коррекция зрения
Главная » Новости из лабораторий

При глаукоме назначают


Реклама

Глаукома, офтальмогипертензия и гипотензия глаза │ Часть 1

Отток водянистой влаги из глаза человека осуществляется двумя путями — основным и дополнительным. Основной путь оттока происходит через структуры угла передней камеры глаза. Через него оттекает около 4/5 всего объема водянистой влаги.

Дополнительный путь оттока водянистой влаги — это увеосклеральный путь. на долю которого приходится около 1/5 всего объема оттекающей водянистой влаги.

Глаукома — хроническая болезнь глаз, характеризующаяся постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления с развитием трофических расстройств в передних путях оттока водянистой влаги, сетчатке и зрительном нерве, обусловливающих появление типичных дефектов в поле зрения и развитие краевой (глаукоматозной) экскавации диска зрительного нерва. Различают первичную, врожденную и вторичную глаукому.

Первичная глаукома

В развитии первичной глаукомы имеют значение местные и общие факторы. К местным факторам относятся изменения дренажной системы и микрососудов глаза, к общим — наследственность. нейроэндокринные и гемодинамические нарушения. Повышению внутриглазного давления предшествуют трофические изменения в дренажной системе глаза. Это приводит к нарушению циркуляции водянистой влаги и повышению офтальмотонуса. Длительное повышение внутриглазного давления является причиной дистрофии волокон зрительного нерва вследствие нарушения их метаболизма.

В классификации первичной глаукомы учитываются форма и стадия заболевания, уровень внутриглазного давления и динамика зрительных функций. Форма глаукомы определяется состоянием радужно-роговичного угла передней камеры и местом нарушения основного сопротивления оттоку водянистой влаги. Различают открытоугольную и закрытоугольную глаукому.

Открытоугольная глаукома характеризуется дистрофическими изменениями трабекулярной ткани и интратрабекулярных каналов различной степени выраженности, блокадой шлеммова канала. К разновидностям открытоугольной глаукомы относятся пигментная, псевдоэксфолиативная и глаукома с невысоким внутриглазным давлением.

При пигментной открытоугольной глаукоме пигмент может полностью закрыть трабекулярную зону, что приводит к нарушению оттока водянистой влаги и повышению внутриглазного давления. При псевдоэксфолиативной глаукоме псевдоэксфолиации откладываются на задней поверхности роговицы, радужке, ресничном теле и в радужно-роговичном углу передней камеры. Псевдоэксфолиативная глаукома часто сочетается с катарактой. Для глаукомы с низким внутриглазным давлением характерны типичные симптомы первичной глаукомы: изменения поля зрения, частичная атрофия зрительного нерва с глаукоматозной экскавацией диска зрительного нерва. Поражение зрительного нерва нередко связано с низкой толерантностью его к офтальмотонусу, а также с выраженным склерозом сосудов, питающих зрительный нерв. Глаукома с невысоким внутриглазным давлением нередко сочетается со стойкой вегетососудистой дистонией, протекающей по гипотензивному типу.

Закрытоугольная глаукома характеризуется блокадой радужно-роговичного угла передней камеры корнем радужки, а также развитием гониосинехий. Разновидностями закрытоугольной глаукомы являются глаукома со зрачковым блоком, с укорочением радужно-роговичного угла передней камеры («ползучая» глаукома), с плоской радужкой и витреохрусталиковым блоком (злокачественная глаукома). При смешанной форме глаукомы сочетаются признаки открытоугольной и закрытоугольной глаукомы.

Отдельно выделяют преглаукому как переходное состояние между нормой и патологией. У пациентов с преглаукомой патофизиологические механизмы заболевания частично сформировались и их можно выявить клинически с помощью нагрузочных проб. В стадии преглаукомы внутриглазное давление может быть нормальным и нет еще специфических для глаукомы изменений в поле зрения и диске зрительного нерва. Однако в результате каких-либо неблагоприятных влияний или специально проводимых нагрузочных проб в течение какого-то времени наблюдаются основные признаки глаукомы: повышение внутриглазного давления, уменьшение оттока водянистой влаги и возникновение скотом в парацентральной области поля зрения.

При так называемой гиперсекреторной глаукоме отмечается повышенная продукция водянистой влаги при нормальном ее оттоке, в связи с чем ее можно отнести к одному из видов офтальмогипертензии.

В классификации первичной глаукомы учитывают форму и стадию заболевания, состояние внутриглазного давления (ВГД) и динамику зрительных функций.

Форма глаукомы определяется состоянием угла передней камеры. При закрытоугольной глаукоме отмечается блокада угла передней камеры корнем радужной оболочки или гониосинехиями, при открытоугольной глаукоме — блокада венозного синуса склеры (шлеммова канала), дистрофические изменения трабекулярной ткани и интратрабекулярных каналов. При смешанной форме глаукомы указанные изменения сочетаются (см. таблицу).

Классификация первичной глаукомы

В классификации выделены 4 стадии глаукомы. начальная, развитая, далеко зашедшая и терминальная. Каждая стадия обозначается римской цифрой для краткой записи диагноза. Стадии глаукомы определяются состоянием поля зрения и диска, изменениями периферических границ поля зрения. Для развитой и далеко зашедшей стадии глаукомы характерны краевая экскавация, сужение периферических границ поля зрения и появление центральных и парацентральных скотом. Снижается также контрастная чувствительность глаза. При развитой стадии поля зрения сужены не менее чем на 5° с внутренней стороны, при далеко зашедшей стадии поле зрения хотя бы в одном меридиане сужено настолько, что не выходит за пределы 15° от точки фиксации. Нормальное ВГД не превышает 26 мм рт.ст. умеренно повышенное — от 27 до 32 мм рт. ст. высокое — 33 мм рт. ст. и более.

Динамику зрительных функций оценивают по состоянию поля зрения. Если оно в течение длительного периода (около 6 мес) не изменилось, зрительные функции считают стабилизированными. Зрительные функции признают нестабилизированными, если поле зрения за указанный период сузилось не менее чем на 10° при начальной стадии глаукомы, на 5—10° при других стадиях и на 2—3° при трубочном поле зрения. На нестабилизированный характер глаукомного процесса указывает также появление или углубление краевой экскавации диска зрительного нерва.

Для правильной оценки состояния офтальмотонуса важное значение имеют качественное измерение внутриглазного давления и способ приготовления краски для тонометрии.

Клиническая картина первичной глаукомы

Открытоугольная глаукома обычно возникает после 40 лет. Начало заболевания нередко бессимптомное. Жалобы на появление радужных кругов вокруг источника света, периодическое затуманивание зрения отмечаются только у 15—20 % больных. Нередко наблюдается раннее, не соответствующее возрасту ослабление аккомодации. Изменения в переднем отделе глаза обычно незначительны. Иногда имеется расширение цилиарных артерий и эписклеральных вен. Глубина передней камеры при открытоугольной глаукоме обычно не изменена. Рано появляются изменения в радужке в виде сегментарных атрофий ресничной зоны или диффузной атрофии зрачковой зоны с деструкцией ее пигментной каймы. Особенностью клинической картины открытоугольной глаукомы является также развитие глаукоматозной атрофии зрительного нерва в виде краевой экскавации. При этом около диска зрительного нерва возможно появление кольца беловатого или желтоватого цвета — halo. При гониоскопическом исследовании радужно-роговичный угол передней камеры всегда открыт. Как правило, он бывает достаточно широким и лишь в редких случаях несколько суженным. Корнеосклеральные трабекулы склерозированы. Отмечается экзогенная пигментация радужно-роговичного угла передней камеры. Внутриглазное давление при открытоугольной глаукоме повышается медленно и постепенно по мере нарастания сопротивления оттоку водянистой влаги.

Установлены следующие средние цифры коэффициента легкости оттока, соответствующие стадиям развития открытоугольной глаукомы: в начальной стадии — 0,14, в развитой и далеко зашедшей — 0,08, в терминальной — 0,04 мм3/мин на 1 мм рт. ст.

С нарастающими явлениями глаукоматозной атрофии диска зрительного нерва связано ухудшение зрительных функций. Ранние изменения поля зрения проявляются расширением слепого пятна и появлением небольших скотом в парацентральной области, переходящих позднее в дуговую скотому Бьеррума.

При дальнейшем развитии глаукоматозного процесса выявляются дефекты периферического поля зрения. Сужение поля зрения происходит преимущественно с носовой стороны (в верхненосовом секторе). В поздних стадиях заболевания поле зрения суживается концентрически. Острота зрения обычно не изменяется и снижается только в поздних стадиях заболевания.

Факторы, влияющие на течение и прогноз открытоугольной глаукомы. Первичной открытоугольной глаукомой страдают люди среднего и пожилого возраста. В их организме нередко выявляются изменения, свойственные этой возрастной группе. Ряд факторов отрицательно влияют на течение и прогноз первичной открытоугольной глаукомы: пониженное артериальное давление (артериальная гипотензия), наличие шейного остеохондроза, склеротические изменения экстракраниальных сосудов. Перечисленные факторы приводят к ухудшению кровоснабжения мозга и глаза. Это способствует нарушению нормального метаболизма в тканях глаза и зрительного нерва, снижению зрительных функций.

К местным факторам, отрицательно влияющим на течение и прогноз открытоугольной глаукомы, относятся снижение устойчивости диска зрительного нерва к сдавлению, ухудшение тонографических показателей, неустойчивое с частыми подъемами внутриглазное давление (выше 27 мм рт. ст. при тонометрии с грузом 10 г), возрастающее соотношение диаметров экскавации и диска зрительного нерва.

При лечении первичной открытоугольной глаукомы (медикаментозном и хирургическом) в прогностическом отношении имеет значение достижение стойкого оптимального (толерантного) уровня внутриглазного давления. Стойкое снижение (гипотензия глаза) или недостижение гипотензивного эффекта в результате антиглаукоматозной операции отрицательно влияют на трофику тканей глаза и зрительного нерва и могут приводить к ухудшению зрительных функций.

Глаукома с низким давлением относится к первичной открытоугольной глаукоме. При диагностике и дифференциальной диагностике возможны затруднения, поскольку основной признак глаукомы — повышенное внутриглазное давление — отсутствует.

При этой форме глаукомы развиваются атрофия зрительного нерва с его характерной глаукоматозной экскавацией, изменения поля-зрения, типичные для глаукомы, но с уровнем внутриглазного давления в пределах нормальных значений.

Патогенез этой формы глаукомы остается невыясненным. Большинство исследователей склоняются к сосудистой гипотезе. согласно которой причиной низкого внутриглазного давления и ухудшения микроциркуляции в зрительном нерве являются вегетососудистая дистония и системная артериальная гипотензия с ухудшением гемодинамики в полости черепа и соответственно в зрительном нерве.

Глаукома с низким офтальмотонусом — заболевание двустороннее, чаще встречается у женщин. Симптомы болезни неопределенные. Больные отмечают иногда затуманивание зрения, ухудшение зрения, цветные пятна перед глазами. Основной ошибкой диагностики является тот факт, что нормальные значения ВГД при неоднократных измерениях приводят к прекращению необходимых исследований при глаукоме (исследование гидродинамики глаза, поля зрения и др.).

При биомикроскопии обнаруживают субатрофию стромы радужки и деструкцию пигментного листка, значительно реже псевдоэксфолиации. Угол передней камеры открыт, без патологических изменений, пигментация его отсутствует или слабо выражена. Главными признаками являются изменения диска зрительного нерва, типичные для глаукомы: его деколорация и наличие патологической глаукоматозной экскавации. Экскавация чаще всего имеет блюдцеобразную форму и не бывает глубокой. В 10—13 % случаев обнаруживаются небольшие одиночные полосчатые кровоизлияния на диске чаще в нижневнутреннем квадранте. Отмечается ангиосклероз сетчатки. Определяются секторообразные выпадения поля зрения чаще в верхневнутреннем и нижневнутреннем квадрантах. Для этой формы глаукомы характерно наличие в поле зрения четкой границы дефекта по горизонтальному меридиану. Реже определяются концентрические сужения поля зрения.

Офтальмотонус. измеренный тонометром Маклакова с грузом 10 г, обычно находится в пределах нормальных значений (20—22 мм рт. ст.). При исследовании тонометром Гольдмана в положении больного сидя офтальмотонус (истинное ВГД — Р.) колеблется от 9 до 20 мм рт. ст. составляя в среднем 14 — 15 мм рт.ст. Если для больных обычной открытоугольной глаукомой этот уровень ВГД является нормальным, то для больных глаукомой с низким давлением он значительно повышен и считается патологическим.

Тонографические исследования выявляют резко сниженную секрецию водянистой влаги (1 мм3/мин), ухудшение оттока — 0,14 мм3/мин, коэффициент Беккера выше нормы — до 140 и более. Снижается также реографический коэффициент.

Глаукому с низким давлением необходимо дифференцировать с исходом передней ишемической нейропати и, для которой характерны отсутствие типичных для глаукомы изменений в переднем отделе глаза, преобладание признаков атрофии глиальной ткани в зрительном нерве с развитием плоской экскавации диска, отсутствие сдвига сосудистого пучка на диске зрительного нерва.

Лечение больных глаукомой с низким давлением заключается в максимальном снижении ВГД до 15 мм рт. ст. измеренного по Маклакову с грузом 10 г, т.е. меньше 10 мм рт. ст. по Гольдману, что при данном уровне офтальмотонуса останавливает прогрессирование дефектов поля зрения. Для этого применяют тимолол в сочетании с пилокарпином. Применение клофелина не показано из-за его свойства при инстилляциях в конъюнктивальный мешок снижать системное (общее) кровяное давление, а также из-за общих и местных сосудистых расстройств, имеющихся у этих больных. В связи с тем что глаукома с низким давлением нередко протекает на фоне общей артериальной гипотензии, в лечении этих больных должны принимать участие терапевт и невропатолог. Прогрессирование глаукоматозного процесса требует лазерного (гониопластика по Вайсу) или хирургического (синустрабекулэктомия) лечения.

Закрытоугольная глаукома составляет около 20 % случаев первичной глаукомы и развивается обычно в возрасте старше 40 лет. Она значительно чаще встречается у лиц с гиперметропией, так как анатомические особенности глаз с такой рефракцией (мелкая передняя камера и большой хрусталик) предрасполагают к ее развитию. Закрытоугольная глаукома протекает с периодами обострений и ремиссий. На механизм повышения внутриглазного давления влияют два основных фактора. продвижение вперед иридохрусталиковой диафрагмы (или образование складки радужки у ее корня при расширении зрачка) и функциональный зрачковый блок. Радужка при этом принимает выбухающую конфигурацию (бомбаж) и вызывает блокаду угла передней камеры. Болезнь течет волнообразно с повышениями внутриглазного давления (приступами) и межприступными периодами.

Острый приступ закрытоугольной глаукомы. Непосредственные причины приступа. эмоциональное возбуждение, расширение зрачка (в частности, при длительном нахождении в затемненном помещении), обильный прием жидкости, переедание, охлаждение, положение тела, вызывающее венозный застой в области глаз (при длительном наклоне головы вниз, сдавливании шеи и др.), прием алкоголя в значительном количестве. Больные жалуются на боль в глазу, иррадиирующую по ходу тройничного нерва в области лба и висков, затуманивание зрения, появление радужных кругов при взгляде на источник света. Отмечаются замедление пульса, тошнота, иногда рвота. Перечисленные симптомы наблюдаются все вместе или по отдельности. При остром приступе глаукомы всегда понижается острота зрения. Выявляются расширение передних эписклеральных сосудов (застойная инъекция), помутнение роговицы из-за отека ее эпителия и стромы, мелкая передняя камера, расширение зрачка с резко сниженной реакцией на свет. Иногда влага передней камеры мутнеет вследствие увеличения содержания в ней белка. Радужка гиперемирована, ткань ее отечна. В хрусталике нередко появляются помутнения в виде белых пятен, расположенных субкапсулярно (диссеминированная субкапсулярная катаракта Фогта). Отек роговицы затрудняет осмотр глазного дна. Если удается уменьшить отек роговицы (например, инстилляцией 50 % раствора глицерина), то становится видно, что диск зрительного нерва отечен, а вены сетчатки расширены.

Во время острого приступа глаукомы внутриглазное давление достигает максимальной величины (иногда 70—80 мм рт. ст.), радужно-роговичный угол передней камеры полностью закрыт (вследствие придавливания корнем радужки к трабекулярной зоне, которая, смещаясь, сдавливает шлеммов канал). Офтальмотонус быстро повышается, а давление в шлеммовом канале снижается. Корень радужки нередко прижимается к корнеосклеральной зоне с такой силой, что сдавливает сосуды радужки; это вызывает острое локальное нарушение кровообращения и очаговый некроз радужки, затем возникают зоны ее атрофии, деформация зрачка. Этот же процесс приводит к развитию асептического воспаления, появлению задних синехий и распылению клеток пигментного эпителия радужки.

После острого приступа глаукомы остаются атрофия радужки, гониосинехии и субкапсулярная катаракта. Может пострадать и зрительный нерв.

Подострый приступ закрытоугольной глаукомы протекает более легко, чем острый. При этом угол передней камеры глаза закрывается не на всем протяжении или недостаточно плотно, что и определяет клиническую картину заболевания. В легких случаях отмечается затуманивание зрения и появление радужных кругов при взгляде на источник света. Поверхностные сосуды глазного яблока расширены, роговица слегка отечна, несколько расширен зрачок. При гониоскопии отмечается блокада угла передней камеры глаза, но не на всем протяжении, особенно снизу. Внутриглазное давление повышается до 40 мм рт. ст. коэффициент легкости оттока значительно снижается. При повышении внутриглазного давления до 60 мм рт. ст. симптомы более выражены: появляются боль в глазу и надбровной дуге и все вышеописанные признаки.

После подострого приступа в отличие от острого не бывает деформации и смещения зрачка, сегментарных атрофий радужки и грубых гониосинехий.

Ранняя диагностика первичной глаукомы имеет исключительно важное значение. Она основывается на учете жалоб больного, анамнеза заболевания, клинической картины, результатов исследования функций глаза, особенно центральной области поля зрения, состояния внутриглазного давления и данных тонографии.

Ведущее значение для диагностики глаукомы имеют определение уровня и регуляции внутриглазного давления с помощью тонометрии и тонографии, а также периметрия центральной части поля зрения.

Необходимость периодических и многократных измерений внутриглазного давления больным глаукомой приводит к тому, что у некоторых из них развивается аллергическая реакция глаз на дикаин. Таким больным перед измерением внутриглазного давления для анестезии роговицы вместо раствора дикаина необходимо применять 3—5 % раствор тримекаина или другого анестетика.

Тонометрия — основной метод определения внутриглазного давления. Измерение давления производится больному в положении лежа тонометром с грузом 10 г (способ предложен Мак-лаковым), при этом определяется тонометрическое давление, которое в норме не должно превышать 26 мм рт. ст. Нормальные цифры истинного ВГД находятся в пределах 9—20 мм рт. ст. тонометрического (измеренного тонометром Маклакова с грузом 10 г) — 16—26 мм рт. ст. Имеются специальные измерительные линейки (А. П. Нестерова), с помощью которых можно перевести данные тонометрического давления в единицы истинного ВГД. Цифры истинного ВГД (Р0) приняты во всем мире для диагностики и контроля лечения больных глаукомой. Разница внутриглазного давления в правом и левом глазу в норме не превышает 5 мм рт. ст. Весьма важной для ранней диагностики глаукомы следует считать суточную тонометрию. Колебания внутриглазного давления в течение суток имеют прямой, обратный, дневной и неправильный ритм. При прямом ритме величина офтальмотонуса максимальная утром и минимальная вечером, при обратном — внутриглазное давление повышено в вечерние часы и снижено в утренние. Однако для открытоугольной глаукомы наиболее типичным является повышение внутриглазного давления в ранние утренние часы. Иногда максимум офтальмотонуса отмечается днем. Возможны неправильные колебания уровня внутриглазного давления в течение суток в виде двугорбой кривой.

Внутриглазное давление измеряют обычно в 6—8 ч утра и в 6—8 ч вечера; желательно измерять его и в середине дня. Суточные изменения офтальмотонуса определяют в стационаре или глаукомном диспансере: утреннее измерение внутриглазного давления проводят у пациента, еще находящегося в постели. Оптимальная длительность исследования 7—10 дней, минимальная 3—4 дня. Высчитывают средний утренний и вечерний показатели уровня внутриглазного давления и амплитуду офтальмотонуса (разность между утренним показателем уровня внутриглазного давления и вечерним). В норме размах колебаний офгальмотонуса в течение суток (утро — вечер) не должен превышать 5 мм рт. ст. Размах колебаний более 5 мм рт. ст. является основанием для подозрения на глаукому.

Большое значение имеет абсолютная величина подъемов офтальмотонуса более 26 мм рт. ст. Если они возникают неоднократно, то это служит достаточно достоверным признаком глаукомы.

Эластотонометрия — метод определения офтальмотонуса при измерении внутриглазного давления тонометрами различной массы. Для эластотонометрии применяют набор тонометров Маклакова массой 5; 7,5; 10 и 15 г, при помощи которых в порядке возрастания их массы 4 раза измеряют внутриглазное давление. Показания тонометров разной массы наносят на график: на оси абсцисс — масса тонометров в граммах, на оси ординат — значения тонометрического внутриглазного давления. При эластотонометрии глаз здоровых людей на графике получается прямая линия, подъем эластокривой (разница между внутриглазным давлением, полученным при измерении тонометрами с грузом 5 и 15 г) не меньше 7 и не более 12 мм рт. ст. Высокое начало эластокривой (внутриглазное давление более 21 мм рт. ст. при тонометрии с грузом 5 г), укороченный или удлиненный тип эластокривых (размах менее 7 и более 12 мм рт. ст.) являются основанием для подозрения на глаукому. Более точные данные о гидродинамике глаза получают с помощью электронных тонографов.

Тонография — метод исследования динамики водянистой влаги с графической регистрацией внутриглазного давления. Сущность метода заключается в продленной тонометрии (обычно 4 мин) с последующим вычислением основных показателей гидродинамики глаза — коэффициента легкости оттока (С) и минутного объема водянистой влаги (F). Коэффициент легкости оттока показывает, какой объем жидкости (в кубических миллиметрах) оттекает из глаза в 1 мин на каждый миллиметр ртутного столба фильтрующего давления. Минутный объем водянистой влаги прямо пропорционален величине фильтрующего давления.

Тонографические исследования проводят при помощи электронных тонографов. Коэффициент легкости оттока характеризует состояние путей оттока водянистой влаги из глаза в целом. Зная его, можно рассчитать минутный объем водянистой влаги. В норме коэффициент легкости оттока (С) у людей 40 лет и старше варьирует от 0,16 до 0,48 мм3 (мин. мм рт. ст), минутный объем водянистой влаги (F) — от 1,1 до 3,58 мм3/мин, истинное (не тонометрическое) внутриглазное давление (Р0) —от 10,48 до 20 мм рт. ст. коэффициент Беккера (Р0/С) — от 27 до 98. Наиболее убедительным для диагноза является сочетание результатов тонографии, суточной тонометрии и периметрии центральной части поля зрения. Если коэффициент легкости оттока меньше 0,15, а суточная кривая характеризуется патологическим характером и имеются скотомы в центральной части поля зрения, диагноз глаукомы не вызывает сомнений. У больных глаукомой допплерографические исследования сонных, глазных и надблоковых артерий иногда выявляют ухудшение параметров кровотока в этих сосудах, чем можно объяснить также снижение зрительных функций.

Подозрение на глаукому возникает в следующих случаях :

• внутриглазное давление 26 мм рт. ст. и выше;

• жалобы, характерные для глаукомы;

• мелкая передняя камера;

• побледнение диска зрительного нерва (или его части) либо начинающееся развитие глаукоматозной экскавации;

• асимметрия в состоянии двух глаз (уровень внутриглазного давления, глубина передней камеры, состояние дисков зрительного нерва);

• наличие мелких парацентральных относительных и абсолютных скотом в поле зрения.

Если при первом измерении внутриглазного давления по Маклакову (с грузом массой 10 г) тонометрическое давление оказывается равным 26 мм рт. ст. и выше, необходимо повторить измерение через 20—30 мин (строго соблюдая правила тонометрии), чтобы убедиться в наличии повышенного внутриглазного давления, исключив ошибку измерения. Боль в глазу, часто приписываемая глаукоме, может быть связана с имеющейся невралгией I ветви тройничного нерва.

Следующие статьи:


16 января 2018 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения