коррекция зрения
Главная » Новости из лабораторий

Лечение терминальной стадии глаукомы


Лечение терминальной стадии глаукомы

НОВЫЙ МЕТОД ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИИ ГЛАУКОМЫ

© 2000 г. Л. А. Деев, В. В. Могилевцев, Ф. А. Ромашенков

Авторами предложен новый комбинированный метод хирургического лечения терминальной стадии глаукомы, позволяющий воздействовать одновременно на различные виды регуляции офтальмотонуса. Метод позволяет получить стабильный гипотензивный эффект в 70,6% случаев в отдаленном периоде наблюдения.

Лечение терминальной стадии глаукомы на фоне болевого синдрома является сложной проблемой в офтальмологии.

В ходе лечения терминальной стадии глаукомы воздействие на один из механизмов регуляции офтальмотонуса порой оказывается недостаточным, тогда как комбинированное применение двух или более методов лечения может приводить к желаемому результату.

Наибольшей популярностью пользуются операции направленные на улучшение оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) как через дренажную систему угла передней камеры, так и по увеосклеральному пути [1, 2, 3].

Однако, данные способы лечения не дают продолжительного гипотензивного эффекта (стойкой нормализации ВГД) за счет облитерации как фистулизирующей зоны, так и циклодиализной щели [1, 4, 5], либо проведение хирургического вмешательства на фоне высокого внутриглазного давления (ВГД) сопряжено с большим риском возникновения операционных осложнений. В результате приходится прибегать к удалению глаза. По нашим данным терминальная стадия глаукомы является основной причиной энуклеаций в 37-65% случаев. Сохранение же глазного яблока необходимо для сохранения качества жизни больного.

Целью исследования явилась разработка нового эффективного хирургического метода лечения терминальной стадии глаукомы.

Материалы и методы

Предложенный метод - циклокриопексия с глубокой склерэктомией в модификации с использованием эксплантодренажа оригинальной конструкции.

Операция проводится после проводимых накануне консервативных мероприятий, направленных на снижение ВГД.

Метод осуществляли следующим образом: под местной анестезией Sol. Novokaini 2% - 2,0, р/б, акинезии, гемостаз, производили разрез конъюнктивы и склеры в 5 мм от лимба в меридиане от 16 до 20 часов, после чего по краям раны производили 2 разреза 3 мм по направлению к лимбу, в глубоких слоях склеры формировали ложе на 2/3 ее глубины основанием к лимбу в меридиане от 16 до 20 часов (рис. 1).

После чего осуществляли криопексию области цилиарного тела в сформированном ложе криоапликатором с диаметром наконечника 3 мм, температурой наконечника 170-180° с экспозицией 10 секунд выполняли 8-10 апликаций, затем закрывали ложе и на склеру накладывали 2 узловых шва 8/0, на конъюнктиву непрерывный шов 10/0 (рис. 2). Далее производили парацентез передней камеры в 1 мм от лимба в меридиане 9 или 3 часов с постепенным, в течение 10-15 мин выведением внутриглазной жидкости. Это необходимо для стабилизации тонуса сосудистой оболочки и профилактики экспульсивной геморрагии. При этом осуществляли визуальный контроль за сосудами радужки и уровнем ВГД. После снижения уровня офтальмотонуса, вторым этапом проводили глубокую склерэктомию по стандартной методике предложенной Федоровым С.Н. и соавт. (1982), после проведения базальной иридэктомии и удаления глубокого склерального лоскута в сформированное ложе укладывали эксплантодренаж из сополимера коллагена (рис. 3) (свидетельство на полезную модель № 10079 от 16 июня 1999 г.) вершину дренажа вводили в заднюю камеру глаза через синусотрабекулярный разрез длиной 1 мм в базальную колобому (рис. 4). Среднюю часть основания вводили в супрахориоидальное пространство через разрез в склере, а крайние части основания оставляли интрасклерально выходя за пределы поверхностного лоскута склеры на 1 мм (рис. 5,6). Затем поверхностный склеральный лоскут укладывали на место и фиксировали 4-мя узловыми склеральными швами 8/0 с целью блокирования излишней фильтрации.

Указанным методом прооперировано 68 пациентов с терминальной стадией глаукомы, зрительные функции у которых полностью отсутствовали или соответствовали неправильной светопроэкции. Женщин было 38 (55%), мужчин 30 (45%), 42 пациента (62%) ранее были прооперированы по поводу глаукомы.

Возраст больных от 52 до 84 в среднем составил 69 лет.

Всем пациентам до и после операции проводилось исследование остроты зрения, тонометрия, тонография, исследование полей зрения, биомикроскопия, эхосканирование.

У 36 пациентов удалось провести тонографическое исследование.

Уровень ВГД до операции составил Р - 43,7±1,8 мм рт ст, истинного ВГД Р0 40,1±1,4 мм рт ст, коэффициент легкости оттока С = 0,04±0,006 мм 3 /мин/мм рт ст, продукция ВГЖ F = 1,56±0,31 мм 3 /мин, поле зрения отсутствовало.

У 53 (77,9%) пациентов до операции был отмечен выраженный болевой синдром.

Результаты и обсуждение

В ходе операции из осложнений отмечено кровотечение из новообразованных сосудов радужки и цилиарного тела у 26 больных (38%), экспульсивная геморрагия у 1 больного (1,5%) на фоне высокого неуправляемого артериального давления. Столь малое число осложнений мы объясняем использованием криопексии на первом этапе операции. В результате криовоздействия на область цилиарного тела происходит частичная деструкция цилиарного эпителия с угнетением продукции ВГЖ и развитием гипотензивного эффекта. Этому же способствовало постепенное выведение ВГЖ через парацентез.

Предложенный порядок хирургического вмешательства позволяет производить глубокую склерэктомию с эксплантодренированием в условиях умеренной гипотонии, что резко снижает количество интраоперационных осложнений за счет создания благоприятных условий для проведения второго этапа операции.

На втором этапе проведения глубокой склерэктомии с эксплантодренированием, используя эксплантодренажи оригинальной конструкции, нам удалось снизить время операции, получить экономический эффект за счет исключения дополнительной фиксации дренажа в ходе операции. Гипотензивный эффект мы объясняем созданием баланса циркуляции влаги в передней камере и супрахориоидальном пространстве (т.е. в переднем и заднем отделах глаза) подобно системе сообщающихся сосудов с одновременным оттоком ВГЖ в конъюнктивальные сосуды.

В результате проведенного хирургического лечения нормализация ВГД отмечено у 60 больных (88,2%), у 5 больных (7%) в послеоперационном периоде сохранялась гипертензия, которая постепенно, в течение 5-7 дней, купировалась на фоне противовоспалительного лечения и ВГД нормализовалось. У 3-х больных (4,8%) нормализации ВГД достигнуто не было. Болевой синдром купирован у всех больных.

В раннем послеоперационном периоде отмечалась гипотония у 19 (28%) больных, у 16 (23%) больных при эхографии выявлена ОСО, в 12 (17,6) случаях ОСО купирована при помощи консервативной терапии, в 4 (5,9%) случаях возникла необходимость задней трепанации склеры.

Воспалительная реакция в виде фибринозного эксудата в передней камере отмечена у 13 больных (19%). Для лечения использовалась противовоспалительная терапия, основу которой составили субконъюнктивальные инъекции кортикостероидов, экссудат полностью рассасывался в течении 7-10 дней:

Гифема, выявленная у 26 больных (38%) рассасывалась медленно, несмотря на проводимое лечение (дицинон, эмоксипин). Это объясняется нарушением гемодинамики в глазу при терминальной глаукоме.

Через 14 дней после операции уровень ВГД в среднем составил Р=20,1±4,83 мм рт ст; Р0 =17,3±3,06 мм рт ст; С=0,16±0,014 мм 3 мин/мм рт ст; F=1,04±0,11 мм 3 /мин.

Срок наблюдения в отдаленном периоде составил от 1 до 2-х лет, наблюдали 56 человек. Болевой синдром отсутствовал у 52 больных, у 4 (9%) человек произведена энуклеация в связи с развитием болевого синдрома. У 48 человек (70,6%) ВГД было стабилизировано в пределах нормы, у 2 человек (4%) отмечена гипотония, у 2 человек (4%) ВГД было умеренно повышено. Улучшения зрительных функций не отмечено.

На основании вышеизложенного можно сделать выводы:
  1. Эффективность предложенного метода лечения составила 88,2% в раннем послеоперационном периоде и 70,6% в отдаленном периоде наблюдения.
  2. Предложенный метод основывается на воздействии на различные основные механизмы регуляции офтальмотонуса, что обеспечивает стабильный гипотензивный эффект.
  3. Эксплантодренаж из сополимера коллагена оригинальной конструкции обеспечивает отток жидкости в супрахориоидальное пространство и сосудистую сеть конъюнктивы. Предложенная форма эксплантодренажа не нуждается в дополнительной фиксации.

Лечение терминальной стадии глаукомы

Рис. 1.

1-й этап операции, вид сбоку.

1. Склеральное ложе для криопексии. 2. Цилиарное тело. 3. Хрусталик. 4. Радужка.

Лечение терминальной стадии глаукомы

Рис. 2. Общий вид операции

1. Зона ГСЭ. 2. Зона отсепаровки склерального лоскута. 3. Участки криопексии в зоне проекции цилиарного тела.

Лечение терминальной стадии глаукомы

Рис. 3. Вид эксплантодренажа

Лечение терминальной стадии глаукомы

Рис. 4. Положение эксплантодренажа, вид сбоку

1. Роговица. 2. Поверхностный склеральный лоскут. 3. Радужка. 4. Хрусталик. 5. Цилиарное тело. 6. Склера. 7. Эксплантодренаж.

Лечение терминальной стадии глаукомы

1. Эксплантодренаж. 2. Поверхностный склеральный лоскут. 3. Роговица. 4. Интрасклеральные части основания эксплантодренажа.

Лечение терминальной стадии глаукомы

Рис. 6. Положение эксплантодренажа, вид сверху

ЛИТЕРАТУРА

  1. Колесникова Л. Н. Панцырева Л. П. Свирин А. В. Дилятация субрахориоидального пространства в комбинации с циклодиализом. - Вестник офтальмологии. - 1976. - №4. - С. 18-20.
  2. Корнилаева Г. Г. Мулдашев Э. Р. Галимова В. У. Кульбаев Н. Д. Двухкамерное дренирование - новая антиглаукоматозная операция при первичной глаукоме. - Офтальмохирургия. - 1996. - №2. - С. 23-30.
  3. Краснов М. М. Трабекулостомия и трабекулоциклостомия при комбинированных формах глаукомы. - Вестник офтальмологии. - 1978. - №4. - С. 9-11.
  4. Лучик В. И. Модификация антиглаукоматозной операции. - Вестник офтальмологии. - 1992. - №2. - С. 7-9.
  5. Сеннова Л. Г. Морфологическое изучение процесса рубцевания после трабекулэктомии. - Офтальмологический журнал. - 1988. - №6. - С.358.
  6. Федоров С. Н. Иоффе Д. И. Ронкина Т. И. Антиглаукоматозная операция - глубокая склерэктомия. - Вестник офтальмологии. - 1982. - №4. - С. 6-10.

NEW METHOD OF SURGICAL TREATMENT

OF TERMINAL PHASE OF GLAUCOMA

L. A. Deev, V. V. Mogilevtzev, F. A. Romashenkov

The Department of Ophthalmology

The authors presented a new combined method of surgical treatment of terminal phase of glaucoma that enables to affect different mechanisms of ophtalmotonus regulation simultaneously. This approach leads to stable hypotensive effect in 70,6 % of cases in the late follow-up period.

Абсолютная глаукома, патогенез и методы лечения

Абсолютная (терминальная) глаукома - конечная стадия хронически повышенного внутриглазного давления, характеризующаяся буфтальмом, тяжелыми дегенеративными изменениями в большинстве глазных тканей, слепотой и сильно выраженным болевым синдромом. Хотя животные с такой патологией часто не проявляют болевых реакций при пальпации, наблюдения, проведенные Magrane(1965), и подтвержденные многими клиентами, показывают, что энуклеация пораженного глаза, обычно, приводит к улучшению состояния животного, повышению игривости и темперамента, что не оставляет сомнений в том, что такие глаза являются источником сильного физического страдания для большинства собак и кошек.

К сожалению, глаукома достаточно часто возникает у собак. что связано со следующими факторами:

- Владельцы животных часто не замечают заболевание на ранней стадии.

- Была проведена некорректная или недостаточная ранняя диагностика или несвоевременное или неэффективное лечение.

- Слабой чувствительность собак и кошек к терапевтическому или хирургическому лечению глаукомы.

При отсутствии лечении на стадии буфтальма, конечным итогом процесса является корнеальная дегенерация и изъязвление с возможным последующим разрывом роговицы, что делает необратимым необходимость энуклеации. Это является результатом потери чувствительности центральной части роговицы, лагофтальма и высыхания роговицы, дегенеративного кератита и травмы в результате «выпирания» глазного яблока. Временной интервал до конечного разрыва роговицы непредсказуем, и лишь минимальное число пациентов достигают стабильного, безболезненного, хотя и уродливого состояния глаза.

Патологические эффекты хронически повышенного ВГД на ткани глаза

При хронической глаукоме поражаются большинство глазных тканей. Зрение наиболее сильно повреждается за счет поражения зрительного нерва и сетчатки.

Зрительный нерв: драматически и необратимо поражается в области диска зрительного нерва, который становится кратерообразным или чашевидным. Вначале, ткани, лежащие впереди склеральной решетчатой пластинки испытывают компрессию. Повышенное ВГД сдавливает и деформирует решетчатую пластинку склеры и нарушает кровоснабжение диска зрительного нерва. Данный процесс механически вызывает прерывание нормального заднего аксоплазменного тока и ишемию аксонов, выходящих из диска зрительного нерва. Данный аксоплазменный ток в норме идет от тел ганглиозных клеток, лежащих в слое ганглиозных клеток сетчатки по направлению к дендритам клеток, расположенных в латеральных коленчатых телах В конечно итоге происходит атрофия аксонов и давление выгибает решетчатую пластинку наружу. Далее следует вторичная дегенерация восходящих нервных волокон. Кратерообразная деформация диска зрительного нерва может быть видна офтальмоскопически.

Сетчатка: увеличение ВГД уменьшает аксоплазменный ток в сетчатке и кровоснабжение глазного яблока в целом, вызывая ишемию. Как только пульсовое давление (систолическое давление - внутриглазное давление) падает, возникает ишемия. Данная ишемия может быть продемонстрирована функционально в виде угнетения электроретинограммы. Даже небольшое повышение ВГД

уменьшает аксоплазменный ток и индуцирует коллапс аксонов. Даже после короткого периода ишемии восстановление ганглиозных клеток сетчатки маловероятно. Нервные волокна и слой ганглиозных клеток сетчатки начинает дегенерировать уже на ранней стадии глаукомы и может даже не обнаруживаться при гистологических срезах. При хронической прогрессирующей глаукоме исчезают и наружные слои сетчатки, и в конечном итоге вся сетчатка замещается глиальным рубцом. Офтальмоскопически, это проявляется усилением рефлекса тапетума, как и при прочих тяжелых ретинальных атрофиях. Данное состояние является необратимым.

Сосудистая оболочка: при остром повышении ВГД (между 40 и 50 мм рт.ст. у собак) констриктор зрачковой мышцы парализуется, что вызывает дилатацию зрачка. При постоянном, длительно высоком давлении мышцы и строма радужной оболочки, цилиарноетело и его отростки атрофируются, вследствие снижения кровоснабжения в результате высокого ВГД. Атрофия цилиарного тела и связанное с этим уменьшение продукции внутриглазной жидкости, заслуживает особого внимания, поскольку объясняет баланс между повышением ВГД и растяжением склеры и возникновением буфтальма при прогрессирующей хронической глаукоме у собак. В таких глазах продукция внутриглазной жидкости снижается, глаз более не растягивается и состояние становится терпимым для животного, несмотря на прогрессирующие патологические изменения и уродливый внешний вид. Атрофия радужной оболочки видна клинически, поскольку радужка приобретает вид редкого кружева, через отверстия в котором хорошо заметен рефлекс тапетума (ретроиллюминация). У животных, в отличие от человека, атрофия радужной оболочки не является причиной глаукомы, а лишь ее следствием.

Хрусталик: катаракта часто возникает при хронической глаукоме, часто в ассоциации с люксацией или сублюксацией хрусталика. Одновременное сочетание глаукомы и люксации хрусталика, требуют выяснения, является ли люксация хрусталика причиной или результатом глаукомы. Поскольку, при увеличении внутриглазного давления, склера растягивается, ресничные волокна разрываются и хрусталик смещается. Сходным образом, первичное формирование катаракты часто приводит к люксации хрусталика и глаукоме. Таким образом, комбинация глаукомы, катаракты и люксации хрусталика в любом отдельном глазу, может возникать различными путями. Любая из приведенных трех патологий может быть первичной. Первичная люксация хрусталика, которая характерна для терьеров и бордер-колли, может вызывать зрачковый блок с острым повышением ВГД. Вторичная люксация хрусталика, возникшая в результате глаукомы, также может вызывать зрачковый блок и усугублять течение глаукомы. Хрусталико-индуцированный увеит, из-за вторично люксированного хрусталика, который становится катарактозным из-за повышения ВГД, может вызывать понижение ВГД (вследствие развития увеита и, соответственно, снижения продукции внутриглазной жидкости), что еще более осложняет диагностику и лечение.

Роговица: при острой глаукоме, нарушение функции корнеального эндотелия из-за высокого ВГД и нарушение баланса между процессами гидратации и дегидратации в корнеальной строме, вызывает отек роговицы. Также может возникать эпителиальный отек, с формированием эпителиальных пузырей. При хроническом отеке роговицы, являющимся следствием глаукомы, часто возникает как поверхностная, так и глубокая васкуляризация и пигментация. Наличие данной васкуляризации, делает еще более принципиальным дифференциальную диагностику глаукомы и увеита, особенно, в случае сохранения глаза.

Склера: при хронической глаукоме, склера растягивается, и глазное яблоко увеличивается в размерах (буфтальм). Растяжение склеры - необратимо, даже, если ВГД позже возвращается к норме. Увеличение глазного яблока происходит значительно быстрее у молодых собак, по сравнению с взрослыми, однако, не все глаза с глаукомой подвергаются растяжению. К тому моменту, как развился буфтальм, зрение потеряно, хотя интенсивность болевых ощущений может быть различна.

Методы лечения абсолютной (терминальной) глаукомы

Абсолютная глаукома может быть чрезвычайно болезненной и истощающей для животного. Комфорт пациента должен являться основополагающим, при лечении заболевания на этой стадии.

Существуют несколько методов лечения:

Применение фильтрующих/дренажных устройств для лечения глаукомы у собак и кошек показало неприемлемо, недопустимо высокий уровень осложнений, при наблюдениях в течение нескольких десятилетий (Magrane, 1965; Gelatt et al, 1987). Процент неудачных результатов операций составил 66,6% в течение 3 месяцев при лечении, и 71,4% в течение 2-х лет при профилактике глаукомы (Bentley et al, 1996).

Циклокриотерапия или лазерная циклоабляция

Сущность данных методов заключается в разрушении ресничного тела с помощью воздействия холода (циклокриотерапия) или лазерной энергии (лазерная циклоабляция). В качестве носителя холода, обычно, используют жидкий оксид азота; а в качестве источника лазерной энергии - неодим: иттрий-аллюминиевый-рубиновый (Nd: YAG) лазер. Данные техники приводят к улучшению только в случае наличия достаточного для повреждения количества цилиарного тела, поскольку, только в этом случае, продукцию внутриглазной жидкости удается уменьшить. Наблюдения показывают, что существует вероятность достижения подобного же успеха при применении ингибиторов карбоангидразы. При наличии буфтальма, глазное яблоко не уменьшается после циклоабляции, и применение интраокулярного протеза, косметически, более приемлемо.

Метод заключается в удалении внутреннего содержимого глазного яблока через лимбальный разрез. Оставшийся соединительнотканный каркас глаза заполняется кровью, которая, после завершения процесса свертывания, прорастает соединительной тканью, формируя естественный внутриглазной эндопротез. Метод эвисцерации технически прост, процент послеоперационных осложнений достаточно низок, но, из-за сильного уменьшения, впоследствии, глазного яблока, косметический эффект операции недостаточный, а возникающий из-за несоответствия размеров орбиты и глазного яблока заворот век, в сочетании с обильными выделениями из конъюнктивальной полости, может являться источником дискомфорта для животного и вызывать необходимость дополнительного ухода для владельца.

Интраокулярное протезирование

Проводят эвисцерацию глазного яблрка, удаляя внутренние компоненты глаза через лимбальный разрез, оставляя только соединительнотканный каркас глаза - роговицу и склеру. После остановки кровотечения, имплантируют силиконовый протез. Поскольку, большинство владельцев категорически предпочитают сохранить глаз, как орган, данный метод чрезвычайно удобен и практичен. Послеоперационные осложнения минимальны, и не требуется проведение длительной послеоперационной терапии.

Увеличенное глазное яблоко уменьшается до размера протеза через 3-4 недели после операции. В течение этого периода, роговица может интенсивно васкуляризироваться и приобретать красный цвет. Данный процесс постепенно идет на спад и, в конечном итоге, роговица приобретает серый или черный цвет. Степень пигментации невозможно предугадать заранее, и владельцы должны быть предупреждены об этом до операции. Протезирование также может применяться после тяжелых травм, для предотвращения атрофии и уменьшения глазного яблока и сохранения косметически приемлемого глаза. При выполнении интраокулярного протезирования квалифицированным хирургом, достигается очень высокий процент успеха. Число осложнений составляет менее 1% (Koch SA, 1998). Наиболее частым осложнением после операции является развитие язвенного кератита, который, в большинстве случаев поддается лечению. Содержимое глазного яблока, удаленное при протезировании, должно быть исследовано гистологически для исключения неоплазии.

Энуклеация (удаление глазного яблока)

Если глаз был полностью и тщательно обследован и был поставлен диагноз: абсолютная глаукома с сильным болевым синдромом, владелец может принять решение об удалении глазного яблока. Это редко бывает необходимым, за исключением случает подозрения на неоплазию или неконтролируемую инфекцию, поскольку методика интраокулярного протезирования чрезвычайно успешна и практически не влечет за собой проблем и осложнений. Та же самая степень уменьшения боли и восстановления нормального поведения животного достигается при внутриглазном протезировании, как и при энуклеации в случае хронической глаукомы, поэтому внутриглазное протезирование можно рассматривать как прогрессивную модификацию процесса эвисцерации и энуклеации.Для защиты пациента и ветеринарного врача и в интересах общей медицинской практики, все энуклеированные глазные яблоки должны быть исследованы опытным ветеринарным офтальмопатологом.

Для большинства пациентов с глаукомой, энуклеация не является заменой специфической диагностики и лечения; это показатель того, что диагностика, терапия, а также и терпение и желание клиента потерпели крах, и, часто, данную процедуру выбирают по экономическим соображениям.

Перепечаев К.А. Черноусова И,В.

Центр ветеринарной офтальмологии «Гелиос» (ветеринарная клиника «Мовет», ветеринарная клиника «Беланта»),

Экспериментальное лечение терминальной стадии глаукомы у животных

Экспериментальное лечение терминальной стадии глаукомы у животных:

Глаукома - это заболевание глаза, характеризующееся повышением внутриглазного давления, под влиянием которого развивается атрофия зрительного нерва с постепенной утратой зрительных функций. При глаукоме бывает и внезапная потеря зрения в результате острого приступа. (Батманов Ю.Е. 2000).

В ветеринарной практике чаще всего приходится иметь дело с далекозашедшей или терминальной стадиями глаукомы, когда внутриглазное давление достигает максимума.

На данных стадиях заболевания медикаментозное лечение чаще всего бывает не эффективным и приходится прибегать к оперативному вмешательству. В данное время предложено множество способов хирургического лечения терминальной стадии глаукомы. Большинство операций основано на создании дренажных отверстий в склере через которые идет фильтрация внутриглазной жидкости под конъюнктиву. Часто фильтрующие отверстия регенерируют и отток жидкости прекращается. Указанные обстоятельства заставляют искать более эффективные способы хирургического лечения. Нами предложен оперативный метод лечения терминальной стадии глаукомы с использованием дренажа из коллагеновой гемостатической губки.

Материалы и методы: Было прооперировано 5 кроликов разных половозрастных групп со вторичной глаукомой терминальной стадии. Операции проводились микрохирургическим инструментом с использованием микрохирургической оптики на базе кафедры незаразных болезней МГУПБ. При пред- и послеоперационном обследовании животным проводили тонометрию тонометром Маклакова 10,0 г. В качестве дренажа использовалась коллагеновая гемостатическая губка диаметром 1-2 мм и длинной 6-8 мм. Подготовка к операции, обработка операционного поля и анестезия общепринятым способом.

Техника операции: после наложения уздечных швов на верхнюю и нижнюю прямые мышцы, в 4 мм от лимба и параллельно ему делали разрез конъюнктивы длиной 7-8 мм.

Делали разрез склеры до супрахориедального пространства. В супрахориедальное пространство проводили шпатель для циклодиализа по направлению к лимбу, отслаивали цилиарное тело от склеральной шпоры (место прикрепления цилиарного тела к склере). Шпатель проводили в переднюю камеру, расширяя циклодиализнуя щель на 3-4 мм.

Дистальный конец дренажа вводили в циклодиализную щель, проксимальный же выводили под конъюнктиву. Накладывали непрерывный матрасный шов на конъюнктиву.

Результаты и обсуждение: После операции компенсация внутриглазного давления наступила у всех прооперированных животных. Отдаленные результаты оценивали через 2-4 месяца. Во всех случаях была достигнута нормализация ВГД, в одном случае на фоне применения местных гипотензивных препаратов. Во время операции в одном случае отмечено кровоизлияние в переднюю камеру глаза с образованием гифемы высотой 1 мм. которая рассосалась к 4 дню после операции. Несомненным достоинством данной операции является простота и доступность исполнения. К недостаткам можно отнести наличие фильтровальной подушечки, которой при других операциях может и не быть.

Операция циклодиализ с дренированием фильтровальных отверстий у кроликов с вторичной глаукомой приводит к компенсации ВГД как непосредственно в послеоперационном периоде, так и в более отдаленные сроки, что дает возможность применять данный опыт для лечения терминальной стадии глаукомы и у других видов животных.

Summary

Vatnikov Yu.A. Konstantinovsky A.A. Goncharov D.V. Experimental treatment of terminal stage glaucoma. Moscow State University of Applied Biotecnology, Moscow, Russia.

Surgical treatment of secondary terminal stage glaucoma was studied in rabbits. Special technique named cyclodialis with draining filtrating openings in sclera and hemostatic collagenic sponge was used. Experimental data showed high effectiveness of operation in 5 rabbits with secondary terminal stage glaucoma.

Ватников Ю.А. Константиновский А.А. Гончаров Д.В.

Московский Государственный Университет Прикладной Биотехнологии.

Способ лечения глаукомы в терминальной стадии заболевания

Авторы патента:

Ермолаев Алексей Павлович (RU)

Способ лечения глаукомы в терминальной стадии заболевания (RU 2359646):

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения глаукомы в терминальной стадии заболевания. В субэкваториальной зоне глазного яблока выкраивают поверхностный склеральный лоскут с основанием. Под лоскутом производят сквозную перфорацию склеры, хориоидеи и сетчатки до появления жидкости и выводят ее объемом 0,1-0,5 мл. Лоскут укладывают на место и фиксируют. Способ обеспечивает достижение длительного и стойкого снижения ВГД на глазах с глаукомой в терминальной стадии заболевания с сопутствующим устранением болевого синдрома и отека роговицы при сохранении глаза как органа. За счет формирования дренажного отверстия под поверхностным склеральным лоскутом, локализованным субэкваториально, дренирование жидкости осуществляется из заднего отдела витреальной полости, минуя пораженный угол передней камеры. Наличие поверхностного лоскута с основанием предупреждает избыточное истечение жидкости и формирование псевдокистозных цистерн. Локализация дренирующего отверстия в субэкваториальной зоне позволяет избежать его блокирования уплотненным стекловидным телом и купировать болевой синдром.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения различных видов рефрактерных глауком в терминальной стадии заболевания.

Глаукома в терминальной стадии заболевания нередко сопровождается развитием выраженного гипертензионного болевого синдрома, при котором пациент жалуется на сильную ломящую боль в глазном яблоке, иррадиирующую в одноименный висок, надбровье, в соответствующую половину головы. Консервативное лечение для купирования болевого синдрома малоэффективно. Использование анальгетиков не дает долгожданного освобождения от болей, а вызывает только некоторое их ослабление. Применение дегидратирующих препаратов в некоторых случаях реально позволяет уменьшить болевой синдром, но может быть использовано только ограниченное время (Гамм Э.Г. - К вопросу о причине возникновения побочных эффектов диакарба. // Офтальм. жур. - 1984. - №4. - С.224-226).

Эффект антиглаукоматозных операций, применяемых при рефрактерных формах глаукомы, - нестойкий, в результате чего многие хирурги предпочитают радикально решать вопрос, удаляя пораженное глазное яблоко. Между тем энуклеация психологически является одной из наиболее тяжелых для пациента операций (особенно, если пациент молодого возраста). После удаления глазного яблока, даже если глаз незрячий, многие люди начинают ощущать себя инвалидами. Проведение энуклеации приводит к значительному снижению эффективности косметического протезирования, вызывает у пациента чувство собственной неполноценности, ограничивает профессиональную пригодность и общение с другими людьми. Количество больных, нуждающихся в проведении этой операции, в странах СНГ составляет около 12 тысяч в год.

Задачей настоящего изобретения является разработка и внедрение в офтальмологическую практику простой, высоко эффективной операции, доступной большинству офтальмологов для лечения различных рефрактерных форм глауком в терминальной стадии заболевания.

В качестве аналога предлагаемого способа может рассматриваться способ того же назначения, включающий проведение задней крестовидной склеротомии (Болгов П.Я. Влияние поверхностной задней крестовидной склеротомии на внутриглазное давление. // Советский вестник офтальмологии. 1934. - №5. - стр.441-454). Для достижения гипотензивного эффекта на склеру субэкваториально наносят 5-7 параллельных несквозных насечек, после чего производят такое же количество перпендикулярных насечек, в результате чего формируется сетка. Одну из насечек углубляют сквозным разрезом склеры до хориоидеи на протяжении 3-5 мм. В результате операции удается снизить внутриглазное давление (ВГД) до нормальных цифр, однако достигнутый гипотензивный эффект непродолжителен.

Ближайшим аналогом предложенного способа является способ того же назначения, включающий трансвитреальное дренирование глазного яблока через заднюю камеру глаза (Батманов Ю.Е. Мовшович А.И. Нестеров А.П. Серов А.А. Фильтрующая склерцикловитреоэктомия в лечении неоваскулярной глаукомы. // Вестн. офтальм. - 1985. - т.101. - №3. - с.6-9. Проведенные исследования показали, что при поздних и терминальных стадиях глаукомы имеется наличие патологического уплотнения стекловидного тела (СТ) (витреосинерезис) со смещением СТ кпереди и сопровождается формированием задней отслойки стекловидного тела и скоплением жидкости в ретровитреальном пространстве, что подтверждено эхографически и морфологически (Затулина Н.И. Попова-Кривопалова Л.А. Ультразвуковое и морфологическое исследование стекловидного тела при открытоугольной глаукоме.

// Офтальм. журнал. - 1991. - №3. - стр.152-155; Егоров Е.А. Ажигалиева М.Н. Возможные механизмы участия стекловидного тела в патогенезе первичной глаукомы. // Вестн. офтальмологии, т.109, 1993, №2, с.6-7). Следствием этого является вероятность вторичного подъема ВГД в послеоперационном периоде, причины которого связанны с обтурацией и последующей блокадой хирургического дренирующего отверстия волокнами передней части уплотненного стекловидного тела СТ.

Техническим результатом предлагаемого способа является достижение длительного и стойкого снижения ВГД на глазу с глаукомой в терминальной стадии заболевания с сопутствующим устранением болевого синдрома и отека роговицы при сохранении глаза как органа.

Технический результат достигается за счет формирования дренажного отверстия под поверхностным склеральным лоскутом, локализованным субэкваториально, со сквозной резекцией или термопрожиганием внутренних оболочек глаза и последующим дренированием заднего отдела витреальной полости, минуя пораженный угол передней камеры.

Подобная локализация дренирующего отверстия позволяет избежать его блокирования уплотненным стекловидным телом, достигнув более стойкого снижения ВГД и купирования болевого синдрома.

Способ осуществляется следующим образом. После соответствующей анестезии и разреза конъюнктивы производят максимально возможное отведение глазного яблока. В пространстве между соседними прямыми глазодвигательными мышцами в зоне, которую позволяют использовать параметры орбиты данного пациента, экваториально или субэкваториально выкраивают и отсепаровывают поверхностный склеральный лоскут. Локализация основания лоскута может быть произвольной в зависимости от удобства работы хирурга. Поверхностный склеральный лоскут отворачивают, под лоскутом при помощи термокаутера или иссекающего инструмента производят формирование сквозной перфорации глубоких слоев склеры (1,5×1,5 мм), а затем и внутренних оболочек до появления капли стекловидной жидкости. Толстой иглой, введенной по направлению к центру глазного яблока, отсасывают 0,1-0,5 мл содержимого полости стекловидного тела. Поверхностный склеральный лоскут укладывают на свое место и без плотного утягивания нитей фиксируют узловыми швами. Конъюнктиву и субконъюнктиву укладывают на свое место и наглухо ушивают. Производят инъекции кортикостероида и антибиотика, обработку операционной раны. В послеоперационном периоде проводят стандартную противовоспалительную и противомикробную терапию.

Пример 1: Больная Г. 42 г. Диагноз: левый глаз: - вторичная болящая глаукома в терминальной стадии заболевания, в анамнезе - тромбоз центральной вены сетчатки. При поступлении левый глаз: острота зрения - 0, роговица с умеренным отеком эпителия, передняя камера средней глубины, зрачок в центре, синехиальная окклюзия зрачка, рубеоз радужки, полная облитерация угла передней камеры фиброваскулярной мембраной и массивными синехиями, помутнение кортикальных слоев хрусталика. Глазное дно не офтальмоскопируется. ВГД по Маклакову более 50 мм рт.ст. Выраженный болевой синдром с иррадиацией болей в левый висок.

После соответствующей анестезии и разреза конъюнктивы произведено максимально возможное отведение глазного яблока. В пространстве между соседними прямыми глазодвигательными мышцами в зоне, которую позволяют использовать параметры орбиты данного пациента, субэкваториально выкроили и отсепаровали поверхностный склеральный лоскут на основании. Поверхностный склеральный лоскут отвернули, под лоскутом при помощи термокаутера произвели формирование сквозной перфорации глубоких слоев склеры, а затем и внутренних оболочек до появления капли содержимого полости стекловидного тела. Толстой иглой, введенной по направлению к центру глазного яблока, отсосали около 0,5 мл стекловидной жидкости. Поверхностный склеральный лоскут уложили на место, а затем зафиксировали его узловыми швами без плотного ушивания. Конъюнктиву и субконъюнктиву уложили на свое место и наглухо ушили. Произвели инъекции кортикостероида и антибиотика, обработку операционной раны. В послеоперационном периоде проводили стандартную противовоспалительную и противомикробную терапию.

После операции, на следующий день, у больной отмечалось снижение ВГД до нормальных цифр, исчезновение болевого синдрома и отека роговицы. Через 6 мес. - левый глаз спокоен, боль отсутствует. Внутриглазное давление (ВГД) 21-24 мм рт.ст.

Пример 2: Больной В. 67 л. Диагноз: левый глаз - посттравматическая вторичная глаукома в терминальной стадии заболевания с выраженным болевым синдромом, ранее дважды оперированная. В анамнезе - сильный удар по левому глазу. При поступлении левый глаз: острота зрения - незначительное светоощущение с неправильной светопроекцией, смешанная инъекция конъюнктивы левого глаза, роговица с умеренно выраженным эпителиальным отеком. Среды не просматриваются. ВГД было более 45 мм рт.ст.

После соответствующей анестезии и разреза конъюнктивы произведено максимально возможное отведение глазного яблока. В пространстве между соседними прямыми глазодвигательными мышцами в зоне, которую позволяют использовать параметры орбиты данного пациента, субэкваториально выкроили и отсепаровали поверхностный склеральный лоскут на основании. Поверхностный склеральный лоскут отвернули, под ним произвели сквозную перфорацию глубоких слоев склеры, а затем хориоидеи и сетчатки того же размера до появления капли стекловидной жидкости. Толстой иглой, введенной по направлению к центру глазного яблока, отсосали около 0,3 мл стекловидной жидкости. Поверхностный склеральный лоскут уложили на свое место, а затем неплотно зафиксировали его к ложу узловыми швами. Конъюнктиву и субконъюнктиву уложили на свое место и наглухо ушили. На первые сутки после операции ВГД снизилось до нормотонии, исчез болевой синдром и отек роговицы. Передняя камера средней глубины. Глазное давление в пределах нормы. Через 7 месяцев глаз спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины. Зрачок круглый в центре, на свет не реагирует. Глазное дно не офтальмоскопируется из-за изменений в хрусталике. ВГД - 22-24 мм рт.ст.

Как видно из приведенных в качестве примера историй болезней, использование данной операции позволило с первого дня после операции снизить ВГД и главное - устранить болевой синдром. Одновременно исчез отек роговицы, уменьшился рубеоз радужки. При сроке наблюдения 6-7 месяцев ВГД оставалось в пределах нормы.

Таким образом, предлагаемый способ хирургического лечения рефрактерных глауком в терминальной стадии заболевания является эффективным методом лечения и доступен большинству офтальмохирургов. Нормализация ВГД и исчезновение болевого синдрома наступает на первые сутки после операции. За все время наблюдения в послеоперационном периоде каких-либо осложнений нами не отмечено. В обоих случаях применение предложенного метода лечения рефрактерных глауком позволило сохранить глаз как орган и избежать энуклеации.

Способ хирургического лечения рефрактерной глаукомы в терминальной стадии заболевания, отличающийся тем, что в субэкваториальной зоне глазного яблока выкраивают поверхностный склеральный лоскут с основанием, под лоскутом производят сквозную перфорацию склеры, хориоидеи и сетчатки до появления жидкости и выводят ее объемом 0,1-0,5 мл, после чего лоскут укладывают на место и фиксируют.

Источники:
www.smolensk.ru, www.veterinarka.ru, www.doctor-m.ru, www.findpatent.ru

Следующие статьи:


23 июля 2018 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения