коррекция зрения
Главная » Хирургическое вмешательство

Открытоугольная глаукома операция через какое время делать повторно


В какое время года лучше делать операцию глаукома

10 Октября 2013

Глаукома - это группа, в которую входят различные глазные заболевания, способные привести к повреждению зрительного нерва и, в некоторых случаях, к потере зрения. Такие повреждения часто, хотя и не всегда, бывают вызваны аномально высоким внутриглазным давлением.

Глаукома находится на втором месте среди причин, вызывающих потерю зрения. Она может вызывать повреждения постепенно и иногда человек ее признаки, только когда болезнь находится на поздних стадиях развития. У самого распространенного вида глаукомы - открытоугольной глаукомы, в течение долгого времени нет никаких симптомов, кроме постепенной потери зрения.

Ранняя диагностика и лечение могут свести к минимуму или предотвратить повреждение зрительного нерва и ограничить связанную с глаукомой потерю зрения. Очень важно регулярно проходить обследование у офтальмолога, в том числе, измерять внутриглазное давление.

У двух наиболее распространенных типов глаукомы - открытоугольной и закрытоугольной глаукомы - совершенно разные симптомы. Первичными симптомами открытоугольной глаукомы являются:

  • Постепенное ухудшение периферийного зрения, обычно, у обоих глаз.
  • Туннельное зрение - на поздних этапах развития заболевания.

Симптомы острой закрытоугольной глаукомы:

  • Сильная боль в глазах
  • Тошнота и рвота
  • Внезапные нарушения зрения часто - при слабом освещении
  • Помутнение зрения
  • Гало вокруг источников света
  • Красные белки глаз

При появлении хотя бы двух симптомов острой закрытоугольной глаукомы нужно немедленно обращаться за медицинской помощью.

Первичной называют глаукому (любого типа), если причина ее развития неизвестна. Вторичная глаукома развивается в результате повреждений глаз, воспалительных процессов, опухолей, диабета, и также на поздних стадиях катаракты. При вторичной глаукоме у пациента, наряду с обычными симптомами глаукомы, наблюдаются и признаки основных нарушений.

Поскольку наиболее заметные симптомы глаукомы появляются лишь на поздних стадиях ее развития, нужно проходить регулярные медицинские обследования, чтобы предотвратить это и многие другие заболевания.

Специалисты рекомендуют обследоваться каждые три-пять лет пациентам старше сорока лет, у которых нет факторов риска по глаукоме, и каждый год - людям старше шестидесяти лет, независимо от наличия факторов риска.

По причинам, которые пока не вполне понятны врачам, повышенное внутриглазное давление обычно связано с повреждением зрительного нерва, которое характерно для глаукомы. Давление повышается из-за скопления слишком большого объема водянистой влаги, или внутриглазной жидкости, которая постоянно секретируется в передней части глаза.

Водянистая влага обычно выводится из глаза через специальную систему дренирования - там, где соприкасаются радужная оболочка и роговица глаза. Когда система не работает нормально, водяниста влага выводится медленнее, чем обычно, и давление внутри глаза повышается.

Кто заболевает глаукомой

Чаще всего глаукома развивается у людей старше 40 лет, хотя ею могут болеть и представители других возрастных групп, в том числе - дети дошкольного возраста и даже младенцы.

Глаукома в семейном анамнезе значительно увеличивает вероятность развития этого нарушения в будущем.

Кроме того, риск заболевания глаукомой повышен у людей с диабетом, плохим зрением, а также у тех, кто принимает определенные лекарственные препараты, например, преднизон.

Первичная открытоугольная глаукома

При первичной открытоугольной глаукоме дренажный угол между радужкой и роговицей остается открытым, но дренажные каналы, или трабекулярная сеть, частично заблокированы микроскопическими частицами, и отток водянистой влаги происходит слишком медленно. Это приводит к застою жидкости и повышению давления внутри глаза. Повреждение зрительного нерва происходит безболезненно и так медленно, что значительная потеря зрения может произойти до того, как человек осознает проблему.

Закрытоугольная глаукома

При этом нарушении радужная оболочка выпячивается вперед, из-за чего дренажный угол сужается или блокируется. Внутриглазное давление при этом увеличивается быстрее, чем при закрытоугольной глаукоме. Наиболее часто приступ начинается внезапно - это острая закрытоугольная глаукома. но иногда это заболевание протекает в хронической форме. Часто закрытоугольная глаукома развивается у людей, у которых от рождения аномально узкий дренажный угол. Однако это незначительное отклонение может оставаться незамеченным в течение всей жизни, если не вызывает каких-либо проблемы.

Однако внезапное расширение зрачков у людей с узким дренажным углом может стать триггером острой закрытоугольной глаукомы. Зрачки могут расширяться из-за темноты, слабого освещения, стресса, возбуждения и некоторых препаратов. Например, расширение зрачков вызывают некоторые антигистамины (дезлоратадин и цетиризин), трициклические антидепрессанты, капли для глаз, наркотические средства.

Глаукома с нормальным внутриглазным давлением

У пациентов с этим видом глаукомы зрительный нерв поврежден, но внутриглазное давление находится в пределах нормы. Точные причины развития глаукомы этого типа неизвестны. Возможно, заболевание является следствием повышенной чувствительности зрительного нерва, или нарушения притока крови к зрительному нерву. Причиной ограниченного притока крови может быть атеросклероз, или другие заболевания, нарушающие кровообращение.

Врожденная, инфантильная и ювенальная глаукома

Иногда глаукома диагностируется у младенцев, детей старшего возраста, и у подростков. В редких случаях дети появляются на свет с глаукомой - это врожденная глаукома. Она также может развиваться в первые месяцы и годы жизни (инфантильная глаукома), и в возрасте после 4-5 лет (ювенальная глаукома). Обычно у детей отсутствуют какие-либо симптомы этого заболевания. Однако у них уже могут быть повреждения зрительного нерва, вызванные первичной или вторичной глаукомой.

Пигментная глаукома

При пигментной глаукоме гранулы пигмента из радужной оболочки глаза накапливаются в дренажных каналах (трабекулярной сети), замедляя или блокируя фильтрацию жидкости. Физические нагрузки, например, бег, иногда приводят к тому, что частицы пигмента в каналах нарушают отток жидкости, что приводит к временному повышению внутриглазного давления.

Глаукома

Вам (или кому-то из Ваших родственников, друзей) поставили диагноз: глаукома. Вы и раньше слышали это название, но не вникали - все это было далеко от Вас. Сейчас же хочется узнать, что вам грозит на самом деле, почему это коснулось Вас, и что же делать?

Сейчас мы будем говорить только о первичной глаукоме - заболевании, поражающем людей в зрелом и пожилом возрасте (иногда даже бывает в молодом), если есть патология (ненормальность) в некоторых тканях глаз, связанная с мелкой сосудистой сетью (капиллярами) и окружающей их тканью.

Возможно, не каждый человек знает некоторые основные вещи в биологии и медицине, которые связаны с работой глаз и которые помогут нам понять процессы, происходящие в глазу больного глаукомой. Думаю, что лучше рассказать о них:

1. Жизнь - это обмен веществ. Все клетки и состоящие из них ткани нашего тела живут потому, что кровь по мельчайшим капиллярам доносит до них питательные вещества и забирает отработанные продукты жизнедеятельности. Такой прямой обмен между капиллярами и клетками идет во всем теле, кроме одного места - глаз. Дело в том, что оптическая система наших глаз ПРОЗРАЧНА. Это нужно, чтобы сквозь нее проходили лучи света. Если бы до клеток наших прозрачных "деталей глаз" (роговицы, хрусталика, стекловидного тела) непосредственно доходили капилляры, то никакой прозрачности бы в этих наших "частях" глаз не было, и глаз бы не мог работать в качестве оптической системы. Но все, что находится в теле человека, живое, значит обмен веществ должен идти и в роговице, и в хрусталике, и в стекловидном теле. Природа вышла из положения следующим образом: внутри глаза циркулирует специальная жидкость - прозрачная влага, вырабатывающаяся так называемым цилиарным телом - отростчатой структурой, окружающей периферию хрусталика. Эта влага омывает все прозрачные "части" глаза и утекает из глаза через угол передней камеры (узкое пространство на периферии роговицы и радужной оболочки). Так вот кровь капилляров отдает питательные вещества этой влаге, а уже влага, омывая оптические "части" - роговицу, хрусталик - передает им эти вещества. Отработанные шлаки клеток хрусталика и роговицы перекачиваются из оптических структур в капилляры опять-таки через эту прозрачную влагу. То есть влага нам НУЖНА: глаз живет, благодаря ей.

2. Если глаз здоров, и в нем нормально постоянно циркулирует эта влага, то весь процесс отлажен так, что объем влаги, притекающей в полость глаза, и утекающей из нее - одинаков.

Вспомним арифметическую задачу из 3-го или 4-го класса: есть бассейн с двумя трубами. По одной трубе вода притекает, а по другой вытекает из бассейна. Обычно вопрос ставился так: через сколько времени наполнится бассейн, если открыть обе трубы одновременно?

Наш глаз - тот же бассейн. Но в отличие от учебника арифметики, он уже полностью заполнен влагой. И если эти "трубы" (цилиарное тело и угол передней камеры глаза) будут пропускать через себя разное количество жидкости в одно и то же время, то давление в глазу будет меняться. А в какую сторону? Чаще всего, при заболевании у людей поражается проходимость угла передней камеры, и влага задерживается в глазу, когда испытывает препятствия к своему оттоку. В итоге, в глазу повышается давление.

По физическому закону Паскаля давление повышается также и во всем глазном яблоке, но вина в этом лежит изначально на затруднении оттока жидкости через угол передней камеры. Такой тип повышения внутриглазного давления бывает в 90% всех случаев заболевания глаукомой. Иногда (в 5% случаев) возможно и другое: отток влаги происходит нормально, препятствий в дренажной системе угла передней камеры нет, но цилиарное тело по какой-то причине "накачивает" в полость глаза больше влаги, чем ее может пропустить угол передней камеры. В этом случае налицо так называемая "гиперсекреторная" глаукома. В оставшихся 5 % случаев заболеваний глаукомой наблюдается патология как при производстве влаги (ее чрезмерно много), так и при оттоке ее (затруднения при прохождении дренажной системы в углу передней камеры). Можно добавить, что эти патологические процессы не являются чисто механическими. Определенная роль в развитии нарушений циркуляции влаги в глазу играет и регулировка нервной системой, и действие веществ, выделяемых в организм железами внутренней секреции. Поэтому - это сложный процесс, но механический фактор нарушения проходимости влаги играет ведущую роль.

3. Что же происходит в глазу, если внутриглазное давление поднимается выше определенного уровня? Повышенное давление для структур глаза вредно по двум причинам: во-первых, при повышении давления оно воздействует на сравнительно мягкие и податливые волокна, идущие от нервных клеток, воспринимающих свет, в полость черепа, сумма которых в совокупности представляет собой зрительный нерв. Чисто механически это давление "пережимает" такие волокна нервных клеток сетчатой оболочки, особенно в месте, где пучок этих волокон образует зрительный нерв. Соответственно, в местах "перетирания" волокон глаз теряет способность проводить зрительную информацию от периферии сетчатой оболочки в центральные отделы мозга.

От этого у человека сужается поле зрения. Если такое воздействие оказывается длительным или же чрезмерно интенсивным, то поле зрения сужается весьма значительно, вплоть до так называемого "трубочного" (кажется, что глаз смотрит через какую-то трубку, снаружи которой - темнота, видно только в центре и очень узко). При развитии такой патологии человек теряет остроту зрения вообще. Во-вторых, внутриглазное давление может превышать давление внутри кровеносных сосудов глаза, питающих зрительный нерв и другие важные части глаза. В этом случае потеря остроты зрения происходит еще быстрее. Интересно, что при такой патологии глаз у людей, имеющих повышенное артериальное давление (при гипертонической болезни, например) острота зрения сохраняется довольно длительно, т.к. повышенное внутриглазное давление не может одолеть повышенное давление внутри сосудов, и проходимость сосудов для крови сохраняется. Но ясно, что эта ситуация все же не менее патологична,

и потому опасна.

Указанные два диагностических прибора являются необходимыми и достаточными средствами для того, чтобы делать достоверные выводы для лечения глаукомы и пожизненного сохранения высококачественного зрения после своевременно проведенного лечения.

В арсенале врача-офтальмолога для цели точной диагностики состояния зрительного нерва имеется также современный электрический прибор для осмотра глазного дна - офтальмоскоп. Картина глазного дна для врача является одним из главных критериев его решения о том, как необходимо лечить конкретного больного, а показания упомянутых приборов оказывают ему в этом решающую помощь.

5. Глаукома - заболевание "первично хирургического направления", то есть при ее выявлении у больного предпочтительнее провести хирургическое лечение, конечно в объеме, соответствующем выраженности ее проявлений, не откладывая такое лечение в "долгий ящик". Если операция сделана на микрохирургическом уровне, аккуратно и с "мягким" эффектом (то есть, не изменяя чрезмерно резко тонографические показатели, замеренные у больного перед операцией), причем выбрана операция так называемого "непроникающего" типа, предложенная профессором В.И. Козловым в 80-х годах прошлого века, то больной имеет все шансы пожизненного сохранения основных зрительных функций этого глаза. Широко распространенные различного типа медикаменты для лечения глаукомы. Их следует применять лишь в качестве временной меры регулирования внутриглазного давления и циркуляции влаги в глазу больного.

Все применяемые для лечения глаукомы медикаменты имеют отрицательные для организма побочные действия, хотя и исправно выполняют те функции борьбы с глаукомой, для которых они были предложены, правда, не особо долго. Мировая практика показала, что длительное применение капельного лечения глаукомы ни к чему хорошему для зрительных функций не приводит. Во всяком случае, безусловно, офтальмолог имеет право начать лечение больного при только что выявленной у него глаукоме с применения каких-то капель, медикаментов, но достаточно успешной борьба с глаукомой будет основана на проведении операции с тем, чтобы больной после лечения не оставался в положении,

когда ему необходимо закапывать какие-либо антиглаукомные препараты.

При существовании современных методов микрохирургии такие операции абсолютно безопасны, очень непродолжительны по времени, безболезненны и не травмируют глаз чрезмерно. Обычно, любая операция сопряжена с "операционной травмой", особенно в отсутствии микрохирургических методов. Но задача лечащего врача-офтальмолога в каждом конкретном случае тщательно обдумать и взвесить все обстоятельства состояния больного и прийти к оптимальному для больного решению.

Почему приходится делать повторные операции? И почему это более правильно и предпочтительно, чем единовременное вмешательство с резким ("революционным") эффектом? Лишний раз убеждаемся во вредных последствиях всяческих "революций", будь то в политике, жизни общества, либо в жизни отдельного организма. Эволюция (постепенность) предпочтительнее!

Рассмотрим более пристально ситуацию в глазу больного глаукомой перед операцией: давление у больного в этом глазу пусть не намного, но все же повышено - это и является опасностью при глаукоме. Однако процессы обмена веществ все же продолжаются. В глазу перед операцией влага протекает, омывая все оптические среды и осуществляя обмен веществ. сравнительно медленно, т.к. существуют препятствия протеканию влаги при ее оттоке через угол передней камеры. Глаз, как часть организма, уже адаптировался к такому темпу обмена веществ, и сам обмен идет полноценно, о чем говорит отсутствие начала помутнений в хрусталике (при любых недостатках жизни хрусталика, будь то травма или недостаток питания, он реагирует единственно возможным для хрусталика способом - мутнеет c различной степенью интенсивности этого процесса).

Что происходит в этом глазу после того, как при операции хирург произведет чрезмерно "мощное" вмешательство, откроет возможность для влаги оттекать из глаза "революционно" быстро? Очевидно, что время контакта влаги с оптическими структурами резко сократится. Возможности полноценного обмена веществ в хрусталике сократятся. Адаптация (привыкание) к новым условиям жизнедеятельности глаза, естественно, не может произойти сразу. Влага будет протекать чрезмерно быстро, не успевая отдать прозрачным структурам питательные вещества и "забрать" отработанные шлаки полноценно. Фактор времени на передачу веществ между влагой и прозрачными "частями" глаза изменился - время на контакт сократилось.

Полноценный обмен веществ не успевает произойти. Такие, устроенные искусственно сделанной операцией, дефекты обмена веществ могут привести к началу процесса помутнения хрусталика, образованию катаракты. Ясно, что, благодаря хирургическому лечению этого больного глаукомой, в данном случае мы все же понизили внутриглазное давление, то есть основная цель операции была достигнута, и мы из двух зол выбрали меньшее… Но зачем, когда можно сделать все более "мягко" и постепенно (эволюционно). Достаточно провести в три раза меньшую по объему, дозированную "непроникающую склерэктомию" - лучший в данном случае вид операции, после которой отток влаги из глаза хоть и снизится незначительно,

но все же освободит глаз от существования в неприемлемых условиях. И одновременно не намного убыстрит процесс протекания влаги через глаз, не намного ухудшит ситуацию с обменом веществ в хрусталике. Если внутриглазное давление и, особенно, показатели тонографии и стали после первой операции несколько лучше, но все же через 1-2 месяца потребовали дополнительной опять же микрохирургии, стоит произвести вторую аналогичную операцию, а затем, при необходимости, даже и третью операцию на этом же глазу.

Повторю, что микрохирургические операции по поводу глаукомы, особенно "непроникающий" вариант, при соответствующем исполнении переносятся настолько прекрасно, что больного для этого совсем не обязательно помещать в больницу. Оперировать можно амбулаторно: пришел в назначенное время, переоделся в амбулаторном операционном блоке, прошел анестезиологическую подготовку, лег на операционный стол, полежал 15-20 минут - продолжительность операции - встал со стола, отдохнул в специальной послеоперационной комнате - посидел полчаса, попил чай, и можно идти домой, до завтрашнего осмотра. Таким образом, при помощи нескольких щадящих операций, вместо одной "революционной", мы сможем добиться и победы над глаукомой, и в то же время сохранить хрусталик в той степени прозрачности, какой она была до операции по поводу глаукомы!

Однако, в современный период жизни страны, когда коммерциализация медицины на подъеме, а развитие страховой медицины еще не достигло достаточно "цивилизованного" уровня, приходится решать вопрос, каким путем идти: делать одну радикальную операцию по поводу глаукомы с явно ощутимым эффектом или оперироваться трижды (и платить в три раза больше за каждое вмешательство) со стремлением получить более "мягкий", сохраняющий прозрачность хрусталика результат.

Необходимо заметить, что иногда начало заболевания глаукомой проходит безо всяких ее признаков, и сам, заболевший человек, этого не может заметить, ни на что не жалуется. А когда замечает что-то ненормальное, зачастую уже невозможно вернуть утраченную часть глазных функций.

Совершенно ясно, что свои медицинские проблемы больной должен решать совместно с врачом. Поэтому именно тесная связка "больной - врач" при взаимной заинтересованности смогут победить конкретную болезнь и не дать развиться другой. Обсудите с Вашим врачом - офтальмологом все, что Вам не ясно и что связанно с Вашим заболеванием глаукомой. Попытайтесь найти оптимальное решение совместно в зависимости от конкретных условий. Важным всегда остается как можно более раннее выявление патологии, особенно это относится к глаукоме. При ранней диагностике глаукома. безусловно, будет побеждена без каких-либо побочных вредных последствий для глаза.

В нормальном цивилизованном обществе не должно быть больных, потерявших зрение из-за этой коварной болезни. России это вполне по силам!

Офтальмолог проекта GoodEYE, Фельдман Борис Георгиевич

Эффективность «ab interno» трабекулэктомии с использованием операционной системы «Trabectome» у больных первичной открытоугольной глаукомой и катарактой

Динамика показателей внутриглазного давления в течение 26 недель после «ab interno» трабекулэктомии, n=11

Таблица 1 Показатели внутриглазного давления (мм рт.ст.) после «ab interno» трабекулэктомии в зависимости от стадии глаукомы (M±SD) при среднем сроке наблюдения 173±170,2 дня

Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) и катаракта являются часто встречающейся сочетанной патологией, которая, по данным различных авторов, может наблюдаться в 17-76% случаев [1]. Причем у больных ПОУГ старше 50 лет катаракта встречается в три раза чаще, чем в группе пациентов без глаукомы [16]. Известно, что глаукома и катаракта являются основной причиной слепоты и инвалидности в структуре офтальмологической патологии, поэтому усовершенствование методов лечения данной категории больных является чрезвычайно важной задачей [5, 17].

Несмотря на значительный прогресс в технологии оперативного лечения как глаукомы, так и катаракты, до сих пор продолжается обсуждение по поводу оптимальной хирургической тактики лечения больных c данным видом сочетанной патологии [2-4]. Существующие подходы к лечению больных ПОУГ и катарактой разнообразны и зависят от стадии заболевания, уровня внутриглазного давления (ВГД), компенсации глаукомного процесса [20]. В практике часто используется принцип поэтапной хирургии, когда одно из оперативных вмешательств (факоэмульсификация (ФЭ) или антиглаукомная операция) выполняется на начальном этапе лечения. При этом учитывают гипотензивный эффект, который может следовать после удаления хрусталика методом ФЭ и проявляется в снижении ВГД на 2-4 мм рт.ст. в отдаленном послеоперационном периоде [12].

Большинство авторов считает, что трабекулэктомия является стандартной операцией для снижения ВГД, которая обеспечивает его нормализацию на протяжении длительного времени после хирургического вмешательства [11, 13]. В современной офтальмологии трабекулэктомия часто выполняется в сочетании с ФЭ и интраоперационным применением антиметаболита митомицина С [15]. Применение митомицина С при комбинированных операциях улучшает послеоперационное функционирование созданной зоны фильтрации и способствует эффективному снижению ВГД [7, 15]. Однако применение митомицина С может сопровождаться развитием внутриглазной гипотонии, кровоизлияний, увеита, а также в ряде случаев эндофтальмита [6, 9, 18, 19].

В современной литературе описаны и другие методики антиглаукоматозных операций, например, эндоскопическая циклофотокоагуляция, эксимерлазерная трабекулотомия, шунтирование с «SOLX Gold Shunt» и «ExPRESS GFD», непроникающая глубокая склерэктомия с вискоканалостомией, круговая вискодилятация с растяжением Шлеммового канала микрокатетером и «ab interno» трабекулэктомия с использованием операционной системы «Trabectome» [8].

Методика «ab interno» трабекулэктомии с использованием операционной системы «Trabectome» описана во многих статьях, в том числе с приведением гистологических изменений в глазу после ее применения [10, 14]. В 2004 г. эта операция была одобрена FDA для внедрения в практическую офтальмологию и используется в США и во многих странах мира. Методика «ab interno» трабекулэктомии с использованием системы «Trabectome» применяется как самостоятельная операция или в сочетании с факоэмульсификацией. К преимуществу данного способа хирургического лечения относят сохранение целостности конъюнктивы и склеры, которые при традиционной методике трабекулэктомии подвергаются операционной травме, воспалению и рубцеванию.

Цель

Изучить динамику внутриглазного давления у больных ПОУГ после проведения «ab interno» трабекулэктомии с использованием системы «Trabectome».

Материал и методы

Операционная система «Trabectome» («NeoMedix Inc.», США) предназначена для минимально инвазивного хирургического лечения больных ПОУГ путем удаления (абляции) трабекулярной сети протяженностью 90-120° при помощи электрического разряда под микроскопическим контролем. При проведении данной методики применяется одноразовая рукоятка системы «Trabectome» (19,5G), посредством которой производят абляцию трабекулярной ткани с одновременной аспирацией и ирригацией.

Все больные были прооперированы по стандартной схеме. Выполнялся туннельный разрез роговицы шириной 1,7 мм в височном квадранте, в переднюю камеру вводили гидроксипропил метилцеллюлозу. Операционная гониоскопия осуществлялась при помощи гониолинзы Swann-Jacobs. Под микроскопическим контролем в Шлеммов канал вводили операционную иглу одноразовой рукоятки системы «Trabectome», при помощи которой производили абляцию трабекулярной ткани на протяжении 90-120°, мощностью электрического разряда 0,7-0,8 Ватт, при одновременной аспирации со скоростью 10 мл/мин. В конце операции из передней камеры в полном объеме удалялся вискоэластик.

ФЭ проводилась по общепринятой методике на факомашине «Infiniti ® Vision System» («Alcon») через ранее произведенный туннельный разрез. Все больные в послеоперационном периоде получали местно инстилляции антибактериальных и противовоспалительных препаратов.

Уровень ВГД определялся с использованием тонометра Маклакова (10 г) до операции и через 1, 2, 3-5, 6-8, 9-12, 13-26, 27 и более недель после операции.

Под наблюдением находилось 52 больных (63 глаза) ПОУГ, из них 19 мужчин и 33 женщины в возрасте от 32 до 85 лет, в среднем — 67,6 лет. В исследуемой группе больных на 25 глазах были выявлены клинические признаки псевдоэксфолиативного синдрома, на двух глазах диагностирована возрастная макулярная дегенерация, на одном глазу — увеит в стадии ремиссии и пролиферативная диабетическая ретинопатия.

На 10 глазах предоперационная острота зрения составила от 0,01 до 0,09, на 22 глазах — 0,1-0,25, на 28 глазах — 0,3-1,0. На трех глазах определялось светоощущение с правильной проекцией света.

На 32 глазах была диагностирована начальная стадия глаукомы, на 19 глазах — развитая стадия и на 12 глазах — далеко зашедшая стадия.

У наблюдаемых больных на 50 глазах проводилась комбинированная операция: ФЭ с имплантацией ИОЛ и трабекулэктомия с использованием операционной системы «Trabectome», на 13 глазах — только трабекулэктомия.

До проведения операции местную гипотензивную терапию получали 22 больных (30 глаз). Из них один вид лекарственных препаратов был назначен в 21 случае, два и более (в том числе комбинированные) — в 9 случаях.

Результаты

У больных катарактой и глаукомой перед проведением оперативного лечения среднее значение ВГД составило 26,1±3,23 мм рт.ст. а после операции — 20,5±3,23 мм рт.ст. в средние сроки наблюдения 173±170,2 дня. Полученный результат свидетельствует о том, что применение методики «ab interno» трабекулэктомии с использованием операционной системы «Trabectome» у больных ПОУГ привело к достоверно значимому снижению ВГД на 21,5% (р=0,0000001).

В таблице 1 представлены показатели ВГД в зависимости от стадии глаукомы.

Как видно из данных в табл. 1, при всех стадиях глаукомы отмечается статистически достоверное снижение (р

Глаукома 2 б

Глаукома — это заболевание глаз, для которого характерно периодическое или постоянное повышение внутриглазного давления (ВГД). Причиной повышения ВГД является нарушение циркуляции внутриглазной жидкости (снижение ее оттока). Атрофия зрительного нерва происходит вследствие повышенного ВГД, что с течением времени ведет к полной потере зрения.

Глаукома в первую очередь грозит тем, чьи родственники были подвержены этому заболеванию (болезнь чаще передается через поколение: если болел дед, то у внука почти наверняка разовьется глаукома). Так же в группу риска попадают люди, страдающие близорукостью, диабетом, эндокринными заболеваниями. Глаукома может быть врожденной, имеет значение и возраст: приобретенная глаукома чаще всего появляется после 60-65 лет, а в отдельных случаях уже после 40 лет.

Как возникает глаукома

В глазу постоянно вырабатывается водянистая влага, которая затем переходит в заднюю камеру — маленькое пространство между радужкой и хрусталиком. Потом через зрачок влага попадает в переднюю камеру — между роговицей и радужкой. В уголке передней камеры, там, где сходятся роговица и радужка, находится дренажная система глаза. Через дренажную систему влага выходит из глаза и попадает в кровоток. Если отток нарушается — повышается ВГД. Чем дольше ВГД остается повышенным, тем сильнее сдавливается зрительный нерв. Со временем волокна зрительного нерва начинают погибать и человек постепенно слепнет. Чтобы ВГД оставалось нормальным, должен соблюдаться баланс между продуцированием влаги и ее оттоком.

В норме глазное давление не превышает 16-27 мм рт. ст. Хотя при глаукоме ВГД может быть как нормальным (либо не сильно выходить за пределы нормы), так и повышенным. Но если давление превышает 35 мм рт. ст. и остается таким долгое время, обязательно требуется лечение.

Симптомы

Если повышается внутриглазное давление, человек испытывает целый ряд неприятных симптомов: зрение становится затуманенным, создается ощущение, что смотришь «через сетку». При взгляде на лампу или любой другой источник света перед глазами появляются расплывающиеся радужные круги. Ухудшается зрение в сумерках, появляется резь в глазах, слезоточивость, чувство тяжести и напряжения, боль вокруг глаз.

Случается и так, что человек не замечает повышенного ВГД (глаукома может протекать бессимптомно на первых стадиях) и обращается к врачу лишь тогда, когда начинает сужаться поле зрения. МирСоветов обращает ваше внимание на то, что в этом случае можно лишь остановить потерю зрения, вернуть нормальное поле зрения уже невозможно.

Острый приступ глаукомы развивается внезапно. Возникает сильная боль в глазу и соответствующей половине головы, боль в затылке, тошнота, рвота, общая слабость. Симптомы приступа очень похожи на проявления гипертонического криза либо отравления — из-за этого больной вовремя не получает помощь и может потерять зрение.

Вот симптомы, по которым можно определить приступ глаукомы: появляется отечность век. роговица мутнеет, зрачок расширен и имеет неправильную форму. Зрение резко снижается. Если потрогать пальцами глаз (закрытый), он окажется очень твердым – из-за повышенного ВГД. Чтобы помочь больному, нужно немедленно закапать 2% раствор пилокарпина, принять 0,25 г диакарба (мочегонное средство, необходимое для выведения жидкости из организма) и как можно скорее обратиться к врачу.

Диагностика глаукомы

Для постановки диагноза врачу-офтальмологу необходимо провести ряд несложных (для больного) обследований: определение остроты зрения (визометрия), измерение внутриглазного давления (тонометрия), исследование поля зрения (периметрия), определение состояния зрительного нерва в ходе осмотра глазного дна (офтальмоскопия). Все необходимые приборы есть в любом кабинете офтальмолога. Опытный врач может диагностировать глаукому даже после пальпации глазных яблок и офтальмоскопии.

Классификация глаукомы

Как уже говорилось, глаукома может быть как врожденной, так и приобретенной в течение жизни.

Врожденная может проявиться как в детстве (до 10 лет, большинство случаев), так и в более позднем возрасте.

Приобретенная глаукома в зависимости от причины ее развития разделяют на первичную и вторичную. Первичная глаукома развивается из-за нарушения оттока водянистой влаги из глаза и, как следствие, повышения ВГД. К вторичным глаукомам относят все те, что появились как осложнение других заболеваний (диабета, катаракты, тромбоза), травм и воспалений глаза и других органов.

По механизму повышения ВГД — приобретенную глаукому подразделяют на открытоугольную и закрытоугольную.

При открытоугольной глаукоме дренажная система глаза постепенно изменяется, отчего периодически повышается давление и страдает зрительный нерв. При закрытоугольной глаукоме отток внутриглазной жидкости перекрывается корнем радужной оболочки, который закрывает угол передней камеры глаза.

В зависимости от того, насколько поражен зрительный нерв глаукому подразделяют на 4 стадии. На 1-й стадии (начальная) поле зрения еще не сужено, но при осмотре глазного дна видны изменения. Для 2-й стадии (развитая глаукома) уже характерно сужение поля зрения, а изменения на глазном дне выражены сильнее. На 3-й стадии (далеко зашедшая глаукома) поле зрения сужается концентрически, а на 4-й (терминальная глаукома) больной полностью теряет зрение или остается лишь светоощущение.

Лечение глаукомы

В лечении глаукомы существуют три основных направления: терапевтическое, лазерное и хирургическое.

При терапевтическом лечении больному назначаются препараты, понижающие внутриглазное давление, а в дополнение к ним — лекарства, улучшающие кровоснабжение глаза и нормализующие метаболизм в тканях глаз.

Лекарства, снижающие ВГД, должны регулярно. но случается и так, что больной обладает устойчивостью к действию капель – и тогда приходится подбирать другой препарат. В первые недели назначения антиглаукомных капель пациент должен регулярно посещать окулиста, чтобы вести контроль за состоянием внутриглазного давления. Если капли оказывают положительный эффект, пациенту необходимо будет посещать врача лишь раз в 2-3 месяца. В некоторых случаях капли действуют настолько успешно, что с их помощью удается контролировать ВГД в течение нескольких лет — нужно лишь раз в год менять препарат, понижающий давление, чтобы не возникало привыкания.

Чтобы понизить глазное давление, пользуются двумя типами капель: капли, улучшающие отток внутриглазной жидкости (Пилокарпин, Изокарпин и др.) и капли, снижающие выработку внутриглазной жидкости (Клонидин, Бетоптик, Окумед). МирСоветов настоятельно рекомендует: никогда не смешивайте капли. Этот дикий «коктейль» из разных лекарств не принесет никакой пользы глазам, наоборот, капли утратят свои лечебные свойства.

Если капли не дают эффекта, приходится делать операцию. Чаще всего сначала проводят лазерную операцию. Самыми эффективными являются лазерная иридотомия (иридэктомия) и лазерная трабекулопластика.

Суть лазерной иридэктомии заключается в том, что врач, используя лазерный луч, делает маленькое отверстие в радужке. Через это отверстие внутриглазная жидкость начинает без препятствий покидать глаз, ВГД нормализуется. К этой операции прибегают для лечении закрытоугольной формы глаукомы.

Лазерную трабекулопластику проводят при открытоугольной глаукоме. Она также способствует нормализации ВГД, но принцип ее действия немного другой: лазерный луч наносит на радужку несколько микроскопически маленьких ожогов, что повышает проницаемость радужки для жидкости.

Преимущества лазерных операций:

  • отток внутриглазной жидкости происходит по естественным путям;
  • для проведения операции достаточно закапать в глаз обезболивающее;
  • операция может быть проведена в амбулаторных условиях;
  • срок реабилитации минимален.
Недостатки лазерных операций:
  • недолговечность эффекта операции (1-2 года);
  • во время операции возможны повреждения эпителия роговицы, капсулы хрусталика и сосудов радужки;
  • реакцией на лазерную операцию может стать повышение ВГД в первые часы после операции;
  • после операции могут образоваться сращения тканей в местах воздействия лазера.
Решение о необходимости проведения хирургической операции выносится в каждом отдельном случае на основании вида глаукомы, показаний внутриглазного давления и уровня оттока жидкости из глаза, поля зрения, а также общей оценки здоровья пациента. Самыми распространенными видами хирургических операция при глаукоме являются трабекулэктомия и непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ).

При трабекулэктомии создаются новые пути оттока внутриглазной жидкости. Во время операции врач удаляет участок ткани и создает прямое сообщение между передней камерой глаза и подконъюнктивальным пространством. Эта операция по своей сути относительно легкая, и приносит достаточно неплохие результаты. Но не редко результаты трабекулэктомии не только не сохраняются надолго, но и, наоборот, появляется ряд негативных последствий. На месте оперативного вмешательства возникают рубцы, т.е. вновь блокирует отток жидкости. И что характерно, повторная операция уже не будет иметь должного же эффекта. В отдельных случаях, наоборот, отток внутриглазной жидкости начинает идти значительно быстрее, чем она репродуцируется – это также негативно скажется на состоянии глаз.

Суть НГСЭ заключается в хирургическом истончении периферических участков роговицы. Через эти истонченные места влага свободнее циркулирует и легко покидает глаз. После НГСЭ пациент может вернуться к привычному образу жизни уже через 2-3 дня. Но чтобы глазное давление оставалось стабильным, требуются периодические (2 раза в год) курсы поддерживающей терапии: лекарства, улучшающие кровоснабжение глазного яблока и зрительного нерва (кавинтон, пикамилон, милдронат), физиопроцедуры.

Как видите, глаукома – это довольно серьезное заболевание. Поэтому, если почувствуете, что зрение помутнело или даже просто легкую боль в глазах, не поленитесь сходить к врачу. В качестве профилактики уже после 40 лет желательно периодически наведываться к окулисту и без видимых на то причин. Те нарушения зрения, приходящие вместе с развитием глаукомы, уже не восстанавливаются – об этом вы должны помнить и заботиться о состоянии своих глаз.

Источники:
ver-city.ru, www.nedug.ru, www.eyepress.ru, i4car.ru

Следующие статьи:


27 апреля 2018 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения