коррекция зрения
Главная » Новости из лабораторий

Хирургическое лечение глаукомы


Хирургическое лечение

Хирургическое лечение глаукомы

В 1857 г. A. Graefe произвел первую антиглаукоматозную операцию — иридэктомию. В течение почти 50 лет эта операция была по существу единственной. В 1887 г. А. Н. Маклаков предложил первую фистулизирующую операцию, которую он назвал косой склеротомией. Однако только после опубликования работ F. Lagrange (1906) и R. Elliot (1909) фистулизирующие операции заняли господствующее положение среди методов хирургического лечения глаукомы. В 40-х и особенно 50-х годах широкое распространение получает иридэнклейзис — операция ущемления радужки в лимбальном разрезе склеры, предложенная еще в 1903 г. A. Herbert и усовершенствованная S. Holth (1907).

Наиболее совершенный вариант фистулизирующих операций, неточно названный трабекулэктомией. появился в 60-х годах [Касимов Т. Я. 1966; Cairns J. 1967]. Большое количество модификаций этой операции направлено на улучшение ее эффективности. К ним можно отнести трабекулостомию [Груша О. В. Соколовский Г. А. 1981], трабекулоцистостомию [Краснов М. М. 1980], различного рода интрасклеральные имплантации [Краснов М. М. и др. 1984; Абрамов В. Г. и др. 1985; Егоров Е. А. Бабушкин А. Э. 1987; Черкунов Б. Ф. 1988].

Особое положение в истории развития хирургического лечения глаукомы занимают циклодиализ и операции на цилиарном теле. Идея и техника циклодиализа была предложена L. Heine (1905). Эта операция не получила распространения, так как часто давала лишь временный эффект. Однако в отдельных случаях, особенно при афакической глаукоме, ее производят и в настоящее время.

A. Vogt (1936) разработал методику частичного выключения цилиарного тела с помощью перфорирующей диатермокоагуляции. В дальнейшем было предложено несколько новых методик хирургического воздействия на цилиарное тело или питающие его сосуды, цель которых — уменьшить скорость образования водянистой влаги.

Более ясное представление о механизмах повышения внутриглазного давления при глаукоме послужило основанием для разработки патогенетически обоснованных способов хирургического лечения первичной глаукомы [Краснов М.

М. 1967]. Среди них следует отметить методы неполной фистулизации дренажной системы глаза: в одних случаях создают фистулу между передней камерой и шлеммовым каналом (трабекулотомия), в других — между последним и субконъюнктивальным пространством (синусотомия).

В 1968 г. М. М. Краснов разработал метод хирургического расширения УПК при хронической ЗУГ. Эта операция получила название «иридоциклоретракция ». Из новых операций следует отметить склерангулореконструкцию [Пучков С. Г. и др. 1972] и глубокую склерэктомию [Федоров С. Н. 1974]. Авторы полагают, что в результате этих операций водянистая влага всасывается в склеральные и внутриглазные сосуды. Неперфорирующий вариант глубокой склерэктомии позволяет снизить ВГД без вскрытия глазного яблока [Соловьева Г. М. Козлов В. И. 1987]. Существенные успехи достигнуты в лечении неоваскулярной и злокачественной глаукомы а также некоторых других сложных случаев вторичной глаукомы.

Количество антиглаукоматозных операций, описанных в литературе, очень велико и ежегодно увеличивается. Ниже будут рассмотрены только те из них, которые изучены в нашей клинике и используются нами в повседневной работе. Сведения о других операциях читатель может найти в «Руководстве по глазной хирургии» (1988).

Показания к операции

В настоящее время не существует общепринятого мнения относительно показаний к хирургическому лечению глаукомы. Диапазон взглядов на эту проблему широк: от рекомендации производить оперативное вмешательство сразу же после установления диагноза глаукомы до полного отказа от хирургического лечения. По нашему мнению, нельзя согласиться с крайними мнениями. Во многих случаях отказ от операции или несвоевременное ее выполнение приводит к прогрессирующему падению зрительных функций и слепоте [Козлов В. И. Поскачина Т. Р. 1984]. Вместе с тем антиглаукоматозные операции, особенно фистулизирующие, далеко не безобидны.

Фистулизирующие операции позволяют создать новые пути оттока водянистой влаги из глаза. В отличие от лазерных вмешательств их эффективность не зависит от состояния дренажной системы оперируемого глаза. С помощью этих операций можно снизить ВГД до нормального уровня в любой стадии глаукомы и при любом исходном значении офтальмотонуса. Вместе с тем фистулизирующим операциям присущи и серьезные недостатки. У 10—25% оперированных больных в отдаленные сроки после операции возникает рубцовая блокада склеральной подушечки или склеральной фистулы [Абрамов В. Г. и др. 1988]. Особенно часто это осложнение наблюдается у больных молодого и среднего возраста. Повторные операции в таких случаях часто также неэффективны. Неприятным осложнением является постепенное истончение конъюнктивы в зоне операции с образованием кистозной конъюнктивальной подушечки, которая может наползать на роговицу. Помимо того, что такая подушечка вызывает постоянные неприятные ощущения у больного, она представляет большую опасность из-за возможности возникновения эндофтальмита.

Основным недостатком всех разновидностей фистулизирующих операций является грубое нарушение гидродинамики глаза. Водянистая влага из задней камеры глаза переходит в переднюю, в основном не обычным путем, через зрачок, а выбирая более легкий путь — через колобому радужки. Отсюда основная часть вновь образованной влаги сразу же оттекает из глаза через склеральную фистулу. Таким образом, большая часть передней камеры заполнена влагой, которую можно назвать застойной, так как она обновляется очень медленно. Свежие порции жидкости проходят укороченный путь из задней камеры в фильтрующую подушечку. Происходит как бы шунтирование естественных циркуляторных путей водянистой влаги. Новый путь (шунт) соединяет накоротке заднюю камеру глаза с субконъюнктивальным пространством.

В результате этого нарушается питание трабекулярного аппарата и хрусталика. У многих больных в первые месяцы и годы после успешной операции развивается и быстро прогрессирует катаракта. После операции значительно ускоряются также дистрофические изменения в естественных путях оттока, особенно в трабекулярном аппарате. Последний к тому же забивается продуктами метаболизма, мукополисахаридами, клеточным детритом и гранулами пигмента из-за резкого снижения эффективности функциональных механизмов промывания и очистки фильтрующей системы глаза. В результате, если фильтрующая подушечка с течением времени блокируется рубцом, то ВГД повышается значительно выше того уровня, который был до оперативного вмешательства. На таких глазах снижается и гипотензивный эффект медикаментозной терапии и лазерного излучения, так как эти методы основаны на стимуляции естественных путей оттока.

Опасные последствия для глаза может иметь временная или постоянная гипотония. развивающаяся после антиглаукоматозных операций. К ним относятся внутриглазные геморрагии, кистозная макулярная дистрофия, преретинальный фиброз и в особенно тяжелых случаях атрофия глазного яблока. Частой причиной снижения зрительных функций после антиглаукоматозной операции служит катаракта.

Таким образом, есть серьезные доводы «за» и «против» хирургического лечения глаукомы. С учетом этого можно сформулировать только ориентировочные показания к выполнению оперативных вмешательств при различных клинических формах глаукомы.

Лечение ОУГ и хронической ЗУГ начинают с использования консервативных методов. При недостаточной эффективности медикаментозной терапии показано оперативное (или лазерное) вмешательство. В понятие «недостаточная эффективность» входят повышенное ВГД, прогрессирующие изменения поля зрения или ДЗН при офтальмотонусе в зоне высокой нормы. Операция показана также во всех случаях, когда больной по тем или иным причинам не выполняет назначения врача либо не может систематически проверять ВГД, а также состояние глаз и зрительных функций.

При лечении закрытоугольной глаукомы с относительным зрачковым блоком и «ползучей» глаукомы рекомендуется раннее оперативное вмешательство. Операция прерывает механизм, который вызывает блокаду угла передней камеры корнем радужки. Консервативное лечение при этой форме глаукомы имеет вспомогательное значение. Хирургическое лечение особенно показано в начальной стадии заболевания, когда еще нет вторичных изменений в углу передней камеры и дренажной системе глаза. В связи с этим при остром приступе глаукомы в одном глазу рекомендуют с профилактической целью производить иридэктомию (лучше лазерную) и на втором глазу, который находится в преглаукоматозном состоянии.

В генезе закрытоугольной глаукомы с плоской радужкой относительный зрачковый блок не играет существенной роли. При этой форме глаукомы предпочтение отдают консервативным методам (миотикам) и только при их неэффективности производят операцию.

При витреохрусталиковом блоке обычные антиглаукоматозные операции не только неэффективны, но и, как правило, приводят к ухудшению состояния глаза. После иридэктомии и фистулизирующих операций хрусталик смещается кпереди и явления заднего блока усиливаются. При этой форме глаукомы хирургическое лечение показано только в случае отсутствия эффекта от консервативной терапии. Больного следует предупредить об опасности операции.

При остром приступе закрытоугольной глаукомы операцию производят не позднее чем через 1 сут после поступления больного в стационар при неэффективности медикаментозного лечения. Если же приступ удается купировать с помощью консервативных методов, то операцию можно отложить на несколько дней, с тем чтобы прошли остаточные воспалительные явления. Однако не следует затягивать с операцией на длительный срок во избежание возникновения нового приступа глаукомы.

Большие трудности возникают при решении вопроса о целесообразности хирургического лечения больных с далеко зашедшей глаукомой на единственном видящем глазу. A. Haas (1949) указывает, что операция в таких случаях часто ведет к слепоте, и рекомендует ограничиться медикаментозным лечением. Однако Н. Б. Лукова и соавт. (1987) пришли к выводу, что глаукома с низкими функциями на единственном глазу не является противопоказанием к хирургическому лечению. Этот вывод соответствует и нашему опыту. Вместе с тем следует учитывать индивидуальные особенности больного, его общее состояние и возраст. Если ранее была выполнена операция на слепом глазу, то результаты операции также необходимо принять во внимание. Очень часто операции дают сходные результаты и сопровождаются одинаковыми осложнениями на обоих глазах. Особое внимание следует обратить на вторичную злокачественную глаукому. Если она возникла на одном глазу, то следует ожидать этого осложнения и на втором.

Операции, нормализующие циркуляцию водянистой влаги внутри глаза

В эту группу входят операции, устраняющие последствия зрачкового и хрусталикового блоков:
  • иридэктомия,
  • иридоциклоретракция,
  • экстракция хрусталика,
  • удаление жидкости из дополнительной камеры.

Однако операции при злокачественной глаукоме особенно опасны, и мы их рассматриваем отдельно.

Иридэктомия . Операция устраняет последствия зрачкового блока, создавая новый путь для движения жидкости из задней камеры в переднюю. В результате выравнивания давления в камерах глаза исчезает бомбаж радужки и открывается угол передней камеры.

Техника иридэктомии заключается в следующем. В верхненаружном сегменте глазного яблока приготовляют небольшой конъюнктивальный лоскут шириной около 3 мм. При такой локализации лоскута верхневнутренний сегмент остается свободным и в последующем здесь может быть выполнена другая операция, например трабекулэктомия. Лоскут отсепаровывают до лимба, и на 0,5 мм кзади от последнего производят несквозной разрез лимбосклеральной ткани длиной около 2 мм. На края разреза накладывают препараторный шов. Затем лезвием бритвы по надрезу вскрывают переднюю камеру. Если разрез склеры сделан перпендикулярно к поверхности склеры, то обычно корень радужки вставляется в рану самопроизвольно или при легком надавливании на ее заднюю губу. В противном случае радужку приходится извлекать пинцетом. Иридэктомия должна быть периферической, но ее не следует делать очень маленькой. После иридэктомии зрачок должен занять правильную позицию. Если он подтянут кверху, то это свидетельствует об ущемлении в ране волокон радужки. Их следует освободить струей солевого раствора при легком разведении краев раны или шпателем. Если камера опорожнилась во время операции, то ее восстанавливают тем же раствором, завязывают препараторный шов и закрывают 1—2 стежками рану конъюнктивы.

Иридэктомию можно произвести и с помощью роговичного разреза, без конъюнктивального лоскута. В этом случае разрез также следует делать перпендикулярно к поверхности роговицы.

После иридэктомии движение жидкости через зрачок прекращается, исчезает слой жидкости между краем зрачка и передней поверхностью хрусталика, легко образуются задние синехии. В связи с этим в течение нескольких дней после операции инстиллируют в глаз атропин и кортикостероиды. конъюнктивальный шов снимают на 6-й день.

Иридоциклоретракция . Иридоциклоретракцию по М. М. Краснову (1968) производят с целью открыть угол передней камеры в глазах с органическим передним блоком. Автором предложена следующая техника. После выкраивания конъюнктивального лоскута по обе стороны от прямой мышцы сначала намечают, а затем отсепаровывают две П-образные послойные полоски склеры (рис. 58).

Рис. 58. Иридоциклоретракция по М. М. Краснову. Объяснение в тексте.

Концы полосок не доходят до лимба на 3—4 мм. По передней границе расслоения (у основания полосок) в 4 мм от лимба делают сквозные разрезы остающихся слоев склеры. Через разрезы проводят шпатель, с помощью которого отслаивают цилиарное тело и радужку от фильтрующих отделов склеры (циклодиэлиз). Полоски склеры заправляют внутрь, их концы должны выступать за корень радужки.

Фистулизирующие операции

Фистулизирующие операции привлекают офтальмохирургов несложной техникой и высокой эффективностью. Стойкая нормализация офтальмотонуса после операций такого типа наблюдается в 70—90% случаев. Поскольку фистулизирующие операции улучшают отток жидкости из глаза, который обычно затруднен при глаукоме, их до известной степени можно рассматривать как патогенетически обоснованные вмешательства.

После фистулизирующих операций образуются два типа конъюнктивальных подушечек: плоская и кистозная. Подушечка первого типа представляет собой участок слегка приподнимающейся отечной, мутной конъюнктивы в области фистулы, нечетко отграниченный и несколько анемичный. Офтальмотонус снижается до нормального уровня, но может быть и выше нормы. Никогда не бывает гипотонии. Коэффициент легкости оттока обычно не превышает 0,30 мм3/мин на 1 мм рт.ст. часто бывает в пределах низкой нормы или даже патологическим.

Кистозная подушечка состоит из щелей, наполненных жидкостью, с тонкими просвечивающими стенками. Контуры подушечки четко очерчены, нередко она имеет неровную, бугристую поверхность и значительно проминирует кпереди. Иногда такие подушечки имеют тенденцию сползать на роговицу. Внутриглазное давление снижается в большей мере, чем при плоских подушечках, вплоть до развития гипотонии. Коэффициент легкости оттока находится в пределах нормальных значений или даже выше нормы (больше 0,5— 0,6 мм /мин на 1 мм рт.ст.). Кистозные подушечки у некоторых больных имеют тенденцию прогрессивно растягиваться и истончаться с течением времени. Одновременно уменьшается и сопротивление оттоку жидкости из глаза.

Механизм образования фильтрующих подушечек заключается в действии водянистой влаги на соединительную ткань. Исследования в культуре ткани показали, что нормальная камерная влага подавляет развитие фибробластов [Herschler J. et al. 1980]. Вместе с тем вторичная водянистая влага ускоряет пролиферацию этих клеток [Radius R. et al. 1980].

Характер послеоперационной подушечки зависит от состава и количества влаги, находящейся в подконъюнктивальном пространстве. Определенное значение, по-видимому, имеют индивидуальные особенности, природа которых неясна. Мы неоднократно наблюдали больных, у которых после фильтрующих операций образовывались подушечки одинакового характера на обоих глазах. При заращении фистулы на одном глазу часто наблюдается такой же результат и на другом, даже если при этом была произведена более радикальная операция.

Из фильтрующей подушечки жидкость оттекает двумя путями — трансконъюнктивальным и субконъюнктивальным. всасываясь в венозную сеть. Трансконъюнктивальный путь был описан F. Verhoeff (1913). Е. Seidel (1921) разработал флюоресцеиновую пробу, которая позволяет наблюдать фильтрацию жидкости через эпителий, покрывающий фильтрационную подушечку. После успешной корнеосклеральной трепанации обычно обнаруживался положительный флюоресцеиновый тест. Отток жидкости через конъюнктиву усиливался при надавливании на глаз, а у некоторых больных он появлялся только во время компрессии глазного яблока. Это дало основание Е. Seidel считать, что в стенке подушечки образуются поры или канальцы, по которым жидкость оттекает в конъюнктивальную полость.

Существование трансконъюнктивальной фильтрации водянистой влаги при кистозных подушечках наглядно показали М. Galin и соавт. (1966), которые с этой целью использовали присоску. Прозрачную присоску накладывали так, что фильтрующая подушечка оказывалась внутри нее. В присоске создавалось разрежение в 50 мм рт. ст. Через 5—7 мин в ней собиралось достаточное для анализа количество жидкости, содержание аскорбиновой кислоты в которой было столь же высоким, как и в камерной влаге.

Другой путь оттока жидкости из подушечки заключается во всасывании ее из подконъюнктивального пространства в сосудистую сеть конъюнктивы и эписклеры. Скорость всасывания при разлитых подушечках выше, чем при ограниченных. В глазах с плоской фильтрующей подушечкой этот путь оттока является единственным.

В некоторых случаях в результате постепенного закрытия фистулы конъюнктивальная подушечка перерождается, заполняясь гипертрофированной субконъюнктивальной тканью. Для предупреждения рубцевания подушечки и фистулы с успехом используют 5-флюрурацил [Rubosky Н. S. Ruderman J. 1989]. Препарат в дозе 0,2 мл вводят под конъюнктиву тотчас после операции и затем через день еще 2—4 раза. Для устранения кистозной подушечки используют повторные криокоагуляции или пластику. Хорошие результаты мы получали от имплантации тонкого слоя трупной склеры или роговицы (5—7 мм) между конъюнктивой и склерой в зоне фистулы. Имплантат фиксируют к склере двумя швами.

Трабекулэктомия . J. Cairns (1968) описал операцию, при которой субсклерально удаляют участок глубокой пластинки склеры, содержащий участок трабекулярной диафрагмы и шлеммова канала. Он назвал эту операцию трабекулэктомией, полагая, что водянистая влага получает прямой доступ в перерезанные концы канала, минуя трабекулу. Однако в дальнейшем было установлено, что такой механизм оттока наблюдается в редких случаях. Чаще перерезанные концы канала сдавливаются и затем рубцуются. Более тою, оказалось, что аналогичные результаты могут быть получены и в том случае, если в удаляемом участке ткани содержится не трабекула, а роговица [Джалиашвили О. А. Гулякевич Л. Н. 1981]. Полагают, что после трабекулэктомии отток влаги из глаза происходит как через поверхностный склеральный лоскут, так и через фистулу. формирующуюся по его краю.

Трабекулэктомию, как и все фистулизирующие операции, начинают с приготовления конъюнктивального лоскута. Используют два типа лоскутов: основанием к лимбу и основанием к своду. Для получения лоскута первого типа производят дугообразный разрез конъюнктивы и теноновой капсулы в 7—8 мм от лимба. Тенонову капсулу отсепаровывают от склеры до лимба. В области лимба не всегда можно выделить его переднюю границу тупым путем. Это связано с тем, что тенонова капсула разделяется у лимба на два листка: один прикрепляется к задней, а другой — к передней границе роговичного лимба. Если задний листок плотный, то его следует рассечь ножницами. Тонкий листок легко отодвигается кпереди скребцом. Термокаутером или нагретым мышечным крючком прижигают кровоточащие сосуды, а также те сосудистые веточки, через которые пройдет разрез склеры. Прижигания должны быть поверхностными, без грубого нарушения структуры ткани.

Для приготовления конъюнктивального лоскута основанием к своду производят перитомию у лимба на протяжении около 8 мм и один или два радиальных надреза длиной 2—3 мм (рис. 59).

Рис. 59. Формирование конъюнктивального лоскута основанием к своду. а — разрез конъюнктивы; б — обнаженный участок лимба и склеры; в — лоскут фиксирован у лимба двумя швами .

По окончании операции лоскут фиксируют у лимба 2—3 швами. При использовании такого лоскута после операции реже возникает послеоперационный птоз, но возможно подтекание водянистой влаги между швами.

Следующий этап операции — приготовление поверхностного склерального лоскута основанием к лимбу. Размеры лоскута варьируют от 3 до 5 мм, толщина — от 1/3 до 1/2 толщины склеры, форма может быть треугольной, квадратной или трапециевидной. При выкраивании лоскута следует избегать крупных сосудов, идущих от эмиссария. Склеральный лоскут отсепаровывают от глубокой пластинки склеры до появления прозрачной роговичной ткани и в зависимоси от его формы на края лоскута накладывают 1 или 2 препараторных шва (рис. 60).

Рис. 60. Трабекулэктомия. а — приготовление лоскутов конъюнктивы и склеры; б — разрез глубокой лимбальаой пластинки и введение пузырька воздуха в переднюю камеру; в, г — иссечение участка глубокой пластинки; д — лоскуты склеры и конъюнктивы фиксированы швами.

Узким ножом прокалывают роговицу у лимба в стороне от зоны операции. Прокол роговицы не является обязательным элементом операции. Он удобен для восстановления передней камеры, если она опорожняется к концу операции. Поскольку раны роговицы врастают очень медленно, этот же прокол используют для введения воздуха в переднюю камеру в тех случаях, когда в ближайшие дни после операции возникает цилиохориоидальная отслойка. При высоком ВГД в момент прокола можно выпустить часть водянистой влаги, придавливая ножом заднюю губу раны.

Участок глубокой корнеосклеральной пластинки иссекают лезвием, трепаном или кусачками. Мы предпочитаем использовать алмазное лезвие. которым сначала делают сквозной разрез ткани тотчас кпереди от шлеммова канала или через канал. Разрез идет параллельно лимбу через всю ширину склерального кармана. Через него в переднюю камеру вводят небольшой пузырек воздуха для предупреждения ее полного опорожнения в дальнейшем. Второй такой же разрез производят на 1—1,5 мм кпереди от первого в роговичной части субсклерального кармана. Затем тем же лезвием иссекают участок глубокой корнеосклеральной ткани между двумя описанными разрезами.

Через образовавшийся дефект производят периферическую иридэктомию. Иридэктомическое отверстие должно быть шире склерального, чтобы волокна радужки не ущемлялись в ране. Этого достигают, немного смещая радужку в стороны при ее иссечении. Для окончательного отделения радужки от лимбальной раны последнюю придавливают одним шпателем через конъюнктивальный и склеральный лоскуты, а другим поглаживают роговицу от периферии к центру. Затем завязывают препараторный шов (или швы).

Большое значение имеет тщательное зашивание раны конъюнктивы и теноновой оболочки. Для того чтобы конъюнктивальный лоскут и склера не срослись, между ними постоянно должен находиться слой жидкости. Если жидкость подтекает между швами, то фильтрующая подушечка или совсем не образуется, или бывает очень ограниченной по площади. Непрерывный шов обеспечивает лучшую герметизацию раны, чем узловой.

Нельзя сшивать конъюнктиву, не обращая внимание на то, попадает ли в шов тенонова оболочка. Если последнюю не сшить, то ее передняя губа загибается в сторону лимба и прирастает к склере, ограничивая площадь фильтрующей подушечки. При сшивании одной конъюнктивы нарушается герметичность раны и не исключено прорезывание шва.

Если передняя камера опорожнилась во время операции, то ее следует восстановить на операционном столе. С этой целью через прокол роговицы из шприца с тонкой инъекционной иглой вводят изотонический раствор хлорида натрия, часть которого через склеральный разрез выходит под конъюнктиву. Операция заканчивается субконъюнктивальным введением дексазона и антибиотика. В глаз инсталлируют 1% раствор атропина. Больному разрешают ходить через 2 ч после операции.

Трабекулэктомия с увеальным карманом . Операция этого типа отличается от обычной трабекулэктомии тем, что блок глубокой пластинки лимбосклеральной пластинки иссекают так, чтобы обнажился и участок цилиарного тела. Эту модификацию мы применяем с 1970 г. [Нестеров А. П. 1971]. С. Н. Федоров (1974) значительно увеличил размер увеального кармана. Операция Федорова известна под названием «глубокая склерэктомия». После операции водянистая влага оттекает как в субконъюнктивальное, так и в супрацилиарное пространство.

По нашему опыту, эта операция более травматична, чем обычная трабекулэктомия. После нее чаще наблюдаются гифемы и цилиохориоидальная отслойка, но и гипотензивный эффект бывает более выраженным и устойчивым.

Следующие статьи:


16 ноября 2018 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения