коррекция зрения
Главная » Новости из лабораторий

Оценка эффективности хирургического лечения ПЭГ


Оценка эффективности хирургического лечения ПЭГОднако отдаленные результаты показали недостаточную эффективность операций непроникающего типа при ПЭГ.

Оценка эффективности хирургического лечения ПЭГ с применением системной энзимотерапии

Целью настоящего раздела исследования явилась разработка способа хирургического лечения ПЭГ, направленного на предупреждение избыточного рубцевания путей оттока внутриглазной жидкости. Теоретической предпосылкой к разрабатываемому способу послужили недавние исследования, которые показали иммуномодулирующую активность сбалансированного комплекса высокоактивных энзимов растительного и животного происхождения, а именно - их способность модулировать продукцию и метаболизм основных цитокинов, участвующих в воспалении и ответственных за исход заживления операционной раны, в частности трансформирующего фактора роста TGF-pi (В.Н.Коваленко и соавт. 2004 г.), что делает обоснованным применение системной энзимотерапии (препарата Вобэнзим) в хирургии глаукомы для предупреждения избыточного рубцевания тканей глаза после антиглаукомных операций (АГО).

Для определения сроков, наиболее опасных с точки зрения активизации пролиферативных процессов в глазу после АГО, мы провели иммунологические исследования. В слезной жидкости 23 больных ПЭГ определяли концентрацию фактора некроза опухоли ФНО-а и антипролиферативного цитокина ИФН-у в различные сроки накануне операции, через одну неделю, один месяц и три месяца после АГО.

Результаты показали, что ФНО-а в слезной жидкости выявляется в 33% случаев в концентрации 220 пкг/мл - 300 пкг/мл Было отмечено повышение уровня ФНО-а в слезной жидкости в течение первой недели после операции: Уровень цитокина достигал 590±59,8 пкг/мл- (достоверность по сравнению с исходными данными- р<0,05), а частота выявления его составила 100% (р<0,01). Другой важной иммунологической находкой явилось значительное снижение содержания в слезе антипролиферативного цитокина ИФН-у через один месяц после АГО, более выраженное у больных с избыточным рубцеванием созданных в ходе операции путей оттока внутриглазной жидкости.

Основываясь на этих данных были определены сроки для проведения системной энзимотерпии в более высоких дозах, чем на других этапах после АГО. Эти сроки: первая и четвертая недели после операции

Суть предложенного метода заключалась в том, что в течение первого месяца после синустрабекулэктомии (22 глаза) или непроникающей глубокой склерэктомии (38 глаз) больньм

назначался Вобэнзим по схеме при условии приема препарата по три раза в сутки в первую неделю после операции ежедневно назначали 15 драже, во вторую и третью недели - 12 драже, в четвертую - 15 драже и далее в течение месяца сохраняли поддерживающую терапию Вобэнзимом из расчета 5 драже три раза в сутки.

Результаты показали высокую эффективность применения системной энзимотерапии в предупреждении избыточного рубцевания после антиглаукомных операций (АГО). Спустя год после операции офтальмотонус сохранялся в пределах нормы в 43 глазах (86%), в то время как в контроле (больные ПЭГ, не получавшие Вобэнзим) эта цифра составила 30 глаз (73%), р<0,05.

У всех больных, получавших в послеоперационном периоде Вобэнзим, фильтрационные подушки визуализировались и могли быть охарактеризованы как невысокие и разлитые. При гониоскопии прослеживалась достаточно выраженная интрасклеральная щель. На фоне Вобэнзима наблюдалось значительно меньшее количество послеоперационных осложнений Так, отслойка сосудистой оболочки была зарегистрирована только в трех случаях (6%) по сравнению с 10% в контроле (р<0,01). Ни в одном случае не наблюдалось послеоперационного увеита, в то время как в контрольной группе он встречался в шести случаях (14%) и, очевидно, служил причиной последующего рубцевания путей оттока внутриглазной жидкости

Иммунологический анализ показал неуклонное снижение уровня ТСР-|31 в слезной жидкости больных, получавших Вобэнзим после операции, что было существенно более выражено по сравнению с пациентами контрольной группы спустя месяц уровень цитокина составил 310+26 пкг/мл и 513126 пкг/мл, соответственно (р<0,05) Это мы расценивали как благоприятное явление, что сопровождало сохранение созданных путей оттока внутриглазной жидкости в отдаленном послеоперационном периоде Этому же способствовало снижение частоты выявления (56%) и концентрации (320±89,5 пкг/мл) в слезе провоспалительного цитокина ФНО-а, которое также было заметно к концу первого месяца после АГО и имело более существенный характер на фоне лечения Вобэнзимом по сравнению с пациентами контрольной группы, у которых на данном этапе ФНО-а выявлялся в 87 % случаев, а уровень его в слезе составлял 560±61,5 пкг/мл

(р<0,05). Полученные результаты свидетельствуют об ослаблении воспалительной реакции под воздействием Вобэнзима. Результаты динамических наблюдений показали повышение уровня ИФН-у у всех оперированных больных глаукомой уже через неделю после операции. Спустя месяц это повышение было достоверно более выраженным у больных, получавших Вобэнзим, и составило 430±25,3 пкг/мл по сравнению с 160±38,7 пкг/мл у больных ПЭГ, которым препарат после операции не назначался

Мы полагаем, что обнаруженная динамика иммунологических показателей на фоне системной энзимотерапии объясняет ее положительный эффект в плане предупреждения избыточного рубцевания тканей глаза.

Таким образом, выполняя данное исследование, мы стремились проследить все основные этапы, касающиеся проблемы ПЭГ от ее распространенности и особенностей клиники до поиска новых методов лечения. Следует иметь в виду сложность и многоплановость проблемы, которая отнюдь не может быть решена полностью в ходе одного узкого исследования. Дальнейшие разработки, касающиеся, главным образом, патогенеза ПЭГ, очевидно позволят найти более рациональные пути лечения данного заболевания Это могут быть как новые перспективные медикаментозные препараты, воздействующие на дренажную зону глаза, в частности на псевдоэксфолиативные отложения, а также -на сетчатку и ДЗН, так и новые более совершенные методы лазерного лечения Возможно, пути решения проблемы кроются на генетическом уровне, и новые методы генетической терапии позволят кардинально решить наиболее сложные вопросы лечения ПЭГ Однако уже сегодня, понятно, что лечение ПЭГ не должно отождествляться с лечением первичной глаукомы Больные ПЭГ требуют к себе более пристального внимания офтальмолога, составляя наиболее сложную и тяжелую по риску прогрессирования группу пациентов с глаукомой.

1 Эпидемиологическое исследование, проведенное в отдельных областях Центрального региона России показало-

• среди больных глаукомой ПЭГ встречается в половине случаев,

• псевдоэксфолиации при далеко зашедшей стадии глаукомы наблюдаются в два раза чаще, чем при развитой стадии, и в шесть раз чаще, чем при начальной стадии заболевания,

• распространенность псевдоэксфолиативной глаукомы возрастает в каждой последующей декаде жизни от 2% в возрасте 40-49 лет и 6% в 50-59 лет до 45% в возрасте 60-69 лег и 88% - в 70-79 лет;

• узкий и закрытый УПК встречается при ПЭГ в полтора раза чаще, чем при обычной глаукоме (в 38% и 23%, соответственно), причем в четверти случаев при этом наблюдается миопическая рефракция, у лиц старше 60 лет закрытый угол передней камеры встречается в два раза чаще, чем в более молодом возрасте.

• в изучаемых регионах России у каждого второго больного ПЭГ имеет место помутнение хрусталика, что в два раза выше, чем при обычной глаукоме. В 10% случаев встречается подвывих хрусталика.

2. Сравнительный анализ морфометрических характеристик ДЗН показал, что при одних и тех же стадиях глаукомы объем экскавации ДЗН и ее площадь при ПЭГ в полтора раза превосходит аналогичный показатель при ПОУГ Полученные данные могут свидетельствовать о более выраженном механическом воздействии повышенного офтальмотонуса на решетчатую пластинку склеры у больных ПЭГ, а также о возможной слабости соединительной ткани при данной патологии.

3. Анализ отдаленных результатов селективной лазерной трабекулопластики при ПЭГ позволил сделать следующие выводы:

• Данный метод имеет более высокую эффективность по сравнению с местным медикаментозным лечением, включающим назначение аналогов простагландинов F2a: давления цели спустя два года удалось добиться в 71% случаев у больных, перенесших СЛТ, и в 64% случаев у пациентов, получавших только местное медикаментозное лечение, что было достоверно ниже (р<0,05). В хирургическом вмешательстве нуждался каждый третий больной ПЭГ, получавший только местную медикаментозную терапию, каждый четвертый пациент ПЭГ после СЛТ и каждый пятый больной ПОУГ, перенесший СЛТ. Эффективность данной лазерной

операции при начальной стадии заболевания выше, чем при продвинутых стадиях.

• Эффективность СЛТ выше в том случае, если данный вид трабекулопластики является первым этапом в лечении ПЭГ 4 Операцией выбора при данной форме глаукомы является синустрабекулэктомия, эффективность которой в отдаленном периоде выше по сравнению с операциями непроникающего типа на 29%

5. Разработан способ предупреждения избыточного рубцевания путей оттока внутриглазной жидкости у больных ПЭГ путем проведения в послеоперационном периоде системной энзимотерапии, обеспечивающей нормализацию цитокинового фона и снижение риска развития осложнений

Практические рекомендации

1. Лечение ПЭГ целесообразно начинать с проведения селективной лазерной трабекулопластики, гипотензивный эффект которой следует усиливать местными антиглаукомными препаратами, особенно аналогами простагландинов Бга

2. При недостаточной эффективности перечисленных мер показано хирургическое вмешательство Операцией выбора является синустрабекулэктомия, обеспечивающая более выраженный гипотензивный эффект в отдаленном периоде.

3. С целью предупреждения избыточного рубцевания путей оттока внутриглазной жидкости в первые два месяца после операции показано проведение системной энзимотерапии по схеме

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 НИ. Курьппева, А.Ю. Аникина, С.Г. Капкова Исследование слезы в определении риска прогрессирования псевдоэксфолиативной глаукомы // Глаукома- тенденции, технологии - HRT клуб России - 2005. - С.181 - 185.

2 Н.И. Курышева, В H Трубилин, А.Ю Аникина, С.Г. Капкова К вопросу о лечении псевдоэксфолиативной глаукомы // Глаукома: тенденции, технологии - HRT клуб России - 2005. - С 176 - 181.

3.Н.И. Курышева, С.Г. Капкова Селективная лазерная трабекулопластика в лечении псевдоэксфолиативной глаукомы Предварительные результаты // Глаукома- тенденции, технологии. - HRT клуб России - 2005 - С 173 - 176

4. Исследование нейротрофического фактора BDNF у больных первичной глаукомой / Н.И Курышева, А А. Аникина, С.Г Капкова, H.A. Гаврилова // Глаукома. - 2006 - № 6 - С 12 - 15

5. Н.И. Курышева, С.Г. Капкова Исследование диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки при псевдоэксфолиативной глаукоме // IX научно-практическая конференция ФМБА России- Тезисы докладов. - М. 2006 - С.53-56.

6. Н.И. Курышева, С.Г. Капкова, A.A. Аникина, Н.П Чигованина Морфологическая характеристика диска зрительного нерва при псевдоэксфолиативной // Всероссийская научная конференция молодых ученых "Актуальные проблемы офтальмологии". -Москва, 2006 - С. 429 - 431.

7. Н И. Курышева, С.Г. Капкова, А А. Аникина Применение системной энзимотерапии в хирургии псевдоэксфолиативной глаукомы // IX научно-практическая конференция ФМБА России-Тезисы докладов. - М. 2006. - С. 31 - 35.

8 Н.И.Курышева, О И. Южакова, В Н Трубилин, С.Г. Капкова /Селективная лазерная трабекулопластика в лечении псевдоэксфолиативной глаукомы // Глаукома. - 2006 - № 1 - С 20-24.

9. Н.И. Курышева, АЛО.Брежнев, С.Г. Капкова Эпидемиология псевдоэксфолиативной глаукомы в Центральном и ЦентральноЧерноземном регионах России //X научно-практическая конференция ФМБА России: Тезисы докладов - М. 2007. - С.83 -87.

10 С.Г. Капкова, Н.И Курышева Отдаленные результаты селективной лазерной трабекулопластики у больных псевдоэксфолиативной глаукомой // YI Всероссийская школа офтальмолога: Тезисы докладов - М. 2007. - С. 143. Патент РФ на изобретение

Способ предупреждения избыточного рубцевания после

антиглаукоматозных операций

Патент РФ на изобретение № 2281117 от 10 08 2006г

Подписано в печать 26 11 2007 г

Печать трафаретная

Заказ №1034 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495) 975-78-56, (499) 788-78-56 www autoreferat ru

Источники:
www.glazmed.ru, tvoyaybolit.ru, www.rmj.ru, medical-diss.com

Следующие статьи:


16 декабря 2017 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения