коррекция зрения
Главная » Новости из лабораторий

Операции, уменьшающие скорость образования водянистой влаги


Субсклеральная клапанная трабекулотомия . Разработанная нами операция — клапанная трабекулотомия — имеет целью уменьшить травматичность фистулизирующих вмешательств [Нестеров А. П. и др. 1983]. Начальные этапы операции такие же, как и при трабекулотомия. После приготовления конъюнктивального и склерального лоскутов иссекают среднюю пластинку склеры ( 1/3 ее толщины) в пределах склерального кармана. Этот этап операции имеет важное значение и его не следует исключать. Сквозной разрез глубокой пластинки склеры производят через шлеммов канал или по склеральной шпоре (рис. 61).

Рис. 61. Клапанная трабекулотомия (схема). Объяснение в тексте.

Двумя радиальными насечками формируют внутренний клапан шириной 2 мм. Передние концы насечек должны заходить в роговицу. Клапан содержит роговицу, кольцо Швальбе, трабекулу, а иногда и склеральную шпору. Производят периферическую иридэктомию. Закрывают швами наружный склеральный и конъюнктивальный лоскуты.

Главная особенность операции заключается в том, что глубокую пластинку склеры не иссекают, а из нее выкраивают небольшой клапан. Средние слои склеры непосредственно над клапаном иссекают, что приводит к образованию интрасклерального резервуара, из которого жидкость может оттекать не только под конъюнктиву, но и в интрасклеральную венозную сеть. В связи с удалением значительной части склеральной ткани в зоне фистулы уменьшается возможность ее рубцового закрытия. Внутренний клапан до некоторой степени регулирует отток водянистой влаги и ВГД, по крайней мере в первые дни после операции, уменьшает тенденцию к развитию гипотонии, а следовательно, и цилиохориоидальной отслойки. Вместе с тем при повышении ВГД клапан смещается кнаружи, тем самым увеличивая отток жидкости по вновь сформированным путям. Стойкая нормализация ВГД в отдаленные сроки после этой операции наблюдалась в 80% случаев. Клапанная трабекулотомия может быть дополнена образованием увеального кармана путем иссечения полоски из глубокой склеральной пластинки кзади от склеральной шпоры (рис. 62).

Рис. 62. Клапанная трабекулотомия с увеальным карманом (схема).

Трабекулэктомия с интрасклеральным каналом . Операция разработана с целью предотвращения возникновения низко расположенной, наползающей на роговицу кистозной подушечки [Нестеров А. П. и др. 1986].

После приготовления конъюнктивального лоскута выкраивают прямоугольный склеральный лоскут (5х5 мм) основанием к лимбу. Его отсепаровывают на 1/3 толщины склеры и укорачивают ножницами на 1 мм. Затем под ним формируют интрасклеральный канал. Для этого наносят два радиальных разреза через средние слои склеры (рис. 63, 1).

Рис. 63. Трабекулэктомия с интрасклеральным каналом (схема). Объяснение в тексте.

Разрезы идут от роговицы параллельно краям склерального кармана на расстоянии 1 мм от каждого из них. Среднюю часть склеральной пластинки, ограниченную надрезами (толщиной около /з толщины склеры), иссекают (рис. 63, 2). Таким образом в склеральном кармане формируют канавку длиной 5 мм и шириной 3 мм (рис. 63, 3). В переднем конце канавки производят трабекулэктомию и иридэктомию так, как описано выше (рис. 63, 4). Поверхностный склеральный лоскут укладывают на место и фиксируют двумя швами (рис. 63, 5). Таким образом формируют склеральный канал, открытый с одной стороны в переднюю камеру, а с другой — в подконъюнктивальное пространство в 4 мм от лимба. Конъюнктивальный разрез закрывают непрерывным швом. На рис. 63, 6 схематично показан ход интрасклерального канала.

После этой операции нормализация ВГД в отдаленные сроки отмечена у 92% больных (из 48 наблюдавшихся).

Резекция эписклеры в хирургии глаукомы. Наиболее частой причиной неудач при фистулизирующих операциях является рубцевание фильтрующей подушечки. Источником рубцовой ткани являются теноновая капсула и особенно часто эписклера. Действительно, эписклеральный слой в отличие от собственно склеры содержит большое количество кровеносных сосудов и клеточных элементов. Известно также, что эписклера плотнее склеры и менее проницаема для жидкости [Черкасова И. Н. Нестеров А. П. 1976]. результаты изучения особенностей строения и проницаемости лимбальной зоны склеры послужили основанием для использования резекции эписклеры в качестве одного из этапов фистулизирующих операций.

Техника эписклеральной резекции очень проста (рис. 64).

Рис. 64. Резекция эписклеры (схема). а — намечен и б — отсепарован участок эписклеры; в, г — в образовавшемся кармане приготовляют склеральный лоскут для фистулизирующей операции .

После приготовления конъюнктивального лоскута и коагуляции сосудов с помощью лезвия очерчивают, а затем отсепаровывают и удаляют участок эписклеры размером 6x8 мм. При этом крупные сосуды, связанные с эмиссариями, не затрагивают. Затем в зоне, лишенной эписклеральной ткани, производят операцию по выбору хирурга. Сразу после операции формируется широкая, диффузная конъюнктивальная подушечка. Рубцевание подушечки позже 6 мес было отмечено только в 8% случаев (92 операции).

Показаниями к резекции эписклеры служат молодой возраст больного, неудача предыдущей операции на том же или парном глазу. Эписклеральную резекцию не следует производить на глазах с тонкой, атрофичной конъюнктивой, при высокой миопии и у престарелых больных.

Фильтрующая иридоциклоретракция . Операцию производят с 1981 г. Техника ее заключается в следующем [Нестеров А. П. Колесникова Л. Н. 1984]. После приготовления конъюнктивального лоскута и коагуляции эписклеральных сосудов намечают (рис. 65, 1)

Рис. 65. Фильтрующая иридоциклоретракция (схема). Объяснение в тексте.

и отсепаровывают до лимба (точнее до прозрачной роговичной ткани) две радиальные полоски склеры (на 2/3 ее толщины) шириной 1,5—2 мм (рис. 65, 2). По дну каждого склерального кармана производят два разреза глубокой пластинки склеры — в 5 мм от лимба и в лимбальной зоне, отступя 1—1,5 мм от основания склеральной полоски (рис. 65, 3). Этот разрез дополняют короткой насечкой (длиной 1—1,5 мм). Таким образом, лимбальный разрез имеет форму перевернутой буквы Т (рис. 65, 4). Через один из лимбальных разрезов производят периферическую иридэктомию (рис. 65, 5). Затем шпатель с отверстием на конце проводят через задний склеральный разрез и супрацилиарное пространство в переднюю камеру и выводят наружу через передний лимбальный разрез (рис. 65, 6). В отверстие шпателя вводят свободный конец склеральной полоски. Извлекая шпатель, свободный конец полоски выводят из заднего склерального разреза (рис. 65, 7). Не следует натягивать полоску, так как при этом она плотно придавливает Т-образный разрез, который должен обеспечить фильтрацию водянистой влаги после операции. Для того чтобы ослабить натяжение полоски, нужно слегка надавить шпателем на ее основание, что вызовет смещение полоски кпереди. Рану конъюнктивы и теноновой оболочки закрывают непрерывным швом. На рис. 65, 8 показано положение склеральной полоски после операции.

Фистулизирующая иридоциклоретракция позволяет устранить блокаду УПК, расширить угол камеры, сформировать новый путь ттока жидкости через Т-образный лимбальный разрез, зияние которого обеспечивается интерпозицией в нем склеральной полоски. Последняя также предупреждает чрезмерно быструю фильтрацию жидкости из глаза и послеоперационную гипотонию. Можно думать и об усилении увеосклерального оттока из-за формирования циклодиализной щели и расширения супрацилиарного пространства.

Основным показанием к операции служит повышение ВГД в глазах с ЗУГ при наличии органической блокады УПК. Стойкий гипотензивный эффект после этой операции (без медикаментов) получен в 73% случаев.

Субсклеральная синусотомия с диатермотрабекулоспазисом . Конъюнктивальный и склеральный лоскуты приготовляют так, как описано выше (рис. 66).

Рис. 66. Субсклеральная синусотомия (схема). а — приготовлен склеральный лоскут, иссечена наружная стенка шлеммова канала, б — нанесенные на склеру диатермокоагуляции вызвали растяжение трабекулярной стенки канала .

Толщина склерального лоскута около 1/3 толщины склеры. Под лоскутом над зоной шлеммова канала иссекают пластинку ткани примерно такой же толщины. Цель этого этапа операции — создание пространства между трабекулой и поверхностным склеральным лоскутом. Упомянутая пластинка склеры нередко включает в себя и всю наружную стенку синуса. Если же над шлеммовым каналом остался тонкий слой ткани, то его осторожно вскрывают лезвием бритвы на протяжении всего склерального кармана. Кзади от склеральной шпоры пуговчатым электродом наносят 3—5 диатермоприжиганий. При этом можно видеть существенное (в 1,5—2 раза) расширение трабекулярнрой стенки синуса и усиление фильтрации водянистой влаги через нее. Склеральный лоскут укладывают на место. Конъюнктивальный разрез закрывают непрерывным швом.

Преимущество описанной техники заключается прежде всего в ее простоте. Во время операции не вскрывают ни переднюю камеру глаза, ни супрахориоидальное пространство. Растяжение трабекулы достигается за счет сморщивания склеры и мышцы Брюкке под влиянием диатермии и последующего рубцевания, поэтому в отличие от описанной выше операции исключается уменьшение эффективности вмешательства из-за ослабления или прорезывания шва.

Профилактическая задняя склерэктомия . Цилиохориоидальная отслойка — наиболее частое и неприятное осложнение фистулизирующих операций. Известно, что задняя склерэктомия, выполненная с профилактической целью во время операции, снижает в несколько раз частоту этого осложнения [Нестеров А. П. и др. 1986; Лукова Н. Б. и др. 1987]. Профилактическая склерэктомия может быть с одинаковым успехом выполнена в верхнем и нижнем сегментах глаза. В нашей клинике ее производят при всех фистулизирующих операциях в верхнем сегменте глаза под общим конъюнктивальным лоскутом. Маленький (1,5 мм) треугольный сквозной склеральный лоскут выкраивают и удаляют в 4—5 мм от лимба в стороне от зоны основной операции или на дне интрасклерального кармана.

Операции, уменьшающие скорость образования водянистой влаги

Механизм действия почти всех операций, уменьшающих скорость образования водянистой влаги, сводится к ожогу или отморожению отдельных участков цилиарного тела либо к тромбозу и выключению питающих его сосудов. Локальные температурные воздействия осуществляют с помощью диатермокаутера, электролиза или криоаппликатора.

Циклокриокоагуляция . Операцию чаще производят в нижнем сегменте глазного яблока под местной, эпибульбарной анестезией. Ретробульбарную анестезию следует применять только при наличии болевого синдрома и раздражении глаза. На конъюнктиву склеры в зоне операции протяженностью от 180 до 200° на 4—5 мин помещают полоску ваты, смоченную анестезирующим раствором (обычно 1—2% раствором дикаина). Пуговчатый или плоский наконечник криоаппликагора диаметром 1—3 мм прикладывают и слегка прижимают к конъюнктиве склеры так, чтобы его передний край находился в 3—4 мм от лимба. Удалять наконечник лучше после его отогревания, в противном случае можно повредить конъюнктиву. Всего наносят 6—8 аппликаций равномерно на протяжении 180-200°

Длительность каждой аппликации зависит от способа охлаждения наконечника: 40 с при использовании углекислоты, 30 с — закиси азота и 6 с — жидкого азота. По нашим данным, чем быстрее замораживаются ткани, тем слабее болевые ощущения во время oперации, менее выражена и более ограничена воспалительная реакция вне зоны контакта тканей глаза с аппликатором. Гипотензивный эффект операции также более выражен при использовании для охлаждения закиси азота и жидкого азота.

После операции в течение нескольких дней в оперированный глаз инсталлируют антибактериальные и кортикостероидные препараты. При недостаточной эффективности операции ее можно повторить через 2—3 нед.

Криокоагуляция показана при афакической глаукоме как вторая операция (при неудаче трабекулэктомии) и при абсолютной глаукоме.

Циклодиатермия . Используемая нами техника циклодиатермии заключается в следующем. После ретробульбарной и поверхностной анестезии с помощью ватного тампончика, смоченного раствором дикаина, наносят 12—15 диатермоприжиганий. Мы используем игольчатый электрод, который вкалываем через конъюнктиву на глубину 1,5 мм. Длительность каждого прижигания 4—5 с. Прижигания наносят в 2 ряда в шахматном порядке на расстоянии 3—5 мм от лимба. Показания к операции и послеоперационное лечение такие же, как и при циклокриокоагуляции.

Операции при неоваскулярной глаукоме

При неоваскулярной глаукоме традиционные фистулизирующие операции неэффективны из-за повторных геморрагий в переднюю камеру и блокады фистулы новообразованной фиброваскулярной тканью. Удовлетворительные результаты получены от введения в УПК трубчатых имплантатов [Алексеев Б. П. Кабанов И. Б. 1986; Molteno A. 1969, 1986; Krupin Т. et al. 1980]. При лечении некоторых сложных случаев вторичной глаукомы получены хорошие результаты глубокой склерэктомии в сочетании с введением в зону фистулы гидрогелевого имплантата [Мороз З. И. и др. 1984]. Ниже описаны операции, выполняемые в нашей клинике.

Фильтрующая витрэктомия (склерцикловитрэктомия) . Сущность операции заключается в осуществлении витрэктомии и создании субсклеральной фистулы в зоне плоской части цилиарного тела. Это обеспечивает снижение ВГД и постоянный отток за пределы глаза витреальной жидкости, содержащей вазоформативные факторы, которые обусловливают возникновение рубеоза радужки и УПК. По-видимому, этим объясняется резорбция неоваскулярной мембраны в первые дни после операции [Батманов Ю. Е. и др. 1985].

Этапы операции представлены на рис. 67.

Рис. 67. Фильтрующая витрэктомия (схема). а — начальные этапы операции (объяснение в тексте); б — витрэктомия; в — циклоэктомия; г — конечные этапы операции; д — положение цилиосклеральной фистулы после операции .

Сначала формируют конъюнктивальный и (после удаления участка эписклеры размером 6x6 мм) склеральный лоскуты в зоне плоской части цилиарного тела в верхневисочном сегменте глазного яблока. Затем иссекают участок глубокой пластинки склеры размером 1,5х1,5 мм. В другом сегменте глаза производят радиальный разрез конъюнктивы и прокол склеры, через который в полость стекловидного тела вводят иглу, соединенную с изотоническим солевым раствором. С помощью этой системы в глазу поддерживают постоянное давление — около 10 мм рт. ст. Через первое отверстие в склере, после прокола цилиарного тела, в полость стекловидного тела вводят наконечник витреотома и производят субтотальную витрэктомию. Витреотом и иглу извлекают, иссекают небольшой участок плоской части цилиарного тела, склеральный и конъюнктивальный лоскуты закрывают швами.

Упрощенный вариант этой операции (без использования витреотома) описан Н. М. Сергиенко и соавт. (1989).

Панретинальная криотерапия в сочетании с циклокриокоагуляцией . Операция показана в тяжелых случаях диабетической ретинопатии, осложнившейся неоваскулярной глаукомой [Колесникова Л. Н. и др. 1985]. С помощью перитомии и радиальных насечек конъюнктивы обнажают склеру по всей окружности глаза. Под прямыми мышцами проводят швы-держалки. Наносят три ряда криоаппликаций: первый ряд на расстоянии 3 мм от лимба, второй — 7 мм, третий — 12 мм (рис. 68);

Рис. 68. Положение криоаппликаций на глазном яблоке при выполнении панретинальной криотерапии и циклокриокоагуляции.

экспозиция 15—20 с, расстояние между аппликациями 2,5—3 мм. На радиальные насечки конъюнктивы накладывают швы.

У половины оперированных достигнута нормализация ВГД, сочетавшаяся с уменьшением калибра и количества новообразованных сосудов в радужке.

Механизм действия операции заключается в деструкции, а затем атрофии значительных зон сетчатки, находившихся до операции в состоянии ишемии. Это приводит к уменьшению выделения вазопролиферативных факторов. Одновременно уменьшается продукция водянистой влаги и снижается ВГД.

Хирургическое лечение злокачественной глаукомы

Различают факическую и афакическую злокачественную глаукому. Последняя хорошо поддается хирургическому лечению, основной принцип которого заключается в удалении части содержимого из полости стекловидного тела, восстановлении передней камеры и вскрытии передней гиалоидной мембраны. Эту операцию обычно производят с помощью витреотома. В отсутствие последнего через прокол роговицы и периферическую колобому радужки в глаз вводят иглу Цур—Неддена. Шприцем отсасывают 0,75—1 мл жидкости из заднего отдела стекловидного тела. Через тот же роговичный прокол в переднюю камеру вводят пузырек воздуха и затем ножом Сато вскрывают переднюю гиалоидную мембрану (рис. 69).

Рис. 69. Витреорепозиция при злокачественной афакической глаукоме: после удаления ретровитреальной жидкости (а) производят дисцизию передней гиалоидной мембраны (б).

Роговичную рану закрывают швом.

Следует отметить, что использование ультразвукового витреотома [Мовшович А. И. Батманов Ю. Е. 1983] существенно повышает эффективность операции.

Хирургическое лечение факической злокачественной глаукомы представляет собой более трудную задачу, так как вскрытие передней гиалоидной мембраны сопряжено с риском повреждения хрусталика. А. И. Мовшович и Ю. Е. Батманов (1983) предложили производить витрэктомию через плоскую часть цилиарного тела с помощью ультразвукового витреотома. Ультразвуковое облучение вызывает разжижение стекловидного тела и повышение проницаемости гиалоидной мембраны. Таким образом наряду с уменьшением объема заднего сегмента глаза достигается выравнивание давления по обе стороны от гиалоидной мембраны. Это приводит к восстановлению передней камеры и оттока жидкости по естественным путям.

Наиболее радикальными методами хирургического лечения факической злокачественной глаукомы являются описанная выше фильтрующая витрэктомия и витрэктомия в сочетании с экстракцией хрусталика.

Некоторые новые операции

Непроникающая глубокая склерэктомия [Федоров С. Н. и др. 1989]. После приготовления конъюнктивального и склерального лоскутов иссекают глубокую пластинку склеры над цилиарным телом (оставляя только тонкий, местами перфорированный слой) вместе с наружной стенкой шлеммова канала и участком корнеосклеральной ткани кпереди от канала. При этом обнажаются вся корнеосклеральная трабекула и периферия десцеметовой оболочки. При появлении выраженной фильтрации водянистой влаги операцию заканчивают наложением швов на склеральный и конъюнктивальный лоскуты. Операция показана при открытоугольной глаукоме. Н. М. Сергиенко и соавт. (1993) предложили дополнить эту операцию лазерной трабекулотомией. Через 10—14 дней после непроникающей глубокой склерэктомии под контролем гониоскопа с помощью импульсного ИАГ-лазера (энергия импульса 1,9 мДж, диаметр — 25 мкм, экспозиция — 20 не, количество импульсов — 20—35) вскрывают трабекулярную диафрагму. Авторы отмечают безопасность и высокую эффективность новой двухэтапной операции.

Глубокая склерэктомия с эксплантодренированием [Чеглаков К). А. 1989]. Сущность операции заключается в том, что в дополнение к глубокой склерэктомии производят подшивание гидрогелевого эксплантата (6x3 мм) под склеральным лоскутом так, чтобы его внутренний конец входил в переднюю камеру на глубину около 1 мм. Эксплантат полиметилэтиленгликоль представляет собой гель, содержащий 70% воды. В отличие от гидрофобных имплантатов он не травмирует ткани реципиента [Мороз 3. И. и др. 1985]. Показанием к операции служит тяжело протекающая вторичная глаукома.

Хирургическая декомпрессия зрительного нерва [Шмырева В. Ф. и др. 1989]. Разработаны два метода декомпрессии ДЗН: трансвитреальный и экстрасклеральный. Сущность обоих методов заключается в расширении склерального канала, через который проходят волокна зрительного нерва, путем рассечения склерального кольца вокруг него.

При трансвитреальном подходе нож проводят к ДЗН через плоскую часть цилиарного тела (в 5 мм от лимба) и стекловидное тело. Под биомикроскопическим контролем в бессосудистой зоне делают разрез склерального кольца на глубину 1 мм.

При экстрасклеральном подходе разрезают конъюнктиву, отсекают внутреннюю прямую мышцу, поворачивают глаз кнаружи и ножом Сато рассекают склеральное кольцо у зрительного нерва на протяжении 4 мм (глубина разреза около 1 мм). Пришивают мышцу на место и рану конъюнктивы закрывают швом.

После декомпрессии зрительного нерва авторы наблюдали расширение склерального канала, улучшение кровоснабжения сетчатки и зрительного нерва, повышение зрительных функций.

Субтеноновая имплантация инфузионной системы . Цель операции — обеспечить введение медикаментов в задний отдел тенонова пространства для стимуляции гемодинамики и обменных процессов в заднем сегменте глаза и зрительном нерве [Нестеров А. П. Басинский С. Н. 1991]. Инфузионная система (ИС) состоит из сложенной вдвое полоски коллагеновой губки (30х6 мм) и силиконовой трубки (рис. 70).

Рис. 70. Приготовление инфузионной системы. а — подготовлены полоска коллагеновой губки и силиконовая трубка; б — трубка введена между двумя листами губки и фиксирована швом; в — инфузионная система, подготовленная к имплантации .

После разреза конъюнктивы и теноновой оболочки в верхневисочном сегменте глаза коллагеновую губку проводят в теноновую щель к заднему полюсу глазного яблока. Разрез конъюнктивы закрывают непрерывным швом, а свободный конец силиконовой трубки выводят на лоб и фиксируют с помощью липкой ленты (рис. 71).

Рис. 71. Субтеноновая имплантация инфузионной системы. а — разрез конъюнктивы и подготовка канала в теноновом пространстве; б — введение в канал коллагеновой губки; в — положение имплантата относительно других структур глаза; г — силиконовая трубка фиксирована на лбу больного .

Хирургическое лечение глаукомы

К хирургическому лечению следует прибегать в тех случаях, когда другими способами нормализовать внутриглазное давление не удается, и ухудшение поля зрения продолжает прогрессировать.

Большинство операций направлено на снижение внутриглазного давления. С этой целью создаются дополнительные пути оттока жидкости из полости глаза в окружающие ткани.

В норме жидкость оттекает через специальную сеточку (трабекулу) в канал (синус) и далее из глаза по сосудам. Когда функционирование этих структур нарушено, а каплями давление не снижается, то пути приходится восстанавливать хирургически.

Существуют два 3 основные типа операций:

Фистулизирующие (проникающие);

Непроникающие;

С применением дренажных устройств.

К фистулизирующим относят операцию, связанную с удалением микроскопического кусочка дренажной зоны с участком синуса и трабекулы – СИНУСТРАБЕКУЛЭКТОМИЮ. Считается, что эта операция наиболее длительно и эффективно снижает внутриглазное давление, благодаря чему получила наибольшее распространение в мире. Операция проводится в условиях стационара, срок госпитализации – 7 дней.

Наиболее распространенным непроникающим вмешательством является НГСЭ (непроникающая глубокая склерэктомия). Она заключается в иссечении такого же участка ткани, как и при синусотрабекулэктомии, однако, в этом случае не формируется полноценного отверстия, а оставляется тончайшая пленка. Гипотензивный эффект в таком случае выражен меньше и не такой продолжительный, но вероятность тех или иных осложнений значительно ниже, чем при фистулизирующих вмешательствах.

К постановке в зону оттока жидкости микроскопических дренажных устройств прибегают тогда, когда обычная хирургия вероятнее всего будет малоэффективна: вторичные глаукомы, проведенные ранее неэффективные фистулизирующие вмешательства. Некоторые современные дренажи представляют собой трубочку, по которой происходит отток внутриглазной жидкости. Некоторые не имеют отверстий, и отток внутриглазной жидкости происходит вдоль их поверхности. Существуют также сложные, так называемые «клапанные» (Ahmed, Krupin) и «не клапанные» (Molteno, Baerveldt) дренажи. Независимо от вида, все дренажные устройства преследуют одну цель – снижение глазного давления путем улучшения оттока жидкости.

К сожалению, даже при снижении внутриглазного давления хирургическим путем, не всегда удается остановить прогрессирующую гибель клеток сетчатки и зрительного нерва.

В таких случаях на помощь приходят вмешательства, направленные на улучшение ее питания. К ним относится ДЕКОМПРЕССИЯ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА с элементом реваскуляризации, в процессе которой наносимые на склеру послабляющие разрезы освобождают зрительный нерв от компрессии, а подсаживаемые мышечные волокна улучшают его питание.

Хорошие результаты также получены при имплантации к зрительному нерву биоматериала «Аллоплант». Операция может проводиться амбулаторно проводится в течение 15 минут.

Ветеринарная офтальмология

Хирургическое лечение глаукомы

Глаукома это комплекс глазных болезней, при котором затруднен отток жидкости из глаза. Затрудненный отток внутриглазной жидкости приводит к повышению внутриглазного давления, в результате чего все структуры глаза испытывают повышенную нагрузку. В первую очередь страдает зрительный нерв и нарушается кровоснабжение глаза.

Зрительный нерв под воздействием на него высокого давления начинает отмирать, в результате чего сигналы не поступают в головной мозг. Сначала животное просто начинает хуже видеть; потом нарушается периферическое зрение, в результате чего ограничивается зона видимости; и в итоге наступает слепота.Причем все эти изменения необратимы, поэтому очень важно вовремя начать лечение.

Помимо потери зрения глаукома ведет к сильным головным болям и болям самого глаза, различным заболеваниям роговицы

К сожалению, на сегодняшний день лечения глаукомы нет, существуют лишь временные меры снижения внутриглазного давления, которые порой бывают очень эффективными.

Все эти меры (независимо терапевтические или хирургические) направлены либо на уменьшение продукции камерной влаги, либо на увеличение ее оттока.

В отличии от гуманной офтальмологии, где глаукома в 80% случаев лечится терапевтическим путем в ветеринарии данный способ лечения глаукомы менее эффективен и в большинстве случаев нам приходится прибегать к хирургическим методам лечения.

Мнение о достаточности одной операции по поводу глаукомы глубоко ошибочно. Операцией глаукома не излечивается. Болезнь остается на всю жизнь, операцией только снижается давление. Снижение давления после операции не бывает вечным. Как правило, через несколько лет внутриглазное давление снова повышается.

Цели

  • Систематизация доступных методов оперативного лечения глаукомы
  • Анализ эффективности различных операций по поводу глаукомы у мелких домашних животных.

Материалы и методы.

Исследования проводились на базе ветеринарного центра «Зоовет» на собаках различных половозрастных групп (45 голов) с различными видами глаукомы, доставленных на прием в вет. центр. «Зоовет». Предварительно все животные проходили обследование, включающее анализ данных анамнеза, клинический осмотр, осмотр с помощью щелевой лампы, тонометрию, гониоскопию, офтальмоскопию. В ряде случаев, проводились дополнительные исследования – ультразвуковое и исследование ВЗП.

Отработка техник оперативного вмешательства выполнена с использованием операционного микроскопа «Karl Zeiss», алмазно-режущего и микрохирургического инструментария фирмы «Geuder», микрохирургического комбайна «Galaxy 1». Наблюдение отдаленного эффекта, в ряде случаев достигает 2 лет.

Методы хирургического вмешательства на зрячем глазу

Прижигание цилиарного тела низкой температурой – Циклокриодеструкция.

Установка клапана Ахмеда

Хирургическое лечение глаукомы

Прошло почти сто пятьдесят лет после того, как Грефе была предложена иридэктомия – первая антиглаукоматозная операция. За все время существования хирургии в области глаукомы появлялось и появляется сейчас огромное множество операций – их методик и модификаций.

Основные цели хирургического лечения глаукомы направлены на снижение и нормализацию внутриглазного давления; устранение явлений и последствий гипоксии зрительного нерва, создание в нем благоприятных условий для микроциркуляции, улучшение питания и обменных процессов в тканях. Любая операция может называться успешной, если через полгода или год после ее проведения уровень внутриглазного давления, который был достигнут терапией, будет устойчиво держаться на границе нормы.

Виды хирургического лечения глаукомы

В целом, все операции при глаукоме можно разделить на следующие группы:

  • Непроникающие операции (нефистулизирющие). Одной из часто применяющейся из этой группы является непроникающая операция глубокой склерэктомии. Предложена она была С.Н. Федоровым и В.И. Козловым в 1989 году.
  • Проникающие операции (фистулизирующие). Самой распространенной среди них является трабекулэктомия.
  • Операции, которые направлены на снижение выработки внутриглазной жидкости. Относятся к данным операциям лазерная циклокоагуляция и циклокриокоагуляция.
  • Операции, которые призваны нормализовать циркуляцию жидкости внутриглазного яблока. К данному виду операций относят: иридоциклоретракцию, иридэктомию и некоторые другие.

Непроникающую глубокую склерэктомию проводят при открытоугольной глаукоме и сейчас она очень популярна. Особенность операции в том, что отток жидкости под конъюнктиву происходит без повреждения целостности трабекулярного аппарата, являющийся некого рода фильтром-мембраной для внутриглазной жидкости. Однако данную операцию провести удается не всегда, а потому порой приходится проводить проникающие операции.

При трабекулэктомии хирурги создают дополнительные пути для оттока жидкости под конъюнктиву из передней камеры глаза. Суть операции – удаление части трабекулярной ткани и образовании прямого сообщения между подконъюнктивальным пространством и передней камерой. В месте проведения операции создается фильтрационная подушечка, которая представляет собой скопившуюся жидкость, всасывающуюся в сосудистую сеть конъюнктивы. Часто эту операцию проводят совместно с базальной иридэктомией (создание на радужке искусственного отверстия).

Во время операции иридэктомии устраняют зрачковый блок. Это осуществляется за счет создания нового пути, по которому жидкость будет перемещаться из задней камеры в переднюю. Итог данной операции – это нормализация давления в камерах глаза, а также открытие угла передней камеры, который до этого бывает заблокирован корнем радужки. Обычно эту операцию проводят при закрытоугольной глаукоме, но иногда применяют и как дополнительную операции при других вмешательствах на переднем отрезке глаза.

Хирургическая иридэктомия радужки (базальная колобома)

Лазерная циклокоагуляция – операция, которая направлена на снижение выработки внутриглазной жидкости путем воздействия на участок проекции цилиарного тела лазерных коагулянтов. Проводят операцию под местной анестезией в амбулаторных условиях. Результат от операции можно наблюдать по истечении нескольких дней после ее проведения. Бывает необходимость проведения повторных операций с интервалом в пять-семь дней.

Циклокриокоагуляция – это операция, при которой на поверхность склеры циркулярно наносят шесть-восемь аппликаций. Это делается при помощи специального криозонда. В местах нанесения криокоагулянтов цилиарное тело атрофируется под действием низких температур и затем в целом начинается сокращаться выработка внутриглазной жидкости. Результат от операции можно наблюдать по истечении после операции нескольких дней. Если есть необходимость, то операцию проводят повторно через две-три недели. Данный вид операции проводят при терминальной глаукоме, а также как вторую операцию после трабекулэктомии и других операциях, если они оказались неэффективными.

Источники:
zreni.ru, diagnostichouse.ru, alvet.ru, www.skalpil.ru

Следующие статьи:


18 декабря 2017 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения