коррекция зрения
Главная » Хирургическое вмешательство

Открытоугольная глаукома операция видео


Эффективность новой операции эндотрабекулоэктомии при открытоугольной глаукоме

Рис.1 Схема эндотрабекулоэктомии

Таблица 1 Динамика ВГД (мм рт.ст.) и коэффициента легкости оттока С (мм3 на 1 мм р т.ст. за 1 мин) до и после операции

Существенным недостатком антиглаукомных операций с формированием фильтрационной подушки является риск заращения новообразованных путей оттока с потерей гипотензивного эффекта [4, 7, 8]. В последние годы активно развивается направление малоинвазивных операций на углу передней камеры, в частности удаление трабекулы ab interno [5-7, 9]. Необходимым условием эффективности удаления трабекулы является трабекулярная форма ретенции [1-3].

Цель

Разработать технику и показания к операции удаления трабекулы через угол передней камеры с помощью пинцета (эндотрабекулоэктомии) и изучить ее эффективность при открытоугольной глаукоме (ОУГ).

Материал и методы

Исследование проведено в двух группах больных. Первую группу (35 больных, 38 глаз) составили больные с ОУГ, которым была проведена операция эндотрабекулоэктомии как самостоятельное вмешательство.

Вторую группу (108 больных, 126 глаз) составили больные с ОУГ и катарактой. Этим больным была проведена комбинированная операция эндотрабекулоэктомии и факоэмульсификации катаракты (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ).

Возраст больных первой группы колебался от 44 до 79 лет, в среднем 65,3±2,2 года, среди них мужчин было 17, женщин — 18. Первая стадия глаукомы диагностирована в 5 случаях, вторая стадия — в 16 случаях, третья стадия — в 15 случаях и четвертая стадия — в 2 случаях. Факичных глаз было 21, артифакичных — 17. У 8 больных (8 глаз) операция была проведена после предварительной неэффективной антиглаукомной операции вследствие заращения фильтрационных путей. ВГД при поступлении составило в среднем 26,4±1,4 мм рт.ст. по Маклакову при применении максимальной местной гипотензивной терапии.

Количество гипотензивных капель, которые применялись пациентами, составляло 2,3±0,5.

Коэффициент легкости оттока составил 0,12±0,01.

Возраст больных второй группы колебался от 47 до 84 лет, в среднем 67,7±2,4 года, среди них мужчин было 52, женщин — 56. Первая стадия глаукомы диагностирована в 39 случаях, вторая стадия — в 53 случаях, третья стадия — в 32 случаях и четвертая стадия — в 2 случаях. Начальная катаракта установлена в 26 глазах, незрелая — в 68 глазах и зрелая — в 32 глазах.

У 23 больных (25 глаз) операция была проведена после предварительной неэффективной антиглаукомной операции вследствие заращения фильтрационных путей. ВГД при поступлении составило в среднем 24,2±1,7 мм рт.ст. при применении максимальной местной гипотензивной терапии. Количество гипотензивных капель, которые применялись пациентами, составляло 2,1±0,3. Коэффициент легкости оттока составил 0,15±0,01.

Визуализация путей оттока. С целью определения проходимости выпускников мы применили способ интраоперационной визуализации путей оттока. Рефлюкс крови из водянистых вен и коллекторов в шлеммов канал провоцировали путем снижения ВГД и повышения давления в эписклеральных венах. Для этого после парацентеза и частичного выпускания влаги передней камеры специально разработанным инструментом в виде кольца диаметром 14,5 мм пережимали эписклеральные вены в течение 2 минут.

С помощью хирургического гониоскопа оценивали заполнение шлеммова канала кровью по трем степеням: 1 степень — отсутствие заполнения, 2 степень — частичное заполнение (появление прерывистой полоски крови в шлеммовом канале), 3 степень — шлеммов канал заполнен кровью полностью (сплошная красная полоска в шлеммовом канале). Определение степени ретроградного заполнения шлеммова канала кровью проведено в 134 глазах. 40 больным (40 глаз) после удаления трабекулы и вымывания вискоэластика в переднюю камеру вводили метиленовую синьку, повышали ВГД с помощью ирригационной системы и наблюдали за прохождением красителя через выпускники в водянистые вены.

Техника операции эндотрабекулоэктомии. После эпибульбарной анестезии проводили два лимбальных парацентеза 1,2 мм. После интракамеральной анестезии 1%-ным раствором лидокаина переднюю камеру заполняли и углубляли вискоэластиком. Через один из парацентезов в переднюю камеру заводили специально разработанный пинцет.

Под гониоскопическим контролем с использованием хирургического гониоскопа Swan Jacobs или Mori пинцетом захватывали трабекулу со стороны передней камеры и удаляли ее в запланированных пределах (рис.).

Вискоэластик вымывали путем аспирации-ирригации и проводили гидроадаптацию парацентезов.

При выполнении комбинированной операции до аспирации вискоэластика проводили ФЭК с роговичным туннельным разрезом и имплантацию ИОЛ. В послеоперационном периоде назначали инстилляции антибиотиков в течение 7 дней и кортикостероидов в течение 1 мес. Срок наблюдения — до 24 мес.

Результаты

Исследование ретроградного заполнения шлеммова канала кровью показало, что в 6 глазах из 134 (4,5%) наблюдалась первая степень заполнения шлеммова канала кровью. Первая степень оценивалась как непроходимость выпускников и служила противопоказанием для операции удаления трабекулы. Таким больным проведена непроникающая глубокая склерэктомия. В 26 из 134 случаев (19,4%) наблюдалась вторая степень заполнения шлеммова канала кровью (частичное заполнение). Этим больным была выполнена операция дозированной эндотрабекулоэктомии на тех участках, где шлеммов канал был заполнен кровью. В 102 глазах из 134 (76,1%) наблюдалась третья степень заполнения шлеммова канала кровью.

Этим больным проводилась операция эндотрабекулоэктомии в одном произвольно выбранном квадранте.

После захвата пинцетом трабекула сравнительно легко отделяется от склеральной шпоры и переднего пограничного кольца Швальбе. Удаление трабекулы абсолютно контролируемо, что позволяет проводить ее в запланированных пределах. При удалении трабекулы становится видимой белая полоска наружной стенки шлеммова канала.

После эндотрабекулоэктомии и аспирации вискоэластика в области удаленной трабекулы у всех пациентов наблюдался выход крови в переднюю камеру, что оценивали как положительный прогностический признак операции. После заполнения передней камеры синькой во всех 40 случаях наблюдалась окраска водянистых вен в секторе удаленной трабекулы, что подтверждало проходимость выпускников и правильность выбранной хирургической тактики.

В 12 случаях из 164 при удалении трабекулы наблюдалась незначительная сангвинация из сосудов корня радужки. Сангвинация была незначительной и не препятствовала дальнейшему проведению операции. После аспирации-ирригации вискоэластика и гидроадаптации парацентезов сангвинации не отмечалась. Других интраоперационных осложнений не наблюдалось.

В послеоперационном периоде в 9 случаях наблюдалась гифема, которая рассосалась на 2-3 день после операции. В 7 случаях отмечены явления иридоциклита. Симптомы воспаления купировались в течение семи дней на фоне применения кортикостероидов.

Эндотрабекулоэктомия обладает выраженным гипотензивным эффектом. Так в первой группе через 7 дней после операции ВГД достоверно (р<0,001) снизилось на 7,9±0,6 мм рт.ст. (29,9%) и составило в среднем 18,5±1,2 мм рт.ст. без использования медикаментов.

Через 1 мес. ВГД недостоверно (р>0,05) повысилось по сравнению с седьмым послеоперационным днем и составило 18,6±1,3 мм рт.ст. При этом 3 больных получали 0,5%-ный тимолол 2 раза в день. Через 3 мес. уровень ВГД составлял 18,9±1,3 мм рт.ст. Одному больному проведена повторная операция — синусотрабекулоэктомия. Через 6 мес. ВГД оставалось компенсированным (18,5± 1,2 мм рт.ст.) и стабильным при применении у 2 больных 0,5%-ного тимолола 2 раза в день и у 2 больных – аналогов простагландина 1 раз в день. Через 12 и 18 мес. уровень ВГД не изменился и составил 19,1±1,3 и 19,0±1,2 мм рт.ст. соответственно.

Количество капель, применяемых пациентами для достижения целевого давления через 6 мес. после операции, составило 0,7±0,3. Коэффициент легкости оттока достоверно (р<0,001) повысился и через 1 мес. составил 0,39±0,02. Через 6 и 12 мес. коэффициент легкости оттока практически не изменился и составил 0,32±0,02 и 0,33±0,02 мм3 на 1 мм рт.ст. за 1 мин соответственно (табл.).

Во второй группе ВГД через 7 дней после операции снизилось на 5,2± 0,6 мм рт.ст. (21,5%) и составило 19,0±1,3 мм рт.ст. (p<0,001). Через 1 мес. после операции ВГД составило 18,9± 1,2 мм рт.ст. через 3 мес. — 19,4±1,3 мм рт.ст. и через 6 мес. — 18,8±1,2 мм рт.ст. (табл.). Снижение ВГД через 6 мес. после операции составило 5,4±0,5 мм рт.ст. (22,3%). Через 12 и 18 мес. уровень ВГД не изменился и составил 19,1±1,3 и 19,0±1,2 мм рт.ст. соответственно.

Количество гипотензивных капель для достижения целевого давления через 6 мес. после операции составило 0,6±0,1. В 3 случаях из 126 (2,4%) проведено повторное вмешательство — глубокая непроникающая склерэктомия.

Коэффициент легкости оттока существенно повысился и через 1 мес. после операции составил 0,35±0,02 (р<0,001). Через 6 и 12 мес. коэффициент легкости оттока практически не изменился и составил 0,32±0,02, 0,33±0,02 мм3 на 1 мм рт.ст. за 1 мин соответственно (табл.).

Обсуждение

Трабекулотомия, или интернализация шлеммова канала по Краснову, нашла свое дальнейшее развитие в виде удаления трабекулы через угол передней камеры. Одной из таких операций стала трабэктомия, разработанная Минклер и соавт. в 1995 г.

Однако вмешательство требует использования сложного аппарата с постоянной ирригацией для поддержания глубины передней камеры и для предупреждения термического повреждения тканей. Введение наконечника трабэктома проводится через разрез шириной 1,6 мм, который, по данным авторов, как правило герметизируется швом.

Предложенная нами операция дозированной эндотрабекулоэктомии проводится через туннельные разрезы малых размеров, которые не требуют наложения швов. Техническим преимуществом операции является возможность работы в стабильной передней камере благодаря заполнению ее вискоэластиком. При этом не требуется постоянной ирригации.

Пинцетный способ захвата и удаления трабекулы является малотравматичным и позволяет полностью удалять трабекулярную ткань в запланированных пределах. Благодаря двум парацентезам в противоположных участках роговицы трабекулу можно удалить в любом квадранте. Эндотрабекулоэктомия имеет патогенетический подход — устраняется именно тот участок фильтрационных путей, который является основной причиной ухудшения оттока влаги передней камеры.

Выводы

1. Разработанная нами операция дозированной эндотрабекулоэктомии является малоинвазивной, патогенетически ориентированной операцией для лечения открытоугольной глаукомы.

2. Интраоперационный метод определения уровня ретенции глазной жидкости позволяет решить вопрос о возможности проведения операции удаления трабекулы, а также определить место ее эффективного удаления.

3. Дозированная эндотрабекулоэктомия приводит к достоверному и стабильному снижению ВГД и улучшению оттока влаги передней камеры.

4. Малоинвазивный характер эндотрабекулоэктомии дает возможность расширить показания к комбинированному лечению глаукомы и катаракты.

Новости глаукомы – News of Glaucoma. Каналопластика и стентирование световодом «Glaucolight» при открытоугольной глаукоме.

В рамках телемоста «Казань-Астрахань-2012» в клинике «Глазная хирургия Расческов» выполнена уникальная антиглаукоматозная операция.

28 сентября 2012г. на Научно-практической конференции офтальмологов Южного Федерального округа «Инновационные технологии в офтальмологической практике регионов» (г.Астрахань, Россия) главный врач клиники «Глазная хирургия Расческов» Расческов Александр Юрьевич прооперировал пациента с открытоугольной глаукомой: устранил стеноз дренажной системы.

Примечание:

Офтальмология России. Офтальмология Татарстана. Хирургия глаукомы.

Новости офтальмологии Ophthalmology news portal organum-visus: раздел международного офтальмологического портала Орган зрения – The International Ophthalmic portal www.organum-visus.com

Внимание! Данная информация предназначена исключительно для ознакомления. Любое применение опубликованного материала возможно только после консультации со специалистом.

Разрешается некоммерческое цитирование материалов данного раздела при условии полного указания источника заимствования: имени автора и WEB-адреcа данного раздела www.organum-visus.com

Кликни на рисунок, увеличь изображение, запусти слайд-шоу.

Галерея: фото из архива Расческова Александра Юрьевича.

Все об открытоугольной глаукоме и методах ее лечения

Глаукома — это постоянное и временное повышение внутриглазного давления, которое вызывает атрофию зрительного нерва и слепоту. По форме глаукомы бывают разных видов, но наиболее часто встречающейся из них считается открытоугольная глаукома, которая занимает около 80% всех клинических случаев и встречается в основном у людей старше 40 лет.

Причины возникновения открытоугольной глаукомы

Открытоугольная глаукома операция видео По исследованиям специалистов, глаукома относится к мультифакторным заболеваниям, то есть для ее возникновения нужно сочетание многих причин и провоцирующих факторов. Чтобы давление в глазу стало превышать норму, нужны серьезные причины, которые затрудняют отток внутриглазной жидкости (водянистой влаги).

Жидкость, которая вырабатывается отростками цилиарного тела, постоянно циркулирует в глазу из задней камеры к хрусталику, а затем в переднюю камеру. Отток жидкости происходит на уровне угла в передней камере через шлеммов канал (углубление) прямо в венозную систему глаза.

По форме открытоугольная форма глаукомы бывает первичной и вторичной. Первичная открытоугольная глаукома возникает, если блокада и затруднение оттока имеются на уровне шлеммова канала. Причиной возникновения первичной глаукомы являются различные аномалии передней камеры и ее угла. Это могут быть аномалии прикрепления ресничной мышцы, склеральной шпоры и других частей глаза, через которые происходит отток жидкости.

Кроме того, провоцирующими факторами, вызывающими первичную и вторичную формы глаукомы, являются:

  • Наследственность (наличие в роду глаукомы).
  • Заболевания органов сердечно-сосудистой системы.
  • Заболевания нервной системы.
  • Эндокринные нарушения.
  • Малоподвижный образ жизни.
  • Наличие вредных привычек.

Симптоматика недуга

Открытоугольная глаукома операция видео Самым опасным является тот факт, что эта форма глаукомы начинается и протекает незаметно для пациента. Буквально до последнего пациенты могут не замечать, что у них прогрессивно сужается поле зрения, которое начинается с периферического поля, а затем переходит на всю область зрения. Яркие и выраженные симптомы открытоугольной глаукомы наблюдаются лишь у 15−20% всех больных.

К ним относятся:

  • Головные боли и боль в глазах.
  • Появление ореола вокруг яркого света.
  • Снижение зрения и затуманивание взгляда, особенно по вечерам.
  • Синдром «туннельного зрения», когда пациенты видят предметы как в узком туннеле.

При измерении внутриглазного давления цифры обычно больше 21 мм рт. ст. но в последних стадиях заболевания могут быть в пределах 35 мм рт. ст. При осмотре зрительного нерва отмечается его дистрофия, а в последних стадиях заболевания — атрофия.

Ранняя диагностика открытоугольной глаукомы обычно представляет трудности, так как больные не испытывают никаких ощущений, кроме снижения зрения, которое они списывают на возраст. Именно поэтому всем людям после 40 лет показаны профилактические осмотры у офтальмолога с измерением внутриглазного давления не реже 1 раза в год. Людям с имеющимися заболеваниями эндокринной, сердечно-сосудистой и нервной систем показан осмотр у врача хотя бы 1 раз в 6 месяцев.

Лечение и терапия

Открытоугольная глаукома операция видео Открытоугольная форма глаукомы может контролироваться, но вылечить ее до конца не удается, поэтому лечение должно проводиться постоянно, с момента обнаружения ее у пациента. При обнаружении глаукомы перед назначением и выбором метода терапии больной обследуется в стационарных или амбулаторных условиях.

Лечение открытоугольной глаукомы может быть консервативным или оперативным, что зависит от стадии и тяжести заболевания. Целью любой терапии является контроль и снижение внутриглазного давления.

На начальных стадиях заболевания с успехом применяется консервативная терапия, которая включает глазные капли для местного применения. Принципы, которые используются в консервативной терапии, следующие:

  • Уменьшение количества водянистой влаги (пилокарпин, бетаксолол, тимолол).
  • Улучшение оттока жидкости из передней камеры.
  • Воздействие на причины, которые привели к образованию глаукомы (клофелин как гипотензивное средство).
  • Поддержание баланса притока и оттока влаги (арутимол, окупресс, тимоптик, оптимол).
  • Гипотензивная и противоотечная терапия (диакарб на фоне панангина или калия оротата).

роме этого, в консервативной терапии могут использоваться физиотерапевтические методы лечения (например, электростимуляция диска зрительного нерва) и внутриглазные инъекции смесью, состоящей из витаминов и минералов. Если такая терапия дает хорошие результаты и нормализуется давление, то больной просто обследуется периодически ( 1 раз в 6 месяцев), регулярно и строго по часам применяя глазные капли.

Лечение открытоугольной глаукомы с помощью операции проводится в тех случаях, если методы консервативной терапии не оказывают ожидаемого эффекта. Эта форма по сравнению с закрытоугольной глаукомой легче поддается лечению, в том числе и оперативному.

Операции проводятся с помощью лазера и с помощью обычной микрохирургии глаза. Лечение лазером относится к инновационным методам терапии и с успехом применяется в начальных стадиях заболевания, пока нет атрофии зрительного нерва.

Операция при открытоугольной глаукоме проводится с целью улучшения оттока внутриглазной жидкости при помощи создания новых путей оттока водянистой влаги. Некоторые формы операций применяются с целью открытия старых путей оттока влаги. Чаще всего применяют такие операции, как лазерная трабекулопластика, лазерная цилиоабляция или фильтрующая операция.

Необходимо помнить о том, что операция не спасает от развития дистрофических процессов, особенно если у больного престарелый возраст и масса сопутствующих заболеваний. Поэтому в некоторых случаях может понадобиться повторная операция. В любом случае необходимо придерживаться следующих правил:

  • После 40 лет проходить осмотр у врача-офтальмолога 1 раз в год и измерять внутриглазное давление.
  • В случае имеющейся отягощенной наследственности и других заболеваний глаз (миопия, катаракта и другие) независимо от возраста проходить профилактический осмотр.
  • При возникновении ухудшения зрения и других симптомов глаукомы немедленно обратиться за помощью и пройти полное обследование.

Глаукома первичная открытоугольная

Этапы возникновения глаукома первичной открытоугольной. Вначале протекает незаметно для человека (нет ухудшения зрения, боли, «пелены») и это в свою очередь приводит к прогрессированию заболевания и врачам – офтальмологам приходится сталкиваться с тяжелыми, запущенными случаями, когда встает вопрос только о сохранении остаточного зрения, а порой для снятия болевого синдрома, чтобы сохранить глаз. Лечение при первичной открытоугольной глаукоме начинается с применения глазных капель с целью снижения ВГД.

Вторым этапом возможно проведение лазерной операции, если не удалось снизить ВГД медикаментозным путем. К сожалению не каждая глаукома подлежит лазерному лечению, это определяется в результате обследования офтальмологом.

Следующий этап в лечении глаукомы – проведение хирургической операции. иногда требуется повторная операция. Полностью излечить это заболевание практически невозможно - оно хроническое. Близорукость (миопия) обусловлена или очень сильным оптическим преломлением глаза или увеличенным его передне-задним размером, что может происходить за счет растяжения задней стенки глаза. Близорукость бывает врожденной (наследственной) и приобретенной. Приобретенная миопия возникает у детей в возрасте 10-16 лет. Причинами прогрессирования может быть определенная анатомия глаза, наследственные факторы, стресс, чрезмерная зрительная нагрузка, заболевания и др.

Близорукость низкой, средней и высокой степени

Близорукость может быть низкой, средней и высокой степени. Наличие низкой степени миопии у людей пресбиопического возраста (после 40 лет) помогает при работе вблизи. Для лечения необходимо правильное определение величины близорукости и скорости ее прогрессирования. В первую очередь показана адекватная коррекция миопии с помощью очков или контактных линз. Корригируется близорукость вогнутыми светорассеивающими минусовыми линзами.

При прогрессирующей близорукости важное значение имеет общеукрепляющий режим, занятия физкультурой, прогулки на свежем воздухе, прием внутрь витаминов и препаратов кальция и фосфора, режим зрительной нагрузки, при ослабленной аккомодации рефлексотерапия и зрительная стимуляция. При неэффективности вышеописанных мер показано хирургическое лечение: склеропластика. Суть ее сводится к укреплению задней стенки глаза с помощью различных материалов – донорской склеры, коллагена, силикона и др. Данная операция дает эффект в 50-70% случаев.

При стабильной миопии, после 18 лет, можно проводить коррекцию зрения оперативным способом. Для этого выполняются эксимер - лазерные операции: ЛАСИК, РЭИК, ФТК, ЛАСЭК, а также хирургическая имплантация факичной линзы.

Источники:
www.eyepress.ru, organum-visus.com, tvoelechenie.ru, oko-center.com

Следующие статьи:

  • 28 ноября 2020 года

    Комментариев пока нет!
    Ваше имя *
    Ваш Email *

    Сумма цифр справа: код подтверждения