коррекция зрения
Главная » Новости из лабораторий

Открытоугольная первичная глаукома


Для приготовления раствора лиофилизированный порошок разводят в 1 мл физиологического раствора. На курс 10—14 инъекций. Курсы лечения проводят 1—2раза в год.

Спазмолитики

● Производные пуринов:

— теофиллин: внутрь по 250 мг 3 раза в день в течение 2 нед или

— ксантинола никотинат: внутрь по 150 мг 3 раза в день после еды в течение 2 мес или в/м 15% р-р по 2 мл 1 раз в день в течение 10 дней.

● Индольные алкалоиды: винпоцетин — по 5 мг 3 раза в день в течение 1 мес, далее по 5 мг один раз в день длительно. Курс лечения можно начинать с в/в капельного введения 20 мг (растворяют в 500 мл физиологического раствора) в течение 10 дней.

● Пуриновые алкалоиды:

— пентоксифиллин: внутрь во время или после еды по 400 мг 3 раза в день в течение 2 нед, далее 2 раза в день в течение 2 нед, или

— дипиридамол — по 75—600 мг/сут в несколько приёмов за 1 ч до еды. Дозу устанавливают индивидуально.

Ангиопротекторы. этамзилат — по 0,25 г 3 раза в день в течение 2—3 мес.

■ Или ноотропные препараты.

● пирацетам — внутрь по 30—160 мг/(кг-сут) в течение 6—8 нед или

● никотиноил гамма-аминомасляная кислота — внутрь по 1 таблетке (10 мг) 3 раза в день (суточная доза — 60—150 мг, курс лечения — 1—2 мес, повторный курс — через 5—6 мес).

Антигипоксанты. Цитохром С: внутрь по 0,02 г 4 раза в день, курс лечения 3—4 нед.

Лечение первичной закрытоугольной глаукомы

Лечение острого приступа

■ По 1 капле 0,5% р-ра тимолола в каждый глаз. Противопоказания: бронхиальная астма или нарушения сердечной проводимости (описаны случаи летального исхода).

■ Если диагноз не вызывает сомнений (например, высокое ВГД связано с иритом), снизить давление следует с помощью инстилляции 2% р-ра пилокарпина дважды с 15-минутным интервалом, а затем по 1—2 капли 4 раза в сутки. Применение пилокарпина не показано при наличии у больного зрелой катаракты.

■ Если (несмотря на проведённую терапию) ВГД не снижается, в/м вводят литическую смесь: 1—2 мл 2,5% р-ра хлорпромазина и 1 мл 1% р-ра дифенгидрамина (можно в одном шприце).

■ Для снижения ВГД дополнительно можно применять ацетазоламид.

Противопоказание: аллергия к сульфаниламидам. Наиболее эффективно в/в введение. ЛС не назначают внутрь при рвоте. При приступе глаукомы начальная доза 250—500 мг; затем каждые 6 ч по 250 мг, через 1—2 сут постепенно снижают кратность назначения сначала до 3, затем до 2 раз в сутки.

■ Необходимо немедленно направить больного с острым приступом закрытоугольной глаукомы в офтальмологическое отделение для проведения лазерной периферической иридэктомии.

■ Если снизить ВГД другими методами не удаётся, можно назначить ЛС, повышающие осмотическое давление крови, в/в (маннитол 2 г/кг в виде 20% р-ра в течение 30 мин).

Следует помнить, что применение этих ЛС может спровоцировать приступ острой сердечной недостаточности.

Лечение подострого приступа

■ 3—4 инстилляции 1% р-ра пилокарпина в течение нескольких часов.

■ 0,5% р-р тимолола закапывают 2 раза в день.

■ Внутрь назначают 0,25 г ацетазоламида 1—3 раза в день.

■ Для купирования приступа и предупреждения развития повторных приступов обязательно проводят лазерную иридэктомию на обоих глазах.

После купирования приступа закрытоугольной глаукомы тактика лечения аналогична таковой при первичной открытоугольной глаукоме, за исключением применения симпатомиметиков (противопоказаны при закрытоугольной глаукоме).

Хирургическое лечение

■ Выбор вида хирургического вмешательства зависит от стадии болезни и особенностей строения угла передней камеры. В ранних стадиях проводят гониотомию и трабекулотомию. В поздних стадиях показаны фистулизирующие операции.

■ Применение антиметаболита фторурацила может быть оправдано при повторных фистулизирующих операциях у пациентов с большим риском рубцевания. Применение митомицина-С снижало процент неудачных хирургических вмешательств как при первичных фистулизирующих операциях, так и при повторных. Из побочных эффектов достоверно увеличивалось формирование катаракты.

■ Деструктивные вмешательства на цилиарном теле.

Лечение вторичных глауком

Вторичная открытоугольная глаукома

Претрабекулярная форма. неоваскулярная, вследствие гетерохромного иридоциклита, вследствие врастания эпителия в переднюю камеру глаза и т.д.

● Медикаментозное лечение: такое же, как в случае первичной открытоугольной глаукомы. Однако парасимпатомиметики, как правило, неэффективны и могут усугублять течение, нарушая барьер «кровь—водянистая влага».

● Хирургическое лечение: трабекулэктомия (с антиметаболитами или без них). Лазерное лечение не только не эффективно, но и вредно. Эффективность непроникающей трабекулэктомии или хирургической реконструкции путей оттока водянистой влаги (трабекулотомии) не подтверждена. Хирургия с использованием дренажей и циклодеструктивная — в крайних случаях. При неоваскулярной глаукоме показана немедленная лазер- или криокоагуляция сетчатки.

Трабекулярная форма. стероидная, псевдоэксфолиативная, связанная с первичным амилоидозом, постувеитная, факолитическая, посттравматическая, поствитрэктомическая, после хирургии катаракты, после трансплантации роговицы и т.д.

● Стероидная глаукома: • прекращение приёма кортикостероидов;

• местное или общее назначение ЛС, снижающих ВГД; • трабекулотомия, трабекулэктомия (с антиметаболитами или без них).

● Поствоспалительная вторичная глаукома (синдром Познер— Шлоссмана, саркоидоз, болезнь Бехчета, герпетический кератоувеит, грибковый/бактериальный эндофтальмит и т.д.):

• противовоспалительная терапия; • местные гипотензивные ЛС; • трабекулэктомия (с антиметаболитами или без них).

● Факолитическая глаукома: • местное или общее назначение ЛС, снижающих ВГД; • экстракция лизированного хрусталика или удаление его фракций, инстилляция противовоспалительных ЛС, иногда витрэктомия; • трабекулэктомия (с антиметаболитами или без них).

● Синдром Шварца: • местное или общее назначение ЛС, снижающих ВГД; • хирургия отслойки; • трабекулэктомия (с антиметаболитами или без них); • лазерная трабекулопластика не эффективна; эффективность трабекулотомии не подтверждена; хирургия с использованием дренажей и циклодеструктивная — в крайних случаях.

Посттрабекулярная форма (экзофтальм на фоне эндокринной офтальмопатии, повышенное венозное давление в эписклеральных венах вследствие каротидного артериовенозного соустья, связанная с повышением давления в верхней полой вене и т.д.): • лечение заболеваний, послуживших причиной повышения ВГД; • местное или общее назначение ЛС, снижающих ВГД; • индивидуальный подбор хирургического лечения.

Гиперсекреторная форма. местное или общее назначение ЛС, снижающих ВГД (начиная с ЛС, угнетающих продукцию водянистой влаги).

Вторичная закрытоугольная глаукома

Заднекамерная форма со зрачковым блоком (на фоне набухания хрусталика, микрофтальма, задних синехий, подвывиха хрусталика, врастания эпителия).

● Общее и местное назначение ЛС, снижающих ВГД.

● Лазерная иридотомия.

● Экстракция хрусталика, витрэктомия.

● Отмена инстилляций миотиков при зрачковом блоке, вызванном их применением.

Заднекамерная форма со зрачковым блоком обусловлена смещением иридохрусталиковой диафрагмы и стекловидного тела кпереди.

● Протрузия цилиарного тела кпереди или смещение иридохрусталиковой диафрагмы (стекловидного тела) [злокачественная глаукома, после ретинальной лазеркоагуляции заднего полюса, после циркляжа, задний склерит, болезнь Харада, постокклюзионная (тромбоз центральной вены сетчатки)].

- Миотики противопоказаны, т.к. они вызывают смещение цилиарного тела кпереди.

- Проводится расширение зрачка и релаксация цилиарного тела инстилляциями атропина.

- Системное назначение гиперосмотических средств, а также общее и местное назначение ЛС, снижающих ВГД.

- Лазерная или хирургическая передняя гиалоидотомия и капсулофакия при афакии или артифакии (псевдофакия).

- Витрэктомия в сочетании с передней гиалоидотомией (в факичных глазах иногда в сочетании с экстракцией хрусталика).

● Объёмные интраокулярные процессы: внутриглазные опухоли, кисты, интраокулярная тампонада (газ, силикон и т.д.), внутриглазные кровоизлияния (супрахориоидальное кровотечение) и т.д.

- Общее и местное назначение ЛС, снижающих ВГД.

- Лазерная абляция кисты или хирургическая цистэктомия.

- Эксцизия внутриглазной опухоли.

- Удаление тампонирующего материала.

- Удаление внутриглазного кровоизлияния.

Вторичная закрытоугольная глаукома, обусловленная гониосинехиями без зрачкового блока или движением иридохрусталиковой диафрагмы (на фоне персистирующей мелкой или щелевидной передней камеры, постувеитная, после трансплантации роговицы, на фоне иридошизиса, иридокорнеальный эндотелиальный синдром — ICE syndrome и т.д.)

● Медикаментозное лечение.

● Трабекулэктомия (с антиметаболитами или без них).

● Операции с использованием силиконовых дренажей и циклодеструктивная хирургия — в крайних случаях.

● При передних гониосинехиях на фоне постоянно мелкой или щелевидной передней камеры экстракция хрусталика и разделение спаек могут быть эффективны в ряде случаев.

● При неоваскулярной глаукоме обязательно проведение лазер-коагуляции сетчатки или криокоагуляции при первой возможности.

Вторичные глаукомы у детей

Вторичные глаукомы развиваются на фоне ретинопатии недоношенных, ретинобластомы, ювенильной ксантогрануломы и т.д. Механизм повышения ВГД очень варьирует, поэтому определение тактики лечения индивидуально.

Врождённая глаукома. Прогноз при своевременном проведении оперативного вмешательства благоприятный. Стойкая нормализация ВГД достигается в 85% случаев. Если операция проведена на ранних этапах, то у 75% больных удаётся сохранить зрительные функции на протяжении всей жизни пациента. В случае, если операция была проведена в поздние сроки, зрение сохраняется только у 15—20% больных.

Первичная открытоугольная глаукома. Адекватная терапия позволяет замедлить прогрессирование процесса. В случае поздней установки диагноза прогноз для зрения неблагоприятный.

Первичная закрытоугольная глаукома. Благоприятен при ранней диагностике.

Открытоугольная первичная глаукома

Острый приступ возникает чаще под влиянием психоэмоциональных стрессовых состояний, физических перенапряжений и других факторов (злоупотребление курением, спиртными напитками, нарушение режима питания и т. п.). Клиника приступа: резкие боли в глазу и голове, снижение остроты зрения вплоть до слепоты, значительная застойная инъекция и отек роговицы, расширение зрачка, отек и гиперемия радужной оболочки, резкое повышение офтальмотонуса. Нередко острый приступ глаукомы сопровождается тошнотой и рвотой, чем симулирует пищевое отравление. Иногда боли иррадиируют в область сердца и ведут к диагностическим ошибкам. Своевременное, правильное, комплексное и энергичное консервативное лечение обычно в течение суток ликвидирует острый приступ первичной глаукомы с полным восстановлением зрения и нормализацией состояния глаза и офтальмотонуса.

Открытоугольная первичная глаукома является следствием нарушения функции дренажной системы угла передней камеры глаза. При этом обнаруживаются изменения в трабекулярном аппарате и склеральном синусе. Возникает функционально-морфологический блок синуса или, иначе говоря, наружный, интрасклеральный, блок. Этот блок в определенной степени обусловлен как наследственной предрасположенностью, так и нейро-эндокринными изменениями в организме (гипертоническая болезнь, атеросклероз, диабет и т. п.). Открытоугольная глаукома отличается незаметным, хроническим течением. Как правило, это заболевание выявляется при значительном понижении зрения, по поводу которого больной обращается к врачу. При этом определяется умеренно повышенное внутриглазное давление и выраженное ограничение поля зрения не только с носовой, но и со всех сторон (концентрически), на глазном дне видна преимущественно атрофическая экскавация диска зрительного нерва. Передний отрезок глаза почти не изменен. При гонископии угол передней камеры представляется открытым, но иногда бывают пигментные отложения.

Диагностика глаукомы предполагает исследование офтальмотонуса, определения границ поля зрения, размеров слепого пятна, биомикроскопии переднего отдела глаза, гониоскопии, офтальмоскопии. Иногда для ранней диагностики глаукомы используют так называемые провокационные разгрузочные (пилокарпиновая, новокаиновая и т. п.), а также нагрузочные (водно-питьевая, циклоплегическая, орто-клиностатическая и др.) пробы. При этом исследуют офтальмотонус и поле зрения до и после нагрузочных или разгрузочных проб. Положительные пробы указывают на преглаукоматозный или компенсированный глаукоматозный процесс.

Принципиальное различие первичной и врожденной глаукомы состоит в том, что в основе врожденной глаукомы лежат грубые морфологические изменения преимущественно в углу передней камеры, которые ведут к выраженному гидрофтальму, буфтальму.

Источники:
www.eyepress.ru, bings.clan.su, video-waams.ru, www.bolezni-glaza.ru

Следующие статьи:


19 октября 2019 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения