коррекция зрения
Главная » Косоглазие у детей

Парез косоглазие


Парез косоглазие

Косоглазие при параличе третьего (III) и четвертого (IV) черепных нервов у детей

При парезе или параличе мышцы глаза возникает характерное мышечное неравновесие, при котором отклонение глаза меняется в зависимости от направления взгляда. Недавнее начало пареза можно предположить на основании симптома двоения, которое усиливается при взгляде в одном направлении, усиления отклонения в зоне действия паретической мышцы и при фиксации взгляда паретическим глазом.

Важно дифференцировать парез или паралич наружной глазной мышцы от содружественного косоглазия, потому что несодружественные формы часто связаны с травмой, системным нарушением или неврологической аномалией.

Паралич III черепного нерва. У детей его паралич обычно бывает врожденным и часто ассоциируется с аномалией развития или родовой травмой. Приобретенный паралич у детей может быть грозным признаком и свидетельствовать о неврологической аномалии, например об аневризме или внутричерепной опухоли, а также воспалении или инфекции, травме головы, послевирусном синдроме и мигрени.

Паралич III нерва. врожденный или приобретенный, обычно приводит к экзотропии в виде инфратропии (отклонение глаза вниз), а также полного или частичного птоза верхнего века — результат действия мышц (боковой прямой и верхней косой), оставшихся без противодействия. Если поражена и внутренняя ветвь III нерва, отмечается расширение зрачка. Подвижность глаза при подъеме и опускании обычно ограничена с назальной стороны.

Кроме того, клиническое исследование и лечение затруднены при врожденном параличе III нерва и посттравматическом параличе, когда регенерация нервных волокон идет в неправильном направлении — аберрантная регенерация. Следствием ее являются аномальные или парадоксальные движения века, глаз и зрачка, например подъем века, сужение зрачка или западение глазного яблока при попытке взгляда на среднее расстояние.

Паралич IV черепного нерва. Может быть врожденным или приобретенным, поскольку нерв имеет протяженный внутричерепной путь и уязвим для повреждений при травме головы.

У детей паралич IV нерва чаще врожденный, чем приобретенный в результате травмы. Паралич IV нерва приводит к ослаблению верхней косой мышцы, что вызывает отклонение глаза вверх (супратропия).

Поскольку мышца-антагонист. нижняя косая мышца, остается без противодействия, пораженный глаз отклоняется вверх при взгляде к носу. Дети обычно наклоняют голову к плечу, противоположному пораженному глазу, опускают подбородок и поворачивают лицо в направлении, противоположном поражению. Эта поза минимизирует отклонение и ассоциированное двоение. Поскольку аномальная поза головы способствует нормальному положению глаз, амблиопия бывает редко. Так как шейные мышцы нормальные, попытки скорректировал позу головы с помощью упражнений и операции не приводят к успеху.

Распознать парез верхней косой мышцы затруднительно, если отклонение головы и глаза минимально. Улучшение состояния глаза и устранение аномальной позиции головы достигаются с помощью хирургической операции.

[472] Парез или косоглазие

Здравствуйте. Ребенку 1.5 годика.Примерно в 3 месяца мы заметили, что при взгляде направо у ребенка правый зрачок не перемещается к правому внешнему углу, а влево глазки смотрят хорошо. Офтальмолог нас принял только в годик и поставил диагноз: парез правого отводящего нерва и отправил к неврологу.Невролог же, проведя с нашим ребенком полтора часа. поставил другой диагноз: сходящееся косоглазие за счет правого глаза.Было так же сделано узи головного мозга через родничок и никакой патологии. Нам было сказано подождать до пяти-семи лет и только потом начать заниматься исправлением косоглазия. Кто же прав?Как нам лечить нашего ребенка?Спасибо.

Автор: Евгения Вопрос задан: 01/05/2004 0:20:57

[1] Действительно, разобраться в такой ситуации бывает довольно сложно. Парез (или паралич) отводящего нерва встречается гораздо реже, чем врожденное сходящееся косоглазие. В этой связи, проблемы чаще возникают с гиподиагностикой пареза: в общей массе косящих к носу маленьких пациентов очень легко пропустить редко встречающиеся случаи истинного пареза отводящего нерва. Итак, статистика (упорная вещь!) говорит в пользу косоглазия.

Для детишек с врожденным сходящимся косоглазием характерна т.н. перекрестная фиксация. Ребенок не отводит глаза к виску для осмотра височного поля зрения, поскольку пользуется в это время косящим парным глазом. То есть, если в норме человек при взгляде, скажем, вправо поворачивает оба глаза вправо, то при врожденном сходящемся косоглазии ребенок правым глазом не двигает, а смотрит в правую сторону косящим к носу (а значит, направо) левым глазом. Отсюда создается впечатление, что у ребенка напрочь отсутствует способность отводить глаза кнаружи, правый глаз в правую сторону в нашем примере.

Для различения двух состояний есть два способа. Первый не сложен в исполнении, но долог в описании. Родитель садится на вращающееся кресло, сажает себе на колени ребенка, крепко держа ладонями его голову, чтобы ребенок смотрел все время прямо перед собой. В таком положении нужно совершить резкий поворот на кресле. В Вашем случае - в левую сторону. Исследующий стоит прямо перед лицом ребенка и наблюдает за движением правого глаза. При нормальной функции отводящей мышцы (при сходящемся косоглазии) правый глаз на короткое мгновение (1 секунда) рефлекторно сделает движение в правую сторону. При параличе отводящей мышцы такого движения не будет. Второй способ разрушения перекрестной фиксации заключается в заклеивании одного глаза (в Вашем случае, левого). По прошествии нескольких дней открытый глаз станет поворачиваться во все стороны.

Вы, конечно же, понимаете, диагностика и лечение глазодвигательных расстройств у детей гораздо более сложные, чем пара-другая принципов, озвученных в данном сообщении. И обследованием, и лечением должен заниматься квалифицированный врач. Что касается лечения, то и в случае врожденного сходящегося косоглазия, как и в случае пареза отводящей мышцы, потребуется операция: при сходящемся косоглазии - чем раньше, тем лучше.

Автор: moderator Отправлено: 03/05/2004 18:59:46

СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВЕРТИКАЛЬНОГО КОСОГЛАЗИЯ ПРИ ПАРЕЗЕ ВЕРХНЕЙ КОСОЙ МЫШЦЫ. Вертикальное косоглаз

RU (11) 2161466 (13) C1

(51) 7 A61F9/007

(12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Статус: по данным на 10.08.2007 - прекратил действие

(14) Дата публикации: 2001.01.10

(21) Регистрационный номер заявки: 2000107501/14

(22) Дата подачи заявки: 2000.03.27

(24) Дата начала отсчета срока действия патента: 2000.03.27

(45) Опубликовано: 2001.01.10

(56) Аналоги изобретения: 1. RU 2055682 C1, 27.03.1996. 2. RU 2055553 C1, 10.03.1996. 3. RU 2112479 C1, 10.06.1998. 4. RU 95108678 A1, 10.02.1997. 5. ПУЗЫРЕВСКИЙ К.Г. и др. Способ хирургического лечения косоглазия методом теносклеропластики. В сб. "Новые технологии микрохирургии глаза" - Оренбург, 1995, с.78-80. 6. СЕРДЮЧЕНКО В.И. Эффективность хирургического лечения врожденного вертикального косоглазия у детей. В сб. "Актуальные вопросы детской офтальмологии". - Уфа, 1988, с.122-128. 7. ЗЕЛЬЦЕР Л.Н. Результативность хирургического лечения вертикального косоглазия. В сб. науч.тр. "Возрастные особенности органа зрения в норме и патологии у детей (рефракция и косоглазие). - М. 1996, с.168-169. 8. АУБАКИРОВА А.Ж. и др. Тактика устранения вертикального и смешанного косоглазия у детей: В сб. "Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний глаз". - Красноярск, 1996, с.76-78.

(71) Имя заявителя: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

(72) Имя изобретателя: Попова Н.А.

(73) Имя патентообладателя: Попова Наталья Александровна

(98) Адрес для переписки: 193015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная 41, Медицинская акадения последипломного образования, патентоведу Коноваловой И.Г.

(54) СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВЕРТИКАЛЬНОГО КОСОГЛАЗИЯ ПРИ ПАРЕЗЕ ВЕРХНЕЙ КОСОЙ МЫШЦЫ

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения вертикального косоглазия при парезе верхней косой мышцы. Резецируют нижнюю прямую мышцу пораженного глаза. Нижнюю косую мышцу перемещают в передний сегмент глаза и фиксируют ее у места нижней прямой мышцы. Способ позволяет улучшить косметический эффект и развить бинокулярное зрение. 1 ил.

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

Изобретение относится к медицине, точнее к офтальмохирургии, и может найти применение при лечении косоглазия.

Косоглазие является достаточно распространенной офтальмопатологией. При этом возникает не только косметический дефект, но и нарушаются сенсорные механизмы, обеспечивающие слияние в головном мозге изображений, воспринимаемых каждым глазом. То есть нарушаются бинокулярность и глубинность зрения. В результате человек не может точно локализовать предметы в пространстве, не может четко ориентироваться. Поэтому терапия косоглазия ставит своей задачей восстановление моторных и сенсорных механизмов. Для лечения этой патологии используют хирургические и консервативные методы.

Различают косоглазие горизонтальное, вертикальное и комбинированное (горизонтально- вертикальное). Нередко горизонтальное косоглазие удается исправить безоперационными методами - назначением очков или аппаратным лечением (ортоптика, диплоптика), в то время как вертикальное косоглазие можно устранить только хирургическим путем.

Вертикальное косоглазие встречается у 30-72% больных (по данным разных авторов) и чаще всего возникает по причине пареза (паралича) верхней косой мышцы. Возникает механический дисбаланс, вызванный потерей функции верхней косой мышцы, который приводит к относительной гиперфункции ее одноименного антагониста - нижней косой мышцы, и глаз отклоняется кверху. При выраженных парезах (параличах) верхней косой мышцы вертикальное отклонение глаза в первичной позиции взора достигает больших величин, что представляет трудную задачу для хирургической коррекции такой девиации. Сложность хирургического лечения вертикального косоглазия заключается в том, что объемы традиционных вмешательств имеют анатомические ограничения из-за опасности нарушения функции или изменения плоскости действия оперируемых мышц. Поэтому не всегда удается полностью исправить вертикальное косоглазие с большими углами отклонения глаз традиционными способами.

Настоящее изобретение касается коррекции вертикального косоглазия при парезе верхней косой мышцы.

Известные в настоящее время хирургические методы лечения этого вида косоглазия заключаются в усилении пораженной мышцы или в ослаблении ее антагониста - нижней косой.

Среди них известна операция проррафии верхней косой мышцы, при которой конъюнктиву разрезают в верхнем своде, верхнюю прямую мышцу временно перерезают, сухожилие верхней косой перемещают кнаружи от места прикрепления с образованием складки (Wheeler J. M. Am. J. Ophthalm. 1935, N 18). Из-за трудностей анатомического подхода и возможного развития таких осложнений, как вторичный синдром Брауна и частичный птоз верхнего века, вмешательства на верхней косой весьма ограничены в практике офтальмохирургов. Поэтому при параличе верхней косой мышцы прибегают к вмешательству на мышце антагонисте - нижней косой.

Известен способ коррекции вертикального косоглазия путем латеральной миэктомии нижней косой мышцы, при которой иссекают весь участок этой мышцы от места прикрепления до латерального края нижней прямой (Landolt Е. Arch. d'ophthalmol. 1905, N 95). Однако в литературе имеются сообщения об осложнениях после миэктомии в виде послеоперационной гипофункции нижней косой мышцы, а также развития синдрома "слипания". При данной патологии отсеченная нижняя косая мышца прикрепляется к жировой клетчатке или теноновой капсуле. В этих случаях глаз в первичном положении отклонен книзу, ограничено приведение и особенно отведение (Parks М. М. 1974; Калачев Н.Н. и соавт. 1993).

Наиболее близким к предлагаемому является способ хирургической коррекции вертикального отклонения глаза путем резекции нижней прямой мышцы с последующим выделением латеральной части нижней косой, прошиванием ее, отсечением у заднего полюса глаза и перемещением вдоль линии плоскости ее действия к латеральному краю нижней прямой мышцы. Место новой фиксации нижней косой к склере находится в 12 мм от лимба у наружного края нижней прямой мышцы (Лохина Е. К. Ковалевская И.С. Еркулев Ю.И. Офтальмол. журн. 1990, N4). Такое вмешательство на нижней косой мышце называют ее рецессией. Рецессия проводится в пределах 6-12 мм, большая степень ослабления нижней косой мышцы практически невозможна (Аветисов Э.С. Кащенко Т.П. Смольянинова И.Л. и др. Методическое пособие для врачей, 1996).

Недостатками данного способа являются: 1) низкая эффективность при коррекции больших углов вертикальной девиации глаза; 2) недостаточный косметический эффект; 3) низкий функциональный результат лечения (остаточный вертикальный угол не позволяет добиться бинокулярного зрения).

Целью предлагаемого способа является повышение эффективности лечения вертикального косоглазия, включающего улучшение косметического эффекта и возможность развития бинокулярного зрения за счет передней транспозиции нижней косой мышцы.

Технический результат достигается резекцией нижней прямой мышцы пораженного глаза с последующим выделением латеральной части нижней косой, прошиванием и отсечением ее у заднего полюса глаза, при этом, согласно изобретению, прошитую косую мышцу перемещают в передний сегмент глаза и фиксируют у наружного края места прикрепления нижней прямой мышцы.

Перемещение выделенной косой мышцы в передний сегмент глаза с фиксацией ее у места прикрепления нижней прямой, то есть передняя транспозиция нижней косой мышцы, позволяет изменить плоскость ее действия, преобразуя из "поднимателя" в "опускатель", за счет деформации в виде английской буквы "J". Связка Локвуда и нейроваскулярный пучок в этом случае служат осью поворота латеральной части мышцы.

Выполняемая передняя транспозиция нижней косой мышцы, как показали наши клинические наблюдения, еще более усиливает действие резецированной нижней прямой, максимально корректируя гипертропию глаза.

Это и позволяет устранять большие углы вертикального отклонения глаза, достичь более высокого косметического и функционального эффекта и создать условия для развития нормального бинокулярного зрения.

Операция передней транспозиции нижних косых мышц известна при лечении синдрома "V" (Monte A. Del Monte. Atlas of Pediatric Ophthalmology and Strabismus Surgery. New York, 1993). Она требует обязательного выполнения на обоих глазах. При этом авторы отмечают, что следует избегать выполнения этой операции на одном глазу из-за возможности смещения оперированного глаза книзу. Мы впервые предприняли попытку односторонней передней транспозиции нижней косой мышцы в сочетании с резекцией нижней прямой для коррекции больших вертикальных смещений глаза кверху. И достигли положительного результата.

Схема выполнения операции представлена на чертеже.

Сущность способа поясняется примером.

Пример 1. Пациент П. 4 лет, история болезни N 5284/98, поступил в отделение микрохирургии глаза ДГБ N19 Санкт-Петербурга для хирургического лечения с диагнозом: паралитическое вертикальное альтернирующее косоглазие. Из анамнеза известно, что ребенок косит с рождения, попытки консервативного ортоптического лечения были безуспешны по причине большого угла вертикальной девиации, направлен на оперативное лечение косоглазия.

При поступлении: острота зрения каждого глаза 1,0; рефракция гиперметропическая 2,0 Д. В первичной позиции взора правый глаз отклонен кверху на 30 градусов по Гиршбергу, левый - книзу на 5 градусов. Из вторичного положения выявляется выраженный парез верхней косой мышцы правого глаза. 28 апреля 1998 года произведена операция на правом глазу: резекция нижней прямой мышцы с передней транспозицией нижней косой мышцы. Обезболивание - наркоз.

Техника операции. Через небольшой разрез конъюнктивы в наружной половине нижнего конъюнктивального свода произвели типичную резекцию нижней прямой мышцы на 6 мм. Затем из того же разреза на лигатуру без прошивания взяли наружную прямую мышцу. Концы лигатуры фиксировали к операционной салфетке в проекции противоположного надбровья так, что оперируемый глаз максимально повернулся к носу и кверху. Конъюнктивальную рану открыли в виде треугольника (один угол соответствует месту прикрепления наружной прямой мышцы) двумя крючками, оттягивая конъюнктиву одним крючком кнаружи, другим - книзу. Нижнюю косую взяли на третий крючок, освободили от окружающих тканей, прошили у места ее естественного прикрепления и отсекли от склеры. Сняли лигатуру с наружной прямой мышцы. Прошитую латеральную часть нижней косой мышцы переместили от заднего полюса в передний сегмент глаза. Нижнюю косую фиксировали к склере у латерального края места естественного прикрепления нижней прямой мышцы. Непрерывный шов на конъюнктиву. Повязка на два глаза. Со следующего дня назначили инстилляцию дезинфицирующих капель 4 раза в день. На седьмой день после операции удалили конъюнктивальный шов.

При выписке: девиация правого глаза от 0 до 10 градусов кверху, положение левого глаза правильное - 0 градусов по Гиршбергу. При контрольном осмотре через 5 месяцев: острота зрения 1,0/1,0; девиация правого глаза от 0 до 10 градусов кверху, левого - 0 градусов. Ребенок продолжает наблюдаться.

Данная операция была произведена у 15 детей с вертикальным косоглазием. У 10 пациентов клинически выявлялся односторонний, у 5 - двусторонний, но разновеликий парез верхней косой мышцы. У 4 пациентов отмечен глазной тортиколлис, наклон головы в сторону лучшего глаза. 8 детей имели горизонтальный компонент косоглазия, который исправляли по общепринятым методикам хирургии мышц горизонтального действия.

Величина вертикальной девиации в прямом положении взора варьировала от 15 до 45 градусов по Гиршбергу.

Сразу после операции отмечалось исправление положения глаза: в 11 случаях (73%) в первичной позиции взора девиация была нулевой, в 4 случаях - до 10 градусов. Вынужденное положение головы исчезло у всех больных с глазным тортиколлисом. Остаточные углы устраняли последующим этапом хирургического лечения. В 10 случаях (67%) удалось добиться бинокулярного зрения (тест Баголини). У всех пациентов был достигнут положительный косметический результат.

Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет следующие преимущества.

1. Способ обеспечивает достижение устойчивого положительного косметического эффекта, в том числе при больших углах вертикального косоглазия, в то время как известные способы и прототип обеспечивают хороший косметический результат только при малых углах отклонения глаз.

2. Правильное положение глаз, достигаемое при использовании предлагаемого способа, обеспечивает возможность развития нормального бинокулярного зрения, что далеко не всегда достигается при вертикальном косоглазии.

Способ разработан на кафедре офтальмологии Санкт- Петербургской медицинской академиии последипломного образования и прошел клиническую апробацию на базе отделения микрохирургии глаза ДГБ N 19 им. К.А.Раухфуса г.Санкт-Петербурга у 15 больных с положительным результатом.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ хирургического лечения вертикального косоглазия при парезе верхней косой мышцы путем резекции нижней прямой мышцы пораженного глаза и перемещением нижней косой мышцы, отличающийся тем, что нижнюю косую мышцу перемещают в передний сегмент глаза и фиксируют ее у места нижней прямой мышцы.

Источники:
http://meduniver.com, http://www.websight.ru, http://elizabeth.ucoz.com/news/sposob_khirurgicheskogo_lechenija_vertikalnogo_kosoglazija_pri_pareze_verkhnej_kosoj_myshcy_vertikalnoe_kosoglaz/2014-01-23-105

Следующая:


19 октября 2018 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения