коррекция зрения
Главная » Новости из лабораторий

Операция на глазах при выраженной двусторонней глаукоме


Операция на глазах при выраженной двусторонней глаукомеОбразно говоря «мокренького». Операции делаются под наркозом. Если общий наркоз противопоказан, то опе­рация должна быть произведена под местной анестезией.

Операция на глазах при выраженной двусторонней глаукоме (и даже при односторонней) не должна откладываться. Операция должна быть в большей части случаев произведена «по жизненным для глаза показаниям».

Не всегда одна проведенная операция приводит к компенсации офтальмотонуса и стабилизации процесса. В послеоперационном периоде показаны повторные диспансерные обследования детей под наркозом или под местной анестезией, при показаниях назначается медикаментозная гипотензивная терапия. Дети с врожденной ос­ложненной и с сопутствующими изменениями глаукомой («юноше­ской») могут не подвергаться в срочном порядке оперативному ле­чению. Для них может быть выработан так называемый мистический (гипотензивный) режим, обеспечивающий компенсацию офтальмотонуса и стабилизацию процесса. Такие дети подлежат пожизненной диспансеризации, чтобы своевременно менять медикаментозное ле­чение или для проведения патогенетически ориентированной опе­рации.

ПЕРВИЧНАЯ ГЛАУКОМА

Особого внимания и ответственного рассмотрения требует так называемая первичная глаукома, которая сходна с врожденной про­стой только по состоянию офтальмотонуса и зрения, а с глаукомой осложненной и с сопутствующими изменениями («юношеской») сход­на и по другим признакам.

Первичная глаукома, как правило, появляется «офтальмологи­ческий» у лиц после 40 лет, хотя известны случаи ее диаг­ностики и в более раннем возрасте. Начало заболевания практически установить не удается, так как процесс начинается исподволь и медленно незаметно прогрессирует до определенного состояния. Этот предел наступает с появлением зрительного дискомфорта, который выражается в «затуманивании» зрения сразу после сна, когда от­крывают глаза, и возникновении «радужных» кругов вокруг источ­ника света при взгляде на него. Указанный зрительный дискомфорт исчезает в течение нескольких минут после сна и утреннего туалета.

А причина этого явления заключается в некотором отеке роговицы из-за застоя крови во время сна. Застой в свою очередь обусловлен повышением офтальмотонуса в ночное время. Это, как правило, «первый звонок-сигнал», предупреждающий об опасности. Если та­кие ощущения продолжаются в последующие дни, то возникают желание и необходимость обращения за разъяснением и помощью к глазному врачу или сначала к своему семейному врачу. Врач сразу проверяет остроту зрения и, найдя ее, как правило, нормаль­ной, начинает осмотр каждого глаза поочередно. Если в глазу (или обоих глазах) повышен офтальмотонус, то сразу может быть обна­ружена застойная инъекция сосудов глазного яблока в виде полно­кровных извитых (пиявкообразных) артериальных сосудов с расши­рением в местах их прохождения через склеру («голова кобры») и бледных венозных сосудов. Далее может быть выявлена нежная матовость роговицы. Если эта матовость исчезает после закапывания на нее раствора глюкозы (мочевины, глицерина, физиологического раствора), то значит, это был отек роговицы, т. е. следствие повы­шенного внутриглазного давления. Затем можно заметить более глубокую и даже неравномерную переднюю камеру, а также не- большое расширение зрачка и замедление его реакции на свет. Выявленные признаки характерны для повышенного тонуса и поэ­тому необходимо провести пальпаторное исследование давления в каждом глазу, при этом оно оказывается повышенным (T+l, T+2, T+3).

Вслед за этим офтальмоскопически оценивается состояние глаз­ного дна и особенно зона макулы и диска зрительного нерва. При этом чаще всего выявляется более или менее выраженная его экс­кавация и сдвиг сосудистого пучка в носовую сторону, что тоже подтверждает наличие повышенного внутриглазного давления. Далее проверяется контрольным методом, а затем и на периметре состояние периферического зрения и оказывается, что поле зрения сужено концентрически или, скорее всего, с нижненосовой стороны на 15-- 20° и более, что характерно для первичной глаукомы. В последнюю очередь исследуются размеры слепого пятна (проекция диска зри­тельного нерва на плоскость) и они оказываются увеличенными. Таким образом, в результате выявления перечисленных признаков (симптомов) наличия застойной инъекции и жалоб пациента можно поставить обобщенный диагноз: первичная глаукома. Следует особо заметить, что периодические «затуманивания» зрения и «радужные» круги вокруг источника света в сочетании с нежным отеком рого­вицы, увеличением размеров слепого пятна и сужением границ поля зрения являются наиболее ранними и достоверными признаками первичной глаукомы, что и подтверждается наличием высокого оф- тальмотонуса.

Чтобы поставить развернутый клинический диагноз первичной глаукомы, необходимо осуществить биогониомикроскопию, при этом может быть выявлен или блок угла передней камеры радужкой, или иридохрусталиковый блок, или изменения трабекул и синуса. Кроме того, могут быть обнаружены другие изменения в переднем отделе сосудистой оболочки, а также в диске зрительного нерва. В общем состоянии больного с глаукомой нередко выявляются нейроэндокринные нарушения (сахарный диабет, артериальная гипертензия мозгового генеза и др.). Из анамнеза удается установить, что у больного были частые психоэмоциональные стрессы, физиче­ские перенапряжения, пациент имеет вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомании) и др.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМЫ

Окончательный клинический диагноз первичной глаукомы сле­дует формулировать с учетом классификации, разработанной про­фессорами А. Я. Буниным, М. М. Красновым, А. Л. Нестеровым. Представленная классификация включает характеристику первичной глаукомы с учетом ее формы (открытоугольная, закрытоугольная, смешанная), стадии (начальная -- 1, развитая -- И, далекозашедшая -- III, терминальная -- IV), состояния офтальмотонуса (нормальное -- А, умеренно повышенное -- В, высокое -- С и острый приступ), а также динамики процесса (стабильная, прогрессирующая) и, наконец, выделено состояние, характеризую­щееся как подозрение на глаукому.

Начальная глаукома характеризуется сужением поля зре­ния с нижненосовой стороны до 50°, развитая -- от 49 до 15°, далеко зашедшая -- от 14° до почти фиксации, терминальная --

Подозрение на глаукому возникает при колебаниях офтальмо- тонуса более 5 мм рт. ст. в сравнении с нормой, сужением поля зрения до 55°, увеличением размеров слепого пятна на 2--3 см. Что касается офтальмотонуса, то компенсированным или нормаль­ным (А) его принято считать, если давление не выше 27 мм рт. ст. (T+l), умеренно повышенным (В) -- при 27--32 мм рт. ст. (T+2) и высоким (С), если оно выше 32 мм рт.ст. (T+3).

Данные, приведенные в классификации, позволяют сформули­ровать развернутый клинический диагноз, например: глаукома ле­вого глаза первичная, закрытоугольная, начальная, умеренно по­вышенный офтальмотонус, нестабилизированная (прогрессирую­щая). Правый глаз: подозрение на первичную глаукому.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ВРОЖДЕННОЙ И ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМЫ

Чтобы окончательно удостовериться в том, что у пациента 35 лет выявленная глаукома является первичной, а не поздно уста­новленной врожденной, следует провести дифференциальную диаг­ностику этих двух процессов.

Данные, приведенные в таблице, свидетельствуют о том, что данный пример диагноза первичной глаукомы безошибочен, досто­верен и, следовательно, с полным основанием можно приступить к медикаментозной гипотензивной терапии до компенсации и стаби­лизации процесса.

Прежде чем приступить к изложению данных о методах оказания медицинской и специализированной офтальмологической помощи больным с глаукомой, которая может проявляться в виде так на­зываемого острого приступа, следует остановиться на его проявле­ниях. Уже указывалось, что первичная глаукома, особенно открытоугольная ее форма, начинается и длительно протекает без выра­женных признаков. Но бывает и так, особенно у более молодых пациентов (30--35 лет), что глаукома начинается с ярко выраженных симптомов, приобретает злокачественное течение и имеет печальный исход -- слепоту.

Острый приступ первичной глаукомы в своих общих проявлениях сходен с острым приступом при врожденной глаукоме у детей. Основные симптомы острого приступа первичной глаукомы -- это внезапная острая головная боль (чаще в области лба и виска на стороне пораженного глаза), тошнота, рвота, неприятные ощущения в области сердца и брадикардия, общая слабость. Возникновение этой клинической картины наводит сразу на мысль об отравлении, о сердечной недостаточности, поэтому нередко предпринимаются меры к ликвидации перечисленных симптомов: промывание желудка, назначение сердечно-сосудистых препаратов. Можно себе предста­вить, к чему эта помощь может привести. Прежде чем начать активные действия, необходимо вспомнить, что такой симптомоком- плекс характерен для острого приступа первичной глаукомы. Кроме того, в этот период больной предъявляет дополнительные жалобы на боль в глазу и резкое снижение зрения на стороне головной боли. Осмотр глаз в этот момент показывает, что один глаз спокоен, а другой, пораженный, имеет резко выраженную застойную инъек­цию, матовую (отечную) роговицу, мелкую переднюю камеру, отеч­ную радужку с изменением ее цвета и сглаженностью рисунка, расширенный зрачок с зеленоватым «свечением» и почти полным отсутствием его реакции на свет. При пальпации глаз плотный, «как доска» (T+3), и болезненный. Зрение при этом значительно снижено (затуманено) и есть жалобы на «радужные» круги при рассматривании источника света, т. е. это острый глаукоматозный приступ. Естественно, что такая клиника-офтальмологическая кар­тина требует неотложных активных действий, направленных на купирование острого приступа первичной глаукомы, которая в пер­вый момент контакта с больным была ошибочно принята за отрав­ление.

Первая врачебная (и даже общая помощь) состоит в пероральном приеме анальгетиков и седативных средств (препараты валерианы, брома, тазепам, супрастин и т.п.), а при возможности и внутри­венном очень медленном введении 5-10 мл 0,25% раствора ново­каина (в физиологическом растворе). Местно через каждые 15--30 мин в течение дня (а при отсутствии сна и ночи) закапывают 5% раствор новокаина или другого анестетика (но лучше не дикаина!), 1--4% раствор пилокарпина или другого мистика короткого дейст­вия, 0,5--1,0% раствор дибазола, 2% раствор амидопирина, 4% раствор тауфона, 5%, раствор глюкозы в сочетании с тиамином и рибофлавином. Временной интервал между инстилляциями должен быть не менее 3 мин. Одновременно с общим и местным медика­ментозным лечением назначается дегидрационная (мочевина, диакарб, фонурит, глицерол) и отвлекающая терапия (пиявки на висок, горячие горчичные ножные ванны, солевое слабительное). Как пра­вило, благодаря перечисленным комплексным общим и местным мероприятиям острый приступ глаукомы купируется (разрешается) в течение первых суток. Зрение восстанавливается полностью. Но если офтальмотонус не нормализуется и все признаки острого при­ступа полностью не исчезают, то не позднее 2-х суток осуществ­ляется одна из патогенетически ориентированных операций. Чаще в условиях небольших глазных отделений по срочным показаниям делается наиболее простая, но достаточно эффективная гипотензив- ная операция -- наружная иридэктомия. В дальнейшем эти больные подлежат постоянному диспансерному обслуживанию с целью вы­работки оптимального миотического режима. Как правило, повтор­ного острого приступа не бывает.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМОЙ

После характеристики острого приступа глаукомы, тяжелого по своему течению, с возможным наступлением почти мгновенной необратимой слепоты необходимо привести обобщенные данные о принципах и методах оказания первой врачебной помощи и о на­иболее простых и доступных методах специализированной глазной помощи при первичной глаукоме независимо от ее формы, стадии и состояния офтальмотонуса. По существу эти принципы и методы мало отличаются от тех, которые сравнительно подробно рассмот­рены при описании острого приступа глаукомы, но все же есть необходимость в их некотором обобщении и упрощении. Так, всегда надо помнить, что при первичной глаукоме, впервые обнаруженной, принимаются в первую очередь меры для нормализации или по крайней мере значительного снижения высокого офтальмотонуса, который почти всегда сопровождается, если не болью, то диском­фортом в области пораженного глаза. Следует сразу закапать в глаз один из «мягких» анестетиков (но не дикаин, который повышает офтальмотонус и вызывает чувство онемения глаза), таких как новокаин, лидокаин, гидрохлорид, тримекаин, пиромекаин. Целе­сообразно закапать также димексид, который является «нежным» анестетиком, антисептиком, продонгатором действия препаратов. Далее закапываются мистические холиномиметические (типа пило­карпина) и антихолинэстеразные (типа фосфакола) средства. Затем закапываются дибазол, тауфон, глюкоза, витамины группы В. Инстилляции следует проводить ежечасно в течение дня (бодрствова­ния) и за час до сна, на следующий день показана госпитализация в глазное отделение больницы. В стационаре проводится дополни­тельное обследование и вырабатывается медикаментозный режим, обеспечивающий нормализацию офтальмотонуса.

Общее лечение при высоком офтальмотонусе состоит в назначе­нии мочегонных (фонурит, диакарб и др.), дегидратационных (гли- церол, глюкоза, мочевина и др.), анальгетических (спазмалгон, аспирин, триган и др.), нейротропных (дибазол, тауфон) и других средств (пиявки на висок, горячие ножные ванны и др.). В стационаре при показаниях осуществляется адекватное состоянию глаза опера­тивное лечение. Пациенты с первичной глаукомой пожизненно на­ходятся на диспансерном обслуживании, обеспечивающем стабили­зированное состояние процесса с нормальной регуляцией офтальмотонуса. Хирургические вмешательства предусматривают или вос­становление нарушенных путей оттока водянистой влаги, или создание новых путей оттока, или уменьшение секреции, или, на­конец, осуществляются комбинированные операции.

В заключение необходимо отметить, что нормализация офталь- мотонуса на фоне постоянного, пусть даже ограниченного, приме­нения гипотензивных и других средств -- это не «победа» над глаукомой в отношении сохранения стабильными зрительных фун­кций. Зрительные функции постепенно снижаются и поэтому по сей день первичная глаукома остается в числе ведущих причин слабовидения, слепоты и ранней профессиональной инвалидности. В связи с этим во всех цивилизованных экономически развитых странах идут непрерывные поиски более совершенных и безвредных препаратов и более щадящих хирургических, лазерных и других методов лечения пациентов с первичной глаукомой.

ВТОРИЧНАЯ ГЛАУКОМА

Что касается вторичной глаукомы, то уже упоминалось, что этот процесс является не первичным заболеванием, а симптомом како­го-либо воспалительного, опухолевого или посттравматического, об­щего или сочетанного процесса (увеит, диабетическая катаракта, гемофтальм, меланобластома и др.). Причем необходимо отличать вторичную глаукому от симптоматической, чаще всего транзиторной или лабильной гипертензии глаза. Гипертензия -- это только более или менее выраженное преходящее повышение офтальмотонуса, не сопровождающееся специфическим сужением поля зрения (с них- невнутренней стороны) и патологической экскавацией диска зри­тельного нерва. Это повышение длится до устранения вызвавшей его причины. Если же причина длительно не устраняется (месяцы) и она выражена сильно, то повышенный офтальмотонус становится постоянным (стабильным) и постепенно развиваются функциональ­ные и морфологические симптомы, присущие глаукоме -- это и есть вторичная глаукома. Лечение вторичной глаукомы, следова­тельно, заключается в раннем устранении причины медикаментоз­ным или хирургическим путем. В последующем необходим поддер­живающий гипотензивный режим, как и при первичной стабили­зированной глаукоме. Контроль за офтальмотонусом и зрением дол­жен быть не менее 2 раз в .год пожизненно.

Заканчивая характеристику нарушений регуляции офтальмотонуса, связанных с различными общими и местными процессами, необходимо кратко остановиться и на возникновении пониженного внутриглазного давления -- гипотензии. Гипотензия, так же как и гипертензия или глаукома, является следствием ряда общих или местных воспалительных (увеиты и др.), дистрофических (ретинит Коутса) и посттравматических процессов. Длительно существующая гипотензия может сопровождаться постепенной атрофией глазного яблока с одновременным снижением зрительных функций. Каких- либо характерных биомикроскопических и офтальмоскопических симптомов, кроме пониженного офтальмотонуса (Т-1,2,3), при гипотензии глаза нет.

Лечение гипотензии глаза (подобно лечению при гипертензии) должно быть своевременно направлено на устранение причины ее вызвавшей, а также в назначении медикаментов, способствующих нормализации внутриглазного давления (алоэ, АМФ, салицилаты, кортикостероиды, мидриатики, пирогенал и др.). К сожалению, нор­мализовать (поднять, повысить) офтальмотонус значительно труд­нее, а подчас и не удается, чем его понизить при гипертензии.

Источники:
pmarchive.ru, www.medideal.ru, reftrend.ru, uz.denemetr.com

Следующие статьи:


17 октября 2018 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения