коррекция зрения
Главная » Новости из лабораторий

Новые методы лечения глаукомы


Новые методы лечения глаукомы

Лечение глаукомы SLT в Израиле: новый метод

Новые методы лечения глаукомы

Глаукома

Глаукома - это болезнь, при которой повышается внутриглазное давление. Высокое давление может со временем нанести необратимый ущерб зрительному нерву, уменьшить поле зрения, а в тяжелых случаях даже привести к слепоте.

Наиболее частые побочные явления от глазных капель - это усталость, краснота и жжение в глазах.

Аргоновый лазер ALT

ALT (Argon Laser Trabeculoplast) был наиболее широко распространенным лазерным методом лечения глаукомы. С ним связаны некоторые проблемы, поэтому сегодня его использование идет на спад.

  • ALT причиняет ущерб тканям вокруг места применения и вызывает необратимое рубцевание.
  • Почти у половины больных действие ALT заканчивается примерно через пять лет.

Селективный неразрушающий лазер

SLT (Selective Laser Trabeculoplasty) - произвел революцию в области лечения открытоугольной глаукомы. SLT - это неинвазивная лазерная техника, разработанная доктором Марком Латина из массачусетской глазной больницы.

SLT излучает короткие импульсы низкой световой мощности, чтобы добраться до богатых меланином клеток. Импульсы влияют только на меланиновые клетки, не задевая соседней ткани. Такое аккуратное применение лазера приводит к собственной реакции организма, в ходе которой затронутые клетки исчезают, и сетчатка строится заново, более пористая, более проницаемая для жидкости и с меньшим внутриглазным давлением.

Применение SLT снижает внутриглазное давление на 25% у 75-85% больных.

Метод SLT одобрен для клинического применения и признан столь же эффективным, как и ALT. Он может быть первым для тех больных, которые не могут принимать лекарства от глаукомы или неспособны делать это самостоятельно. Также SLT можно сочетать с лекарствами.

  • SLT селективен
  • SLT не термичен
  • SLT можно повторить.

Процедура SLT

SLT не требует госпитализации и проводится под местным наркозом (в каплях). После закапывания подготовительных капель можно под специальным микроскопом провести процедуру, длящуюся всего несколько минут. Сразу после процедуры можно вернуться к обычной жизни, без специальных ограничений.

Выбор пациентов для SLT

Люди со следующими признаками подходят для применения SLT:

  • Пациенты, неспособные правильно принимать лекарства от глаукомы, либо не выдерживающие побочных явлений
  • Пациенты, которым сложно получать адекватное лекарственное лечение и медицинское наблюдение по практическим соображениям
  • Пациенты, принимающие лекарства, желающие пройти SLT наряду или вместо лекарств от глаукомы
  • Пациенты, подходящие для ALT, подходят и для SLT
  • Пациенты, у которых ALT не удался, претенденты на хирургическое вмешательство
  • Пациенты с первичной открытоугольной глаукомой или pseudoexfoliation, или с пигментарной глаукомой

SLT способен предотвратить или отсрочить необходимость в лекарствах или операции. Этот метод не разрушителен, а полезен, и его можно повторить. SLT находится в первых рядах лечения открытоугольной глаукомы.

В Израиле лечение глаукомы методом SLT широко применяется в специализированных клиниках и дает стабильно высокие результаты.

Израильские офтальмологи обладают большим опытом, а техническое обеспечение глазных клиник позволяет применять новейшие модификации лазера.

Эффективные методы лечения глаукомы за рубежом

В последние годы во всем мире бурно развивается медицинский туризм. Люди выезжают за пределы своей страны для получения более качественной медицинской помощи или с целью получения качественной медицинской помощи по ценам ниже, чем в своей стране проживания. Первый вариант характерен для жителей постсоветского пространства, второй – для жителей обеспеченных стран, с дорогой медициной.

Около 80% информации об окружающем мире человек получает при помощи зрения. Неудивительно, что потеря зрения очень страшит человека. В условиях хронического недофинансирования отечественная медицина оказалась отброшена в своём развитии на многие годы назад.

Среди болезней органа зрения глаукома – одно из коварнейших заболеваний. Патоморфологической сутью глаукомы является повышение внутриглазного давления. А её грозным осложнением является необратимая слепота вследствие дегенерации зрительного нерва.

К сожалению, глаукома - довольно распространенное заболевание. Им страдают преимущественно люди в возрасте старше 40 лет. Но этот недуг может поразить и молодых людей (юношеская глаукома) и даже новорожденных (врожденная глаукома).

Значительное распространение глаукомы, трудности ранней диагностики и серьезный прогноз служат причинами постоянного повышенного внимания к этому заболеванию со стороны ученых и практических врачей всего мира. Это глазное заболевание является второй по частоте причиной неизлечимой слепоты.

Лечение глаукомы за рубежом проводится с использованием последних научных достижений в области офтальмологии.

Симптомы глаукомы

Для глаукомы характерны три основных признака:

  • повышение внутриглазного давления;
  • сужение поля зрения;
  • изменение зрительного нерва .

Чтобы вовремя распознать глаукому важно знать ее симптомы и субъективные ощущения больного.

На повышение внутриглазного давления могут указывать следующие признаки:

затуманивание зрения, появление "сетки" перед глазами;

наличие "радужных кругов" при взгляде на источник света (например, на светящуюся лампочку);

чувство дискомфорта в глазу, ощущение тяжести и напряжения;

незначительная резь в глазу;

чувство увлажнения глаза;

ухудшение способности видеть в сумерках;

незначительные боли вокруг глаз.

Вторичная глаукома - возникает как последствие других глазных заболеваний (воспалительных, сосудистых, дистрофических, связанных с заболеваниями хрусталика, травмами). Причиной повышения ВГД при вторичной глаукоме служит нарушение оттока внутриглазной жидкости.

Диагностика глаукомы за границей

Диагноз глаукомы устанавливается на основании данных измерения внутриглазного давления. Эта несложная процедура легко выполняется в амбулаторных условиях даже в обычных отечественных лечебных учреждениях.

Гораздо большее значение имеет диагностика степени поражения органа зрения. Для их диагностики за рубежом используются такие инструментальные методики как доплероскопия сосудов сетчатки, МРТ, фотосканирование.

Лечение глаукомы за рубежом

За рубежом в настоящее время существуют три основных направления в лечении глаукомы: медикаментозное (консервативное), лазерное и хирургическое. Лечение глаукомы за рубежом традиционно начинают с применения лекарственных препаратов, снижающих внутриглазное давление. Сейчас разработаны и успешно применяются за рубежом качественно новые методы лечения глаукомы, более эффективные и безопасные. К ним относятся лазерные операции и хирургические вмешательства.

Лазерное лечение глаукомы в современных офтальмологических отделениях безболезненно, непродолжительно по времени и может проводиться амбулаторно. Его преимущество в том, что глазное яблоко не подвергается хирургическому воздействию. Но всё же для подавляющего количества пациентов, страдающих этим недугом, самым эффективным методом лечения является хирургическая операция.

На сегодняшний день убедительно доказано, что чем раньше выполняется хирургическое вмешательство, тем стабильнее и качественнее сохраняется зрение у больных глаукомой. Операция может быть успешно использована при любой форме открытоугольной глаукомы. Продолжительность такой операции в ведущих зарубежных офтальмологических клиниках составляет около 20 минут.

Выезжая за рубеж для лечения глаукомы, наши соотечественники получают медицинскую помощь, которая превосходит, к сожалению, отечественную по показателям эффективности и комфортности.

Новые методы лечения глаукомы

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ГЛАУКОМЫ

RU (11) 2097010 (13) C1

(51) 6 A61F9/007

(12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Статус: по данным на 10.08.2007 - прекратил действие

(14) Дата публикации: 1997.11.27

(21) Регистрационный номер заявки: 96122534/14

(22) Дата подачи заявки: 1996.12.02

(45) Опубликовано: 1997.11.27

(56) Аналоги изобретения: Офтальмохирургия, N 3-4, 1989, с.52-55.

(71) Имя заявителя: Самарская офтальмологическая клиническая больница им.Т.И.Ерошевского

(72) Имя изобретателя: Золотарев А.В.

(73) Имя патентообладателя: Самарская офтальмологическая клиническая больница им.Т.И.Ерошевского

(54) СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ГЛАУКОМЫ

Изобретение относится к офтальмохирургии, а именно, к способам лечения глаукомы. Технический результат: получение максимальной фильтрации внутриглазной жидкости через фильтрующую мембрану. Сущность изобретения: при проведении непроникающей глубокой склерэктомии после выделения фильтрующей мембраны, состоящей из трабекулярной ткани и прилежащей части Десцеметовой оболочки, производят снятие с трабекулы эндотелия, а также слоя корнесклеральных и увеально-меридиональных волокон до обнажения десцемето-цилиарного слоя. 18 ил.

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

Изобретение относится к медицине, а имеено к офтальмологии.

Опыт лечения глаукомы показывает, что медикаментозное и лазерное лечение глаукомы часто дают лишь временный эффект. Радикальным способом нормализации повышенного внутриглазного давления является хирургическое лечение, причем наиболее успешные результаты могут быть получены при лечении начальных стадий заболевания.

Главное требование к хирургии глаукомы максимальная безопасность при стойком гипотензивном эффекте. В наибольшей степени этим требованиям отвечает антиглаукоматозная операция нового типа непроникающая глубокая склерэктомия НГСЭ [1] Механизм ее действия основан на принципе операции глубокой склерэктомии, в результате которой обеспечивается отток влаги передней камеры (водянистой влаги, внутриглазной жидкости), минуя дренажную зону глаза, частично в супрахориоидальное пространство с последующим проникновением сквозь стенки капилляров цилиарного тела в кровеносное русло, а частично под конъюнктиву. При операции НГСЭ пути оттока те же. Однако передняя камера не вскрывается, а влага из нее проходит через сохраненный трабекулярный аппарат, проницаемость которого увеличивается при удалении наружной стенки Шлеммова канала и при обнажении Десцеметовой мембраны. Такой способ исключает возможность возникновения различных операционных и послеоперационных осложнений [1] (фиг. 1 и 2).

При выполнении данной операции анестезия и акинезия производятся традиционным способом. Конъюнктива отсепаровывается в верхнем сегменте в 5-6 мм от лимба. Лезвием выкраивается лоскут склеры квадратной формы 5х5 мм на половину толщины склеры основанием к лимбу. Лоскут отсепаровывается до роговичной части лимба на 1 мм в прозрачные слои роговицы. Этот этап выполняется фианитовым ножом-расслаивателем с круглой режущей кромкой. Из подлежащих слоев склеры выкраивается лоскут треугольной формы, основанием обращенный к лимбу. На отдельных участках склера иссекается до поверхности цилиарного тела (т.е. открывается супрахориоидальное пространство). Отсепаровку начинают с вершины треугольного лоскута и постепенно доходят до круговой связки. Далее алмазным ножом (треугольной формы) отсепаровывают глубокий склеральный лоскут от круговой связки вместе с наружной стенкой Шлеммова канала и полоской корнеосклеральной ткани. Толщина роговичной части составляет 0,5-0,8 мм, доходя до Десцеметовой мембраны. Последняя освобождается единым лимбально-склеральным лоскутом или отдельно от склеры. Если над трабекулой остается слой склеральной ткани, то в просвет Шлеммова канала вводится зонд, с помощью которого наружная стенка Шлеммова канала удаляется ирис-пинцетом и алмазным лезвием. Степень фильтрации оценивается с помощью фильтровальной бумаги. При недостаточной фильтрации снимается слой эндотелия с трабекулы. При удалении глубокого лимбально-склерального лоскута возможна микроперфорация трабекулы или Десцеметовой мембраны. В этом случае, как правило, радужная оболочка вставляется в перфорационное отверстие. Если при введении ацетилхолина в переднюю камеру через парацентез радужка не отходит от перфорационного отверстия, необходимо произвести периферическую иридэктомию или иридотомию. Поверхностный склеральный лоскут фиксируется к склере одним или двумя узловыми швами. На конъюнктиву накладывается непрерывный шов. Операция заканчивается субконъюнктивальной инъекцией кортикостероидов и антибиотика. При широком зрачке в конъюнктивальную полость закладывается 1% пилокарпиновая мазь [1]

Послеоперационный период после НГСЭ отличается благоприятным течением, не требует введения кортикостероидов под конъюнктиву и применения мидриатиков [1]

Отсутствие серьезных операционных и послеоперационных осложнений при НГСЭ способствовало ее широкому и успешному использованию, в том числе даже в амбулаторных условиях. Однако эта операция показана только при открытоугольной глаукоме. В 23% случаев [2] ухудшение оттока влаги передней камеры происходит не только в результате нарушения проницаемости трабекулярного аппарата, но и, как следствие, сужения угла передней камеры. В таких случаях диагностируется смешанная форма глаукомы.

Для использования преимуществ непроникающей операции в лечении смешанной глаукомы был предложен поэтапный лазерно-хирургический способ лечения смешанной глаукомы [3] При этом в качестве первого этапа производится расширение угла передней камеры путем выполнения ИАГ-лазерной иридэктомии в зоне предстоящей операции с возможным дополнением аргон-лазерной гониопластикой или иридопластикой. При достаточном расширении угла передней камеры через 2-3 недели после лазерного этапа производится второй этап лечения операция НГСЭ (фиг. 3).

В различные сроки после операции НГСЭ в 10-12% случаев [4] отмечается рецидив повышения офтальмотонуса, что связано с прогрессирующим ухудшением проницаемости трабекулы или Десцеметовой оболочки в послеоперационном периоде. Для нормализации давления производится десцеметогониопунктура в зоне операции, т. е. образование при помощи ИАГ-лазера микроперфораций кпереди от трабекулярной зоны на участке Десцеметовой оболочки, обнаженном в ходе операции. В результате гониопунктуры отток водянистой влаги восстанавливается. Отмечая значительную частоту рецидивов гипертензии после НГСЭ, ряд авторов предложил методику синустрабекулэктомии в два этапа, как новый способ лечения открытоугольной глаукомы, включающий выполнение НГСЭ с последующим (через 10-14 дней) вскрытием трабекулы с помощью ИАГ-лазера [5]

Целесообразность сочетания НГСЭ с различными лазерными методами лечения, на наш взгляд, обусловлена следующими соображениями.

1. Показания в НГСЭ ограничены открытоугольной формой глаукомы. Предварительное расширение угла передней камеры путем лазерной иридотомии (или иридэктомии) существенно расширяет показания, включая в них смешанную форму глаукомы и значительную часть случаев закрытоугольной глаукомы.

2. Гипотензивный эффект НГСЭ не во всех случаях достаточно продолжителен. Для восстановления оттока даже после успешной операции в ряде случаев необходима лазерная гониопунктура.

Таким образом, для достижения стойкого эффекта при непроникающем лечении различных форм глаукомы необходимо сочетание непроникающей операции с различными видами лазерного лечения: при недостаточно широком угле передней камеры необходима лазерная иридэктомия (даже, если узкий УПК не является существенной причиной повышения ВГД в конкретном случае и его расширение необходимо лишь для предотвращения блока зоны операции корнем радужки в послеоперационном периоде), при ухудшении оттока сквозь фильтрующую мембрану в послеоперационном периоде необходима лазерная гониопунктура.

Для того, чтобы обеспечить стойкий гипотензивный эффект при большинстве форм глаукомы, предлагается комбинированный лазерно-хирургический способ лечения глаукомы, включающий выполнение 3-х этапов: 1) лазерная иридэктомия, 2) непроникающая гипотензивная операция, 3) лазерная гониопунктура. При этом проведение всех трех этапов в каждом конкретном случае необязательно и проводится при наличии соответствующих показаний и/или при недостаточном эффекте предыдущего этапа. В соответствии с концепцией патогенетической поэтапной хирургии глаукомы недостаточный функциональный результат одного из этапов лечения должен рассматриваться не как неудачный исход, но как создание условий для следующего этапа лечения [6]

Методики лазерной иридэктомии и лазерной гониопунктуры отработаны, общеприняты и неоднократно описаны в литературе. В предлагаемом комбинированном способе лечения глаукомы эти методики используются без каких-либо изменений.

Центральное звено комбинированного лазерно-хирургического способа лечения глаукомы непроникающая гипотензивная операция, которая не только (и не столько) нормализует внутриглазное давление, но создает принципиально новую топографическую и гидродинамическую ситуацию в дренажной зоне глаза.

Новизна предлагаемого способа заключается в том, что лазерные методики используются в сочетании с новой непроникающей операцией, отличающейся от известной операции НГСЭ по области хирургического воздействия, по количеству и качественному составу удаляемых в ходе операции тканей, по степени гипотензивного эффекта и его продолжительности.

Преимущества описанных выше (и успешно применяемых) непроникающих методов лечения глаукомы очевидны. Принципиально новый, более высокий уровень безопасности, значительная эффективность, малая травматичность, существенная экономия материальных ресурсов и времени по всем важнейшим критериям непроникающая хирургия превосходит традиционные проникающие методы.

Вместе с тем, как и любая другая методика, НГСЭ и все способы лечения, основанные на принципе этой операции, не свободны от некоторых недостатков.

Как указывают авторы операции и их последователи, в ряде случаев (2-5% по данным К.Б. Першина [7] и 3,3% по данным С.Н. Федорова и др. [1]) в ходе НГСЭ возможна перфорация трабекулы или Десцеметовой оболочки. Перфорация, как правило, не приводит к серьезным последствиям, но делает операцию проникающей с соответствующим повышением вероятности более существенных осложнений. Так, гифемы и отслойки сосудистой оболочки после НГСЭ наблюдались почти исключительно в случаях, когда происходила перфорация трабекулы [1]

Причины возникновения перфораций и пути их предотвращения не были исследованы до настоящего времени. Помимо погрешностей в хирургической технике, когда перфорация возникает из-за неосторожного касания фильтрующей мембраны режущей кромкой лезвия или из-за случайного чрезмерного натяжения трабекулы, в ряде случаев перфорации происходят без видимой причины в ходе отделения лимбо-склерально-роговичного лоскута от фильтрующей мембраны. С учетом новых данных о строении дренажной зоны глаза и, в частности, трабекулярного аппарата можно предположить, что причиной перфорации в ряде случаев может быть наличие в трабекулярной ткани сухожилий цилиарной мышцы [8] Часть этих сухожилий (длинные передние цилиарные сухожилия) проходят от радиальной части цилиарной мышцы сквозь трабекулу, прикрепляясь к глубоким слоям роговицы над кольцом Швальбе. Эти волокна могут передавать на трабекулу перпендикулярные тракции, возникающие при оттягивании лимбально-роговичной ткани от трабекулы и Десцеметовой оболочки в ходе операции (фиг. 4).

Другая возможная причина перфорации наличие непрерывного перехода Десцеметовой оболочки в стекловидную пластинку трабекул [9] [10] Волокна корнеосклеральной трабекулы связаны с Десцеметовой оболочкой и глубокими пластинками роговицы. Таким образом, в пределах дренажной зоны глаза существует непосредственная связь между этими тканями, которые в пределах роговицы практически не соединены между собой. Дополнительные соединения между Десцеметовой мембраной и роговичной тканью могут недостаточно легко разрываться при отделении этих тканей друг от друга. Возникающие при этом локальные перпендикулярные тракции могут вызвать перфорацию Десцеметовой оболочки.

Как относительный недостаток операции НГСЭ, ограничивающий область ее применения, можно рассматривать различную степень снижения давления после операции при различных стадиях глаукомы. Операция наиболее эффективна в начальной и развитой стадиях глаукомы и значительно менее эффективна в случае ее проведения при далекозашедшей и терминальной стадиях [11]

Одна из негативных особенностей послеоперационного периода НГСЭ - вероятность повышения внутриглазного давления в различные сроки после операции, что связано с постепенным ухудшением проницаемости трабекулярной ткани. Наиболее вероятной причиной этого являются нарастающие патологические изменения ткани трабекулы, как следствие продолжающегося глаукомного процесса. Как известно, по мере прогрессирвания глаукомы патологические изменения постепенно распространяются из области Шлеммова канала на все слои трабекулы (снаружи кнутри) [12] Поэтому количество патологически измененной ткани (и, следовательно, сопротивление оттоку) в трабекуле, пораженной глаукомой, будет увеличиваться с течением времени. Таким образом, постепенное снижение гипотензивного эффекта НГСЭ зависит от стадии и скорости прогрессирования глаукомы и не может быть предотвращено какими-либо мероприятиями в ходе операции. Единственный известный нехирургический способ восстановления необходимого уровня фильтрации ИАГ-лазерная десцеметогониопунктура [4] Несмотря на применение в послеоперационном периоде лазерной гониопунктуры, в 6% случаев после проведенной НГСЭ приходится выполнять повторную операцию [13]

При разработке предлагаемого комбинированного лазерно-хирургического способа лечения глаукомы решается задача повышения эффективности основного (второго) этапа лечения непроникающей антиглаукоматозной операции за счет достижения максимальной фильтрации переднекамерной влаги через область операции в сосуды хориоидеи и конъюнктивы при сохранении непроникающего характера операции.

Решение задачи обеспечивается разработанным и многократно проверенным в клинических условиях способом непроникающей синустрабекулэктомиии, отличающейся тем, что на основном этапе операции после выделения фильтрующей мембраны, состоящей из трабекулярной ткани и прилежащей части Десцеметовой оболочки, снимают не только эндотелий с трабекулы, но и большую часть корнеосклеральной трабекулы: слои корнеосклеральных и увеально-меридиональных волокон до обнажения десцемето-цилиарного слоя (фиг. 5).

В течение последних трех лет в глаукомном отделении Самарской офтальмологической клинической больницы имени Т.И. Ерошевского было произведено более 150 операций непроникающей синустрабекулэктомии в сочетании (по показаниям) с лазерной иридэктомией и лазерной гониопунктурой при открытоугольной и смешанной формах глаукомы. Проанализированы непосредственные результаты 112 операций и отдаленные результаты 52 операций в сроки от 6 мес до 2 лет.

Из 112 пациентов у 62 была диагностирована II (развитая) стадия глаукомы, у 48 III (далекозашедшая); по 1 пациенту имели I(начальную) и IV(терминальную) стадии глаукомы. Внутриглазное давление (ВГД) до операции на фоне медикаментозного лечения было компенсировано у 4 пациентов, субкомпенсировано у 41, декомпенсировано у 67.

В тех случаях, когда угол передней камеры (УПК) был сужен (I-III степени раскрытия УПК), до операции производили ИАГ-лазерную иридэктомию на отечественном офтальмологическом лазерном перфораторе "Ятаган-4".

Второй хирургический этап лечения проводили по оригинальной методике непроникающей синустрабекулэктомии, отличающейся от НГСЭ тем, что в ходе основного этапа операции обнажается десцемето-цилиарный слой трабекулы, обладающий значительно большей проницаемостью, чем вся трабекула в целом (или трабекула после удаления с нее слоя эндотелия). Из интраоперационных осложнений были отмечены только 4 микроперфорации трабекулы (на этапе освоения техники операции), не приведшие к выпадению радужки и не вызвавшие необходимости проведения иридэктомии. В раннем послеоперационном периоде были отмечены 3 отслойки сосудистой оболочки (ОСО), купированные медикаментозно, и одна, потребовавшая проведения задней склерэктомии. Расширение супрахориоидального пространства (до 1-1,5 мм по данным ультразвукового В-сканирования) было отмечено у 9 пациентов. Это расширение не сопровождалось гипотонией и симптомом мелкой передней камеры, не имело офтальмоскопических признаков ОСО и поэтому было расценено как закономерное расширение супраувеальной щели в результате активной фильтрации водянистой влаги. В раннем послеоперационном периоде также были отмечены незначительный диастаз конъюнктивального шва 2, тромбоз ЦВС -1, тяжелый эндогенный задний увеит - 1. Все эти осложнения были ликвидированы соответствующими мероприятиями. Нормализация ВГД в ранние сроки после операции была достигнута во всех 112 случаях (100%), из них в двух в итоге лазерной гониопунктуры в ближайшие дни после операции. Отдаленные результаты в сроки от 6 мес до 2 лет прослежены у 52 пациентов (I стадия глаукомы 1, II 33, III 18). Осложнения в позднем послеоперационном периоде: тромбоз ЦВС 1, прогрессирование катаракты 1. Проведение третьего этапа комбинированного лечения глаукомы (лазерной гониопунктуры) потребовалось в 28 случаях, прошло без осложнений, ВГД было нормализовано преимущественно без применения гипотензивных медикаментов.

Следующие статьи:


17 декабря 2018 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения