коррекция зрения
Главная » Хирургическое вмешательство

Непроникающая хирургия глаукомы


Непроникающая микрохирургия первичной открытоугольной глаукомы

Т.В. Соколовская, Н.Т. Тимошкина, Н.Н. Ерескин, Е.С. Иванова

ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" им. ак. С.Н. Федорова, Москва

Nonpenetrating microsurgical treatment of primary open-angle glaucoma

Sokolovskaya T.V. Timoshkina N.T. Yereskin N.N. Ivaniva E.S.

Authors discuss advantages of nonpenetrating operations of glaucoma patients. They give the detailed description of new antiglaucomatous operation- nonpenetrating deep sclerectomia, elaborated in the surgery department of MNTK.This method could be combined with laser descemetogoniopuncture, implantating of collagen and polymer drainages, mytomicine usage. Glaucoma of composed aetiology needs performing of 2 staged treatment. First step- peripheral laser iridectomia and laser gonioplasty, second- nonpenetrating deep sclerectomiain 2-4 weeks. Authors also outline the technique of eximer-laser nonpenetrating deep sclerectomia. The results show that nonpenetrating operations are efficient and perspective methods of antiglaucomatous treatment.

По данным ВОЗ в настоящее время более 60 млн. человек на нашей планете больны глаукомой. В индустриально развитых странах это вторая по частоте причина неизлечимой слепоты и инвалидности по зрению.

(Diestelhorst, 1989 г.).

В России ежегодно число больных глаукомой увеличивается примерно на 60 тыс. человек. Поэтому проблема эффективного лечения глаукомы остается одной из наиболее актуальных, важных и сложных в современной офтальмологии, несмотря на многолетний интенсивный поиск причин, вызывающих глаукому, изучение факторов, приводящих к прогрессирующему снижению зрительных функций при данном заболевании. Особенно плодотворными в этом отношении были последние десятилетия. В результате научных исследований накоплено большое количество данных, характеризующих как общее состояние больного глаукомой, так и местные показатели патологических изменений в глазу, развивающиеся на разных стадиях глаукоматозного процесса. Это привело к разработке различных методов лечения первичной глаукомы медикаментозного, лазерного, хирургического.

В настоящее время необходимость и целесообразность хирургического лечения глаукомы признана большинством отечественных и зарубежных офтальмологов.

Основные требования, предъявляемые к современным антиглаукоматозным операциям стойкая нормализация офтальмотонуса, стабилизация зрительных функций при минимальном риске осложнений. Этим требованиям соответствуют операции непроникающего типа, которые проводятся без вскрытия передней камеры глаза ( М.М. Краснов, 1962 г. А.П. Нестеров, Ю.Е. Батманов, 1977 г. Б.Н. Алексеев, 1978 г. А. Молюзе, 1975 г. O. Yeyer, 1998 г. и др.).

В отделе хирургии глаукомы МНТК "Микрохирургия глаза" на основе операции глубокой склерэктомии (С.Н. Федоров с соавт.,1974 г.) была разработана новая антиглаукоматозная операция непроникающая глубокая склерэктомия (С.Н. Федоров, В.И. Козлов, Н.Т Тимошкина и др. 1986 г.). Принципиальной особенностью НГСЭ является то, что впервые для оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) из передней камеры глаза используется естественная проницаемость для влаги периферического участка десцеметовой мембраны. Кроме того, происходит формирование новых дополнительных путей оттока камерной влаги в существующий дренажный аппарат и сосудистую систему глаза, активация увеосклеральных путей, а также частичный отток влаги под конъюнктиву. Следовательно, эта операция может быть активно использована при любой форме ретенции при разных видах открытоугольной глаукомы, имеющих различный генез.

Важнейшее достоинство НГСЭ заключается в том, что операция проводится без вскрытия передней камеры глаза. Это исключает возможность инфицирования, резко уменьшает риск осложнений. Значительно снижается катарактогенный эффект вмешательства, так как иридэктомия не производится, сохраняется химизм камерной влаги, естественный ток внутриглазной жидкости.

Многолетнее проведение операции НГСЭ в МНТК "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н.Федорова и его филиалах (более 50 тыс. пациентов) позволяет нам сделать вывод о высокой эффективности и безопасности НГСЭ, что особенно важно в начальной стадии заболевания. Гипотензивный эффект достигнут в отдаленном послеоперационном периоде при начальной стадии глаукомы в 96% случаев, при развитой в 94% и далеко зашедшей в 89% случаев. Послеоперационные осложнения крайне редки: гифема 0,8% случаев, отслойка сосудистой оболочки 2%.

Успех любой операции во многом определяется соблюдением ее технологии. Для обеспечения цели операции необходимо кроме определенного опыта хирурга, наличие специальных инструментов, разработанных в МНТК "МГ".

Проблема повторных антиглаукоматозных операций и сегодня весьма актуальна. Повторные операции при глаукоме, как известно, сопровождаются большим числом неудач, осложнений, что может ставить под сомнение целесообразность такого хирургического лечения.

Несомненно важным достоинством операции НГСЭ является возможность проведения лазерной десцеметгониопунктуры (ДГП) в зоне операции при ее недостаточной эффективности (В.И. Козлов, Д.А. Магарамов, Н.Н. Ерескин и др. 1990 г.). Ее использование эффективно в 95% случаев, что позволяет пациенту избежать повторной операции.

Многочисленные исследования показали, что основная причина повышения ВГД, неэффективности операции избыточная ранняя пролиферация соединительной ткани в зоне вмешательства (Алексеев Б.Н. с соавт. 1989 г. Нестеров А.П. с соавт. 1990 г. Козлов В.И. с соавт. 1992 г. Jampel N.D. et al. 1988 г.). Для предотвращения рубцевания зоны операции, повышения ее эффективности в МНТК "МГ" разработаны различные виды дренажей (имплантатов) из коллагена и его сополимера. Технология изготовления имплантатов обеспечивает пролонгированный период резорбции дренажа и длительно поддерживает высокий уровень фильтрации камерной влаги в послеоперационном периоде (В,И. Козлов с соавт. 1992 г. Н.Т. Тимошкина с соавт. 1998 г.).

Операция отличается от типичной НГСЭ тем, что после обнажения трабекулы и десцеметовой оболочки и удаления глубокого склерального лоскута в образовавшееся ложе укладывается дренаж и подшивается к склере.

Высокая биосовместимость дренажа с тканями глаза обеспечивает ареактивное течение послеоперационного периода.

Положительный эффект НГСЭ с коллагенопластикой достигает 98%.

С середины 80х годов получило развитие новое направление, связанное с применением препаратов цитостатического ряда в качестве антифиброзных средств. Наибольшее распространение получил противоопухолевый антибиотик митомицинС (Mattox C. 1995 г. Shields M. 1997 г.). Однако применение цитостатиков в ходе "классических" операций фистулизирующего типа сопряжено с высоким риском таких осложнений, как кератопатия, увеит, эндофтальмит. Это обусловлено попаданием митомицинаС во влагу передней камеры глаза (Coben S.M. et al. 1995 г. Nuyts R.M. et al. 1994 г.).

Применение митомицинаС на этапах НГСЭ возможно без риска подобных осложнений, т.к. цитостатик не попадает в переднюю камеру глаза, что было доказано экспериментальными исследованиями (В.К. Зуев. Е.С. Иванова и др. 1998 г.).

Аппликация митомицинаС на склеральное ложе проводится после выкраивания поверхностного склерального лоскута (2 этапа НГСЭ). Рекомендуется использование модифицированного микротупфера. Тупфер пропитывают 0,4% раствором митомицинаС и на 3 минуты прикладывают рабочей поверхностью на подлежащее склеральное ложе.

Оригинальная форма микротупфера ограничивает растекание раствора цитостатика и сводит к минимуму контакт препарата с ближайшими тканями.

При этом роговица защищается визитилом. После удаления микротупфера ткани обильно промывают изотоническим раствором хлорида натрия. Далее операция проводится по обычной технологии.

Использование 0,4% раствора митомицинаС при проведении НГСЭ целесообразно (показано) при юношеской, неоваскулярной, пигментной и раннее оперированной глаукоме. Нормализация ВГД достигается в среднем в 96% случаев.

Смешанная форма первичной глаукомы встречается, по данным разных авторов, у 2327% больных глаукомой. Известные способы лечения смешанной глаукомы имеют преимущественно проникающий характер (иридэктомия. иридоциклоретракция, слерангулореконструкция и др.), что не может не сказаться на количестве осложнений, как во время операций, так и в послеоперационном периоде.

В свою очередь лазерные вмешательства, проводимые без вскрытия глазного яблока, наиболее эффективны в начальных стадиях глаукомы, в то время как в развитой и далеко зашедшей стадиях заболевания они не устраняют трабекулярную и интрасклеральную ретенцию внутриглазной жидкости, в связи с чем имеют нестойкий эффект.

Более перспективной явилась разработка непроникающих способов хирургического лечения, в частности, операции непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ), позволяющей успешно применять ее во всех стадиях открытоугольной глаукомы, обеспечивая высокий гипотензивный эффект и минимальный процент осложнений, не снижающих зрительных функций.

Это заставило подумать о возможности использования НГСЭ при других формах глаукомы, а именно при смешанной глаукоме, имеющей комбинированный характер поражения дренажной системы, сочетающей элементы открытоугольной и закрытоугольной глаукомы. Однако, проведение у больных смешанной глаукомой только НГСЭ затруднено в связи с тем, что близкое положение прикорнеальной части радужной оболочки приводит к блокаде путей оттока складкой радужки.

Это наблюдается как во время операции вследствие рефлекторного мидриаза после ретробульбарной анестезии, так и в послеоперационном периоде после отмены миотических средств и определяется при гониоскопическом исследовании в виде "купола" радужной оболочки, подтянутого к зоне операции.

В связи с этим была разработана двухэтапная тактика непроникающего лечения больных данной категории. На первом этапе лечения для предупреждения возникновения блокады зоны операции складкой корня радужной оболочки и создания условий, благоприятных для последующего устранения трабекулярной и интрасклеральной ретенции внутриглазной жидкости амбулаторно проводили лазерное вмешательство (иридэктомию и гониопластику) с целью расширения профиля угла передней камеры и устранения относительного зрачкового блока. Вторым этапом, через 2 недели, в случае отсутствия нормализации внутриглазного давления после лазерного лечения производили хирургическое вмешательство непроникающую глубокую склерэктомию (НГСЭ).

Методы лазерного лечения смешанной глаукомы включают периферическую лазерную иридэктомию и лазерную гониопластику. Периферическая лазерная иридэктомия заключается в формировании сквозной перфорации радужной оболочки, после чего наблюдается интенсивный ток жидкости, содержащей пигментную взвесь, из задней камеры в переднюю через образованное отверстие. Тем самым достигается устранение относительного зрачкового блока и частичное расширение профиля угла передней камеры.

При аргонлазерной гониопластике производится коагуляция периферической части радужной оболочки, при этом добиваются сморщивания и тракции радужной оболочки, освобождения трабекулярной зоны и расширения профиля угла передней камеры.

Операцию НГСЭ проводят через 24 недели после лазерного вмешательства, по окончании репаративных процессов в радужной оболочке в случае отсутствия нормализации внутриглазного давления и низких значений показателя легкости оттока внутриглазной жидкости (менее 0,15 мм/мин./мм.рт.ст. ) с целью устранения трабекулярной и интрасклеральной ретенции внутриглазной жидкости.

Значительные изменения в медицине и, в частности, в офтальмологии произошли с появлением и внедрением лазеров. Основными преимуществами лазерной хирургии глаукомы являются малая травматичность, минимальный риск осложнений, возможность амбулаторного проведения лечения.

Подавляющее большинство методик лазерного лечения открытоугольной глаукомы связано с воздействием лазерного луча через переднюю камеру глаза на трабекулу с целью образования микроотверстий для улучшения ее проницаемости, или нанесения коагулятов на трабекулу с целью их последующего сморщивания и расширения в результате этого межтрабекулярных путей (щелей) (В.С. Акопян с соавт. 1982, 1985, А.П. Нестеров с соавт. 1979, 1984.). Указанные методики применяются чаще всего при начальной стадии глаукомы с незначительно повышенным внутриглазным давлением, так как имеют слабо выраженный и непродолжительный гипотензивный эффект.

В последние годы широкое распространение при рефракционных операциях получил эксимерный лазер. Одним из основных преимуществ эксимерного лазера является очень высокая степень дозированности удаления (абляции) ткани. Перспективность применения эксимерного лазера в хирургии глаукомы доказана многими научными исследованиями ( Allan B. et al. 1994, Campos M. et al. 1994, Brooks A. et al. 1995.).

В МНТК "МГ", основываясь на полученных экспериментальных и клинических научных данных, впервые была разработана новая технология проведения эксимерлазерной непроникающей глубокой склерэктомии (А.В. Золоторевский, В.В. Чуприн, И.М. Корниловский, С.В. Антонюк, 1998 г.).

Техника проведения операции следующая. Разрез конъюнктивы производится в 7 мм от лимба, концентрично ему, длиной 67 мм. Далее производится выкраивание наружного склерального лоскута размером 5х5 мм на 1/2 еt толщины.

Затем производится наведение эксимерного лазера на зону проекции шлеммова канала и прилегающего периферического участка десцеметовой мембраны. Все последующие действия, связанные с наведением лазера на зону операции и введением параметров пятна абляции в компьютер лазера, зависят от модели эксимерного лазера. Абляция (удаление) наружной стенки шлеммова канала и прилегающих тканей выполняется под максимальным увеличением микроскопа. Появление стойкой, выраженной фильтрации камерной влаги в зоне операции свидетельствует о завершении абляции. Следует отметить, что когда появляется стойкая фильтрация камерной влаги в зоне операции, абляция мгновенно прекращается, так как она возможна при эксимерлазерном воздействии только на тех участках тканей, где нет поверхностного слоя жидкости (вода полностью поглощает излучение с длиной волны 193 нм).

Хирургу лишь нужно выключить генератор эксимерлазерного излучения, убедиться в достаточной степени фильтрации камерной влаги и закончить операцию НГСЭ.

Перфораций трабекулы и десцеметовой мембраны при проведении эксимерлазерной НГСЭ в определенном проценте случаев, характерных для "традиционной" НГСЭ, не наблюдалось.

Процент послеоперационных осложнений (цилиохориоидальная отслойка, гифема) не выше, чем при обычной НГСЭ.

Результаты клинических наблюдений показали, что после эксимерлазерной НГСЭ удалось достичь стойкой нормализации офтальмотонуса и стабилизации глаукоматозного процесса у 94,7% пациентов, страдающих открытоугольной глаукомой (А.В. Золоторевский с соавт. 1998).

Таким образом, операции непроникающего типа отвечают современным требованиям, предъявляемым к антиглаукоматозным вмешательствам. Подтверждение этому их все более широкое распространение в практике отечественных и зарубежных клиник.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

НОВОСТИ ОФТАЛЬМОЛОГИИ

Новое поколение имплантатов для непроникающей хирургии глаукомы

Лоскутов И.А.

Первичную открытоугольную глаукому можно определить, как заболевание часто связанное с повышением уровня внутриглазного давления, поражающее зрительный нерв, вызывающее нарушения полей зрения и приводящее к необратимой слепоте при отсутствии лечения. Не исключены и другие определения первичной глаукомы, хотя по сути во всех современных определениях всегда должно присутствовать в качестве определяющего признака развитие атрофии зрительного нерва со специфическим видом диска зрительного нерва. Что касается другого симптома заболевания, а именно, повышения внутриглазного давления выше средних значений, то согласно современным данным, симптом остается важным в случае его наличия, но факт нормального внутриглазного давления не исключает наличия первичной открытоугольной глаукомы. Следует подчеркнуть, что данные определения и рассуждения касаются так называемой первичной открытоугольной глаукомы. Большая группа так называемых вторичных глауком, диагностируется исключительно по появлению факта повышения внутриглазного давления, причем это повышение является вторичным по отношению к основной патологии, например, к увеиту. Следует отличать и специфические анатомические особенности в области угла передней камеры, которые могут приводить к эпизодам резкого повышения внутриглазного давления за счет нарушения нормального оттока влаги передней камеры глаза, что при достаточно продолжительном и бурном течении так же может приводить к резкой потере зрения

Попытки компенсировать повышенное внутриглазного давления офтальмологи предпринимают с конца прошлого века, и следует признать, что возможности для этого значительно возросли.

Если говорить о глаукомах вообще, то очевидно, что основой лечения должно стать удаление причинного фактора. Такая возможность существует, хоть и очень редко, например. при глаукоме, вызванной стероидными препаратами. Так как при первичной открытоугольной глаукоме этиологический фактор неизвестен, то лечение оказывается направленным против наиболее важного фактора риска - повышенного внутриглазного давления. С учетом современных позиций, снижение внутриглазного давления производят до достижения желаемого уровня, который может быть неодинаковым у разных больных или ниже так называемого “давления цели” (3). Наиболее эффективным способом снижения внутриглазного давления является хирургическое вмешательство

Проникающее хирургическое вмешательство

Трабекулоэктомия, впервые произведенная Крейном в 1968 году, - наиболее широко применяемое хирургическое лечение глаукомы. Суть этой операции заключается в создании разреза в трабекулярной ткани, позволяющее отвести ВВ из передней камеры в субконъюктивальное пространство, где образуется фильтрационная зона. Таким образом, сокращается путь оттока ВВ, которая выводится далее по субконъюктивальному протоку.

Типичными осложнениями, связанными с этим видом операции, являются коллапс передней камеры, низкое ВГД, катаракта, гифема (кровоизлияние в переднюю камеру), отслоение сосудистой оболочки, эндофтальмит, кровотечения.

Недостатками этого вида хирургического вмешательства являются образование рубца в субконъюктивальном пространстве или разрастание эписклеральных фибробластов.

В результате, для гарантированного положительного исхода операции, после нее назначается дополнительное лечение антиметаболитами (5-FU и Митомицин С) для сокращения процесса пролиферации (разрастания клеток). Но они делают ткани более хрупкими, увеличивают риск инфицирования тонкостенного фильтрационного резервуара и неоправданно снижают ВГД.

Непроникающее хирургическое вмешательство

В последние годы получила развитие новая, так называемая "непроникающая" или "неперфорирующая" хирургическая техника фильтрации. Развитие этой техники шло в направлении резекции плоскости склеры с каналом Шлемма с целью создания пространства, позволяющего улучшить дренаж ВВ в Шлеммов канал или другие эмиссарии. Авторы этой методики обратили внимание на значительную проницаемость эндотелия капилляров ресничного тела и слизистой оболочки глаза. Не так давно была продемонстрирована возможность удаления внутренней стенки Шлеммова канала, при этом остается только внутренний слой корнеосклеральной и увеальной трабекул. Ультразвуковое исследование (UBM) показало, что фильтрация ВВ после этого вида хирургического вмешательства происходит через оставшуюся тонкую трабекулороговичную мембрану в субконъюктивальное пространство и даже возможно в надсосудистую пластинку хороидеи или супрахороидальное пространство.

Объединенные одним термином "глубокая склеротомия"- иссечение трабекулы, непроникающая трабекулоэктомия, вискоканалостомия – эти техники различаются размером и глубиной разреза и резекцией второго лоскута в склере (склероэктомия, склерокератоэктомия). Они имеют следующие преимущества в сравнении с "традиционной" трабекулоэктомией:

  • "непроникающая" операция может быть произведена пациенту с измененным зрительным полем;
  • легче осуществляется послеоперационное наблюдение;
  • нет осложнений, связанных с трабекулоэктомией;
  • сохраняется дооперационная острота зрения.

Тем не менее, может наблюдаться рецидив высокого ВГД из-за внутренних причин (срастание радужки, недостаточно глубокая склероэктомия) или внешних причин (инвазия фибробластов в зону фильтрации).

Склероэктомия впервые была осуществлена Циммерманом и его коллегами в 1978 году. Количество удачных операций в сравнении с классической трабекулоэктомией при хронической глаукоме, резистентной к медикаментозному лечению, составляет 80%. Данные получены после годичного наблюдения за пациентами без дополнительных факторов риска.

В свете достигнутого успеха - отсутствия осложнений, имеющих место при проникающей хирургии, более простого послеоперационного ухода, а также лучшего знания механизма резистенции потока ВВ и анатомии трабекул, позволяющего более точно определить участок хирургического вмешательства- эта методика стала применяться значительно чаще, несмотря на то, что требует больших временных затрат на операцию и знаний (этот вид операции требует от хирурга высокого уровня профессионализма).

Эта методика в последнее время вытесняет трабекулоэктомию по определенным показаниям и ее можно предлагать, особенно больным в начальной стадии заболевания, т.к. она дает тот же положительный эффект (нормализует ВГД на длительный срок), но без тех осложнений, которые сопутствуют трабекулэктомии.

Козлов В.И (1990) своими работами внес определяющий вклад в разработку непроникающей глубокой склерэктомии и сочетал глубокую склерэктомию с коллагеновым имплантантом, чтобы улучшить и увеличить фильтрацию и предотвратить фиброз.

Коллагеновый имплантант в настоящее время представлен на рынке для подобного рода операций, но, оказалось, что ни его размеры, ни его свойства (возникают проблемы микробиологической безопасности, связанной с его животным происхождением, и гиперчувствительные реакции, связанные с образованием антитела) не являются наилучшими. Более того, несмотря на достоинства технологии в целом, результаты продолжающихся исследований неоднозначны даже при глаукоме, не отягощенной другими факторами риска.

В общем, как оказалось, коллагеновый имплантант, благодаря своей сетчатой структуре устраняет препятствие для нормальной фильтрации ВВ, снижает, но не устраняет риск разрастания фибробласта. В следствии чего необходима еще одна операция, подобно трабекулоэктомии, с применением лекарственных препаратов (антиметаболитов), но более простая, т.к. не требует нарушения целостности глазного яблока (тем не менее, следует отметить, что ни митомицин, ни FU-5 не были официально признаны и показаны при данной операции, поэтому их назначение и дозировка находятся в компетенции хирурга).

Эту методику применял Федоров, расширив операционное поле до Десцеметовой мембраны, а также Стегман, который предложил ее вариант, называемый вискоканалостомией. Расширение деламинации (ращепления) склеры до пре-Десцеметовой плоскости позволяет шунтировать поврежденную трабекулу. Андре Мермоуд обнаружил при гистологическом исследовании, проведенном после впрыскивания ферритина (железосодержащий белок), что ВВ проходит через внешнюю трабекулу к стыку трабекулы с Десцеметовой мембраной.

Вискоканалостомия заключается во введении очень вязкого раствора гиалуроната натрия после склерокератоэктомии в обе стенки Шлеммова канала после резекции его внешней стенки для расширения его диаметра с 30 до 150 ?m или чтобы предотвратить коллапс его стенок. Также введение предотвращает полимеризацию фибриногена в фибрин, который провоцирует реакцию соединительной ткани и может привести к закупорке Шлеммова канала;
  • под лоскут склеры для того, чтобы увеличить декомпрессионную камеру и предотвратить фиброз. Оттоку ВВ вязко-эластичный раствор не препятствует.

Апробированная на африканцах, имеющих до операции ВГД 50 мм ртутного столба, эта методика позволила снизить его до 20 мм ртутного столба. Эти результаты, если оценивать их с точки зрения тонометрии, сравнимы с результатами, которых достигают при глубокой склерэктомии.

Эта методика, представляющая нефильтрационный способ хирургического вмешательства, вновь возбудила споры. касающиеся достоинств операций с наружной или внешней фильтрацией, т.к. эти операции сопряжены с риском появления буллы или фиброза конъюктивы. Ограниченность применения этой методики заключена в том, что помимо сложности выполнения операции, требующей специальной подготовки хирурга, раствор гиалуроната натрия обладает быстрой элиминацией (6 дней).

Опираясь на исследования Козлова В.И. и Штегмана, лаборатории фирмы CORNEAL в сотрудничестве с доктором Sourdille создали биосинтетический сетчатый имплантант, в основе которого лежит гиалуронат натрия. Назначение имплантанта – быть адъювантом (вспомогательным средством) при оперативном вмешательстве в случаях хронической (открытоугольной) глаукомы. Этот имплантант служит для предотвращения чрезмерно быстрого заполнения рубцовой тканью пространства, созданного хирургическим путем для оттока ВВ к ее эмиссариям.

Гиалуронат натриевому имплантанту было отдано предпочтение потому, что:

  • он проявляет отличную биосовместимость и нетоксичен. Благодаря его реологическим качествам (способности к деформации), проявляемым в растворах, имплантант применяют в качестве адъюванта в микрохирургии глаза (при катаракте, витреоретинальной операции при глаукоме) для того, чтобы защитить ткани глаза и зафиксировать объем передней камеры.
  • он способен предотвращать срастание разделенных или поврежденных поверхностей ткани. Эту свою способность он продемонстрировал при вискоканалостомии. Тем не менее, в виду его быстрой элиминации, имплантант требовал доработки, чтобы продлить срок его применения.

Было решено улучшить его свойства, подвергнув его "сцеплению". Суть химической реакции заключается во внедрении в полимерную цепь агентов, которые создают прочные, устойчивые связи между полимерными цепями. Это "сцепление" определяет физические и реологические свойства гиалуроната натрия, сохраняя биологическую совместимость основного полимера. "Сцепленный" гиалуронат натрия представляет собой твердый гель, консистенция которого определяется количеством "сцеплений", другими словами, числом связей внутри цепи, из которых создается сеть. Тем не менее, этот гель, хотя и не растворим в воде, может вздуваться (вспучиваться) при контакте с ней. Он устойчив к нагреву, поэтому может подвергаться стерилизации в автоклаве.

Применение биосинтетического гиалуроната натрия снижает риск возникновения всякого рода инфекций, если сравнивать его с гиалуронатом натрия животного происхождения.

Поскольку не существует единого мнения по поводу необходимости создания фильтрационного резервуара, имплантант выпускается двух видов:

  • один создан для непроникающей операции без наружной фильтрации и для предецеметовой склерокератоэктомии (SKGEL 3.5), чтобы обеспечивать фиксацию декомпрессионной камеры, созданной хирургическим путем;
  • другой для непроникающей операции с наружной фильтрацией(SKGEL 4.5), позволяющий в дополнение к фиксации пространства дренировать ВВ в субконъюктивальное пространство.

Имплантанты получают соединением гиалуроната натрия с развитыми поперечными связями и стерильного буферного раствора фосфата, не содержащего пироген и состоящего из натрия хлорида, мононатрия и динатрия фосфата. Они имеют уровень рН, совместимый с рН реципиента.

Стерильные, не содержащие пироген имплантанты с рН от 7.0 до 7,5 выпускаются в флаконах I типа из бесцветного стекла, закрытых бромбутиленовой пробкой, закрепленной колпаком.

Все элементы упаковки соответствуют требованиям, изложенным в 3-м издании сборника стандартов Фармакопеи Европы.

Флаконы, в свою очередь, помещаются в индивидуальные стерильные упаковки и картонные коробки. Каждый флакон сопровождается инструкцией и ярлыком с исходными данными.

Описание имплантанта SKGEL 4.5

Имплантант имеет форму трапеции (высота - 4,5 мм; основание – 3 мм; вершина – 0,5 мм) толщиной 500 микрон.

Качественный и количественный состав:

Гиалуронат натрия с развитыми поперечными связями - 44 микрограмма (?)

Буферный раствор фосфата QS (сколько требуется) для одного имплантанта весом в 4,4 миллиграмм.

III.3 Описание имплантанта SKGEL 3.5

Имплантант имеет форму равнобедренного треугольника ( сторона - 3,5 мм ) толщиной 500 микрон.

Источники:
www.medcentre.com.ua, www.sfe.ru

Следующие статьи:


09 декабря 2018 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения