коррекция зрения
Главная » Лечение отслоения сетчатки

Лечение отслоение сетчатки


Лечение отслоение сетчатки

Лечение отслойки сетчатки

В настоящее время существует богатый арсенал методов лечения отслоек сетчатки. Все они имеют свои преимущества и недостатки, показания к применению, что позволяет офтальмологу выбирать наиболее подходящий для каждой ситуации метод. К таковым относятся:

• склеральное пломбирование;

• витрэктомия;

• лазеркоагуляция;

• криотерапия;

• пневморетинопексия.

На сегодняшний день не существует консервативного лечения регматогенных отслоек сетчатки (РОС). Целью же хирургического лечения вне зависимости от метода является выявление и закрытие ретинальных разрывов с минимальным ущербом для окружающих тканей. Для этого необходимо обеспечить контакт между краями разрыва и подлежащим пигментным эпителием, а также ослабить или полностью удалить витреоретинальные тракции в этой зоне. С данной целью описанные выше методы могут применяться как отдельно, так и в сочетании.

За последние годы хирургия отслоек достигла определённых успехов. При своевременно проведенном лечении у 90-95% пациентов наблюдается анатомическое прилегание сетчатки. Среди них около 50% в исходе имеют остроту зрения 0,4 и выше. Сохранность зрительных функций напрямую зависит от участия макулярной области в патологическом процессе. Когда отслойка затрагивает данную область, имеющиеся там фоторецепторы постепенно погибают, что ведёт к необратимому снижению зрения.

Около 10% пациентов, у которых не определялось признаков отслойки сетчатки в макулярной зоне до лечения, несмотря на его удовлетворительные результаты, имеют ухудшение зрения. Причиной тому является кистоидный макулярный отёк и формирование складок в области макулы («целлофановая макула»).

Некоторые факторы, влияющие на прогноз сохранности зрительных функций:

• острота зрения перед операцией, особенно при вовлечении в процесс макулы;

• давность отслойки (исследования показывают, что начало лечения в первые трое суток позволяет максимально сохранить имевшиеся зрительные функции);

• высота подъёма макулы над поверхностью сетчатки (считается, что при невысоких макулярных отслойках прогноз более оптимистичен).

Консервативное лечение тракционных отслоек сетчатки (ТОС) также в настоящий момент не разработано. Тем не менее, проводятся исследования эффективности применения различных групп препаратов, предотвращающих развитие пролиферативной витреоретинопатии на различных её стадиях. К ним относятся гепарин и его низкомолекулярные производные (надропарин, далтепарин), кортикостероиды, НПВС, антиметаболиты, ретиноевая кислота. Большинство из названных препаратов уменьшает ретинальную пролиферацию, однако остаётся проблемой их токсичность, способ и длительность применения, форма выпуска.

Хирургическая тактика лечения ТОС зависит от её причины и степени. К примеру, при пролиферативной диабетической ретинопатии отслойка, не угрожающая распространением на область макулы, может просто подлежать наблюдению. Основной целью хирургического лечения является ослабление или полное удаление витреоретинальных тракций, для чего выполняется склеральное пломбирование и/или витрэктомия. В случаях тракционно-регматогенной отслойки сетчатки дополнительно необходимо выявить и закрыть все имеющиеся разрывы.

При ТОС с сопутствующей пролиферативной витреоретинопатией обычно выполняют круговое пломбирование. В дальнейшем возможно проведение витрэктомии с фотокоагуляцией. В полость стекловидного тела вводится газ или силиконовое масло. В зависимости от степени тяжести процесса перед витрэктомией, для более полного её проведения, может быть принято решение об удалении хрусталика.

Если ТОС вызвана пролиферативной диабетической ретинопатией, обычно выполняется витрэктомия. Склеральное пломбирование не применяется, за исключением случаев наличия разрыва кпереди от экватора глазного яблока. ТОС у пациентов, перенесших витрэктомию при пролиферативной диабетической ретинопатии, встречается в 4,3% случаев. Предварительно, за несколько недель перед вмешательством, в стекловидное тело может вводиться бевацизумаб (ингибитор фактора роста эндотелия сосудов). Это снижает риск внутриглазного кровотечения, облегчает удаление мембран, сокращает время операции. Более осторожного подхода требует применение такой инъекции у пациентов с тяжёлой ишемией сетчатки. У них наблюдается быстрое обратное развитие неоваскуляризации, приводящее к образованию рубцовых изменений, которые могут вызвать развитие или прогрессирование ТОС. Таким пациентам интравитреальное введение может назначаться не ранее, чем за 3 дня до витрэктомии.

Лечение ТОС при ретинопатии недоношенных зависит от стадии заболевания. Основная цель – добиться прилегания сетчатки в макулярной области. Хотя многие витреоретинальные хирурги выступают за проведение кругового пломбирования при стадии ретинопатии 4А, в настоящее время не имеется достаточных доказательств его эффективности. При стадии 4В рекомендовано выполнение витрэктомии с удалением или без удаления хрусталика. Интравитреальное введение триамцинолона после вмешательства может ускорить прилегание сетчатки. К сожалению, результаты оперативного лечения при 5 стадии ретинопатии недоношенных зачастую неудовлетворительные даже при достижении анатомического прилегания сетчатки.

Прогноз сохранности остроты зрения зависит от вызвавшей ТОС причины. Анатомическое прилегание сетчатки после хирургического лечения при пролиферативной витреоретинопатии происходит примерно в 75-90% случаев. Тем не менее, функциональный результат оставляет желать лучшего: только 40-50% пациентов в итоге имеют остроту зрения 0,05 и выше. Результаты при ретинопатии недоношенных еще менее удовлетворительные. Однако, даже то незначительное улучшение, которого удается достичь, всё же предпочтительнее, чем исход при отсутствии лечения (потеря светочувствительности). При пролиферативной диабетической ретинопатии после лечения 70-80% пациентов имеют остроту зрения 0,02 и выше, из них у 40% она составляет 0,2 и более.

Медикаментозное и хирургическое лечение экссудативной отслойки сетчатки (ЭОС) зависит от вызвавшей её патологии. К примеру, при воспалительной этиологии (склерит, синдром Фогта-Коянаги-Харада) применяются стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты. Радиотерапия, брахитерапия, лазерная коагуляция могут применяться при опухолях глаза. Инфекционная этиология подразумевает использование антибактериальных средств. У пациентов с ЭОС на фоне хронической почечной недостаточности возможно самопроизвольное прилегание сетчатки после проведения гемодиализа или трансплантации почки.

Прогноз обусловлен вызвавшей ЭОС патологией. При болезни Коатса у 75% пациентов, получавших лечение, наблюдалась стабилизация или улучшение зрения в сравнении с исходным, и только 30% из тех, кто лечения не получал, имели стабильную остроту зрения. Долгосрочный прогноз при ямке зрительного нерва (врожденная аномалия) неудовлетворительный из-за развивающихся вторично кистозных изменений в макуле. ЭОС на фоне преэклампсии или эклампсии обычно разрешается без осложнений после родов.

Отсутствие или неправильное лечение могут привести к неоваскулярной глаукоме, фтизису глазного яблока.

Отслоение сетчатки

Стиль этой статьи неэнциклопедичен или нарушает нормы русского языка.

Отслоение сетчатки  — процесс отделения сетчатой оболочки глаза от сосудистой оболочки. В здоровом глазу они тесно соприкасаются.

Отслоение сетчатки нередко приводит к значительному снижению зрения. Чаще всего она возникает при травмах и близорукости. а также при диабетической ретинопатии, внутриглазных опухолях, дистрофиях сетчатой оболочки и т. д.

Содержание

Причины отслоения сетчатки [ править | править вики-текст ]

Специалисты выделяют основную причину этого заболевания — разрывы сетчатой оболочки. Сетчатка не сдвигается со своего места, если она герметична (сохраняет свою целостность) и в ней нет разрыва. Если разрыв образовался, то через него жидкость из стекловидного тела проникает под сетчатку и отслаивает её от сосудистой оболочки .

Основная причина формирования разрыва сетчатки — тракции стекловидного тела при изменении его нормального состояния. Этот процесс происходит таким образом: в норме стекловидное тело напоминает прозрачное желе. При некоторых глазных заболеваниях оно изменяется, становится мутным с плотными тяжами, то есть уплотнёнными волокнами, которые связаны с сетчаткой. При движении глаза тяжи тянут сетчатку за собой, что может привести к её разрыву.

Разрывы сетчатки могут возникать также при её дистрофии (истончении). Большие разрывы часто возникают при травмах глаза.

Другими более редкими причинами отслойки сетчатки являются уже упоминавшиеся тракции (натяжение) со стороны видоизмененного стекловидного тела без формирования разрывов сетчатки (такое часто бывает при диабетической ретинопатии ), а также объемные образования под сетчаткой (опухоли. скопление жидкости и т.п.)

Успех лечения отслоения сетчатки напрямую зависит от своевременного обнаружения заболевания.

Симптомы отслоения сетчатки [ править | править вики-текст ]

  • Появление пелены перед глазом. Пациенты безуспешно пытаются самостоятельно устранить её, промывая глаза чаем или закапывая капли. В этом случае важно запомнить и сказать врачу, с какой стороны первоначально появилась пелена, так как со временем она может увеличиться и занять все поле зрения.
  • Вспышки в виде искр и молний также являются характерной чертой происходящего отслоения сетчатки.
  • Искажение рассматриваемых букв, предметов, выпадение из поля зрения их отдельных участков указывает на то, что отслоение захватило центр сетчатки.

Иногда пациенты отмечают, что после сна зрение несколько улучшается. Это объясняется тем, что при горизонтальном положении тела сетчатка возвращается на своё место, а когда человек принимает вертикальное положение, она вновь отходит от сосудистой оболочки и дефекты зрения возобновляются.

Отслоение сетчатки невозможно вылечить медикаментозно. Единственный способ восстановить зрение и сохранить глаз — срочное проведение операции.

При отслоении сетчатки погибают нервные клетки, палочки и колбочки. и чем дольше существует отслоение, тем больше погибает этих клеток и тем хуже восстановление зрения даже после успешной операции.

При запущенном заболевании возникает опасность хронического воспаления, развития катаракты. полной потери зрения .

Диагностика [ править | править вики-текст ]

Диагностика отслоения сетчатки требует следующих исследований:

  • проверка остроты зрения, которая покажет состояние центральной области сетчатки;
  • исследование бокового зрения (периметрия ) для оценки состояния сетчатки на её периферии;
  • измерение внутриглазного давления (тонометрия ); при отслоении сетчатки оно может быть ниже нормы (норма — 16–25 мм ртутного столба );
  • Специальное электрофизиологическое исследование позволит определить жизнеспособность нервных клеток сетчатки и зрительного нерва;
  • осмотр глазного дна (офтальмоскопия ) позволяет точно определить места разрывов сетчатки и их количество; выявить истонченные участки, которые могут привести к возникновению новых очагов болезни;
  • исследование с помощью ультразвука даст представление о размерах отслоившейся сетчатки и состоянии стекловидного тела. Это исследование особенно важно при помутнениях роговицы. хрусталика или стекловидного тела. когда увидеть сетчатку невозможно.

Лечение [ править | править вики-текст ]

Цель хирургического лечения при отслоении сетчатки состоит в обнаружении разрыва сетчатки и его закрытия. Для этого вокруг разрыва вызывается воспаление (воздействие холодом (криопексия ) или лазером ) и последующее рубцевание в области разрыва сетчатки. Все это восстанавливает её герметичность (целостность). Для улучшения герметизации производится сближение оболочек глазного яблока следующим путём: снаружи к глазному яблоку подшивают специальную силиконовую пломбу в виде шнура, которая вдавливает стенку глаза и приближает сосудистую оболочку к отслоенной сетчатке.

В зависимости от конкретного вида отслоения сетчатки хирург выберет один из определённых методов операции или их сочетания:

  • локальное пломбирование в зоне разрыва сетчатки проводится в случаях, когда сетчатка отслоилась частично;
  • круговое пломбирование применяют в более тяжелых случаях, когда сетчатка отслоилась полностью;
  • витрэктомию  — метод, при котором из глаза удаляют изменённое стекловидное тело и вместо него вводят один из необходимых препаратов: физиологический раствор, жидкий силикон, перфторуглеродное соединение в виде жидкости или специальный газ, которые изнутри придавливают сетчатку к сосудистой оболочке;
  • лазеркоагуляцию для ограничения области разрыва и истонченных участков сетчатки.

Комбинация этих вмешательств подбирается индивидуально для каждого пациента и зависит от того, сколько времени прошло с момента появления отслоения сетчатки, какая она по величине, сколько в ней разрывов, где они расположены и т. д.

Лечение отслоение сетчатки

В зависимости от конкретного случая лечение может быть проведено в один или несколько этапов.

Профилактика [ править | править вики-текст ]

В ряде случаев можно предупредить появление отслоение сетчатки. Если у человека близорукость или дистрофия сетчатки, нужно регулярно обследоваться у офтальмолога, а при необходимости своевременно проводить профилактическое лечение. Для профилактики отслоения сетчатки применяют лазерное излучение (лазерная коагуляция сетчатки ) или, при непрозрачности оптических сред, низкие температуры (криопексия ).

При изменениях стекловидного тела может быть проведена операция по его замене .

Для предотвращения травм глаза, что является частой причиной отслоения сетчатки, особенно у молодых мужчин, следует соблюдать меры элементарной предосторожности и правила техники безопасности как на производстве, так и в быту.

Народные Средства.РУ

Отслоение сетчатки

Отслоение сетчатки от сосудистой оболочки происходит при ее разрывах. Через разрыв под сетчатку из стекловидного тела проникает жидкость, которая и является причиной ее отслоения. Больные жалуются на снижение зрения, искажение видимых предметов, появление «завесы» перед глазом.

Наиболее частыми причинами отслоения сетчатки являются ушибы головы, падения, поднятие тяжестей, ранение глаза с внедрением в него инородных тел (осколков металла и др.) и кровоизлияние в стекловидное тело. Тупые травмы и контузии глаза провоцируют отслоение сетчатки, особенно у близоруких. Однако развитие отслоения сетчатки зависит не только от внешних воздействий, но и от наследственных факторов, изменений в стекловидном теле, врожденных заболеваний.

В сетчатке у пожилых людей ухудшаются кровоснабжение и обменные процессы, это ведет к ее истончению и образованию разрывов.

При близорукости средней и высокой степени глаз увеличивается в размерах, растягивается, сетчатка становится тонкой, поэтому при воздействии различных механических факторов разрывы и отслоение сетчатки возникают чаще.

Лечение отслоения сетчатки хирургическое. При ограниченном отслоении или разрывах сетчатки без отслоения применяют лазерные методы. Эффективность хирургического лечения — прилегание сетчатки -достигается в 80-90% при «свежих» и в менее 50% случаев — при «старых» отслоениях.

Результаты лечения зависят от длительности существования отслоения и его распространенности, количества, размеров разрывов, их локализации, сопутствующих изменений сетчатки и стекловидного тела. Эффективность хирургического лечения отслоений сетчатки в последние годы значительно возросла, стало возможным оперировать тяжелые отслоения благодаря разработке и внедрению новых технологий в офтальмологии.

В отличие от первичного отслоения сетчатки, при котором причиной отслоения являются разрывы, вторичное отслоение развивается по разным причинам: опухоли, развивающиеся из сосудистой оболочки, кровоизлияния в стекловидное тело, воспаления сосудистой оболочки.

Шансы на успех тем выше, чем меньше времени сетчатка была в расслоившемся состоянии. Сильно и давно отслоившуюся сетчатку, пострадавшую от недостатка кислорода и питательных веществ, «отремонтировать» труднее. В результате лечения острота зрения повышается.

Как известно, тотальное отслоение сетчатки приводит к полной потере зрения. Поэтому больным с таким диагнозом нужно активно действовать. Здесь не помогут капли или какие-то примочки.

Профилактика заключается в своевременном выявлении заболеваний сетчатки и стекловидного тела и их лечении. При истончении сетчатки ее «укрепляют» с помощью лазера.

Популярно о важном

Все используемые методы оперативных вмешательств можно условно разделить на три группы.

Гипер- или гипотермические (фотокоагуляция, диатермокоагуляция, криопексия), локальные транспупиллярные или транссклеральные воздействия, призванные вызвать слипчивое воспаление в участке разрывов сетчатки и прочно фиксировать сетчатку.

Склеропластические операции (временное баллонное или постоянное местное, циркулярное или комбинированное пломбирование склеры в участке проекции разрывов сетчатки силиконовыми или биологическими имплантатами), направленные на восстановление контакта сетчатки с подлежащими оболочками. Пломба, наложенная снаружи на склеру, вдавливает ее внутрь и приближает наружную капсулу глаза и хориоидею к отслоенной и укороченной сетчатке.

Интравитреальные операции - это операции, которые выполняются внутри полости глаза. Прежде всего выполняют витрэктомию - иссечение измененного стекловидного тела и витреоретинальных шварт. Для того чтобы придавить сетчатку к подлежащим оболочкам глаза, вводят расширяющиеся газы, перфторорганические соединения или силиконовое масло. Ретинотомия - это рассечение укороченной и сократившейся отслоенной сетчатки с последующим расправлением ее и фиксацией краев с помощью крио- или эндолазерной коагуляции. В отдельных случаях используют микроскопические ретинальные гвозди и магниты. Все эти операции выполняют с эндоскопическим освещением с помощью специальных манипуляторов.

Обязательным условием успеха операций по поводу отслоения сетчатки является их своевременность, так как длительное существование отслоения сетчатки приводит к гибели зрительно-нервных элементов сетчатки. В таких случаях даже при полном анатомическом прилегании сетчатки не происходит восстановления или повышения зрительных функций. Необходим также постоянный тщательный офтальмоскопический контроль за надежной блокадой всех разрывов сетчатки в ходе операции. При отсутствии контакта сетчатки с подлежащими оболочками в зоне разрывов показана наружная или внутренняя эвакуация субретиальной жидкости и комбинация как эписклеральных, так и эндовитреальных приемов.

При выполнении операции на современном техническом уровне удается добиться прилегания сетчатки у 92-97 % больных. В раннем послеоперационном периоде показано проведение местной и общей противовоспалительной терапии с применением нестероидных и стероидных препаратов, системной энзимотерапии при наличии кровоизлияний. В последующем целесообразно проведение повторных курсов лечения, включающих препараты, нормализующие гемодинамику и микроциркуляцию глаза. Больные, оперированные по поводу отслоения сетчатки, должны находиться под диспансерным наблюдением офтальмолога и избегать физических перегрузок

Прогноз по зрению

Основным фактором, ответственным за конечные зрительные функции после успешного прилегания сетчатки, является продолжительность вовлечения макулы.

    В большинстве случаев отслоение сетчатки с вовлечением макулы сохраняется доопсрационная острота зрения. Задержка оперативного вмешательства на неделю при отслоении сетчатки без вовлечения макулы не влияет на восстановление зрения в дальнейшем. При отслоении сетчатки без вовлечения макулы с продолжительностью менее 2 мес происходит некоторое ухудшение остроты зрения, но прямой корреляции между продолжительностью макулярной отслойки и окончательной остротой зрения не наблюдается. При отслоении сетчатки без вовлечения макулы с продолжительностью более 2 мес происходит значительное ухудшение зрения, что, скорее всего, обусловлено продолжительностью вовлечения макулярной зоны.

Принципы склерального пломбирования

Пломбирование склеры состоит в создании вдавления склеры внутрь. Эксплантат представляет собой материал, пришиваемый непосредственно на склеру. Главная цель: закрытие разрыва сетчатки путем соединения ПЭС с сенсорной сетчаткой; уменьшение динамической витреоретинальной тракции в области локальной витреоретинальной спайки.

Локальные эксплантаты

    радиальные эксплантаты помещают под прямым углом относительно лимба; круговые эксплантаты помещают параллельно лимбу с созданием секторального вала.

Размеры. Для адекватного закрытия ретинального разрыва важно, чтобы вал имел точное положение, правильную длину, ширину и высоту.

    а) ширина радиального вала зависит от ширины ретинального разрыва (расстояния между его передними концами), а длина - от длины разрыва (расстояния между его основанием и верхушкой). Обычно размер вала в 2 раза превышает размер разрыва. Требуемая ширина и длина секторального кругового вала зависит соответственно от длины и ширины разрыва; б) высоту определяют следующими взаимосвязанными факторами:
      Чем больше диаметр эксплантата, тем выше вал. Чем дальше расположены швы, тем выше вал. Чем туже натянуты швы, тем выше вал. Чем ниже внутриглазное давление, тем выше вал.

Показания к радиальному пломбированию

    Обширные U-образные разрывы, при которых мала вероятность эффекта «рыбьей пасти». Относительно задние разрывы для более легкого накладывания швов.

Показания к секторальному круговому пломбированию

    Множественные разрывы, локализующиеся в одном или двух квадрантах. Передние разрывы, которые проще закрыть. Широкие разрывы по типу диализа.

Циркляжные эксплантаты

Размеры. Чаще используют ленту шириной 2 мм (№ 40). Циркляжная лента создает довольно узкий вал, поэтому она часто дополняется радиальными губками или круговыми прочными силиконовыми ободками для закрытия обширных разрывов. Вал высотой 2 мм может быть достигнут путем утягивания пломбы до 12 мм. Вал, создаваемый циркляжпыми пломбами (в отличие от локальных), сохраняется постоянно.

    Разрывы, включающие три и более квадрантов. Дегенерация по типу «решетки» или «следа улитки» с включением трех и более квадрантов. Распространенное отслоение сетчатки без видимых разрывов, особенно с помутнением сред. После неудачных локальных вмешательств, при которых причина неудачи осталась неясной.

Техника склерального пломбирования

Предварительная подготовка

    При помощи конъюнктивальных ножниц производят круговой разрез конъюнктивы стеноновой капсулой около лимба в квадрантах, соответствующих разрывам сетчатки. Тенотомический крючок вводят под соответствующие прямые мышцы с последующим наложением уздечных швов. Склеру осматривают для обнаружения участков истончения или аномалии вортикозных вен, что может иметь значение при последующем наложении швов и дренировании субретинальной жидкости. Склеральный шов дакрон 5/0 накладывают на область, рассчитанную соответственно верхушке разрыва. Кончик шва захватывают изогнутым пинцетом типа «москит» как можно ближе к узлу. При непрямой офтальмоскопии поворотом пинцета производят склерокомпрессию. Если вдавление не совпадает с разрывом, процедуру повторяют до достижения точной локализации. При помощи крионаконечника осторожно производят склерокомпрессию с последующей криорексией до образования области побледнения (2 мм) вокруг разрыва.

Подшивание локального эксплантата

    По перечисленным ранее критериям выбирают эксплантат соответствующего размера. При помощи циркуля-измерителя определяют места наложения швов, которые отмечают на склере термокаутером.

NB: Как правило, расстояние между швами должно составлять 1,5 диаметра эксплантата.

    Эксплантат подшивают наложением «матрасного» шва. При необходимости дренируют субретинальную жидкость. Проверяют положение разрыва относительно вала и, если необходимо, производят репозицию вала. Швы затягивают поверх эксплантата.

Техника дренаж-воздух-крио-эксплантат

Локализация относительно передних разрывов с низким уровнем субретинальной жидкости несложная. При буллезном отслоении сетчатки точная локализация достаточно трудна, особенно если разрывы расположены постэкваториально. В таких случаях данная техника является наиболее подходящей.

    Субретинальную жидкость дренируют для создания контакта между сетчаткой (а следовательно, и разрывом) и ПЭС. В витреальную полость вводят воздух для предотвращения гипотонии, вызванной дренированием. После этого разрыв может быть точно локализован с последующей криокоагуляцией. Вводится эксплантат.

Процедура циркляжа

    Выбирают ленту нужного диаметра. Один конец ленты захватывают изогнутым пинцетом типа «москит» и заводят под четыре прямые мышцы. Концы ленты вводят в рукав Watzke соответственно исходному квадранту. Ленту затягивают, потянув за концы так, чтобы она аккуратно легла вокруг области «зубчатой» линии. Ленту плавно отодвигают кзади (около 4 мм) и укрепляют при помощи поддерживающих швов в каждом квадранте. Субретинальную жидкость дренируют. Ленту затягивают еще для достижения требуемой высоты вала вдавления иод контролем непрямой офтальмоскопии.

NB: Идеальной считается высота 2 мм. Этого можно достичь уменьшением окружности ленты до 12 мм.

    Круговой вал вдавления создают так, чтобы ретинальные разрывы «легли» на переднюю поверхность вала (т.е. вал должен находиться непосредственно за разрывом). В случае необходимости под ленту можно ввести радиальную губку для блокирования обширного U-oбразного разрыва или циркляжную ленту для блокирования нескольких разрывов; при этом надо убедиться, что вал охватывает основание стекловидного тела спереди.

Дренирование субретинальной жидкости

Дренирование субретинальной жидкости обеспечивает немедленный контакт между сенсорной сетчаткой и ПЭС. При лечении большинства отслоения сетчатки можно обойтись без дренирования, но при некоторых обстоятельствах дренаж необходим. Однако он может быть сопряжен с потенциальными осложнениями (см. далее). Если не делать дренирование, можно избежать этих осложнений, но тогда чаще всего не достигается немедленный контакт между сенсорной сетчаткой и ПЭС с уплощением макуляриой зоны. Если контакт не достигается в течение 5 дней, то не развивается удовлетворительный вал вокруг разрыва из-за уменьшения плотности ПЭС. Это приводит к неприлеганию сетчатки, а в некоторых случаях - ко вторичному «открытию» разрыва в послеоперационном периоде. Кроме того, дренирование субретинальной жидкости позволяет использовать средства для внутренней тампонады (воздух или газ), образующие большой пузырь.

    Сложности при локализации разрывов с буллезным отслоение жидкости, особенно при заэкваториальных разрывах. Неподвижность сетчатки (например, ПВР), так как успешная операция без дренирования возможна при достаточной подвижности отслоенной сетчатки для ее дальнейшего прилегания в послеоперационном периоде. Старое отслоение сетчатки, когда субретинальная жидкость вязкая и для ее рассасывания могут потребоваться месяцы, поэтому дренирование необходимо, даже если разрыв можно блокировать и без него. Нижнее отслоение сетчатки с сопутствующими экваториальными разрывами должны быть тщательно дренированы. так как при вертикальном положении пациента в послеоперационном периоде остатки субретинальной жидкости могут сместиться вниз и спровоцировать вторичный разрыв.

Техника дренирования не имеет каких-либо стандартов. Далее описаны два наиболее популярных метода.

    Уменьшение внешнего давления на глазное яблоко за счет ослабления тракциопных швов и подъема векорасширителя. Радиальная склеротомия длиной 4 мм точно над областью наиболее высокого уровня субретинальной жидкости; в разрез вставляется хориоидея. Вставленную хориоидею перфорируют по касательной линии с использованием подкожной иглы на шприце или хирургической иглы на иглодержателе
    Перфорацию производят однократным, быстрым, контролируемым движением непосредственно через склеру, хориоидею и ПЭС при помощи подкожной иглы, держа ее под углом на расстоянии 2 мм от кончика. Для предупреждения геморрагии в области дренажа производят внешнюю пальцевую компрессию на глазное яблоко вплоть до окклюзии центральной артерии и полного побледнения хориоидальиой сосудистой сети. Компрессию осуществляют в течение 5 мин, затем производят осмотр глазного дна; при продолжающемся кровотечении компрессию повторяют еще в течение 2 мин.
    Геморрагии, связанные обычно с перфорацией крупного хориоидального сосуда. Неудачное дренирование (например, сухим кончиком иглы) может быть обусловлено ущемлением внутриглазных структур в щели. Ятрогенное формирование разрыва, вызванное перфорацией сетчатки во время дренирования. Ущемление сетчатки - серьезное осложнение, при котором дальнейшие действия могут оказаться безуспешными, Эффект «рыбьей пасти» характерен для U-образных разрывов с парадоксальным его расширением после склерального вдавления и дренирования субретинальной жидкости. Разрыв может сообщаться с радиальной складкой сетчатки, что осложняет его блокирование. Тактика при этом состоит в создании дополнительного радиального вала и введении воздуха в витреальную полость.
Лечение отслоение сетчатки

Интравитреальное введение воздуха

    Острая гипотония после дренирования субретинальной жидкости. Эффект «рыбьей пасти» при U-образном разрыве. Радиальные складки сетчатки.
    используют фильтрованный воздух объемом 5 мл в шприце с иглой; глазное яблоко фиксируют, затем вводят иглу на расстоянии 3,5 мм от лимба через плоскую часть цилиарного тела; при одновременной непрямой офтальмоскопии без конденсорной линзы иглу направляют к центру витреальной полости с дальнейшим ее продвижением, пока она становится едва заметной в области зрачка; осторожно производят однократную инъекцию.

Потенциальные осложнения

    Потеря визуализации глазного дна, обусловленная формированием маленьких воздушных пузырьков при чрезмерно глубоком введении иглы в витреальную полость. Повышение внутриглазного давления при превышении вводимого объема воздуха. Повреждение хрусталика иглой, если она была направлена кпереди. Повреждение сетчатки при чрезмерном направлении иглы кзади,

Пневматическая ретинопексия

Пневматическая ретинопексия - амбулаторная операция, при которой интравитреально вводят расширяющийся пузырек газа для блокирования ретинального разрыва и прилегания сетчатки без склерального пломбирования. Чаще всего используют серный гексафторид и перфторпропан.

Показаниями являются неосложненные отслоения сетчатки с небольшими ретинальными разрывами или группа разрывов в пределах двух часовых меридианов, расположенных на 2/3 верхней периферии сетчатки.

Техника операции

    разрывы блокируют криокоагуляцией; интравитреально вводят 0,5 мл 100% SF6 или 0,3 мл 100% перфторпропана; после операции пациент принимает такое положение, чтобы поднимающийся пузырек газа состоял в контакте с разрывом, расположенным сверху, в течение 5-7 дней; при необходимости может быть произведена крио- или лазеркоагуляция вокруг разрыва.

Отслоение сетчатки - Ошибки при операции

Ошибки на ранних этапах

Чаще всего они связаны с наличием незаблокированного разрыва вследствие ошибок, допущенных до или после операции.

Дооперационные причины. Около 50% всех отслоений сетчатки сопровождаются несколькими разрывами, которые в большинстве случаев расположены под 90 относительно друг друга. В связи с этим хирургу необходимо произвести детальный осмотр для выявления всех возможных разрывов и определения первичного разрыва соответственно конфигурации отслоения сетчатки. При помутнении сред или наличии ИОЛ осмотр периферии затруднен, что делает невозможным выявление ретинальных разрывов.

NB: Если на периферии разрывов не выявлено, то в качестве последнего варианта выбора можно предположить наличие разрыва в заднем полюсе, например истинного разрыва макулы.

Причины, связанные с операцией

    Неадекватные размеры созданного вала вдавления, неправильная его высота, ошибочное положение или сочетание этих факторов. Эффект «рыбьей пасти» при разрыве сетчатки, который может быть обусловлен сообщающейся ретинальной складкой. Упущенный ятрогенный разрыв, вызванный неосторожным дренированием субретинальной жидкости.

Ошибки на поздних этапах

Рецидив отслоения сетчатки после удачно проведенной операции может быть обусловлен следующими причинами.

ПВР - наиболее частая причина. Оценка частоты случаев ПВР варьирует от 5 до 10% и зависит от особенностей в каждом отдельном случае и клинических факторов риска (афакии, дооперационной ПВР, обширного отслоения сетчатки, переднего увеита и чрезмерной дозы криотерапии). Сила тракции, ассоциированная с ПВР, может привести к рецидивам старых разрывов и появлению новых. Обычно развивается между 4 и 6 нед после операции. После удачно проведенной операции прилегания сетчатки и начального периода улучшения зрительных функций у пациента отмечается внезапное и прогрессирующее ухудшение зрения, которое может развиться в течение нескольких часов.

NB: Возможность послеоперационной ПВР может быть снижена у пациентов, входящих в группу риска, путем дополнительного интравитреального введения раствора 5-фторурацила и низкомолекулярного гепарина во время витрэктомии.

    Рецидив старого разрыва сетчатки без ПВР может развиться вследствие неадекватной хориоретинальной реакции или поздних осложнений, связанных с пломбой. Новые разрывы могут появиться в тех участках сетчатки, которые подвержены постоянной витреоретинальной тракции после локального пломбирования.

Осложнения после операции

Связанные с эксплантатом

    Локальная инфекция может развиться в любое время и спровоцировать отторжение пломбы, а и редких случаях - привести к целлюлиту орбиты. Отторжение пломбы может развиться через несколько недель или месяцев после операции. Ее удаление в первые несколько месяцев после операции связано с риском рецидива отслоения сетчатки в 5-10% случаев. Эрозия через кожу встречается очень редко.
    «Целлофановая» макулопатия характеризуется патологическим рефлексом с макулы и не связана с изменениями парамакулярных сосудов. При этом может сохраняться нормальная острота зрения. Макулярные складки характеризуются наличием мутной эпиретинальной мембраны с изменениями сосудов. Это осложнение не зависит от типа, размеров и продолжительности отслоения сетчатки или вида оперативного вмешательства. В большинстве случаев острота зрения составляет не выше 6/18. Пигментная макулопатия чаще всего является результатом чрезмерной дозы криокоагуляции. Атрофическая макулопатия обычно появляется вследствие подтекания крови в субретинальиое пространство, обусловленного геморрагией из хориоидеи во время операции. Наблюдают при операциях с дренированием субретинальной жидкости, при котором прохождение иглы позволяет крови входить в субретинальное пространство.

Преходящая диплопия часто возникает непосредственно в послеоперационном периоде и является благоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о прилегании макулярной области. Постоянная диплопия является редкой, при этом может появиться необходимость в операции но ее исправлению или в инъекции токсина CI. bolnlinum. Основные предрасполагающие к диплопии факторы:

    Большие размеры пломбы, введенной под прямую мышцу. В большинстве случаев диплопия проходит самостоятельно через несколько недель или месяцев и не требует особого лечения, кроме возможного использования временных призматических стекол. Очень редко может возникнуть необходимость удаления губки. Отрыв прямой мышцы во время операции (обычно верхней или нижней) при попытке введения под нее пломбы. Разрыв мышечного брюшка как результат чрезмерного натягивания уздечных швов. Грубые рубцы конъюнктивы, обычно связанные с повторными операциями, механически ограничивают движения глаз. Декомпенсация значительной гетерофории, являющаяся следствием плохой послеоперационной остроты зрения оперированного глаза.

Чем опасна отслойка сетчатки

Отслоение сетчатки глаза - это отхождение сетчатой оболочки от подлежащего сосудистого слоя. Происходит нарушение питания отслоившегося участка светочувствительных нейронов, гибель которых может стать необратимой, если патологический процесс продлится более 72 часов.

Немного анатомических подробностей

Для понимания, что это такое, что собой представляет отслоение, разберемся в анатомическом строении глазного яблока.

Полость органа зрения заполнена стекловидным телом (витреумом), которое служит сохранению его тонуса и формы и передаче световых лучей на сетчатку. Напоминает прозрачное желе и на 90% состоит из воды. Снаружи его образует оболочка – гиалоидная мембрана. В норме витреум имеет несколько фиксирующих сращений, в том числе и с сетчатой оболочкой.

Сетчатка (ретина) покрывает внутреннюю поверхность глазного яблока. Она воспринимает и обрабатывает зрительную информацию, преобразует ее в нервные импульсы и через зрительный нерв передает в ЦНС. Состоит из десяти клеточных слоев. Один из них – нейрональный слой фоторецепторов (палочки, колбочки).

Сетчатый слой прилегает к сосудистой оболочке, выполняющей, вместе с центральной артерией, функцию кровоснабжения.

Причины отслоения сетчатки глаза

Наиболее частая причина – наличие разрыва в сетчатой оболочке, сквозь который жидкое содержимое стекловидного тела попадает под сетчатку и отделяет ее от подлежащих тканей. Это регмантогенный (греч. регма – разрыв) механизм отслойки: при возрастных или дегенеративных изменениях образуются грубые спайки между гиалоидной мембраной стекловидного тела и ретиной. При движении (и в статическом состоянии) глазного яблока возникает тракционное (тянущее) влияние на сетчатый слой и приводит к его разрыву.

Более 40% случаев регмантогенной отслойки обусловлены операциями по поводу катаракты. Чаще всего происходит у мужчин. Средний возраст пациентов 40-70 лет. В молодом возрасте разрыв сетчатки определен травмой глаза.

Развитие тракций вызывают:

  • тупые (контузии) или проникающие травмы глаза, травмы головы,
  • длительно протекающие дистрофические ретинопатии и патологии стекловидного тела (диабетическая ретинопатия, серповидноклеточная анемия, тромбоз глазных вен),
  • воспалительные заболевания в задних отделах глаза,
  • прогрессирующая злокачественная близорукость,
  • разжижение стекловидного тела.

Вызвать отслоение сетчатки глаза может резкое физическое напряжение: кашель, натуживание, поднятие тяжестей.

Механизм экссудативной отслойки обусловлен патологией сосудистого слоя. Нарушается проницаемость сосудов, жидкость выходит из них и скапливается под сетчатым слоем, отделяя ее и лишая кровоснабжения.

Причиной экссудативной отслойки сетчатки глаза могут быть:

  • злокачественные новообразования,
  • тромбоз центральной глазной вены,
  • артериальная гипертензия,
  • васкулиты местной локализации,
  • генетические патологии.

Симптомы отслоения сетчатки глаза

Прогноз при заболевании зависит от своевременно полученной медицинской помощи. Поэтому пациенты из группы риска должны знать начальные признаки отслоения сетчатки глаза:

  1. появление темной «шторки» перед глазами сверху, снизу, справа или слева (соответствует месту отслойки),
  2. предметы выглядят, как через воду,
  3. вспышки «молний», искры, другие фотоэффекты (возникают с противоположной стороны),
  4. появление плавающих черных «мушек»,
  5. сокращение поля зрения,
  6. резкое понижение остроты зрения.

Внешние признаки отслоения сетчатки глаза не наблюдаются. Но при большой ее степени может измениться цвет зрачка – он становится серым.

Утренние улучшения состояния объясняются частичным рассасыванием жидкости за ночь, когда больной находиться в горизонтальном положении. Но затем состояние продолжает ухудшаться.

Первая помощь при подозрении на отслойку

Немедленная доставка пострадавшего в больницу, лучше в глазное отделение. Транспортировка должна быть щадящей. Если дорога ухабистая, ехать нужно медленно: сильная тряска усилит отслоение.

Обеспечить постельный режим, вставать только в туалет. Принимать пищу, сидя в постели. Обеспечить неподвижность больного глаза: на оба глаза накладывается плотная светонепроницаемая повязка.

Режим покоя способствует уменьшению скопления внутриглазной жидкости под сетчаткой, улучшению ее рассасывания, помогает расправиться отделившемуся участку.

Диагностика отслойки сетчатки глаза

Показано полное офтальмологическое обследование:

  • проверка остроты зрения,
  • проверка полей зрения (периметрия),
  • осмотр с помощью линзы Гольдмана (обследуется состояние стекловидного тела и глазного дна),
  • глазная тонометрия (при отслойке незначительно снижается глазное давление),
  • офтальмоскопия,
  • УЗИ (при помутнении стекловидного тела, когда офтальмоскопия непоказательна),
  • электрофизиологическое обследование определяет жизнеспособность зрительного нерва и светочувствительного слоя.

Лечение

Никакие консервативные методы – таблетки, инъекции – не окажут помощи при отслойке. Только неотложная хирургическая операция – единственный способ сберечь глаз и восстановить зрение. Лечебные мероприятия подбираются индивидуально, в зависимости от конкретного вида отслойки.

Главная цель операции – сближение сенсорного слоя с подлежащими тканями.

Для закрытия разрыва вокруг него вызывается искусственно воспаление (воздействие холодом или лазером). Последующее рубцевание припаивает ретину к подлежащему слою. Для более надежной герметизации с наружной стороны к глазу подшивается силиконовая пломба, которая, вдавливаясь в стенку глаза, прижимает сосудистый слой к сетчатой оболочке.

Витрэктомия – удаление патологически измененного стекловидного тела, замещение его жидким силиконом или специальным газом, чтобы изнутри придавить сетчатый слой к сосудистой стенке.

Профилактика и прогноз при отслойке сетчатки

Пациенты из группы риска (тяжелая миопия, сахарный диабет, наличие в анамнезе травм головы и глаза) должны проходить регулярные обследования у офтальмолога. Беременные проходят плановые осмотры в глазном кабинете, чтобы предупредить возможную отслойку при родах.

Прогноз определяется давностью заболевания и срочностью принятых мер неотложной помощи.

ВНИМАНИЕ! АКЦИЯ! СКИДКИ! Уважаемые пациенты и гости сайта, обратите внимание! С 10 октября до последних декабрьских дней 2013 года Клиника предоставляет уникальные скидки на.

09.10.2013

Патология слезных органов составляет 3 - 6% случаев заболеваний органа зрения. Приобретенная патология слезных органов включает нарушение секреторной функции слезных желез, воспалении и опухоли.

Патология век составляет около 10% заболеваний органа зрения. Различают врожденные и приобретенные болезни век. К врожденной патологии относятся главным образом аномалии развития и положения, а к приобретенным заболеваниям относят воспалительные заболевания кожи и края век, заболевания желез века.

Почему происходит отслоение сетчатки глаза

Сетчатка - это нервная ткань, расположенная внутри глазного яблока. Она имеет сложное строение, обеспечивающее превращение светового импульса в нервный .

Питание сетчатки обеспечивают кровеносные сосуды, расположенные под ней. При отслойке поступление питательных веществ и кислорода прекращается, что приводит к расстройствам зрения.

Отслойка сетчатой оболочки - одна из частых и одна из самых серьёзных патологий глаза, требующая срочного хирургического лечения.

Причины заболевания

В зависимости от причин появления, выделяют четыре типа отслойки:

  • Первичная (регматогенная) возникает на фоне дистрофии сетчатки из-за длительной сосудистой недостаточности. Это приводит к истончению сетчатки с дальнейшим разрывом. При разрыве жидкость стекловидного тела попадает под сетчатку, вызывая нарушение её питания и дальнейшей работы;
  • Вторичная (экссудативная) возникает как осложнение внутриглазных инфекций (панофтальмит, ретинит), новообразований сетчатки и сосудов глазного дна, сопровождающихся скоплением лишней жидкости внутри глаза;
  • Травматическая отслойка случается на фоне травмы глазного яблока. Данное осложнение может случиться как сразу после травмы, так и спустя продолжительное время;
  • Тракционная возникает из-за натяжения сетчатки со стороны стекловидного тела (увеличение в размерах, неправильная форма стекловидного тела, опухоли глаза).

По степени подвижности:

  • Подвижная - после двухдневного постельного режима сетчатая оболочка полностью прилегает к подлежащим слоям;
  • Ригидная - отсутствие пролегания сетчатки после нахождения в постели в течение 2 дней отслойки сетчатки.

По распространенности поражения:

  • Локальная - 1/4 площади сетчатки;
  • Распространенная - поражает 1/2 площади;
  • Субтотальная - распространена на 3/4 площади сетчатки;
  • Тотальная - отслоена вся сетчатка.

Основными причинами отслойки сетчатки являются нарушение её питания на фоне ряда состояний, поражающих сосуды (гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов сетчатки, сахарный диабет, беременность, артерииты), неправильный режим с высокой нагрузкой на органы зрения, а также травмы глаза.

Симптомы отслоения сетчатки

Появление перед глазами завесы в одной из частей поля зрения. Пелена может незначительно перемещаться при движениях головой, глазами. Характерный симптом начальной отслойки сетчатки это исчезновение пелены после ночного сна и появление её вновь в течение дня.

Наличие черных точек, «мушек» перед глазами свидетельствует о кровоизлиянии в стекловидное тело и косвенно может указывать на нарушение питания сетчатой оболочки.

Молнии, искры, вспышки перед глазами возникают при уже совершившемся разрыве сетчатки из-за разрушения цепочки передачи нервного импульса.

Головные боли. боли в глазном яблоке, быстрая утомляемость глаз - менее специфичные признаки, указывающие на наличие у человека заболеваний сосудистого характера, приводящих к дистрофии и разрывам сетчатки.

О признаках воспаления сосудистой оболочки глаза читайте в этой статье.

Методы диагностики

Большинство разрывов происходят по периферии сетчатки, где кровоснабжение хуже всего. Осмотр глазного дна с широким зрачком при высокой квалификации офтальмолога позволяет поставить точный диагноз и определить местоположение очага для дальнейшего лечения.

Для уточнения диагноза (степени нарушения зрения) используют дополнительные методы:

  • Измерение остроты зрения - резко падает на пораженном глазу при центральных разрывах сетчатки. Может быть не изменена при периферической локализации отслойки;
  • Определение полей зрения - сужаются при отслойке сетчатки на фоне периферической витреохориоретинальной дистрофии;
  • Измерение внутриглазного давления - показатели чаще всего в норме, но может быть снижено при отслойке сетчатки после травмы глаза. Повышено при экссудативной отслойке.

Ультразвуковое исследование орбит производят при сложности установки диагноза офтальмоскопией или когда такое обследование запрещено, например при закрытоугольной глаукоме.

Лечение отслойки сетчатки

Размеры отслойки увеличиваются со временем, приводя к еще большему ухудшению зрения. Поэтому при появлении симптомов лучше сразу обратиться к специалисту.

При уже совершившейся отслойке возможно только хирургическое лечение. И чем быстрее оно будет проведено, тем больше шансов сохранить жизнеспособность клеток сетчатки, а значит и её работоспособность.

Оперативное лечение

Суть любого оперативного вмешательства это осуществление прилегания отслоенной сетчатки к пигментному слою, содержащему сосуды, чтобы восстановить кровоснабжение сетчатки. Производят его вдавливанием склеры в месте отслойки.

По путям доступа выделяют:

Экстрасклеральные вмешательства

  • Пломбирование склеры силиконовыми губками различной формы в зависимости от вида отслойки. Операция производится на поверхности склеры путем создания участка вдавления склеры.
  • Баллонирование склеры - временное подшивание к склере в зоне проекции разрыва сетчатки специального катетера с баллоном. При увеличении в размерах (накачивании) этого баллона формируется вал вдавления и возникает такой же эффект, как при пломбировании склеры. После созревания спаек сетчатки с подлежащими тканями баллон извлекается.

Эндовитреальные вмешательства

Операция проводится изнутри глазного яблока, основной вид такого вмешательства витрэктомия - удаление стекловидного тела. Показания для такого вмешательства: гигантские разрывы сетчатки, кровоизлияние во внутренние среды глаза.

После удаления стекловидного тела производят тампонаду глаза силиконовым маслом, сбалансированным физ. раствором, газо-воздушными смесями для создания сращения сетчатки с подлежащими тканями.

Медикаментозное лечение используется как вспомогательное к оперативному лечению. При травмах глаза используют ингибиторы фибринолиза, для остановки внутриглазного кровотечения. Также назначают препараты для улучшения клеточного питания и витаминные комплексы.

Лазерная хирургия

Лазерная коагуляция сетчатки также относится к хирургическим методам, но имеет свои особенности. Это амбулаторная операция, которая обходится без длительного реабилитационного периода.

Проводится в условиях офтальмологического кабинета поликлиники. Используется самостоятельно при малых размерах отслойки, так и в дополнение к операциям для лучшего сращивания сетчатки с подлежащими слоями.

Чешуйчатый блефарит достаточно распространенное заболевание, которое легко лечиться антибактериальными мазями.

О макулярной деструкции глаза в молодом возрасте можно узнать из этой статьи.

Видео операции по лечению отслоения сетчатки "Пневматическая ретинопексия".

Послеоперационный период, рекомендации пациентам

В первые часы после операции обязателен постельный режим. На время формирования спаек нужно полностью исключить физические нагрузки и воздержаться от просмотра телевизора, компьютера и чтения.

Ежедневное умывание нужно проводить при наклоненной назад голове, это исключит попадание воды в оперированный глаз. Если вода попала, глаз промывают водным 0,02% раствором фурацилина или 0,25% водным раствором левомицетина.

Для защиты от попадания пыли и яркого света необходима повязка на глаза .

Лекарственная терапия в после операционный период состоит из антибиотиков для предотвращения инфекционных осложнений и противовоспалительных препаратов для уменьшения отечности и внутриглазного давления.

Окончательно острота зрения установится через два-три месяца после операции, но на ранний послеоперационный период необходимы временные очки или линзы для исключения напряжения глаза.

Расскажите об этой статье своим друзьям в социальной сети:

Источники:
http://www.vseoglazah.ru, http://ru.wikipedia.org, http://narodnye-sredstva.ru, http://ilive.com.ua, http://shkolazreniya.com, http://www.ophthalm.com, http://www.help-eyes.ru/zabolevanie/otsloenie-setchatki/ots-glaza.html

Следующая:

  • 24 ноября 2020 года

    Комментариев пока нет!
    Ваше имя *
    Ваш Email *

    Сумма цифр справа: код подтверждения