коррекция зрения
Главная » Новости из лабораторий

Современное лечение глаукомы


Современное лечение глаукомы

Содержание

Глаукомой называется такое офтальмологическое заболевание, которое характеризуется повышением внутриглазного давления. В итоге это способно приводить к атрофии зрительного нерва, которая может проявляться полной слепотой. Поэтому лечение глаукомы должно быть своевременным и адекватным. Это позволит сохранить зрение как можно дольше.

Тонография как метод диагностики

Использование дополнительных методов исследования в офтальмологии позволяет провести раннюю диагностику того или иного патологического процесса. Поэтому тонография при глаукоме имеет важное значение. Она позволяет измерить уровень внутриглазного давления с помощью специальных приборов. Метод основан на динамическом изменении потока камерной влаги.

Как проводятся измерения тонографом?

Современное лечение глаукомыДля этого больной должен лечь на кушетку с лицом, обращенным кверху, и зафиксировать взгляд на черном кружке, который располагается на потолке. Производят обезболивание, после чего веки необходимо раздвинуть при помощи пластмассового кольца. Чтобы избежать появления эрозии на поверхности роговицы необходимо использовать несколько капель физиологического раствора, который закапывают в конъюктивальный мешок. Датчик требуется удерживать около 20 секунд у поверхности роговицы. После этого его необходимо аккуратно опустить на глаз, а затем провести 5-секундную запись пленки. В течение последующих 30 секунд датчик удерживают очень близко к глазному яблоку. На протяжении 4 минут надо записать тонографическую пленку в обычном режиме. Затем происходит чередование 5-секундной записи и 5-секундного перерыва. Всего их должно быть три.

Принципы лечения глаукомы

В настоящее время врачи придерживаются следующих принципов лечения этого патологического состояния. К ним относятся:

  • восстановление нормальных показателей давления внутриглазной жидкости (для этого рекомендуется использовать как общую, так и местную гипотензивную терапию);
  • оптимизация метаболических процессов в оболочках глазах, а также в зрительном нерве;
  • улучшение кровообращения в тканях глаза, которые претерпевают наибольшие изменения.

Помимо этого проводится и оперативное лечение глаукомы, которое восстанавливает нарушенный отток внутриглазной жидкости. Это могут быть как стандартные методики, так и инновационные методы лечения (лазерная хирургия). Также хорошо себя зарекомендовало применение пиявок с лечебной целью (гирудотерапия).

Консервативное лечение

Гипотензивные препараты, оказывающие местное воздействие, необходимо подбирать с учетом многих условий и особенностей. К ним относятся:

  • снижение внутриглазного давления наблюдается уже после закапывания одной капли того или иного лекарственного препарата;
  • на фоне длительного применения гипотензивного препарата создается определенная насыщающая концентрация, которая усиливает действие лекарственного средства;
  • на определенном этапе может развиваться лекарственная устойчивость к препарату, поэтому рекомендуется менять фармакологические средства;
  • оценка первичного результата проводится в течение двух-трех недель, а в последующем этот срок увеличивается и составляет один раз в квартал;
  • на фоне использования гипотензивного препарата может иметь место повышение внутриглазного давления (пародоксальный эффект), что является противопоказанием для последующего его использования.

Основной группой гипотензивных препаратов, которые снижают внутриглазное давление, являются холиномиметики. Они приводят к улучшению оттока жидкости из камер глаза, поэтому происходит нормализация давления.

Лазерное лечение

Лазерное лечение глаукомы становится все более популярным методом, так как обладает рядом преимуществ перед стандартными оперативными техниками. Это лечение позволяет полностью отказаться от медикаментозной терапии или повысить ее эффективность при невозможности отказа.

Основными преимуществами этого вида лечения являются:

  • низкая травматичность операции;
  • число неудач и осложнений минимально;
  • может использовать в поликлинических условиях;
  • при необходимости можно провести повторную операцию, которая позволит отказаться от приема гипотензивных препаратов.

В зависимости от того, какая форма глаукомы имеет место, могут применяться различные виды операций. Например, трабекулопластика, гониопластика и другие, которые подразумевают воздействие энергии лазера на различные структуры глазного яблока.

Основными показаниями, когда необходимо использовать ту или иную лазерную операцию, являются:

  • неудовлетворительный эффект на фоне применяющейся фармакологической коррекции внутриглазного давления;
  • необходимость использования двух и более гипотензивных препаратов для нормализации внутриглазного давления;
  • плохие результаты после проведенного хирургического вмешательства;
  • невозможность применения гипотензивных препаратов ввиду наличия противопоказаний;
  • отсутствие приверженности к назначенной медикаментозной терапии (например, забывчивость пациента).

Современное лечение глаукомыНесмотря на то, что лазерная хирургия является инновационным методом лечения в офтальмологии, она становится все более доступной пациентам. Это связано с тем, что цена лечения глаукомы лазером существенно снизилась в последнее время. Поэтому этот вид лечения все шире внедряется в практическую офтальмологию.

Помимо базовой терапии необходимо знать, как купировать острый приступ глаукомы, который может осложнять течение данного заболевания. Приступ сопровождается резким нарушением кровообращения в глазу, а также нарушаются метаболические процессы в зрительном нерве и оболочках глаза. Для купирования острого приступа рекомендуется использовать пилокарпин на протяжении первого часа через каждые 15 минут, а затем через каждые полчаса в течение 2 последующих часов, после чего закапывания повторяют каждый час. Обязательно после оказания неотложной помощи показано проведение стационарного лечения, улучшающего состояние глазного яблока.

Лечение глаукомы пиявками

Гирудотерапия при глаукоме применяется уже несколько десятилетий. Еще в 1935 году Хендейхейн обнаружил, что пиявки способны ускорять ток лимфатической жидкости. Наблюдается ускорение кровотока более, чем в 10 раз. Это связано с тем, что образуются новые пути оттока внутриглазной жидкости. В итоге происходит снижение давления внутри глаза, так как уменьшается объем внутриглазной жидкости. Дополнительно гирудотерапия приводит к удалению токсичных продуктов метаболизма, которые образуются в тканях органа зрения.

Правильное применение пиявок, которое приводит к хорошему терапевтическому эффекту, должно основываться на следующих принципах:

  • на каждый сеанс необходимо использовать 5 пиявок;
  • курс лечения подразумевает проведение 5-7 сеансов гирудотерапии;
  • интервал между сеансами должен составлять около одной недели (максимум до 10 дней);
  • пиявки необходимо накладывать в определенные точки, которые стимулируют отток внутриглазной жидкости.

Этими точками являются:

  • висок;
  • лимфатические узлы, расположенные впереди ушной раковины;
  • лимфатические узлы, расположенные позади ушной раковины;
  • затылочная область головы;
  • по две стороны от позвоночника на уровне первого-второго шейного позвонка.

Таким образом, глаукома является серьезным патологическим процессом, который поражает глазное яблоко. Его основная характеристика – это повышение внутриглазного давления. На этом фоне развивается атрофия зрительного нерва, которая может привести к полной слепоте. Поэтому лечение должно быть своевременным и эффективным. Для этого могут использоваться различные методы – консервативное, хирургическое и лазерное лечение. Также большой популярностью пользуется гирудотерапия, то есть лечение пиявками. Однако не стоит заниматься самолечением ни при каких обстоятельствах. Во всех случаях требуется консультация офтальмолога и его динамическое наблюдение.

Поделиться статьей с друзьями:

Оценить статью:

Современное лечение глаукомыСовременное лечение глаукомыСовременное лечение глаукомыСовременное лечение глаукомыСовременное лечение глаукомы (Оценок еще нет)

Современное лечение глаукомы*

Современное лечение глаукомы

Глаукома – заболевание органов зрения, сопровождающееся повреждением зрительного нерва в результате повышения ВГД, внутриглазного давления. Лечение глаукомы позволяет блокировать процесс.

Медикаментозная терапия в лечении глаукомы

Если выявлена открытоугольная форма заболевания, при которой нарастание внутриглазного давления происходит медленно, рекомендуется лечение глаукомы проводить с помощью фармакологических препаратов. Разработано достаточное количество глазных капель, эффективно снижающих ВГД. Подбор лекарственных средств проводится индивидуально для каждого пациента с обязательным учетом общего состояния, анатомических особенностей органов зрения, приема прочих медикаментов, наличия хронических заболеваний.

Нередко, лечение требует отказа от ношения контактных линз, так как они могут помешать эффективности процедур и даже вызвать нежелательные осложнения. Если положительная динамика от лечения глазными каплями отсутствует, офтальмолог назначает хирургическое вмешательство.

Лазерное лечение за границей

Сегодня лечение не осложненной глаукомы выполняют при помощи лазерных установок. Процедуры не требуют помещения пациента в стационар, абсолютно безопасны и проводятся с использованием анестезии. SLT – селективная лазерная трабекулопластика проходит с применением низкочастотного лазера и показана пациентам с открытоугольной формой заболевания. ALT – аргоновая лазерная трабекулопластика также используется при открытоугольной форме глаукомы, восстанавливая естественные дренажные каналы. Тем не менее, полное излечение при помощи ALT практически невозможно – необходимо дополнительное использование фармакологических препаратов. Нередко метод рекомендуется после хирургического вмешательства для коррекции зрения и снижения вероятности повторного повышения ВГД.

MLT – микропульсная лазерная трабекулопластика отличается от прочих методик использованием особого диода. LPI – показана для лечения закрытоугольной формы, сопровождающейся маленьким углом между роговицей и радужной оболочкой. Процедура позволяет выполнить отверстие в радужке, через которое и дренируется впоследствии внутриглазная жидкость. Лазерная циклофотокоагуляция характеризуется применением нескольких типов лазера для снижения продуцирования внутриглазной жидкости. Своевременное лечение глаукомы позволяет блокировать процесс.

Хирургическое лечение глаукомы.

Для лечения заболевания рекомендуют проводить склеростомию – выполнение крохотного отверстия в склере глазного яблока. Свободный отток жидкости через вновь созданный канал позволяет снизить ВГД. Операция проходит в условиях амбулатории под местной анестезией. Как правило, успешность процедуры составляет не менее 97 %.

Для 3 % пациентов склеростомия не приносит облегчения, так как организм воспринимает ее в качестве травмы и стремится закрыть дренаж. Чаще всего, подобный эффект наблюдается у пациентов молодого возраста. В этом случае операция может быть повторена. Также, дополнительно используют лекарственные препараты, замедляющие процесс регенерации тканей.

Новое в лечении глаукомы.

В Израиле постоянно ведутся научные разработки для поиска новых методов лечения глаукомы. Некоторые из них уже взяты на вооружение, другие находятся в стадии проверки результативности. Проблема состоит в том, что, обычно, глаукома развивается медленно. Повышение ВГД происходит на протяжении нескольких лет. Поэтому, наблюдение за новыми методами ведется длительное время.

Сегодня можно отметить несколько направлений, дающих положительную динамику в лечении глаукомы. Прежде всего, это метод Экс-Пресс мини-шунт. Применяют его в сочетании с трабекулэктомией для снижения риска резкого уменьшения внутриглазного давления после проведенной операции. Каналопластика помогает расширить вход в дренажный канал в стенке органа зрения. Также, хорошие результаты показывает трабэктомия с применением электро-хирургического наконечника.

Для сохранения вновь созданного дренажного пути может использоваться имплант, представляющий собой тонкую трубочку, предназначенную для оттока жидкости. Применение импланта рекомендовано, если прочие методы не привели к улучшению зрительной функции.

На правах рекламы.

Современные тенденции в медикаментозном и хирургическом лечении глауком

Белорусский государственный медицинский университет

Глаукома является весьма распространенным и тяжелым глазным заболеванием, которое встречается в разнообразных клинических формах у людей различного возраста, включая новорожденных. Первичной глаукомой, т.е. не обусловленной какой-либо другой патологией органа зрения, болеют в основном люди зрелого возраста, чаще всего от 40 лет и старше. Как показали профилактические осмотры населения различных стран, частота ее обнаружения у них достигает 3,5%. Заболевание длительное время, иногда в течение ряда лет, может протекать для больного практически бессимптомно. Между тем над каждым больным неумолимо нависает серьезная опасность из-за вначале периодического, а затем и постоянного повышенного внутриглазного давления (ВГД). Это губительным образом действует на зрительный нерв, вызывая в конечном итоге безвозвратную атрофию его нервных волокон. Понятно, что поздно начатое или неэффективное по тем или иным причинам лечение чревато серьезными последствиями.

В общей структуре слепоты доля глаукомы остается стабильно большой: от 14—15% в России и Югославии до 33% в Норвегии.

Первичная глаукома встречается в трех основных клинических формах: открытоугольная, закрытоугольная, смешанная. Доля первичной открытоугольной глаукомы в структуре всей глаукомной патологии составляет 80%, характеризуется тем, что анатомические изменения, способствующие повышению ВГД, локализуются в дренажной системе угла передней камеры глаза (УПК).

Первичная закрытоугольная глаукома характеризуется блокированием доступа к УПК глаза, обычно (в 70—80% случаев) выбухающим корнем радужки, реже — чужеродной тканью.

Первичная смешанная глаукома имеет признаки первых двух форм этого заболевания. Обычно ее диагностируют в тех случаях, когда к ранее установленной открытоугольной глаукоме присоединяется блокада УПК корнем радужки.

Лечение первичной глаукомы

Лечение всегда начинается с применения консервативных средств. При закрытоугольной форме это в основном миотики (1—2% растворы пилокарпина), которые суживают зрачок и тем самым способствуют раскрытию угла передней камеры. В результате улучшаются условия для оттока водянистой влаги.

Иногда используются также β-адреноблокаторы и ингибиторы карбоангидразы. Предпочтительнее, однако, таких пациентов сразу же направлять на оперативное лечение.

Больным с открытоугольной формой первичной глаукомы в первую очередь назначают инстилляции препаратов из группы селективных и неселективных β-адреноблокаторов, при необходимости добавляют затем α-адреномиметики, холинергетики, ингибиторы карбоангидразы. В целом они снижают продукцию водянистой влаги и способствуют повышенному ее оттоку через трабекулярную сеть. В последние годы появились препараты, повышающие отток водянистой влаги по увеосклеральному пути (латанопрост, торговое название «Ксалатан» или «Траватан»).

Больные со смешанной формой глаукомы требуют, как правило, комбинированной консервативной терапии, т.е. одновременного использования миотиков и β-адреноблокаторов. Их закапывают поочередно или в виде уже готовой смеси (фотил или фотил-форте).

В некоторых случаях для усиления гипотензивного эффекта наряду с инстилляциями миотиков, β-адреноблокаторов или комбинированных препаратов приходится добавлять ингибиторы карбоангидразы, которые уменьшают продукцию водянистой влаги. Речь идет о закапывании в глаз 2% раствора дорзоламида (торговое название «Трусопт») или бронзоламида (торговое название «Азопт») и /или приеме внутрь ацетазоламида, т.е. фонурита или диакарба.

Представляем перечень медикаментозных средств, снижающих ВГД.

1. Капли, способствующие раскрытию УПК глаза и повышению проницаемости роговично-склеральной трабекулы (холиномиметики):

· · 1% и 2% растворы Офтан пилокарпина (Oftan Pilocarpini, производитель — фирма «Santen»).

· · 1,5% и 3% растворы Изопто-карбахола (Isopto-Carbochol, производитель — фирма «Alcon»).

· · 1% раствор пилокарпина гидрохлорида с метилцеллюлозой (производитель — Московский эндокринный завод).

Все эти лекарства суживают зрачок и вызывают развитие стойкого спазма ресничной мышцы. Это приводит к усилению клинической рефракции глаза и некоторому ухудшению в связи с этим остроты зрения у эмметропов и миопов. Применяются в основном для лечения больных с закрытоугольной глаукомой.

2. Капли, способствующие уменьшению секреции водянистой влаги за счет блокирования ß-адренорецепторов:

· · 0,25% и 0,5% растворы тимоптика (Timoptic) или тимоптика-депо (Timoptic-Depo, производитель — фирма «Merck Sharp@Dohme», США).

· · 0,25% и 0,5% растворы Офтан тимолола (Ophtan Timolol, производитель — фирма «Santen»).

· · 0,5% раствор бетаксолола гидрохлорида (Betoptic) или 0,25% суспензия Betoptic-S (производитель — фирма «Alcon»).

Все препараты этого ряда не влияют на размеры зрачка и аккомодацию. Используются для лечения больных с открытоугольной глаукомой. Противопоказаны (за исключением бетоптика) больным, страдающим сердечной недостаточностью, нарушениями сердечного ритма, брадикардией, бронхиальной астмой и обструктивными заболеваниями легких.

3. Капли, способствующие увеличению оттока водянистой влаги по увеосклеральному пути:

· · 0,005% раствор ксалатана (Xalatan) по 1 капле 1 раз в сутки (вечером) (производитель — фирма «Pharmacia@Upjohn», Швеция).

· · 0,004% раствор Траватана (Travatan, производитель — фирма «Alcon»).

· · Фотил (Fotil) содержит тимолол (5 мг/мл) и пилокарпина гидрохлорида (20 мг/мл) (производитель – фирма «Santen»).

5. Капли, ингибирующие карбоангидразу и подавляющие вследствие этого продукцию водянистой влаги:

· · 2% раствор трусопта (Trusopt, производитель – фирма «Merck Sharp @ Dohme», США).

· · 2% раствор азопта (Azopt, производитель – фирма «Alcon».

Эти капли назначаются больным всеми формами первичной глаукомы как в виде монотерапии, так и в сочетании с β-адреноблокаторами. В этом случае гипотензивный эффект трусопта или азопта возрастает на 13—21%.

В настоящее время перед офтальмологами, назначающими вышеуказанные препараты, ставится задача с целью стабилизации зрительных функций добиваться у больного давления цели.

В.Н. Алексеев указывает в своей работе на необходимость учета методики определения давления цели, т.е. определение для больного необходимого индивидуального уровня внутриглазного давления [1]:

1) необходимость знания среднестатистической нормы ВГД;

2) знание индивидуальной нормы ВГД, при этом колебания ВГД не должны превышать 3 мм рт. ст.;

3) установление толерантного для больного ВГД, т.е. такого, при котором не происходит повреждение зрительных функций;

4) необходимость определения давления цели, которое в конечном счете должно быть продуманным, когда оцениваются все факторы риска для больного.

По мнению многих зарубежных и отечественных глаукоматологов, в большинстве случаев давление цели составляет 18 мм рт. ст. и ниже, его имеют примерно 75% больных глаукомой. ВГД, находящееся в пределах 23—25 мм рт.ст. составляет нормальный уровень для 4% больных. ВГД, равное 23—24 мм рт.ст. не является нормой или так называемым давлением цели. Больные с таким уровнем ВГД нуждаются в продуманной оценке всех факторов риска зрительных функций.

Авторы предлагают достичь среднего уровня ВГД, равного 19,9 (20) мм рт. ст. для больных глаукомой.

Таким образом, можно сделать вывод, что врач, вырабатывающий правильный режим инстилляций гипотензивных препаратов, должен добиться уровня ВГД, равного 20 мм рт.ст. и ниже.

При выработке давления цели следует учитывать возраст больного, состояние глазного дна, состояние его перипапиллярной зоны, поля зрения, наличие миопии, наследственность, а также склонность пациентов к кардиопатологии и гипергликемии, наличие ночных вазоспазмов.

Выделяют три группы больных:

1) относительно молодого возраста без значительных изменений полей зрения;

2) больные, у которых глаукома имеет тенденцию к прогрессивному развитию болезни до далеко зашедшей стадии при отсутствии сопутствующих заболеваний и здоровой наследственности;

3) больные глаукомой с начальной стадией заболевания, наследственной предрасположенностью и сопутствующей сосудистой патологией.

Для этих категорий больных давление цели должно быть равным 17—18 мм рт. ст. При развитой или далеко зашедшей стадии у больных глаукомой этих категорий оно должно быть понижено до 16 мм рт. ст. и менее.

В настоящее время общепризнано, что оперировать больных глаукомой следует тогда, когда исчерпаны возможности медикаментозного и лазерного лечения. Возможности медицины сегодня таковы, что позволяют избавить от операции большинство пациентов.

Несмотря на то что на операции по поводу глаукомы существует постоянно меняющаяся «мода», по механизму гипотензивного действия основные способы хирургического лечения можно подразделить на два типа:

1) операции, направленные на увеличение легкости оттока водянистой влаги;

2) операции, направленные на уменьшение продукции водянистой влаги. Последние иногда называют циклодеструктивные.

Задачей большинства современных гипотензивных вмешательств, используемых для оперативного лечения открытоугольной глаукомы, является увеличение легкости оттока водянистой влаги. Доминирующее положение среди этих операций продолжают занимать различные модификации трабекулэктомии, предложенной в конце 60-х годов J. E.Cairns [11].

Несмотря на выраженный и стойкий гипотензивный эффект трабекулэктомии и ее модификаций (особенно в сочетании с применением антиметаболитов — 5-фторурацила и митомицина-С), они сопровождаются большим количеством ранних и поздних послеоперационных осложнений, таких как гипотония, цилиохориоидальные отслойки (ЦХО), гифемы, макулопатия, развитие и прогрессирование катаракты, образование синехий (передних и задних), потеря клеток заднего эпителия с последующей дистрофией роговицы, формирование кистозных фильтрационных подушек, являющихся потенциальными входными воротами для инфекций и т.п.

В результате поиска оперативных вмешательств, которые наряду с сохранением выраженного гипотензивного эффекта были бы максимально свободны от недостатков и осложнений, присущих трабекулэктомии и другим фистулизирующим операциям, была предложена группа непроникающих (или неперфорирующих) фильтрационных вмешательств. Их появлению и широкому распространению в значительной мере способствовал переход офтальмологов развитых стран к амбулаторной хирургии.

Основными преимуществами непроникающих операций являются небольшие осложнения и сокращение срока послеоперационной реабилитации больных, а недостатками — непродолжительность гипотензивного эффекта и некоторые технические сложности при их выполнении [5]. Так, непреднамеренные микроперфорации в ходе операции происходят в 30% случаев, а переход от непроникающего вмешательства к трабекулэктомии может вызвать послеоперационную гипотонию и развитие гифемы [19]. Встречаются и другие осложнения, которые возникают в ходе операции, например диссекция склеральной ткани, осуществляемая на недостаточную глубину, встречающаяся, по данным некоторых авторов, в 10—20% случаев, что в дальнейшем затрудняет фильтрацию. В 5—10% случаев иссечение склеральной ткани проводится слишком глубоко и сопровождается кровотечением из сосудов цилиарного тела и выпадением радужки [16].

Первой непроникающей операцией является экспериментально обоснованная W.M. Grant и в 1962 г. разработанная М.М.Красновым синусотомия.

В ходе синусотомии осуществляется вскрытие наружной стенки шлеммова канала (его «экстернализация»), что в случаях интрасклеральной ретенции приводит к значительному улучшению оттока водянистой влаги.

В 1987 г. В.И. Козловым и соавт. была предложена непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ), которая получила широкое распространение в нашей стране и за рубежом [10].

Техника НГСЭ считается относительно сложной, поэтому дальнейшее усовершенствование направлено на ее упрощение, стимуляцию увеосклерального оттока, профилактику послеоперационного рубцевания вновь созданных путей оттока, предупреждение вторичного повышения ВГД (НГСЭ с коллагенопластикой [6], НГСЭ с использованием антиметаболитов — 5-фторурацила, митомицина-С; НГСЭ, осуществляемая с помощью эксимерного лазера [4, 8, 16]; НГСЭ с интрасклеральным микродренированием) [2].

Следующие статьи:


22 сентебря 2018 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения