коррекция зрения
Главная » Новости из лабораторий

Современное хирургическое лечение глаукомы


Современное хирургическое лечение глаукомы

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему: Современные технологии хирургического лечения тяжелых форм глаукомы

Оглавление диссертации Алексеев, Игорь Борисович. 2006. Москва

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1 Анатомические и приобретенные особенности глаз, предрасполагающие к развитию узкоугольной и закрытоугольной глаукомы.

1.2 Осложнения фистулизирующих антиглаукоматозных вмешательств.

1.3 Вискоз ластичные растворы, используемые в офтальмохирургии (классификация, требования, свойства, применение).

1.4 Основные направления хирургического лечения рефрактерной глаукомы.

1.5 Использование экспланто дренажей в хирургическом лечении глаукомы.

1.6 Хирургическое лечение больных с сочетанием глаукомы и катаракты.

1.7 Одномоментная интраокулярная коррекция афакии у больных глаукомой на единственном функционально сохранном глазу.

Глава 2. Экспериментальные, морфологические и токсикологические исследования.

2.1 Экспериментальные и морфологические исследования операции циклодиализа ab interno в комбинации с экстракцией катаракты.

2.2 Токсикологические, экспериментальные и морфологические исследования анизотропнорасширяющегося гидрогелевого дренажа.

Глава 3. Характеристика клинического материала, методов исследования и хирургического лечения.

3.1 Клинические методы исследования.

3.2 Хирургическое лечение больных с глаукомой, имеющих анатомические предпосылки к развитию осложнений в послеоперационном периоде.

3.3 Хирургическое лечение пациентов с рефрактерной и вторичной глаукомой с использованием анизотропнорасширяющегося дренажа.

3.3.1 Техника проведения операций с использованием анизотропнорасширяющегося гидрогелевого дренажа.

3.4 Операция экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ в комбинации с циклодиализом ab interno.

3.4.1 Техника операции экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ в комбинации с циклодиализом ab interno.

3.4.2 Экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ у пациентов с глаукомой на единственном функционально сохранном глазу.

Глава 4. Результаты применения вискоэластичных растворов на основе гиалуроновой кислоты при хирургическом лечении узко- и закрытоугольной глаукомы.

4.1 Клинико-функциональные результаты в раннем послеоперационном периоде.

4.1.1 Гипотензивный эффект в раннем послеоперационном периоде.

4.1.2 Динамика зрительных функций в раннем послеоперационном периоде.

4.1.3 Осложнения раннего послеоперационного периода.

4.1.4 Ультразвуковая биомикроскопия в раннем послеоперационном периоде.

4.2 Особенности позднего послеоперационного периода.

4.2.1 Гипотензивный эффект операций.

4.2.2 Динамика зрительных функций в отдаленном послеоперационном периоде.

4.2.3 Ультразвуковая микроскопия в отдаленном послеоперационном периоде.

4.3 Показания и противопоказания к проведению операции синустрабекулэктомии с введением вискоэластика в переднюю камеру.

4.4 Резюме.

Глава 5. Клинико-функциональные результаты операций с использованием анизотропнорасширяющегося гидрогелевого дренажа в раннем послеоперационном периоде.

5.1 Гипотензивный эффект операций с имплантацией анизотропнорасширяющегося гидрогелевого дренажа в раннем послеоперационном периоде.

5.2 Состояние зрительных функций в раннем послеоперационном периоде.

5:3 Интраоперационные осложнения и осложнения раннего послеоперационного периода.

5.4 Клинико-функциональные результаты операций, с использованием анизотропнорасширяющегося гидрогелевого дренажа в отдаленном послеоперационном периоде.

5.5 Результаты биомикроскопии, гониоскопии и ультразвуковой биомикроскопии в различные сроки,после операций.

5.6 Показания и противопоказания к проведению операций с имплантацией анизотропнорасширяющегося гидрогелевого дренажа.

5.7 Резюме.

Глава 6. Результаты хирургического лечения сочетания глаукомы и катаракты.195>

6.1 Ранний послеоперационный период экстракции катаракты в комбинации с циклодиализом ab interno.

6.2 Операционные и послеоперационные осложнения.

6.3 Зрительные функции после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ в комбинации с циклодиализом ab interno.

6.4 Функциональная целесообразность интраокулярной коррекции афакии у больных глаукомой на единственном функционально сохранном глазу.

6.4.1 Электрофизиологические и функциональные критерии послеоперационных результатов.

6.2 Офтальмоэргономические исследования на ЕФСГ у пациентов после операции.

Глава 7. Система хирургического лечения больных с тяжелыми формами глаукомы.

Хирургическое лечение глаукомы

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже.

Подобные работы

Основные направления медикаментозного и хирургического лечения глаукомы. Средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости. Механизм действия гипотензивных препаратов для лечения заболевания. Принципы терапии острого приступа закрытоугольной глаукомы.

презентация [928,4 K], добавлена 17.12.2013

Анатомические особенности матки. Понятие миомы, ее классификация и показания к оперативному лечению. Традиционные способы хирургического лечения миомы. Принципы современного лечения с использованием новых технологий и видеолапароскопической техники.

курсовая работа [2,2 M], добавлена 13.11.2011

Показания и противопоказания к оперативным вмешательствам больным с острыми инфекционными деструкциями легких. Оперативные вмешательства: дренирующие операции и резекции. Лечение больных в послеоперационном периоде. Общие исходы хирургического лечения.

реферат [20,6 K], добавлена 28.03.2010

Максимальное снижение риска развития осложнений артериальной гипертензии и смертности больных как основная цель лечения больных. Немедикаментозное лечение, принципы медикаментозной терапии. Побочные эффекты и противопоказания при лечении препаратами.

презентация [2,4 M], добавлена 12.02.2013

Неврологическая симптоматика у больных с дефектом костей черепа. Выбор пластического материала (импланта) и метода оперативного вмешательства. Причины и показания для проведения краниопластики, сроки проведения. Основные принципы хирургического лечения.

реферат [30,5 K], добавлена 22.11.2011

Понятия эпилепсии, способы ее диагностики и проявления. Определение эпилептического очага. Основная цель хирургического вмешательства и методы его лечения: фокальная, корковая, височная, экстратемпоральная резекции; стимуляция глубинных структур мозга.

презентация [593,5 K], добавлена 01.04.2011

Структура хирургического отделения поликлиники, ее зависимость от количества обслуживаемого населения. Основные показания для срочной госпитализации. Оборудование хирургического кабинета. Обследование хирургического больного, его основные методы.

реферат [38,7 K], добавлена 15.09.2012

Проблема ранней диагностики рака почки. Основные методы обследования больных. Хирургические аспекты лечения рака почки с опухолевым тромбом почечной и нижней полой вены. Госпитальная летальность и частота осложнений. Статистическая обработка материала.

статья [30,5 K], добавлена 27.05.2012

Характеристика составления схемы академической истории болезни с учетом требований факультетской хирургической клиники. Изучение последовательности и системы обследования хирургического больного. Анализ проведения диагностики и выбора метода лечения.

история болезни [27,4 K], добавлена 23.03.2012

Общее понятие про остеохондроз позвоночника. Грыжи межпозвонковых дисков, причины появления. Описательная характеристика основных групп причин боли в поясничной области. Показания для хирургического лечения. Профилактика обострений остеохондроза.

презентация [1,2 M], добавлена 19.05.2012

Современные хирургические подходы к лечению рефрактерной глаукомы (обзор литературы)

Прокофьева М.И.

Modern surgical approaches to treatment

of refractory glaucoma. (Literary review)

M.I. Prokof’eva

Moscow glaucoma center based on 15 Municipal Clinical Hospital named after O.M. Filatov, Moscow

Review is devoted to etiology, pathogenesis and methods of treatment of refractory glaucoma.

На сегодняшний день актуальную проблему представляет собой лечение так называемой рефрактерной глаукомы (РГ), объединившей наиболее тяжелые нозологические формы глаукомы ; одной из отличительных особенностей заболевания является устойчивость к проводимому лечению.

Этиопатогенез РГ многообразен, однако в основе его лежат выраженные анатомические изменения дренажной системы глаза, которые значительно затрудняют или делают невозможным отток внутриглазной жидкости. Сюда относятся гониодисгенез II-III степени, грубая дисперсия пигмента на структурах угла передней камеры, неоваскуляризация корня радужной оболочки, выраженные гониосинехии, сращение корня радужки с передней стенкой Шлеммова канала [1,5,15,33].

Выраженная фибропластическая активность тканей глаза, приводящая к быстрому рубцеванию и облитерации созданных в ходе стандартных фильтрующих операций путей оттока водянистой влаги, является отличительной особенностью РГ [3].

В силу того, что в основе развития РГ лежат анатомические изменения дренажной системы глаза, медикаментозное и лазерное лечение несмотря на их широкие современные возможности в случае РГ занимают далеко не лидирующее положение [33].

Приоритетным направлением в нормализации и стабилизации офтальмотонуса при РГ является хирургическое лечение [5,7,120]. Однако несмотря на радикальность оперативного вмешательства не всегда удается добиться желаемого результата, что ведет к совершенствованию уже имеющихся хирургических методик и поиску новых.

В настоящее время существует три основных хирургических подхода к лечению больных с РГ: циклодеструктивные вмешательства, стандартная фильтрующая хирургия с интраоперационным применением цитостатиков и дренажная хирургия [3,12,13,60, 97,126].

Циклодеструктивные вмешательства

Циклодеструктивные вмешательства направлены на снижение продукции внутриглазной жидкости. Когда речь идет о РГ, они, как правило, являются вторым этапом лечения, если фистулизирующие операции, даже при неоднократном выполнении не приводят к стабильной нормализации внутриглазного давления (ВГД) [30, 113].

Впервые о деструкции цилиарного тела сообщил Weve H. в 1933 г. Для селективной абляции цилиарных отростков он использовал методику непроникающей диатермии, когда на цилиарное тело воздействовали переменным электрическим током высокой частоты и большой силы, что приводило к повышению температуры в тканях. Из-за выраженной гипотонии, в большом проценте случаев ведущей к фтизису глазного яблока, диатермокоагуляция не получила широкого распространения [13].

Циклокриодеструкция цилиарного тела впервые была предложена Bietti G. в 1950 г. В результате замораживания тканей происходит значительная дегидратация клеток с последующим механическим повреждением клеточных мембран, а также развитие очага ишемического некроза в результате облитерации микрососудов в замороженной ткани [75,115,137]. Циклокриотерапия также связана с рядом осложнений. К ним относят болевой синдром в первые сутки после вмешательства, значительный подъем ВГД как в ходе циклокриопексии, так и в раннем послеоперационном периоде, интенсивные воспалительные реакции, сопровождающиеся выпадением фибрина в переднюю камеру, гифема, гипотония и фтизис глазного яблока [41,51,52,59,78,81,82,109,130,131].

Альтернативой циклокриотерапии является воздействие на цилиарное тело лазерной энергии. В 1961 г. Weekers R. применил транссклеральную ксеноно-фотокоагуляцию над областью цилиарного тела.

В настоящее время для транссклеральной циклофотокоагуляции используют ИАГ-лазер, полупроводниковый диодный и ксеноновый лазеры. Механизмами, ведущими к снижению ВГД при таком воздействии, принято считать селективную деструкцию цилиарного эпителия и снижение сосудистой перфузии в цилиарных сосудах, ведущей к атрофии цилиарных отростков [71,80,118], а также увеличение оттока за счет транссклеральной фильтрации или усиления увеасклерального оттока [45,95,117,118].

Транссклеральная циклофотокоагуляция может проводиться как контактным, так и бесконтактным способом. Эффективность транссклеральной фотодеструкции очень вариабельна: Walland M. J. 37,5%; Signanavel V. 44%; Quintyn J. C. Grenard N. Hellot M. F. 25%; Autrata R. Rehurek J. 41% и может значительно снижаться со временем: если в первый год эффективность составляет 54%, то во второй снижается до 27,7% [46,116,122,132].

Циклофотокоагуляция также связана с рядом осложнений. Так, при использовании ИАГ-лазера возможен болевой сидром, ожоги и гиперемия конъюнктивы, транзиторный подъем ВГД, воспалительные реакции со стороны передней камеры, снижение остроты зрения, гипотония и фтизис в отдаленные сроки наблюдения [42,68,139]. В результате использования диодного лазера к вышеперечисленным осложнениям можно добавить гифему, гемофтальм, развитие фибринозного увеита, случаи злокачественной глаукомы. стафиломы склеры и склеральной перфорации после процедуры [14,48,54,56,69,124].

Транссклеральную фотоциклодеструкцию Pastor S.A. Singh K. Lee D.A. (2001) рекомендуют проводить после неудачной шунтирующей операции, невозможности проведения хирургической операции по состоянию здоровья или как экстренную помощь при угрожающих состояниях, таких как резкая декомпенсация офтальмотонуса при неоваскулярной глаукоме .

Лазерное воздействие на цилиарное тело может осуществляться не только транссклерально, но транспупиллярно и эндоскопически.

При транспупиллярной циклофотодеструкции применяется аргоновый лазер, лазеркоагуляты наносятся непосредственно на отростки цилиарного тела, которые визуализируются с помощью линзы Гольдмана. Использование данной методики предусматривает дилатацию зрачка, что бывает резко затруднено в случае длительного применения миотиков [88].

Проведение эндоскопической циклофотодеструкции возможно во время ленсэктомии или витрэктомии через pars plana с транспупиллярной визуализацией [76,112,119, 140]. Эффективность эндоскопической циклодеструкции составляет от 17 до 43% [43,44]. Среди осложнений методики выделяют гемофтальм, гипотонию, отслойку сосудистой оболочки, снижение зрения [112,132].

Непредсказуемость гипотензивного эффекта и ряд серьезных осложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде после циклодеструктивных вмешательств ограничивают их широкое применение в лечении РГ.

Стандартная фильтрующая хирургия

с интраоперационным применением цитостатиков

В течение последних десятилетий наибольшее распространение в хирургическом лечении глаукомы. независимо от вида и стадии заболевания, получили различные модификации трабекулэктомии, предложенной в 1968 г. J.E. Cairns.

Однако частота рецидивов гипертензии в позднем послеоперационном периоде, связанная с рубцеванием и облитерацией сформированных в ходе вмешательства путей оттока водянистой влаги, послужили толчком для поисков новых вариантов операционной техники, предотвращающих развитие рубцового процесса.

Наиболее значимым достижением последних 20 лет явилось широкое применение так называемых антиметаболитов во время фильтрующей операции.

Первым антиметаболитом был 5-фторурацил, механизм действия которого основан на угнетении синтеза дезоксирибонуклеиновой кислоты, через подавление фермента тимидилатсинтетазы, что, в свою очередь, приводит к снижению пролиферации эписклеральных фибробластов и, возможно, оказывает на них токсическое действие, уменьшая рубцевание в области фильтрационной подушки. Начало применения 5-фторурацила были обнадеживающим. Вскоре, однако, появились сообщения о серьезных осложнениях, связанных с его использованием [86,128]. Недостатки 5-фторурацила заставили исследователей искать новые антиметаболиты, среди которых наиболее распространенным стал митомицин-С [60,61,63, 67,89]. Он обладает способностью ингибировать синтез ДНК независимо от фазы клеточного цикла, и для достижения эффекта достаточна более короткая интраоперационная аппликация.

Трабекулэктомия при РГ обеспечивает только 20% успеха в первый год после операции, в то время как применение антиметаболитов повышает эффективность до 56% [129].

Однако несмотря на хороший гипотензивный эффект, использование антиметаболитов может приводить к избыточной фильтрации водянистой влаги в послеоперационном периоде, являясь причиной снижения зрительных функций вследствие гипотонии и симптоматической макулопатии, развития и прогрессирования катаракты. Кератопатия, формирование кистозных фильтрационных подушечек, несостоятельность швов, геморрагическая цилиохориоидальная отслойка, токсическое воздействие на цилиарное тело осложнения, к которым может приводить интраоперационное применение цитостатиков [90]. А.П. Нестеров (1995) рекомендовал воздерживаться от применения антиметаболитов при выраженном истончении конъюнктивы, у больных с высокой близорукостью и на глазах больных старческого возраста. Согласно Mandal A.K. Prasad K. Naduvilath T.J. (1999) применение цитостатиков может увеличивать риск развития гифемы 21% и гипертензии 21%, что по данным исследователей, выше риска при имплантации шунтов. Кроме этого, использование антиметаболитов значительно повышает возможность развития инфекционных осложнений в отдаленном периоде наблюдения [129].

Абсолютным противопоказаниям к применению цитостатиков можно считать значительные конъюнктивальные и роговичные дефекты. Отмечены случаи помутнения интраокулярной линзы (ИОЛ) после интраоперационного использования митомицина С, связанные с изменением рН внутриглазной жидкости и отложения кристаллов кальция на ИОЛ (Moreno-Montanes J. 2007).

Дренажная хирургия

Практически единственным способом поддержания тока камерной влаги в условиях выраженной фибробластической активности тканей глаза, приводящей к грубому рубцеванию и облитерации сформированных в ходе операции путей оттока внутриглазной жидкости, является использование дренажных, шунтирующих или клапанных имплантов [96, 102].

Общая эффективность хирургического использования шунтовых дренажей и предпочтительность другим методикам не оспаривается большинством авторов и колеблется от 35 до 100% [66,70,83,129,136].

В развитии дренажной хирургии выделяют три этапа:

1. Транслимбальные дренажи сетоны (лат. saeta, seta щетина).

2. Шунты-трубочки.

3. Шунтовые устройства.

Эра применения транслимбальных дренажей (англ. «bristle» стержень, штифт, вставка) датируется началом прошлого столетия, когда в 1912 г. А. Zorab применил в качестве глаукомного дренажа шелковую нить [141]. Таким образом, дренажные операции, принцип которых был предложен А. Zorab, уже в начале прошлого века использовали в лечении РГ [125].

Дренаж монолитный линейный имплантат, предотвращающий адгезию поверхностного склерального лоскута к ложу и тем самым поддерживающий интрасклеральное щелевидное пространство, по которому и осуществляется отток внутриглазной жидкости [4].

Впоследствии в качестве сетонов использовались различные материалы.

Так, в качестве аутоимплантов, располагавшихся между слоями склеры, использовали радужку, сумку хрусталика, десцеметову оболочку, склеру, мышечную ткань [10,11,19,20,22,50].

К аллопластическим имплантатам относят дренажи из биоматериала «Аллоплант» [18,27,28]. Заслуживает внимания использование в качестве аллоимпланта амниотическая мембрана, обладающая антиангиоидными и противовоспалительными свойствами и тормозящая избыточное рубцевание за счет ингибирования активности тромбоцитарного трансформирующего фактора роста [25,77].

Среди дренажей из гетерогенных материалов наибольшее распространение получили глаукомные дренажи из лиофилизированного коллагена свиной склеры [16]. Широкое применение коллагеновым дренажам обеспечили высокая биосовместимость в совокупности с высокой гидрофильностью. После полной резорбции такого дренажа через 6-9 мес. с замещением его новообразованной рыхлой соединительной тканью, в склере сохранялся туннель по которому осуществлялся ток камерной влаги [62, 67]. Впоследствии были разработаны модификации коллагеновых дренажей из сополимера коллагена с мономерами акрилового ряда поскольку, как показала практика, полное рассасывание вкладыша и его замещение соединительной тканью все же нежелательно.

Примерами гетерогенных дренажей из небиологических материалов могут служить капроновые и мягкие полиуретановые дренажи [10], эксплантодренажи из силикона [36,40,47], благородных металлов [108], тефлоновые дренажи [37], дренажи, изготовленные из лейкосапфира [32], ванадиевой стали [21].

Из материалов, появившихся в последние годы, наиболее широко применяется гидрогель на основе нерассасывающегося монолитного полиакриламида с 90%-ным содержанием воды [23,37]. Однако инкапсуляция гидрогелевых вкладышей в ряде случаев может приводить к рубцеванию фильтрационной зоны [17]. Поэтому к более эффективным способам применения гидрогеля относится сочетание его с антиметаболитами [6], дексазоном, гликозаминогликанами [38,39], бетаметазоном [35].

Попытка придания клапанных свойств дренажу из гидрогеля на основе полигидроксиэтилметакрилата с фиксированным содержанием воды была предпринята Мо-роз З.И. (2002). Расположение пор диаметром 15-40 нм в виде сот на фильтрующей полупроницаемой структуре создает определенное сопротивление току жидкости по дренажу, и отток камерной влаги начинается при ВГД свыше 10 мм рт.ст.

Основными достоинствами глаукомных дренажей являются простота конструкции, легкость имплантации, низкий процент осложнений, невысокая стоимость. Однако нередко установка дренажа заканчивается неудачей из-за фиброза, развивающегося вокруг его дистального края [22,102]. Проблемы, связанные с фиброзированием созданного канала, миграция сетона и эрозия конъюнктивы также ограничивают их применение [97].

Эра использования глаукомных шунтов-трубочек, обеспечивающих пассивный отток водянистой влаги, позволила добиться достижения более длительного и стойкого снижения офтальмотонуса. В 1959 г. Е. Epstein продемонстрировал возможность имплантации капиллярной трубочки, проксимальный просвет которой оставался открытым со стороны передней камеры. Вокруг дистального конца, находившегося под конъюнктивой, формировалась фильтрационная подушка, которая через несколько недель сокращалась, а наружный просвет трубочки закрывался плотной соединительной тканью.

Дренажи в виде шунтов-трубочек преимущественно из силикона [84,111], обеспечивая пассивный отток камерной влаги, неспособны, однако, повлиять на его направленность и интенсивность. Так же как и в случае транслимбальных имплантатов, проблемой коротких шунтов стала облитерация дистального конца трубочки [24,50].

Помещение дистального конца глаукомного шунта в экваториально расположенный субтеноновый резервуар позволило защитить его от облитерации субконъюнктивальной рубцовой тканью. Выраженное и длительное снижение ВГД обеспечивалось большим размером резервуара и накоплением в нем внутриглазной жидкости [96,98, 99,103,127]. Наиболее распространенными моделями экваториальных эксплантодренажей стали дренажи A.C. Molteno [105,106], G. Baerveldt [49] и S.S. Schocket [111,138].

А.С. Molteno (1968) предложил соединить дренажную трубочку с акриловой «тарелкой» диаметром 13 мм. Идея состояла в том, что водянистая влага должна не только оттекать из передней камеры, но и всасываться на довольно большой площади. Наличие «тарелки» было гарантией того, что фильтрационная подушка не будет меньше, чем ее площадь. Использование имплантов с длинными трубочками и фиксация резервуара выше мест прикрепления прямых мышц в экваториальной зоне, позволило избежать формирования «гигантских» фильтрационных подушек, наползавших на роговицу, что было серьезной проблемой имплантов с короткими трубочками, эписклеральные «тарелки» которых подшивали в области хирургического лимба.

Модифицированным вариантом шунта Molteno стал имплантат G. Baerveldt, внедренный в клиническую практику в 1990 г. [49]. Эта бесклапанная конструкция состоит из силиконовой трубочки, заканчивающейся в гибком полидиметилсилоксановом резервуаре толщиной 1 мм, который имплантируется через относительно небольшой разрез конъюнктивы [71,99,121].

Наиболее современным из дренажей Molteno является имплант третьего поколения Molteno-3. Пластина дренажа выполнена из неэластичного материала полипропилена и соединена с эластичной трубочкой. Самих пластин в форме диска бывает одна или две последовательно соединенных, причем вторая может быть еще и двухкамерной. Двухкамерная пластина разделена перегородками на меньшую и большую часть. При повышении давления тенонова капсула над пластиной приподнимается и влага перетекает в большую часть.

Согласно данным Тахчиди Х.П. Метаева С.А. Чегла-кова П.Ю. (2008), клапан Molteno требует от хирурга «натягивания» и подшивания теноновой оболочки над клапаном. От правильности соблюдения данного шага во время операции зависит выраженность гипотонии в раннем послеоперационном периоде. Данная методика хорошо предотвращает избыточную фильтрацию, однако исследователями отмечается, что многое зависит не от дренажа, а от опыта хирурга.

Свойственная в целом шунтам чрезмерная фильтрация в раннем послеоперационном периоде, приводящая к длительной гипотонии, синдрому мелкой передней камеры, макулярному отеку [100,110,121], послужила толчком к созданию глаукомных эксплантодренажей, снабженных клапаном, поддерживающим однонаправленный ток внутриглазной жидкости при определенных значениях офтальмотонуса.

Следующие статьи:


21 сентебря 2020 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения