

6. Оценить вероятность обнаружения глаукомы в зависимости от степени имеющегося превышения ТВГД

7. Изучить возможность применения электрофизиологических методов исследования в диагностике и мониторинге пациентов с ПОУГ

8. В сравнительном аспекте исследовать информативность морфометрических и психофизических методов исследования в диагностике и прогрессировании глаукомы

9.На основании проведенных исследований разработать алгоритм диагностики, мониторинга и прогнозирования течения первичной открытоугольной глаукомы с учетом толерантного ВГД.

Основные положения, выносимые на защиту

Рис. 3. Алгоритм диагностики и мониторинга глаукомы с учетом уровня ТВГД

Таблица 1. Результаты исследования основных компонентов ПГК у пациентов с ПОУГ по группам

Величина индивидуальной нормы объемного глазного кровотока в здоровых глазах находится в обратной зависимости от индивидуальных биометрических показателей глаза, а именно, от длины его переднезадней оси. У пациентов с ПОУГ величина объемного глазного кровотока обратно-пропорциональна изменению уровня ВГД.

Согласно разработанному скрининговому методу измерения индивидуально обусловленного или толерантного ВГД величина толерантного давления равна произведению имеющегося ВГД и отношения реальной величины глазного кровотока к его норме.

Предложенная теоретическая трактовка возможных соотношений толерантного и имеющегося ВГД позволяет утверждать, что между оптимальным и интолерантным ВГД располагается буферный диапазон, в пределах которого, колебания ВГД не приводят к развитию глаукомы.

Разработанный алгоритм диагностики и мониторинга ПОУГ позволяет выявлять глаукому в ранней стадии заболевания и оценивать клиническое течение и эффективность лечения на основании гемодинамических, тонометрических, морфометрических и психофизических параметров глаза.

Научная новизна

Впервые, исследование пульсового глазного кровотока с учетом индивидуальных особенностей глаза позволило определить кривую обратной зависимости величины объемного глазного кровотока от длины переднезадней оси глаза. На основе выявленной зависимости разработана номограмма для определения нормальных значений показателей пульсового глазного кровотока, соответствующей величине переднезадней оси глаза.

Впервые, на основании проведения гипотензивной разгрузочной пробы установлена обратно-пропорциональная зависимость величины пульсового глазного кровотока от изменения уровня ВГД у пациентов с первично обнаруженной некомпенсированной глаукомой.

На основании выявленной зависимости объемного кровотока глаза от длины его переднезадней оси и уровня ВГД разработан новый скрининговый метод измерения индивидуально обусловленного или толерантного ВГД.

Предложена собственная теоретическая трактовка возможных соотношений толерантного и реального офтальмотонуса, включающая понятие буферного диапазона индивидуальной шкалы ВГД, в пределах которого изменение реального ВГД не приводит к развитию глаукомы.

Показано, что пациенты ТВГД ниже уровня реального офтальмотонуса составляют группу риска развития глаукомы, что подтверждается высокой частотой диагностики глаукомы по данным морфофункциональных исследований.

Установлена корреляционная зависимость между динамикой глаукомного процесса и соотношением уровня реального и толерантного давления.

Показана высокая диагностическая эффективность нового диагностического модуля HRT-метода «Показатель вероятности глаукомы» — Glaucoma Probability Score (GPS), позволяющего оценивать статистически значимые морфометрические изменения вне зависимости от размера и формы диска зрительного нерва (ДЗН) в доклинической стадии развития ПОУГ.

Таблица 2 Соотношение изменений ВГД и ГК на 20 глазах с некомпенсированной глаукомой в результате проведения разгрузочной пробы

Таблица 3 Соответствие расчетного ТВГД имеющемуся офтальмотонусу на 69 здоровых глазах.

Определены наиболее информативные морфометрические критерии оценки макулярной зоны и ДЗН с помощью анализатора толщины сетчатки (RTA), позволяющие выявлять наличие характерных для глаукомы изменений в доклинической стадии ПОУГ.

Проведена сравнительная оценка диагностической значимости аналогичных морфометрических показателей зрительного нерва по данным лазерного сканирующего ретинотомографа, конфокального лазерного офтальмоскопа и оптической когерентной томографии.

Доказано, что изменение амплитудно-временных характеристик исследуемых компонентов паттерн-электроретинографии и прогрессивное снижение показателей плотности локального и суммарного ретинального биопотенциала сетчатки с увеличением стадии глаукомы позволяет использовать данные электрофизиологические методы исследования в мониторинге глаукомы.

Проведена сравнительная оценка эффективности морфометрических и психофизических методов исследования в диагностике и мониторинге ПОУГ. Доказана большая частота выявляемости морфометрических изменений сетчатки и ДЗН в ранней диагностике глаукомы.

Впервые, разработан алгоритм диагностики, мониторинга и прогнозирования течения ПОУГ, с учетом гидро- и гемодинамических показателей глаза, его биометрических особенностей, а также структурных и функциональных изменений.

Практическая значимость

Впервые, разработан скрининговый метод определения толерантного ВГД, позволяющий на основании показателей пульсового глазного кровотока, длины переднезадней оси глаза и показателей ВГД определить соответствие реального офтальмотонуса и толерантного ВГД, на основании чего определены новые критерии диагностики и мониторинга глаукомного процесса с учетом уровня индивидуальной нормы ВГД. Простота и высокая диагностическая эффективность метода позволяют рекомендовать его для внедрения в практику стандартного офтальмологического обследования пациентов с глаукомой.

На основании морфометрических методов исследования разработаны ранние критерии диагностики глаукомы, начиная с доклинической стадии заболевания.

Доказана целесообразность проведения электрофизиологических методов исследования (ПЭРГ и мф-ЭРГ) в мониторинге.ПОУГ.

Проведение сравнительных исследований позволило определить приоритет морфометрических методов в ранней диагностике глаукомы над психофизическими.

Проведено сравнение различных методов морфометрии сетчатки и ДЗН, определены приоритетные программы для ранней диагностики ПОУГ.

Разработан алгоритм диагностики и мониторинга пациентов с подозрением на глаукому, основанный на определении толерантного давления и анализа структурных и функциональных показателей зрительного анализатора.

Таблица 4 Распределение случаев глаукомы, выявленной по результатам морфофункциональных исследований, в I и II группах.

В таблице 5 представлено распределение тех же глаз группы риска по трем градациям превышения индивидуальной нормы офтальмотонуса.

Теоретическая значимость

Впервые выявлена кривая обратной зависимости величины объемного глазного кровотока от длины переднезадней оси глаза

(y=71610?-2,6038, R²=0,4032), на основе которой разработана номограмма для определения нормы глазного кровотока, соответствующей биометрическому размеру глаза.

Установлена обратно-пропорциональная зависимость величины объемного глазного кровотока от изменения уровня ВГД.

Предложена новая теоретическая трактовка возможных соотношений толерантного и имеющегося ВГД. Полученные данные позволили предположить, что между оптимальным (толерантным) и патологически высоким (интолерантным) ВГД располагается буферный диапазон индивидуальной шкалы ВГД с нижней границей, соответствующей толерантному давлению. ВГД, превышающее индивидуальную норму в пределах буферного диапазона не приводит к развитию симптомов глаукомы. В случаях, когда уровень ТВГД равен или превышает показатели определяемого офтальмотонуса, имеется резерв повышения ВГД без риска развития глаукомы за счет буферного диапазона. Отсутствие признаков глаукомы при имеющемся превышении толерантного ВГД, объясняется буферным диапазоном, в пределах которого пока находится превышающий уровень офтальмотонуса.

Выявлена корреляционная зависимость между динамикой глаукомного процесса и уровнем толерантного давления. Доказана целесообразность применения показателя толерантного давления в качестве достоверного критерия, отражающего целевой уровень ВГД при диагностике и мониторинге глаукомы.

Таблица 6 Показатели морфометрии макулярной зоны в группах по данным RTA

Таблица 7. Средние значения морфометрических показателей в зависимости от стадии глаукомы (M±m)

Внедрение результатов работы в практику

Проведенные исследования позволили разработать алгоритм диагностики, мониторинга и прогноза прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы, что нашло применение в практике НИИ глазных болезней РАМН.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации представлены и обсуждены на: Научно-практическая конференции, посвященная 60-летию РАМН.- Москва, 2004; Всероссийская научная конференция молодых ученых.-

Москва, 2006; Московское научное общество офтальмологов.- Москва, 2004, 2006, 2009); научно-практическая конференция «Актуальные проблемы современной офтальмологии».- Москва, 2006; Актуальные проблемы офтальмологии. Всероссийская научная конференция молодых ученых. — Москва, 2006; научно-практическая конференция Федоровские чтения.- Москва,2006, 2007, 2008; Российское глаукомное общество.-Москва, 2007; научно-практическая конференции «Глаукома: реальность и перспективы».- Москва 2008; XIV офтальмологический конгресс “Белые ночи” и IV конгресс Межрегиональной ассоциации врачей-офтальмологов .- Санкт —Петербург, 2008; научно-практическая конференция «Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра».- Москва, 2009; IX съезде офтальмологов России.-Москва, 2010; научно-практическая конференция «Актуальные проблемы нейроофтальмологии».- Москва, 2011; заседании проблемной комиссии НИИ глазных болезней РАМН 2011.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 215 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Работа иллюстрирована 26 рисунками и 23 таблицами. Библиографический указатель содержит 437 источников, 173 из которых отечественных и 264 зарубежных авторов.

Таблица 8 Данные показателей средней толщины нервных волокон по данным разных методов морфометрии

Таблица 9 Количественное (процентное) соотношение измененных показателей у пациентов ПОУГ I стадии в зависимости от методики HRT-диагностики

Публикации: по теме диссертации опубликована 41 печатная работа, из них 17 в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией. Получен патент РФ на изобретение «Способ определения толерантного внутриглазного давления» № 2398554.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Исследование пульсового глазного кровотока (ПГК) проводилось с помощью анализатора глазного кровотока Dicon®Diagnostics Paradigm Blood Flow Analyzed (Medical Indastries Inc.,USA) или сокращенно — флоуметра, который представляет собой пневмотонограф с непрерывной струей подаваемого в специальный мембранный роговичный датчик воздуха, позволяющий улавливать естественные пульсовые колебания ВГД. По величине прироста внутриглазного давления в фазу систолы, и наоборот — его снижения в диастолу, флоуметр рассчитывает ряд показателей, в частности, величину ПГК, отражающую объем крови протекающей через сосудистую систему глаза за единицу времени, и значение среднего тонометрического ВГД. При флоуметрии анализировалась величина ПГК, показатели среднего ВГД (ср. ВГД), ПА (пульсовой амплитуды), ПО (пульсового объема).

Таблица 10 Плотность распределения биоэлектрической активности сетчатки по квадрантам (nv/deg²)

Методы исследования морфометрических показателей ДЗН и сетчатки. На сегодняшний день существует несколько методов морфометрии сетчатки и зоны ДЗН. В связи с этим, одной из задач нашего исследования было определение диагностической значимости и преимуществ наиболее распространенных методов морфометрии, применяемых в диагностике и мониторинге ПОУГ.

Исследование морфометрических параметров ДЗН проводилось при помощи конфокального лазерного сканирующего офтальмоскопа HRT 3 (Heidelberg Engineering, Германия) с использованием регрессионного анализа Мурфильда, Moorfields Regression Analysis (MRA), с помощью которого оценивали стереометрические параметры диска зрительного нерва и нового диагностического модуля для программного обеспечения «Показатель вероятности глаукомы» (Glaucoma Probability Score, GPS), который базируется на сравнении данных обследуемого пациента с моделями нормального (здорового) ДЗН и ДЗН, характерного для начальной стадии глаукомы. Результатом исследования является цифровой показатель, указывающий на вероятность, с которой обследуемый может быть отнесен к популяции с начальной глаукомой.

Оптическая когерентная томография (ОКТ) — с определением средней толщины ретинальных нервных волокон (СНВС) перипапиллярной зоны в четырех квадрантах проводилась на приборе Stratus OCT по программе Fast RNFL Thickness.

Исследования морфометрических параметров ДЗН и сетчатки с применением лазерного сканирующего анализатора толщины сетчатки проводилась на приборе (Retinal Thickness Analyzer, Talia Technology Ltd. Israel, RTA) с использованием программы Glaucoma — Full (глаукома — полная) с тремя областями сканирования — макулярная зона, перипапиллярная область и ДЗН.

Электрофизиологические методы исследования.

Оценка порога электрической чувствительности внутренних слоев сетчатки (ПЭЧ), лабильности зрительного нерва (ЛЗН) и критической частоты слияния мельканий (КЧСМ) проводилась на приборе «ЭО-1» Lametesk.

Паттерн-электроретинографию (ПЭРГ), регистрировали на диагностическом компьтеризированном комплексе «Электроретинограф» фирмы МБН. В качестве стимулов служили черно-белые реверсирующие квадраты с общим размером поля стимуляции 10-16? и размером каждого квадрата 15? и 60.

Мультифокальную электроретинографию (мф-ЭРГ) проводили на приборе EP-1000 Multifocal Tomey (Германия). Область стимуляции сетчатки состояла из 61 сегмента, вспышки предъявлялись с частотой 72 Гц (длительность 13,9мс) в режиме мф-ЭРГ. Максимальное поле стимуляции 30.

Статическая периметрия проводилась на компьютерном периметре Humphrey (Carl Zeiss, Германия) по скрининговой и пороговой стратегии.

Ультразвуковое А-сканирование проводили на аппарате (Ocuscan RxP Alcon США) в режиме 10мГц с определением длины передне-задней оси глаза.

Всем пациентам было проведено стандартное офтальмологическое обследование. Проведение морфометрических и электрофизиологических методов исследования, а также определение показателей ПГК определялось целью исследования.

Метод проведения разгрузочной пробы с диакарбом заключалась в приеме пациентом (после исходного комплекса обследований) 250 мг диакарба и проведении повторного исследования ПГК через 1-1,5 часа после приема препарата.

В соответствии с поставленными задачами нами было проведено десять серий клинических исследований с участием 1548 пациентов (2414 глаз), из которых 280 пациентов (426 глаз) с подозрением на глаукому, 879 (1291 глаз) пациентов с глаукомой на разных стадиях и 389 (697 глаз) добровольцев в возрасте от 16 до 87 лет, средний возраст составил 62,5±5,4 года. В исследовании приняли участие 867 (56%) женщин и 681 (44%) мужчин.

В первой серии исследования было проведено изучение ПГК в ранней диагностике и мониторинге ПОУГ. Обследовали 153 пациента (255 глаз): 73 мужчины и 80 женщин в возрасте от 44 до 81 года, средний возраст составил 68,4± 3,4 года. Основная группа — 108 пациентов (177глаз): 28 пациентов (48 глаз) с I, 26 пациентов (45 глаз) со II, 28 пациентов (42 глаза) с III, 26 пациентов (42 глаза) с IV стадией ПОУГ и 22 пациента (32 глаза) с подозрением на глаукому. У всех пациентов, страдающих глаукомой, медикаментозно или хирургически была достигнута компенсация ВГД. В исследование не включались пациенты с сопутствующей глазной патологией. Контрольную группу составили 23 добровольца (46 глаз), сопоставимые по полу и возрасту с пациентами основной группы.

Целью второй серии исследования являлось изучение взаимосвязи ВГД и ПГК в диагностике и прогнозировании течения ПОУГ. Обследовали 49 человек (68 глаз), в возрасте от 35 до 84 лет (средний возраст 67,7 ± 2,3 года), из которых 36 пациентов (42 глаза) с разными стадиями ПОУГ составили основную группу, и 13 здоровых добровольцев (26 глаз) — контрольную группу, сопоставимые по полу и возрасту. В зависимости от показателей ВГД, пациенты с ПОУГ были разделены на три группы: I группа — 19 пациентов (22 глаза) с ПОУГ с уровнем ВГД (20. Ро ?44,4мм рт.ст.). II группа — 17 пациентов (20 глаза) с уровнем ВГД, (8,5. Ро. 19,5 мм рт.ст.), III группу пациентов составили пациенты I и II группы: 36 пациентов (44 глаза). Всем пациентам была проведена разгрузочная проба с диакарбом с исследованием ПГК до и через 1 час после пробы

Третья серия исследований была направлена на разработку нового скринингового метода определения ТВГД. Обследовали 107 человек (167 глаз) в возрасте от 16 до 81 года, разделенных на две группы. Первая группа — 48 добровольцев (78 глаз) с различной клинической рефракцией без диагностированных сосудистых нарушений или глаукомы. Во второй группе исследование проводили на 20 глазах (15 пациентов) с первично обнаруженной глаукомой без гипотензивного режима, с исходным ВГД в пределах от 18,4 до 29,2 мм рт.ст. Пациентам данной группы была проведена разгрузочная проба с исследованием ПГК до и через 1 час после пробы. В третьей группе, на 69 глазах 44 здоровых добровольцев проводили оценку разработанного нами метода определения ТВГД. Получен патент РФ «Способ определения толерантного внутриглазного давления» (№ 2398554).

В четвертой серии исследований анализировали результаты эффективности клинического применения разработанного нового скринингового метода определения ТВГД. Обследовали 205 человек (331 глаз) в возрасте от 46 до 87 лет. I группу составили 80 человек (126 глаз) в возрасте от 53 до 87 лет, без диагностированной глаукомы и с ВГД в пределах среднестатистической нормы, которое однако, превышало уровень ТВГД на 1-8 мм рт.ст.

Следующие статьи:


22 сентебря 2018 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения