коррекция зрения
Главная » Новости из лабораторий

глаукома, закрытоугольная глаукома, открытоугольная глаукомы, внутриглазное давление, зрительный нерв, лечение


глаукома, закрытоугольная глаукома, открытоугольная глаукомы, внутриглазное давление, зрительный нерв, лечение

+ местное лечение

Поддерживающая терапия

Сульфасалазин 2 г/сут или салофальк 1,0-1,5 г/сут местно или внутрь (1 г в таблетках + 500 мг в свечах) 1-2 года

Арсенал лекарственных препаратов, применяемых для лечения НЯК, активно расширяется. Лечение больных с язвенным колитом должно быть строго индивидуальным с учетом характера заболевания, распространенности процесса, степени тяжести обострения и чувствительности пациента к тем или иным препаратам. В то же время месалазин и глюкокортикоиды не утратили своих позиций и остаются наиболее эффективными лекарственными средствами. Стандартный подход заключается в том, что на начальном этапе, при невозможности провести индивидуальный подбор лечения, больным язвенным колитом назначают препараты 5-АСК, а затем при непереносимости или отсутствии эффекта -- глюкокортикоиды. Лекарственные средства вводят как системно, так и местно для купирования активного воспаления и поддержания ремиссии.

При выборе лекарственных средств и их оптимального сочетания необходимо основываться на следующих характеристиках заболевания у конкретного больного:

· распространенность (локализация) патологического процесса в кишечнике;

· степень тяжести обострения (легкая, средняя, тяжелая), которая коррелирует с распространенностью воспалительных изменений и клиническими проявлениями;

· эффективность использованных ранее лекарственных средств (при предыдущем обострении и до начала назначаемой терапии);

· наличие внекишечных проявлений (последние наиболее выражены при тяжелых формах заболевания).

Такой подход предусматривает комплексное воздействие, а не монотерапию, практикуемую в настоящее время. Необходимы дальнейшие исследования по сочетанному и комбинированному лечению язвенного колита, определению его составляющих, выработке показаний к дифференцированному назначению лекарственных препаратов.

Вспомогательные препараты при лечении НЯК и их характеристика

Антибактериальные препараты

Полусинтетические пенициллины (ампициллин, петрексил) - 0,5-1 г внутривенно или внутримышечно каждые 4-6 ч не более 2 нед.

метронидазол 1-1,5 г/сут - 4-6 нед. (предположительно обладает также иммуномодулирующим действием). Использование антибиотиков показано при осложненном течении НЯК.

4-Аминосалициловая кислота

Парааминосалициловая кислота. Результаты лечебного применения 4-АС идентичны 5-АС (77 и 81% соответственно). Механизм действия этого препарата при язвенном колите не известен.

Ингибиторы лейкотриена В4

Используются рыбий жир, эйкозопентаеновая кислота, зилеутон, а также ректально 50 мл 10% эмульсии (эйканол). Положительный эффект достигается у больных с легкой и среднетяжелой атакой.

Анестетики амино-амидной группы (лидокаин, ропивокаин)

Влияют на воспаление у больных язвенным колитом, изменяя нервный компонент воспалительной реакции, высвобождение эйкозаноидных медиаторов, подавляя адгезию лейкоцитов. Применяются ректально при дистальных формах НЯK. По данным ряда исследований, ремиссия может быть достигнута в 100% случаях.

Стабилизаторы тучных клеток (кромогликат натрия)

Kромогликат натрия стабилизирует тучные клетки, подавляя дегрануляцию. Лечение местное по 400 мг в клизме у больных дистальным язвенным колитом с высоким уровнем эозинфилов в биоптатах.

Иммуноглобулины

Обеспечивают антителами против неидентифицированных инфек ционных агентов или кишечно-ассоциированных антигенов. Применяются для блокады Fc-рецепторов, усиления активности естественных киллеров и Т-супрессоров, снижения аутоантител. В неконтролируемых испытаниях получен эффект от внутривенных трансфузий 2 г/кг массы тела в течение 2-5 дней, затем 200-700 мг/кг каждые 2 нед. в течение3-6 мес. Применение IgG в клизмах при дистальном колите в течение 2 нед. положительного результата не дало.

Репаранты (короткоцепочечные жирные кислоты, глутамин, медь)

Смысл лечения заключается в преодолении дефицита дополнительным введением короткоцепочечных жирных кислот. При сочетанном применении масляной кислоты и 1 г 5-АС в клизмах наблюдали синергизм в действии этих препаратов и повышение лечебной эффективности. Возможна коррекция с помощью диеты, обогащенной пищевыми волокнами - Plantago ovata (мукофальк). Для ускорения репаративных процессов применяли глутамин, являющийся энергетическим субстратом для энтероцитов. Апробированы свечи с глутамином 2 г/сут в течение 3 нед. С этой же целью применяли препараты меди (презатид ацетат меди - пептидомедный комплекс, стимулирующий заживление кожных ран). Проведено испытание 1%, 0,1% раствора препарата, который обеспечивает симптоматическое улучшение у больных с легким и умеренным язвенным колитом вдвое чаще, чем плацебо.

Цитопротекторы (сукральфат, висмут)

Сукральфат - цитопротективный мукополисахаридный барьерный агент, который может защищать слизистую от адгезии, стимулируя или изменяя секрецию слизи, кровоток и высвобождение простагландинов. Он защищает энтероциты от внутрипросветных желчных солей, ферментов или других цитотоксических веществ. Используется ректально. Сукральфат в дозе 10 г обладал сходной эффективностью с 4 г 5-АС, 20 г препарата были идентичны метилпреднизолону. Предполагаемый механизм действия субсалицилата висмута связывают с повышением целостности слизистой и уменьшением бактериальной адгезии. Используют клизмы по 432-928 мг металлического висмута в сутки.

Антиоксиданты (тазофелон)

Проведено испытание тазофелона - мощного антиоксиданта - в клизмах у 188 больных язвенным колитом в течение 4 нед. Эффект получен у 54%, что позволяет считать это направление в терапии достаточно перспективным.

Никотин

Действует на слизеобразование, кровоток и иммунную систему. Применение его чрескожно в виде аппликации 15-25 мг/сут в сравнении с плацебо у 72 больных левосторонним язвенным колитом давало положительный эффект, но наблюдались частые побочные явления. Применены клизмы тартрата никотина 3 мг и 6 мг. Через 1 мес. выраженное уменьшение симптомов. Побочные явления были легкими, а концентрация никотина в крови незначительной.

При наличии невротических реакций больным неспецифическим язвенным колитом назначают седативные средства (бромиды, корень валерианы) и транквилизаторы. В случаях тревожности, депрессии применяют мепротан (андаксин, мепробамат) по 200 мг 3 раза в день или триоксазин в дозе 300 мг по 2 - 4 раза в день. Вместо них иногда используют хлордиазепоксид (элениум) по 5 мг на прием. Седативное и гипногенное действие оказывают также седуксен, валиум, апаурин (по 2 - 5 мг 2 - 3 раза в день). При наличии у больных выраженной тревоги, страха, а также тошноты и рвоты могут использоваться небольшие дозы нейролептиков - производных фенотиазина (например, аминазин).

При лечении поносов используют антидиарейные средства. Эффективен реасек (ломотил), представляющий собой соединение производного кодеина - дифеноксилата гидрохлорида с атропина сульфатом. Препарат назначают по 1 - 2 таблетки 3 раза и день в течение 2 - 4 нед. Хорошим антидиарейным свойством обладают таблетки кодеина фосфата (по 15 - 30 мг 3 раза в день), которые лучше принимать в сочетании с висмутом и танальбином. С целью нормализации функции кишечника необходимо назначать спазмолитики (но-шпа, платифиллин, церукал и др.), однако данные препараты необходимо применять с предосторожностью, потому что они могут способствовать возникновению острой токсической дилятации толстой кишки.

Больным неспецифическим язвенным колитом необходимо повышенное количество витаминов не только для восполнения недостачи в организме, но и с целью ускорить дезинтоксикацию, положительно воздействовать на другие стороны патологического процесса, в том числе на синтез стероидных гормонов, который нарушается при поражении кишечника. Особенно важно применение витаминов группы В. При этом больным чаще назначают тиамин по 10 - 20 мг в день внутрь и вводят 0,05% раствор витамина В12 по 1 мл внутримышечно. При кишечных кровотечениях показан витамин К, причем если даже содержание протромбина в крови не снижено. Лечение витаминами рекомендуется проводить 2-недельными курсами с интервалом 1 - 2 мес. При анемии их следует сочетать с препаратами железа. Уменьшение массы тела более чем на 15% от исходного или нормального требует внутривенных инфузий смесей аминокислот (альвезин, м-риамин, полиамин и др.), которые содержат составе незаменимые аминокислоты, белковых гидролизатов. При отсутствии гиперлипидмии можно в качестве энергетического материала парентерально вводить жировые эмульсии (интралипид, липофундин, липофизан и др.) с концентрированными растворами глюкозы, которые благоприятно и быстро действуют на азотистый баланс. При отсутствии внутривенного питания острая потеря 30% исходной массы тела приводит к смерти в 100% случаев. Инфузионная терапия проводится в течение нескольких дней или недель в зависимости от состояния больного и лабораторных биохимических исследований. Гемотрансфузии показаны с целью борьбы с анемией и как гемостатическое средство. Переливание консервированной крови производятся по 250,0 мл с интервалом 3-4 суток. Кроме гемотрансфузий с целью борьбы с анемией применяются перентериально аскорбиновая кислота, препараты кобальта, фолиевая кислота.

Рекомендуется применение ферментных препаратов. не содержащих желчных кислот (панкреатин, трифермент, мезим-форте и др.). С целью лечения кишечного дисбактериоза применяются эубиотики - бифидумбактерин, бифакол (5 доз 2 раза в день за 30 минут до еды), на 1.5 - 2 месяца.

Для лечения неспецифического язвенного колита, протекающего в форме проктита, применяют помимо микроклизм и свечей с препаратами 5-АСК микроклизмы из раствора фталазола (5 - 10 таблеток на 30 - 50 мл кипяченой воды вводят утром и вечером). Широкое применение нашли микроклизмы из 0,3% раствора колларгола, обладающего вяжущими и бактерицидными свойствами. 60 - 100 мл препарата вводят в прямую кишку сразу же после стула и больной должен удержать его не менее получаса. Микроклизмы из колларгола особенно показаны в период стихания острых явлений. Курс лечения обычно равняется 2 нед. С успехом проводится лечения микроклизмами из рафинированного подсолнечного масла, бальзама Шостаковского, масла из семян шиповника, облепихового масла. Все эти средства назначают после ликвидации острого процесса в кишечнике (по 30 мл).

Эффективны, особенно на ранних стадиях развития заболевания, повторные курсы гипербарической оксигенации каждые 10-14 месяцев по 6-8 сеансов (в фазу ремисси, при обострении - больше) при рабочем давлении кислорода 1,5-1,7 атм. При неспецифическом язвенном колите легкой и средней тяжести и рецидивирующем течении процесса после третьего курса ГБО наблюдаемая ремиссия составляет в среднем 3,5 года. При среднетяжелой и тяжелой формах неспецифического язвенного колита с хроническим непрерывным течением процесса и тотальным поражением толстой кишки в течение первых трех лет получения ГБО колоноскопически выявляется постепенное уменьшение признаков воспаления в проксимальных отделах толстой кишки и продолжительное сохранение эрозивно-язвенных изменений в дистальных отделах, особенно в прямой кишке. После третьего курса ГБО морфологически наблюдается очищение дна язвы от некротических масс и появление грануляционной ткани. После шестого курса уже выявлялись эпитализация дна язв, формирование крипт, т. е. определялась картина атрофического колита (ремиссия заболевания). В большинстве случаев улучшение состояния и самочувствия ощущается больными не сразу, а через 2 или даже 3 нед. после окончания курса ГБО. В 70% случаев ГБО позволяет отказаться от приема глюкокортикоидов. Гипербарическую оксигенацию следует применять после купирования остроты заболевания в комплексе с медикаментозными средствами и в дальнейшем ежегодно повторять до полного морфологического восстановления слизистой оболочки толстой кишки.

В развитии и течении заболевания важное значение следует придавать психическим нарушениям. Эмоциональные расстройства являются следствием болезни. Длительно существующие симптомы поражения кишечника способствуют развитию вторичных невротических наслоений. Довольно общей чертой можно считать состояние тревоги у больных. Иногда они настолько чувствительны, что даже небольшие неудачи могут вызвать ухудшение симптоматики или рецидив болезни. В таких случаях наиболее благоприятный эффект дает последовательная психотерапия, т. е. комплекс психологических воздействий, укрепляющих силы больного в борьбе с болезнью. Важное значение при этом имеют создание терапевтического оптимизма и исключение психической травматизации.

Хирургическое лечение.

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению служат :

* перфорация,

* кишечная непроходимость,

* токсический мегаколон,

* абсцесс,

* кровотечение,

* высокая степень дисплазии или рак толстой кишки.

Относительными показаниями к хирургическому лечению служат :

* неэффективность консервативной терапии при выраженной активности,

* задержка развития у детей и подростков,

* фистулы,

* низкая степень дисплазии эпителия.

При этом, как правило, применяются следующие операции:

· паллиативные операции - илеостомия (колостомия при НЯК практически не применяется)

· радикальные операции- субтотальная резекция ободочной кишки с наложением илео- и сигмостомы, колпроктэктомия с илеостомией по Бруку (Brooke) или удерживающей илеостомой по Коку (Kock), колпроктэктомию с илеостомией по Бруку (Brooke) или удерживающей илеостомой по Коку (Kock)

· востановительно-реконструктивные операции

Активной хирургической тактики рекомендуется придерживаться и у детей с тяжелыми формами язвенного колита если нет быстрой положительной динамики на проводимое лечение. У большинства больных к хирургическому лечению прибегают вынуждено, при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии тяжелых форм язвенного колита. В тех случаях, когда заболевание принимает непрерывно рецидивирующую форму, операция приносит избавление от многочисленных страданий.

Самым частым показанием к хирургическому лечению неспецифического язвенного колита остается отсутствие положительного эффекта от проводимой консервативной терапии.

Так как излечения при хроническом неспецифическом язвенном колите можно достичь только при удалении всей толстой кишки, еще недавно единственным выбором при хирургическом лечении была колпроктэктомия. Колпроктэктомия удаляет основной источник заболевания - патологически измененную слизистую толстой кишки. Несмотря на то, что после этой операции нет риска развития колоректального рака, такой метод хирургического лечения не получил полного одобрения врачей и пациенты на такие операции соглашаются неохотно. Негативное отношение к этой операции вызвано тем, что стандартным завершением колпроктэктомии является постоянная илеостома. Хотя большинство больных адаптируется к постоянной илеостоме, пациенты трудоспособного возраста испытывают значительные постоянные психологические и социальные проблемы. В настоящее время разработаны операции, позволяющие в значительном числе случаев отказаться о колпроктэктомии.

Более 10 лет в лечении больных с неспецифическим язвенным колитом используется субтотальная колэктомия с илеоректальным анастомозом. Эта операция позволяет отказаться от формирования илеостомы. При этом, нервные окончания иннервирующие тазовые органы не повреждаются, нет риска развития импотенции и дисфункции мочевого пузыря. Недостатком субтотальной колэктомии с илеоректальным анастомозом является оставление прямой кишки, рецидивирующий проктит может значительно утяжелять состояние оперированных больных и приводить к плохим послеоперационным функциональным результатам. Помимо этого, у 15 - 20 % больных в последующие годы возможно развитие рака прямой кишки. В 1969 году Кок (Kock) первым предложил идею удерживающей илеостомы. При формировании удерживающей илеостомы ободочная и прямая кишка удаляются так же как при стандартной колпроктэктомии. Различия имеются только в методике формирования илеостомы. При создании илеостомы по Коку создается резервуар из кишечной петли, сама стома на передней брюшной стенке формируется с клапаном. Оперированные по этой методике больные периодически опорожняют кишечный резервуар введением зонда через стому. Достоинствами этой методики является сохранение функции удержания кишечного содержимого, самостоятельный уход больных за собой. После этой операции часто наблюдаются неудовлетворительные исходы, у 15% оперированных больных имеется недержание вследствие недостаточности клапана стомы, повторным хирургическим вмешательствам по поводу различных осложнений подвергаются 40 - 50% пациентов. Хорошие функциональные исходы после формирования илеостомы по Куку наблюдаются значительно реже. Илеостомия по Коку показана преимущественно для пациентов перенесших ранее колпроктэктомию и настаивающих на восстановлении функции кишечного удержания или у больных после неудачной попытки формирования илеоанального анастомоза.

В конце 40 годов была предложена сфинктеросохраняющая операция. Основными особенностями ее являются: колэктомия из абдоминального доступа; мукозэктомия прямой кишки; низведение подвздошной кишки в анальный канал с формированием илеоанального анастомоза. Первоначально предлагалось, как обычно выполнять колэктомию из абдоминального доступа. Затем, до удаления кишки, через анальное отверстие отделялась слизистая оболочка от мышечного слоя прямой кишки. Важным моментом операции является сохранение мышечной манжетки и анального сфинктера. Непрерывность кишечника восстанавливалась низведением терминального отдела подвздошной кишки через мышечную манжетку и формированием циркулярного илеоанального анастомоза. Потенциальными преимуществом этой операции является удаление всей пораженной слизистой оболочки, сохранение иннервации тазовых органов, отсутствие впоследствии импотенции, отказ от необходимости постоянной илеостомы, сохранение чувствительности анального сфинктера с функцией калового удержания. Эти теоретические предположения не вполне оправдались, до 1980 года было выполнено небольшое количество таких операций с высокой частотой послеоперационных осложнений и непредсказуемыми функциональными результатами. Результаты операции были улучшены после уточнения показаний к подобным операциям, накопления опыта дооперационной подготовки больных, но главным образом благодаря совершенствованию хирургических приемов при выполнении самой операции. Наиболее важным усовершенствованием операции стало создание тазового кишечного резервуара с илеоанальным анастомозом. Предложено несколько видов тазовых резервуаров типа "J", "S" и "W". Изучение функциональных результатов илеоанальных анастомозов с формированием тазового резервуара и без создания резервуара из подвздошной кишки показало, что частота стула у больных со сформированным тазовым резервуаром значительно меньше, чем у пациентов без него, особенно в ранний послеоперационный период.

Выполнение этого хирургического вмешательства по строгим показанием является главным условием получения хороших послеоперационных результатов. Болезнь Крона является противопоказанием для этого хирургического вмешательства. Для удержания полуоформленного стула больные должны иметь хорошую функцию анального сфинктера, которую необходимо до операции оценить при помощи аноректальной манометрии. Наличие гнойных осложнений в промежности является противопоказанием для этой операции. Относительным противопоказанием для хирургического вмешательства является ожирение. Хронологический возраст больного мало влияет на исходы операции, значительно более важным является физиологический возраст и сохранность больного. Удовлетворительные функциональные исходы после операций с илеоанальным анастомозом у значительного числа больных способствовали распространению этого вмешательства. При достаточном объеме кишечного резервуара и хорошо сохраненной функции анального сфинктера обеспечивается хорошее анальное держание с приемлемой частотой дефекации. Частота дефекации колеблется от четырех до девяти раз в сутки, средняя частота шесть раз в сутки. В ночное время стул бывает один или два раза, чаще один раз. Наиболее важным для больных является возможность задержать дефекацию, этот показатель очень вариабелен, и в значительной степени зависит от длительности послеоперационного периода. Недержание в дневное время редко отмечается больными, недержание ночью отмечается у 10 - 15% пациентов. Функциональные результаты операции улучшаются в течение 2 лет после операции. Для улучшения функциональных результатов, больные в послеоперационном периоде принимают синтетические опиоидные антидиарейные препараты, придерживаются диеты с высоким содержанием волокон, дополнительно употребляют пищевые волокна в виде метилцеллюлозы.

Хотя после операции мукозэктомии прямой кишки с низведением подвздошной кишки в анальный канал и формирования илеоанального анастомоза имеются хорошие послеоперационные результаты, имеются различия во взглядах хирургов: на методику выполнения операции, механизмы развития послеоперационных изменений в функционировании анального сфинктера, качество жизни оперированных больных.

Ряд хирургов предпочитает выполнять одновременно резекцию прямой кишки и удаление пораженной слизистой, в отличие от традиционного трансанального удаления слизистой прямой кишки. Преимуществом такой методики операции является отсутствие травматизации оставленной части прямой кишки и анального канала. Резервуар из подвздошной кишки фиксируется к проксимальной части анального канала. Рациональным в этой методике является сохранение слизистой в анальном канале и отсутствие повреждения анатомической целостности анального сфинктера, после операции сохраняется функция анального держания. В некоторых исследованиях было показано, что при оставлении части слизистой анального канала сохраняется анальная чувствительность и функциональные исходы лучше, но проспективными исследованиями это не подтверждено. Очевидный недостаток этой операции в том, что оставленная часть слизистой прямой кишки является источником постоянного риска возникновения повторных рецидивов заболевания в анальном канале и малигнизации. После операции больные должны находится под наблюдением в течение всей жизни. Мукозэктомию не следует выполнять пациентам при обнаружении дисплазии слизистой в прямой кишке, наличие рака в дистальных отделах прямой кишки, распространенной дисплазии толстой кишки и семейном полипозе.

Послеоперационная смертность при хирургическом лечении неспецифического язвенного колита после плановых операций не превышает 2%, при хирургических вмешательствах по срочным показаниям 4-5%, в случаях токсического мегаколона летальные исходы наблюдаются в 17% наблюдений. Гнойные осложнения являются основными в лечении этой категории больных, часто развивается нагноение операционных ран и внутрибрюшные осложнения. Частым осложнением колпроктэктомии с илеостомой по Бруку, удерживающей илеостомой по Коку, илеоанальном анастомозе является кишечная непроходимость, которая наблюдается у 10% больных. У пациентов может наблюдаться замедленное заживление ран, половая дисфункция, мочекаменная болезнь. Поздним осложнением после операции с формированием илеоанального анастомоза с созданием тазового резервуара является его дисфункция, которая выявляется у 10-50% больных оперированных по поводу неспецифического язвенного колита. Это осложнение включает частый стул водянистого характера, императивные позывы, лихорадку и изучено еще недостаточно. Причина этого осложнения неизвестна, определенную роль может играть нераспознанная болезнь Крона, дислокация кишечной флоры и дисбактериоз, первичная и вторичная мальабсорбция, стаз, ишемия, гипопротеинемия и нарушение иммунитета. Короткий курс метронидазола эффективен у большинства больных. Все пациенты после хирургического лечения по поводу неспецифического язвенного колита нуждаются в реабилитации, которая может осуществляться через ассоциации илеостомированных больных и врачей стоматерапевтов, подготовленных в вопросах ухода за илеостомой.

«Врут все, но это не имеет значения, потому что никто никого не слушает»

глаукома, закрытоугольная глаукома, открытоугольная глаукомы, внутриглазное давление, зрительный нерв, лечение

глаукома, закрытоугольная глаукома, открытоугольная глаукомы, внутриглазное давление, зрительный нерв, лечениеглаукома, закрытоугольная глаукома, открытоугольная глаукомы, внутриглазное давление, зрительный нерв, лечение

глаукома, закрытоугольная глаукома, открытоугольная глаукомы, внутриглазное давление, зрительный нерв, лечениеГлаукома коварное заболевание. Её наступление незаметно, ухудшение функции зрения постепенное. Неле- ченная, запущенная глаукома неотвра­ тимо ведет к снижению зрения и пол­ ной слепоте. Молодые люди болеют глаукомой редко, обычно она разви­ вается после 40 лет. Если Вы в этом возрасте, профилактическое обследование - обязательно. К развитию глаукомы предрасполагают сахарный диабет и атеросклероз.

глаукома, закрытоугольная глаукома, открытоугольная глаукомы, внутриглазное давление, зрительный нерв, лечениеУстановлена наследственная предрасположенность к глаукоме. Если кто-нибудь из ваших родственников болел или болеет глаукомой, Вы находитесь в группе повышенного риска.

Причина этого заболевания состоит в периодическом или постоянном повышении внутриглазного давления. Почему же оно повышается? Каждую минуту в глазу продуцируется около двух кубических миллиметров внутриглазной влаги и столько же должно оттекать.

Следующие статьи:


24 октября 2020 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения