коррекция зрения
Главная » Новости из лабораторий

Использование местных противовоспалительных ЛС


Использование местных противовоспалительных ЛС

Использование местных противовоспалительных ЛС при отсутствии противопоказаний0.

Однократное расширение зрачка с контролем ВГД после расширения и проведением гониоскопии в пределах 8 нед после операции.

Применение ЛС до и после операции для предотвращения внезапного повышения ВГД (лазерного реактивного синдрома) у пациентов с тяжёлым течением заболевания).

Направление пациентов с выраженной потерей зрительных функций в социальные службы и службы реабилитации.

Дальнейшее ведение

Ведение пациентов с проведённой иридотомией

После иридотомии ведение пациента с глаукомной оптической нейропатией соответствует плану ведения при первичной открытоугольной глаукоме.

Ведение всех остальных пациентов осуществляется согласно плану ведения пациентов с подозрением на глаукому.

Всем пациентам показано ежегодное проведение гониоскопии.

Обучение пациентов, которым не проводилась иридотомия

Информировать пациента об угрозе развития острого приступа глаукомы, его симптомах и возможных исходах, а также о необходимости немедленного обращения к офтальмологу при его развитии.

Предупредить пациента о необходимости тщательного выбора принимаемых ЛС и осторожности при приёме в случае наличия в числе противопоказаний — глаукомы.

Диагностика первичной закрытоугольной глаукомы

Острый приступ закрытоугольной глаукомы

Жалобы

Боль в глазу и окружающей его области с иррадиацией по ходу тройничного нерва (лоб, висок, скуловая область).

Брадикардия, тошнота, рвота.

Снижение зрения, появление радужных кругов пред глазами. Осмотр пациента

Смешанная инъекция застойного характера.

Отёк роговицы.

Мелкая или щелевидная передняя камера.

При длительном существовании приступа возможно появление опалесценции влаги передней камеры.

Наблюдаются выпячивание кпереди радужки, отёк её стромы, сегментарная атрофия.

Мидриаз, реакция зрачка на свет отсутствует.

Резкое повышение ВГД.

Подострый приступ закрытоугольной глаукомы

Жалобы: незначительное снижение зрения, появление радужных кругов перед глазами.

Осмотр пациента

Лёгкая смешанная инъекция глазного яблока.

Лёгкий отёк роговицы.

Нерезко выраженное расширение зрачка.

Повышение ВГД до 30—35 мм рт.ст.

При гониоскопии — угол передней камеры блокирован не на всём протяжении.

При тонографии наблюдается резкое уменьшение коэффициента лёгкости оттока.

Дифференциальный диагноз приступа закрытоугольной глаукомы

Острый иридоциклит.

Офтальмогипертензия.

Вторичная глаукома, связанная со зрачковым блоком (факоморфическая глаукома, бомбаж радужки при его заращении, факотопическая глаукома с ущемлением хрусталика в зрачке).

Вторичная глаукома, связанная с блоком угла передней камеры (неопластическая, факотопическая глаукома с дислокацией хрусталика в переднюю камеру), синдромом глаукомоциклитического криза (синдром Краупы—Познера—Шлоссмана), заболеваниями, сопровождающимися синдромом «красного глаза» (воспалительные заболевания конъюнктивиты, склериты, иридоциклиты), травмой органа зрения, гипертоническим кризом.

Показания к консультации специалиста

Нормальное ВГД не исключает наличия у пациента глаукомы.

Больных с подозрением на глаукому (на основании обследования глазного дна) необходимо направлять к офтальмологу.

Вторичные глаукомы

Вторичные глаукомы — глаукомы, при которых повышение ВГД вызвано иной глазной патологией, системными заболеваниями либо приемом лекарственных средств.

Гониоскопия. В диагностике вторичных глауком особое значение имеет гониоскопия, т.к. позволяет выявить механизм повышения ВГД.

Открытоугольные механизмы при вторичных глаукомах .

Характеризующиеся в первую очередь затруднением оттока водянистой влаги на участке между передней камерой и трабекулой (фиброваскулярная мембрана, конъюнктивальный эпителий и т.д.).

Характеризующиеся в первую очередь затруднением оттока водянистой влаги на уровне трабекулы (продукты воспаления, макрофаги и т.д.).

Характеризующиеся в первую очередь затруднением оттока водянистой влаги на участке кзади от шлеммова канала (причины, приводящие к повышению эписклерального венозного давления с сопутствующим повышением ВГД повышение давления в верхней полой вене).

Случаи, обусловленные гиперсекрецией водянистой влаги.

Закрытоугольные механизмы при вторичных глаукомах.

Обусловленные зрачковым блоком: набухание хрусталика, вывих хрусталика, гониосинехии и т.д.

Связанные со смещением кпереди внутриглазных тканей или масс, расположенных кзади от хрусталика: смещение кпереди хрусталика, отёк цилиарного тела и т.д.

Связанные с развитием гониосинехий без зрачкового блока либо со смещением кпереди внутриглазных тканей или масс, расположенных кзади от хрусталика: не имеют отношения к глубине передней камеры, но обусловлены формированием периферических передних синехий.

Классификация

Вторичная открытоугольная глаукома

Претрабекулярная форма (неоваскулярная, вследствие гетерохромного иридоциклита, вследствие врастания эпителия в переднюю камеру глаза и т.д.).

Трабекулярная форма (стероидная, связанная с первичным амилоидозом, постувеитная, факолитическая, посттравматическая, поствитрэктомическая, после хирургии катаракты, после трансплантации роговицы и др.).

Посттрабекулярная форма (на фоне экзофтальма, связанная с повышением давления в верхней полой вене и т.д.).

Гиперсекреторная форма.

Вторичная закрытоугольная глаукома

Заднекамерная форма со зрачковым блоком (на фоне набухания хрусталика, микрофтальма, задних синехий, подвывиха хрусталика, врастания эпителия).

Заднекамерная форма без зрачкового блока [злокачественная глаукома, после ретинальной лазеркоагуляции, после циркляжа (scleral buckling), на фоне внутриглазных опухолей, постокклюзионная (тромбоз центральной вены сетчатки), после массивных кровоизлияний в стекловидное тело и т.д.].

Переднекамерная форма (с мелкой или щелевидной передней камерой, постувеитная, после трансплантации роговицы, на фоне иридодиализа, иридокорнеальный эндотелиальный синдром — ICE syndrome и т.д.).

Вторичные глаукомы у детей (на фоне ретинопатии недоношенных,

ретинобластомы, ювенильной ксантогрануломы и т.д.).

Принципы ведения вторичных глауком

Принципы ведения вторичных глауком рассмотрены в таблице 5.

Таблица 5. Принципы ведения вторичных глауком

Лечение

Цели лечения

Снижение ВГД с целью предотвращения дальнейшего необратимого прогрессирования снижения зрительных функций.

Нейропротекторная терапия.

Показание к госпитализации: некомпенсированное ВГД на максимальном медикаментозном режиме.

Лечение врождённой глаукомы

Основной принцип — медикаментозное лечение первичной врождённой глаукомы малоэффективно и применяется только до момента проведения операции. С этой целью назначают ЛС, угнетающие продукцию водянистой влаги.

-Адреноблокаторы:

0,25—0,5% р-р тимолола 2 раза в день

или пролонгированные формы тимолола 1 раз в день (0,5%).

При недостаточном снижении ВГД (при утреннем измерении ВГД выше 25 мм рт.ст. без предварительного утреннего закапывания) — дополнительно местные ингибиторы карбоангидразы:

2% р-р дорзоламида 3 раза в день;

или 1% р-р бринзоламида 2 раза в день;

при отсутствии компенсации ВГД — системное применение ингибиторов карбоангидразы и осмотических диуретиков.

При неэффективности медикаментозного лечения (отсутствие нормализации ВГД) — оперативное лечение.

Лечение первичной открытоугольной глаукомы ЛС первой очереди

Тимолол 0,5% (по 1 капле 2 раза в сутки).

Травопрост 0,004% (по 1 капле 1 раз в сутки вечером).

Латанопрост 0,005% (по 1 капле 1 раз в сутки вечером).

Пилокарпин 1% (по 1 капле 3 раза в сутки).

ЛС второй очереди

Бетаксолол 0,25%, 0,5% (по 1 капле 2 раза в сутки).

Бутиламиногидроксипропоксифеноксиметил метилоксадиазол 1% (по 1 капле 1—3 раза в сутки).

Дорзоламид 2% (по 1 капле 3 раза в сутки).

Клонидин закапывают в конъюнктивальный мешок по 1—2 капли 2—4 раза в день. Лечение начинают с назначения 0,25% р-ра. В случае недостаточного снижения ВГД используют 0,5% р-р. При развитии побочных явлений, связанных с использованием 0,25% р-ра, назначают 0,125% р-р.

Первичная открытоугольная глаукома, осложнённая псевдоэксфолиативным синдромом

Местные гипотензивные ЛС.

Лазерная трабекулопластика может обеспечить дополнительное снижение ВГД.

Трабекулотомия, трабекулэктомия (с антиметаболитами или без них). Хирургия с использованием дренажей и циклодеструктивная — в крайних случаях.

Первичная открытоугольная глаукома, осложнённая синдромом пигментной дисперсии (пигментная глаукома)

Местные гипотензивные ЛС (мидриатики могут вызвать дисперсию пигмента и усилить нарушение оттока водянистой влаги).

Лазерная трабекулопластика (так как на трабекуле имеются значительные отложения пигмента, то мощность лазера должна быть меньше, чем обычно; гипотензивный эффект сильно варьирует).

Трабекулэктомия (с антиметаболитами или без них).

Лазерная иридотомия, экстракция хрусталика.

В случае обратимого зрачкового блока данные мероприятия могут уменьшить дальнейшую дисперсию пигмента, вызванную контактом радужки и хрусталика, и предотвратить необратимые изменения трабекулярного аппарата.

Нейропротекторная терапия первичной открытоугольной глаукомы

Нейропротекторная терапия эффективна только при условии достижения «толерантного давления» любой из вышеперечисленных методик. Толерантное давление подразумевает диапазон ВГД, безопасный для конкретного человека.

Блокатор кальциевых каналов. Бетаксолол 0,25% глазная суспензия, бетаксолол 0,5% глазные капли. По 1—2 капли 2 раза в день.

Ферментативные антиоксиданты. Супероксиддисмутаза — лиофилизированный порошок по 400 тыс. ЕД и 1,6 млн ЕД в ампулах и флаконах. Для приготовления раствора (глазные капли) содержимое флакона (ампулы) разводят на 2 мл физиологического раствора ex tempore. Полученный раствор можно использовать в течение 3 дней.

Неферментативные антиоксиданты

1% р-р метилэтилпиридинола вводить субконъюнктивально и парабульбарно. Курс лечения составляет 10 инъекций. При необходимости лечение повторяют 2—3 раза в год. Эффект метилэтилпиридинола усиливается при его совместном применении с -токоферолом (витамин E), масляный раствор которого применяют внутрь по 50—100 мг в сутки в течение 2 нед. Курс лечения повторяют через 3 мес.

Или 0,02% р-р пентагидроксиэтилнафтохинона вводят субконъюнктивально и парабульбарно. Курс лечения составляет 10 инъекций. При необходимости лечение можно повторять 2—3 раза в год.

Или ретинол 35 мг + витамин E: 100 мг внутрь по 1 капсуле 2—3 раза в день.

Или кислота липоевая внутрь по 0,025—0,05 г 2—5 раз в день. Применение липоевой кислоты целесообразно сочетать с витаминами группы В.

Пептидные биорегуляторы. Полипептиды сетчатки глаз скота вводят парабульбарно или внутримышечно. Для приготовления раствора лиофилизированный порошок разводят в 1 мл физиологического раствора. На курс 10—14 инъекций. Курсы лечения проводят 1—2раза в год.

Спазмолитики

Производные пуринов:

— теофиллин: внутрь по 250 мг 3 раза в день в течение 2 нед или

— ксантинола никотинат: внутрь по 150 мг 3 раза в день после еды в течение 2 мес или в/м 15% р-р по 2 мл 1 раз в день в течение 10 дней.

Индольные алкалоиды: винпоцетин — по 5 мг 3 раза в день в течение 1 мес, далее по 5 мг один раз в день длительно. Курс лечения можно начинать с в/в капельного введения 20 мг (растворяют в 500 мл физиологического раствора) в течение 10 дней.

Пуриновые алкалоиды:

— пентоксифиллин: внутрь во время или после еды по 400 мг 3 раза в день в течение 2 нед, далее 2 раза в день в течение 2 нед, или

— дипиридамол — по 75—600 мг/сут в несколько приёмов за 1 ч до еды. Дозу устанавливают индивидуально.

Ангиопротекторы. этамзилат — по 0,25 г 3 раза в день в течение 2—3 мес.

Или ноотропные препараты :

пирацетам — внутрь по 30—160 мг/(кг-сут) в течение 6—8 нед или

никотиноил гамма-аминомасляная кислота — внутрь по 1 таблетке (10 мг) 3 раза в день (суточная доза — 60—150 мг, курс лечения — 1—2 мес, повторный курс — через 5—6 мес).

Антигипоксанты. Цитохром С: внутрь по 0,02 г 4 раза в день, курс лечения 3—4 нед.

Лечение первичной закрытоугольной глаукомы

Лечение острого приступа

По 1 капле 0,5% р-ра тимолола в каждый глаз. Противопоказания: бронхиальная астма или нарушения сердечной проводимости (описаны случаи летального исхода).

Если диагноз не вызывает сомнений (например, высокое ВГД связано с иритом), снизить давление следует с помощью инстилляции 2% р-ра пилокарпина дважды с 15-минутным интервалом, а затем по 1—2 капли 4 раза в сутки. Применение пилокарпина не показано при наличии у больного зрелой катаракты.

Если (несмотря на проведённую терапию) ВГД не снижается, в/м вводят литическую смесь: 1—2 мл 2,5% р-ра хлорпромазина и 1 мл 1% р-ра дифенгидрамина (можно в одном шприце).

Для снижения ВГД дополнительно можно применять ацетазоламид. Противопоказание: аллергия к сульфаниламидам. Наиболее эффективно в/в введение. ЛС не назначают внутрь при рвоте. При приступе глаукомы начальная доза 250—500 мг; затем каждые 6 ч по 250 мг, через 1—2 сут постепенно снижают кратность назначения сначала до 3, затем до 2 раз в сутки.

Необходимо немедленно направить больного с острым приступом закрытоугольной глаукомы в офтальмологическое отделение для проведения лазерной периферической иридэктомии.

Если снизить ВГД другими методами не удаётся, можно назначить ЛС, повышающие осмотическое давление крови, в/в (маннитол 2 г/кг в виде 20% р-ра в течение 30 мин).

Следует помнить, что применение этих ЛС может спровоцировать приступ острой сердечной недостаточности.

Лечение подострого приступа

3—4 инстилляции 1% р-ра пилокарпина в течение нескольких часов.

0,5% р-р тимолола закапывают 2 раза в день.

Внутрь назначают 0,25 г ацетазоламида 1—3 раза в день.

Для купирования приступа и предупреждения развития повторных приступов обязательно проводят лазерную иридэктомию на обоих глазах.

После купирования приступа закрытоугольной глаукомы тактика лечения аналогична таковой при первичной открытоугольной глаукоме, за исключением применения симпатомиметиков (противопоказаны при закрытоугольной глаукоме).

Хирургическое лечение

Выбор вида хирургического вмешательства зависит от стадии болезни и особенностей строения угла передней камеры. В ранних стадиях проводят гониотомию и трабекулотомию. В поздних стадиях показаны фистулизирующие операции.

Применение антиметаболита фторурацила может быть оправдано при повторных фистулизирующих операциях у пациентов с большим риском рубцевания. Применение митомицина-С снижало процент неудачных хирургических вмешательств как при первичных фистулизирующих операциях, так и при повторных. Из побочных эффектов достоверно увеличивалось формирование катаракты.

Деструктивные вмешательства на цилиарном теле.

Лечение вторичных глауком

Вторичная открытоугольная глаукома

Претрабекулярная форма. неоваскулярная, вследствие гетерохромного иридоциклита, вследствие врастания эпителия в переднюю камеру глаза и т.д.

Медикаментозное лечение: такое же, как в случае первичной открытоугольной глаукомы. Однако парасимпатомиметики, как правило, неэффективны и могут усугублять течение, нарушая барьер «кровь—водянистая влага».

Хирургическое лечение: трабекулэктомия (с антиметаболитами или без них). Лазерное лечение не только не эффективно, но и вредно. Эффективность непроникающей трабекулэктомии или хирургической реконструкции путей оттока водянистой влаги (трабекулотомии) не подтверждена. Хирургия с использованием дренажей и циклодеструктивная — в крайних случаях. При неоваскулярной глаукоме показана немедленная лазер- или криокоагуляция сетчатки.

Трабекулярная форма. стероидная, псевдоэксфолиативная, связанная с первичным амилоидозом, постувеитная, факолитическая, посттравматическая, поствитрэктомическая, после хирургии катаракты, после трансплантации роговицы и т.д.

Стероидная глаукома: • прекращение приёма кортикостероидов;

• местное или общее назначение ЛС, снижающих ВГД; • трабекулотомия, трабекулэктомия (с антиметаболитами или без них).

Поствоспалительная вторичная глаукома (синдром Познер— Шлоссмана, саркоидоз, болезнь Бехчета, герпетический кератоувеит, грибковый/бактериальный эндофтальмит и т.д.):

• противовоспалительная терапия; • местные гипотензивные ЛС; • трабекулэктомия (с антиметаболитами или без них).

Факолитическая глаукома: • местное или общее назначение ЛС, снижающих ВГД; • экстракция лизированного хрусталика или удаление его фракций, инстилляция противовоспалительных ЛС, иногда витрэктомия; • трабекулэктомия (с антиметаболитами или без них).

Синдром Шварца: • местное или общее назначение ЛС, снижающих ВГД; • хирургия отслойки; • трабекулэктомия (с антиметаболитами или без них); • лазерная трабекулопластика не эффективна; эффективность трабекулотомии не подтверждена; хирургия с использованием дренажей и циклодеструктивная — в крайних случаях.

Посттрабекулярная форма (экзофтальм на фоне эндокринной офтальмопатии, повышенное венозное давление в эписклеральных венах вследствие каротидного артериовенозного соустья, связанная с повышением давления в верхней полой вене и т.д.): • лечение заболеваний, послуживших причиной повышения ВГД; • местное или общее назначение ЛС, снижающих ВГД; • индивидуальный подбор хирургического лечения.

Гиперсекреторная форма. местное или общее назначение ЛС, снижающих ВГД (начиная с ЛС, угнетающих продукцию водянистой влаги).

Вторичная закрытоугольная глаукома

Заднекамерная форма со зрачковым блоком (на фоне набухания хрусталика, микрофтальма, задних синехий, подвывиха хрусталика, врастания эпителия).

Общее и местное назначение ЛС, снижающих ВГД.

Лазерная иридотомия.

Экстракция хрусталика, витрэктомия.

Отмена инстилляций миотиков при зрачковом блоке, вызванном их применением.

Заднекамерная форма со зрачковым блоком обусловлена смещением иридохрусталиковой диафрагмы и стекловидного тела кпереди.

Протрузия цилиарного тела кпереди или смещение иридохрусталиковой диафрагмы (стекловидного тела) [злокачественная глаукома, после ретинальной лазеркоагуляции заднего полюса, после циркляжа, задний склерит, болезнь Харада, постокклюзионная (тромбоз центральной вены сетчатки)].

- Миотики противопоказаны, т.к. они вызывают смещение цилиарного тела кпереди.

- Проводится расширение зрачка и релаксация цилиарного тела инстилляциями атропина.

- Системное назначение гиперосмотических средств, а также общее и местное назначение ЛС, снижающих ВГД.

- Лазерная или хирургическая передняя гиалоидотомия и капсулофакия при афакии или артифакии (псевдофакия).

- Витрэктомия в сочетании с передней гиалоидотомией (в факичных глазах иногда в сочетании с экстракцией хрусталика).

Объёмные интраокулярные процессы: внутриглазные опухоли, кисты, интраокулярная тампонада (газ, силикон и т.д.), внутриглазные кровоизлияния (супрахориоидальное кровотечение) и т.д.

- Общее и местное назначение ЛС, снижающих ВГД.

- Лазерная абляция кисты или хирургическая цистэктомия.

- Эксцизия внутриглазной опухоли.

- Удаление тампонирующего материала.

- Удаление внутриглазного кровоизлияния.

Вторичная закрытоугольная глаукома, обусловленная гониосинехиями без зрачкового блока или движением иридохрусталиковой диафрагмы (на фоне персистирующей мелкой или щелевидной передней камеры, постувеитная, после трансплантации роговицы, на фоне иридошизиса, иридокорнеальный эндотелиальный синдром — ICE syndrome и т.д.)

Медикаментозное лечение.

Трабекулэктомия (с антиметаболитами или без них).

Операции с использованием силиконовых дренажей и циклодеструктивная хирургия — в крайних случаях.

При передних гониосинехиях на фоне постоянно мелкой или щелевидной передней камеры экстракция хрусталика и разделение спаек могут быть эффективны в ряде случаев.

При неоваскулярной глаукоме обязательно проведение лазер-коагуляции сетчатки или криокоагуляции при первой возможности.

Вторичные глаукомы у детей

Вторичные глаукомы развиваются на фоне ретинопатии недоношенных, ретинобластомы, ювенильной ксантогрануломы и т.д. Механизм повышения ВГД очень варьирует, поэтому определение тактики лечения индивидуально.

Прогноз

Врождённая глаукома. Прогноз при своевременном проведении оперативного вмешательства благоприятный. Стойкая нормализация ВГД достигается в 85% случаев. Если операция проведена на ранних этапах, то у 75% больных удаётся сохранить зрительные функции на протяжении всей жизни пациента. В случае, если операция была проведена в поздние сроки, зрение сохраняется только у 15—20% больных.

Первичная открытоугольная глаукома. Адекватная терапия позволяет замедлить прогрессирование процесса. В случае поздней установки диагноза прогноз для зрения неблагоприятный.

Первичная закрытоугольная глаукома. Благоприятен при ранней диагностике.

-

Статья из книги: Клинические рекомендации офтальмология | Мошетова Л.К. Нестерова А.П. Егорова Е.А.

Источники:
www.wp-german-med.ru, www.ortomed.info, gfire.ru, laski-glazkam.ru

Следующие статьи:


24 апреля 2019 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения