коррекция зрения
Главная » Хирургическое вмешательство

Хирургическое лечение глаукомы список литературы


Имплантация т-образного дренажа в микроинвазивной непроникающей хирургии глаукомы. Глаукома список литератур

ИМПЛАНТАЦИЯ Т-ОБРАЗНОГО ДРЕНАЖА В МИКРОИНВАЗИВНОЙ НЕПРОНИКАЮЩЕЙ ХИРУРГИИ ГЛАУКОМЫ

Терещенко Александр Владимирович

к. м. н. директор филиала

Белый Юрий Александрович

д. м. н. проф. зам. директора по научной работе

Молоткова Инна Александровна

к. м. н. зав. отделением хирургии глаукомы

Ерохина Елена Владимировна

врач-офтальмолог диагностического отделения

Калужский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза»

им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии», г. Калуга

^ Е-mail: nauka@mntk.kaluga.ru

В сложнейшем патогенетическом механизме первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) основным звеном, приводящим к снижению зрительных функций, принято считать повышенное внутриглазное давление (ВГД). Именно на его нормализацию направлено большинство методов лечения [4].

Современная медикаментозная гипотензивная терапия занимает ведущее место в коррекции офтальмотонуса, однако хирургическое лечение при неконтролируемой гипертензии остается весьма актуальным. По мнению многих исследователей, только хирургические вмешательства позволяют добиться стойкой компенсации офтальмотонуса и, тем самым, создают условия для стабилизации зрительных функций [1; 2].

Широкое внедрение в клинику непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ), предложенной С.Н. Федоровым и В.И. Козловым в 1987 г. а также модификация данного вида операции – микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия (МНГСЭ), разработанная Х.П. Тахчиди с соавт. [8], позволили существенно снизить риск возникновения интра- и послеоперационных осложнений по сравнению с операциями фистулизирующего типа.

Одной из причин, снижающей эффективность данного вида операций, является избыточное рубцевание, приводящее в различные сроки после хирургического лечения к повышению ВГД, что требует выполнения ЙАГ-лазерных, а иногда и повторных хирургических вмешательств.

В современной офтальмохирургии существует немало способов, направленных на предупреждение избыточного рубцевания вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости.

Широкое распространение получили различные дренажи из биологических и синтетических материалов [6; 10; 11]. Однако эффективность антиглаукоматозной операции часто снижается из-за развития грубой соединительнотканной капсулы вокруг дренажа и облитерации вновь сформированных путей оттока. Данное обстоятельство объясняет актуальность поиска новых материалов, а также методик имплантаций дренажей на этапе НГСЭ и МНГСЭ в лечении ПОУГ.

Современные методы диагностики, в частности УБМ переднего отрезка глаза, позволяют прижизненно на структурном уровне оценить эффективность антиглаукоматозных вмешательств [7], с учетом степени развития фиброваскулярных процессов в области вновь сформированных путей оттока.

Цель – оценка эффективности применения Т-образного гидрогелевого дренажа в модификации микроинвазивной непроникающей хирургии первичной открытоугольной глаукомы.

^ Материалы и методы. Использовали дренажи из гидрогелевого материала (НЭП «Микрохирургия глаза», г. Москва). Они хорошо зарекомендовали себя в хирургическом лечении глаукомы, поскольку являются биологически инертными, эластичными, имеют высокую влагопропускающую способность, не поддаются биодеструкции и набуханию и не стимулируют регенерацию собственной соединительной ткани.

Клинические исследования включали 15 пациентов (15 глаз) с ПОУГ, которые были разделены на 2 группы.

В основной группе МНГСЭ по модифицированной методике с имплантацией Т-образного дренажа выполнили 8 пациентам (8 глаз) с ПОУГ различных стадий: 1 стадия – 3 глаза, 2 стадия – 2 глаза, 3 стадия – 3 глаза.

В контрольной группе МНГСЭ с имплантацией прямоугольного дренажа выполнили 7 пациентам (7 глаз) с ПОУГ, из них с 1 стадией – 2 глаза, со 2 стадией – 3 глаза и с 3 стадией – 2 глаза.

Пациентам обеих групп проводили стандартные офтальмологические исследования. С целью исключения реактивных изменений сосудистой оболочки в раннем послеоперационном периоде всем больным проводили В-сканирование на приборе «UltraScan» (Alcon, США).

Контроль за состоянием процессов регенерации тканей дренажного пути в послеоперационном периоде осуществляли при помощи ультразвуковой биомикроскопии (УБМ), выполняемой на приборе «Paradigm- P60» (Humphrey, США) с частотой датчика 50 мГц, осевым и поперечным разрешением 50 мкм, проникающей способностью 5 мм. УБМ проводили на 7 и 14 сутки раннего послеоперационного периода, а также в сроки 1, 3 и 6 месяцев.

^ Техника операции. Разрез конъюнктивы выполняли от лимба длиной 2 мм на 12 часах, отсепаровывали эписклеру, проводили щадящий гемостаз. Поверхностный склеральный лоскут выкраивали размером 1,5 х 2,5 мм, причем в основной группе глубина его составляла 1/3 склеры, а в контрольной – 2/3, как при традиционной методике. Лоскут отсепаровывали с заходом на 0,7-1,0 мм в прозрачные слои роговицы. Формировали и отсепаровывали глубокий склеральный лоскут с сохранением тонкой полоски склеры над сосудистой оболочкой и с обнажением десцеметовой мембраны в области роговицы, который затем отсекали. Далее пинцетом удаляли наружную стенку Шлеммова канала и получали фильтрацию внутриглазной жидкости, оценку интенсивности фильтрации проводили тупфером. Протяженность фильтрационной зоны трабекуло-десцеметовой мембраны составляла 1,0 мм. У основания склерального лоскута тонкий слой склеры иссекали до хориоидеи.

Этап имплантации дренажа имел различия по группам. У пациентов основной группы у дистального основания склерального лоскута продолжали перпендикулярный разрез склеры в обе стороны на 0,5 мм и формировали карманы в виде перевернутой буквы «Т» глубиной на 3/4 склеры до обнажения тонкого глубокого листка склеры над хориоидеей.

Далее из гидрогелевой имплантной заготовки моделировали Т-образный дренаж. Количественные характеристики дренажа: длина – 2,5 мм, толщина – 0,3 мм, размеры горизонтальной части – 2,0 х 0,5 мм, вертикальной – 1,5 х 1,0 мм. Полученный дренаж укладывали в сформированное склеральное ложе и не фиксировали. Дренаж удерживался в ложе за счет шовной фиксации к слоям склеры поверхностного склерального лоскута, укладываемого на место. Конъюнктиву ушивали двумя узловыми швами.

В контрольной группе в сформированном интрасклеральном ложе подшивали одним узловым швом гидрогелевый дренаж прямоугольной формы размерами 1,0 х 2,5 х 0,4 мм. Поверхностный склеральный лоскут укладывали на место и не фиксировали к склере. На конъюнктиву накладывали два узловых шва.

Результаты. В первые сутки после операции у пациентов обеих клинических групп при осмотре визуализировалась фильтрационная подушечка (ФП) без признаков воспаления. Значительно выраженной ФП, тем более кистозно-измененной не было отмечено ни в одном случае в сроки наблюдения до 8 месяцев.

Субъективных жалоб на снижение зрения или неприятные ощущения в оперированном глазу пациенты не предъявляли. В раннем послеоперационном периоде уровень ВГД соответствовал умеренно выраженной гипотонии – 12-14 мм рт. ст.

В последующие 3 месяца ВГД оставалось в пределах 19-22 мм рт. ст. у пациентов обеих клинических групп. В сроки до 6 месяцев у пациентов основной клинической группы ВГД диагностировали в пределах 21-23 мм рт. ст. а у 2 пациентов контрольной группы оно повысилось до 25 мм рт. ст. что потребовало применения медикаментозной терапии с последующей ЙАГ-лазерной десцеметогониопунктурой (ДГП).

По данным В-сканирования, на 3 сутки в одном случае в основой группе и 2 случаях в контрольной отмечалась реакция сосудистой оболочки в виде умеренно выраженного отека, не проявляющая себя клинически и купировавшаяся медикаментозно.

По данным УБМ, на 7 и 14 сутки после операции у всех исследуемых пациентов определялась хорошо выраженная фильтрационная подушка (ФП), высота которой колебалась в диапазоне 0,6-0,8 мм. ФП имела неоднородную акустическую плотность при выраженной гипоэхогенной структуре. Контур склерального лоскута был размытым за счет низкой акустической плотности. В основной группе его толщина варьировала в пределах 0,15-0,2 мм, в контрольной – 0,3-0,37 мм. Интрасклеральная полость (ИСП) на всех сканограммах имела комбинированную локализацию. Ее высота колебалась в пределах 0,4-0,6 мм. В дистальной части ИСП отмечалось небольшое количество пристеночных включений низкой акустической плотности. Дренаж определялся в виде гиперэхогенной линейной структуры, занимал стабильное положение в ИСП. ТДМ во всех случаях имела низкую акустическую плотность и линейный профиль, толщина ее не превышала 0,09 мм. Хорошо определялись следовые тоннели, огибающие склеральный лоскут. Однако в основной группе они были более выражены и переходили в субконъюнктивальные анэхогенные полости в дистальной части операционной зоны.

В сроки 1-3 месяца в основной группе ФП была более выражена (0,72-1,0 мм), чем в контрольной (0,58-0,86 мм) и отличалась гипоэхогенностью и неоднородностью структуры. Склеральный лоскут приобрел более четкий контур за счет увеличения акустической плотности, увеличилась и его толщина: до 0,20-0,25 мм в основной группе и до 0,35-0,40 мм в контрольной. Параметры ИСП и ТДМ не изменялись, отмечалось незначительное увеличение акустической плотности ТДМ. В ИСП отмечалось стабильное положение дренажа без выраженных признаков склерального сращения с поверхностным лоскутом на всем протяжении. Дислокации и прорезывания дренажей из-под конъюнктивы не наблюдалось ни в одном случае. Следовые тоннели определялись более четко. В основной группе сохранялись анэхогенные полости в дистальной части операционной зоны с небольшим количеством гипоэхогенных пристеночных включений.

В срок 6 месяцев у пациентов основной группы происходило незначительное уменьшение высоты ФП (до 0,5-0,7 мм) и ее акустической плотности. Отмечалось также увеличение акустической плотности склерального лоскута без увеличения толщины. ИСП во всех случаях сохраняла комбинированную локализацию, умеренно выраженную высоту (0,4-0,5 мм) и низкую акустическую плотность содержимого. Формирования оптически плотной ткани не наблюдалось на всем протяжении Т-образного дренажа. Хорошо определялись следовые тоннели и полости в дистальной части дренажной зоны. Однако отмечалось увеличение пристеночных включений и тенденция к уменьшению субконъюнктивальных полостей. ТДМ сохраняла нормальные параметры, умеренную акустическую плотность и линейный профиль во всех случаях.

У пациентов контрольной группы в срок 6 месяцев наблюдалось более выраженное уменьшение ФП (до 0,32-0,5 мм) и высоты ИСП (до 0,2-0,35 мм). ИСП сохраняла комбинированную локализацию, однако, в ней происходило увеличение включений и их акустической плотности, что связано с развитием соединительной ткани. В одном случае ИСП была заполнена акустически плотными структурами на 2/3. В 2 случаях наблюдалось утолщение ТДМ до 0,11-0,13 мм и втягивание ее в ИСП. Клинически у этих пациентов отмечено повышение ВГД, потребовавшее медикаментозной коррекции с последующей ЙАГ-лазерной ДГП. Следует отметить, что следовые тоннели у данной группы пациентов визуализировались слабо.

Обсуждение. Основной причиной недостаточного гипотензивного эффекта антиглаукоматозных операций является избыточное рубцевание созданных в ходе хирургического вмешательства путей оттока внутриглазной жидкости. В ходе исследований было установлено, что при всех видах антиглаукоматозных операций основной причиной рецидивов гипертензии является образование склеро-склеральных и склеро-конъюнктивальных сращений в зоне вмешательства [9]. Для борьбы с избыточным рубцеванием часто используют цитостатики, антиметаболиты, интерфероны, цитокины, протеолитические ферменты и др. [3; 5]. Механизм их действия основан на подавлении фибробластической активности.

В настоящее время особое место в хирургии глаукомы отводится имплантации дренажей, изготовленных из различных материалов и имеющих различную форму [6; 10; 11]. Все они имплантируются под поверхностный склеральный лоскут для профилактики избыточного рубцевания с целью осуществления улучшения оттока ВГЖ.

Нами разработана модификация операции МНГСЭ с применением моделируемого по форме склеральной полости Т-образного гидрогелевого дренажа. Основными преимуществами данной операции являются: уменьшение толщины поверхностного склерального лоскута до 1/3 (вместо 2/3), что позволяет увеличить в объеме интрасклеральную полость; выкраивание у дистального основания склерального лоскута карманов в виде перевернутой буквы «Т», которые не перекрываются поверхностным склеральным лоскутом, препятствуя поверхностным склеральным сращениям; плотное заполнение выкроенной интрасклеральной полости гидрогелевым имплантом, способствующее длительному предотвращению фибробластических рубцовых процессов в зоне операции и, тем самым, хорошему оттоку внутриглазной жидкости, что повышает эффективность антиглаукоматозной операции.

Заключение. Предложенная методика проста в техническом исполнении, не требует дополнительных материальных затрат, имеет хороший клинический эффект и наряду с другими антиглаукоматозными операциями может применяться в микроинвазивной непроникающей хирургии глаукомы.

^ Список литературы:

Аспирант О.А. Сравнительная эффективность действий консервативных и хирургических способов лечения первичной открытоугольной глаукомы на кровоснабжение зрительного нерва и сетчатки // Вестн. офтальмологии. 2001. Т. 117. №4. C. 44-46.

Ахметшин Р.Ф. Отдаленные результаты хирургического лечения начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы // Клинич. офтальмология. 2002. Т. 3. №2. C. 88-89.

Даниличев В.Ф. Кнорринг Г.Ю. Протеолитическая энзимотерапия при патологии глаз: метод. рекомендации. СПб. 2005. С. 32.

Егоров В.В. Дифференцированные подходы к лечению нестабилизированной первичной открытоугольной глаукомы с нормализованным внутриглазным давлением с учетом ее патогенетических особенностей // Вестн. офтальмологии. 2000. Т. 116. №4. C. 3-5.

Егоров Е.А. Потапова Е.А. Повышение эффективности субсклеральной синусотомии с применением цитостатиков // Глаукома: Сборник научн. трудов. М. 1996. С. 207-210.

Романенко С.Я. Терещенко А.В. Белый Ю.А. Комбинированное дренирование зоны операции и шлемого канала в хирургии открытоугольной глаукомы с использованием нового дренажа // Офтальмология. 2007. Т. 4. №2. С. 19–21.

Тахчиди Х.П. Егорова Э.В. Узунян Д.Г. Ультразвуковая биомикроскопия в диагностике патологии переднего сегмента глаза. М. 2008. 128 с.

Тахчиди Х.П. Ходжаев Н.С. Тахчиди Е.Х. и др. Клинико-функциональная оценка показателей ВГД в раннем послеоперационном периоде после непроникающей глубокой склерэктомии и микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии // Глаукома. 2008. №1. С. 20-25.

Христин М.С. Еричев В.П. Анисимова С.Ю. Анисимов С.И. Комбинированная система профилактики избыточного рубцевания в хирургии глаукомы // Глаукома. 2010. №2. С. 32-37.

Connor M. Knape R. Oltmanns M. Et al. Trainee glaucoma surgery: experience with trabeculectomy and glaucoma drainage devices // Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2010; 41(5): 523-31.

Patel S. Pasquale L. R. Glaucoma drainage devices: a review of the past, present, and future // Semin Ophthalmol. 2010; 25 (5-6): 265-70.

Материалы международной заочной научно-практической конференции

«АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЫ»

28 СЕНТЯБРЯ 2011 Г.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему: Система дифференцированного хирургического лечения рефрактерной глаукомы

Оглавление диссертации Бессмертный, Александр Маркович. 2006. Москва

Список сокращений.

Введение.

ГЛАВА 1. Обзор литературы.

1.1. Эпидемиология рефрактерной глаукомы.

1.2. Хирургическое лечение рефрактерной глаукомы.

1.2.1. Методики, направленные на формирование новых путей оттока внутриглазной жидкости.

1.2.2. Роль циклодеструктивных вмешательств в лечении рефрактерной глаукомы.

1.2.3. Комбинированные методы лечения рефрактерной глаукомы.

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования.

2.1. Экспериментальная часть работы.

2.1.1. Характеристика экспериментального материала.

2.1.2. Методы исследования в эксперименте.

2.2. Клиническая часть работы.

2.2.1. Характеристика клинического материала.

2.2.2. Методики хирургических вмешательств.

2.2.3. Методы исследования.

ГЛАВА 3. Факторы риска избыточного рубцевания у больных первичной глаукомой.

ГЛАВА 4. Новые хирургические вмешательства в лечении далеко зашедшей стадии первичной глаукомы.

4.1. Характеристика исследуемых групп.

4.2. Предоперационная подготовка.

4.3. Основные этапы операций.

4.4. Осложнения раннего послеоперационного периода и их коррекция.

4.5. Гипотензивный эффект операций в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.

4.6. Функциональный эффект вмешательств в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.

ГЛАВА 5. Обоснование использования полностью фистулизирующей операции в системе лечения больных рефрактерной глаукомой.

5.1. Характеристика больных.

5.2. Особенности оперативного вмешательства.

5.3. Ранний послеоперационный период.

5.4. Отдаленные результаты.

ГЛАВА 6. Применение криомикрохирургического метода в лечении неоваскулярной глаукомы.

6.1. Характеристика пациентов.

6.2. Предоперационная подготовка, операционная техника.

6.3. Ранний послеоперационный период.

6.4. Непосредственные гипотензивные и функциональные результаты.

ГЛАВА 7. Экспериментально-клиническое обоснование использования нового дренажного устройства в лечении особо сложных случаев рефрактерной глаукомы.

7.1. Экспериментальные исследования дренажа.

7.2. Результаты клинических испытаний дренажа.

7.3. Система поэтапного лечения основных форм рефрактерной глаукомы.

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЛАУКОМЫ

05.08.2009 г.

Новосибирская государственная медицинская академия, г. Новосибирск

Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам Международной 63-й научной студенческой конференции им. Н.И. Пирогова (г.Томск, 2004 год) под редакцией проф. Новицкого В.В. и д.м.н. Огородовой Л.М.

Глаукома - это группа заболеваний глаз, характеризующаяся постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления с последующим развитием типичных дефектов поля зрения, снижением центрального зрения, атрофией с глаукоматозной экскавацией зрительного нерва. Это одно из тяжелейших заболеваний глаза, часто приводящее к полной потере зрения. При некомпенсации внутриглазного давления на фоне медикаментозной терапии полной нормализации офтальмотонуса удается достигнуть с помощью хирургических методов лечения.

Наибольшее распространение получили фильтрующие операции, с помощью которых создаются новые пути оттока водянистой влаги из глаза. Операции, направленные не на замену естественных путей оттока, а на их стимуляцию (синусотомия, непроникающая склерэктомия), используется реже, так как они дают менее надежные результаты. Ограниченное применение получили циклодеструктивные операции, при выполнении которых частично разрушается цилиарное тело с целью уменьшения продукции водянистой влаги.

Основной причиной неудачных исходов фильтрующих операций служит фиброзное перерождение вновь созданных путей оттока. Еще чаще неудачные исходы фистулизирующих операций отмечаются при «рефрактерной» глаукоме (в эту группу включают неоваскулярную, афакичную и юношескую глаукому и первичные и вторичные глаукомы, которые поступают в клинику для повторной операции).

В ГУЗДКБ за прошедший год (с 01.03.02. по 01.03.03.)были произведены следующие операции:

1. Субсклеральная иридэктомия (2 операции). Эта операция направлена на устранение последствий зрачкового блока. Показана при далеко зашедших стадиях глаукомы.

Техника операции не сложна. В верхнем сегменте глаза разрезают конъюнктиву склеры и отсепаровывают до лимба. В склеральной части лимба производят разрез до вскрытия передней камеры. Радужка выпадает сама или ее извлекают пинцетом.

Различают периферическую и полную иридэктомию. При полной ИЭ иссекают участок радужки в виде сектора на всю ее ширину. При периферической - только в области корня. На рану конъюнктивы накладывают непрерывный шов.

2. Синустрабекулоэктомия - это самый распространенный вид вмешательства как при первичной,

так и при вторичной глаукоме (115 операций, из них 25 - НГСЭ). Фистулизирующие операции просты в

исполнении и отличаются высокой эффективностью. Сущность заключается в создании нового пути

оттока из передней камеры глаза в подконъюнктивальное пространство.

Техника операции:

Выкраивается конъюнктивальный лоскут, отсепаровывается к лимбу поверхностный склеральный лоскут размером 5x4 мм.

Иссекается наружная стенка склерального синуса (длина - 5мм, ширина -2мм).

Кусочек склеры 2-4мм иссекается ножницами или трепаном (в иссеченный кусочек входят участок венозного синуса склеры и трабекулы).

Производится периферическая иридэктомия.

Склеральный лоскут фиксируется двумя узловыми швами, на конъюнктиву накладывается непрерывный шов.

3. Другие операции при глаукоме (11 операций). Из них ограниченная глубокая склерэктомия с

дозированным иридонейклизом (ОГСЭСДИК), ангулосклерореконструкция.

При ОГСЭСДИКе для зияния раны при формировании фистулы используют

аутоткань - радужку.

ОГСЭСДИК:

Выполняется как непроникающая глубокая склерэктомия, т.е. удаляется наружная стенка Шлеммова канала и трабекулы.

Небольшая перфорация (томия радужки) внутренней стенки Шлеммова канала. Ангулосклерореконструкция:

Производят при немотивированном рубцевании, как правило, при повторном вмешательстве при глаукоме

Выполняют 1 или более дренажей из аутоткани (радужка). Возможное осложнение - иридоциклит.

В ГУЗДКБ за прошедший год было произведено 389 антиглаукоматозных операций. В постоперационном периоде наблюдалось лишь одно осложнение -передняя полярная катаракта.

Глаукома имеет более 40 типов, клинических форм и разновидностей. На результаты оперативного лечения оказывают влияние состояние конъюнктивы, теноновой оболочки, лимбосклеральной зоны, структур угла передней камеры. Правильный выбор операции позволяет снизить рубцовое перерождение фильтрирующих путей, цилиохориоидальной отслойки, уменьшить образование поликистозной конъюнктивальной подушечки и почти полностью исключить вероятность возникновения послеоперационной некомпенсируемой глаукомы.

Особенности хирургического лечения псевдоэксфолиативной глаукомы и в сочетании ее с катарактой

Проведен сравнительный анализ гипотензивной эффективности новой операции и стандартной синустрабекулэктомии у больных с ПЭГ и ПОУГ.

Изучены функциональные и гипотензивные результаты комбинированной операции, включающей в себя ультразвуковую факоэмульсификацию и новое фистулизирующее вмешательство у больных с глаукомой и катарактой на

Проведен анализ результатов факоэмульсификации катаракты у пациентов с ПЭС и нормальным ВГД.

Практическая значимость

Все клинические исследования проведены с целью практического использования их результатов.

Разработана фистулизирующая операция, расширяющая арсенал возможностей офтальмологов. Простота выполнения этапов предложенной операции делает ее доступной для всех хирургических офтальмологических стационаров.

Выявлено преимущество предложенной операции по сравнению со стандартной синустрабекулэктомией по гипотензивной эффективности и функциональным результатам.

Результаты диссертационной работы позволяют улучшить качество медико-социальной реабилитации больных с ПЭС.

Положения, выносимые на защиту

Основными отличиями ПЭГ от ПОУГ являются быстрое прогрессирование, ассиметричное развитие, резистентность к медикаментозной терапии.

Предложенная нами новая антиглаукоматозная операция эффективна в плане долгосрочного контроля ВГД, профилактики послеоперационных осложнений, а также избыточного рубцевания в зоне вновь созданных путей оттока.

Комбинированная операция с применением предложенной нами синустрабекулэктомии и факоэмульсификации – эффективный способ нормализации офтальмотонуса и создания условий для повышения зрительных функций у пациентов с глаукомой и катарактой при ПЭС.

Доказано, что при факоэмульсификации катаракты при ПЭС с нормальным дооперационным уровнем ВГД, не требуется дополнительного антиглаукоматозного вмешательства.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанные методы хирургического лечения больных с ПЭС внедрены в практику глаукомного отделения ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий».

Материалы диссертации включены в учебную программу лекций и практических занятий сертификационных циклов и циклов тематического усовершенствования для врачей офтальмологов, проводимых в институте.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 9-ой и 10-ой научно-практической конференции ФМБА России «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2006, 2007); на 6-ом международном симпозиуме по глаукоме (Афины, 2007); на всемирном симпозиуме по глаукоме (Сингапур, 2007); на 2-ой и 3-й Всероссийской научной конференции молодых ученых ФГУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологий» (Москва, 2007, 2008) на конференции глаукомного общества Австралии и Новой Зеландии (Мельбурн 2008 г.); на 8-ом европейском конгрессе по глаукоме (Берлин, 2008); на научно-практических конференциях молодых учёных на английском языке ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (Москва, 2007, 2008); на межотделенческой конференции ФГУ «Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (2008); на VI международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии – HRT клуб Россия - 2008» (Москва, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 работ, из них в центральной печати – 4, иностранной печати – 6. Получен патент РФ № 2308917 от 27.10.07 «Способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 21 рисунком. Список литературы содержит 261 источник, из них 50 отечественных и 211 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы

Общая характеристика клинического материала

Данная научная работа основана на исследовании офтальмологического статуса, ближайших и отдалённых результатов хирургического лечения 227 пациентов (235 глаз) с ПЭС, ПОУГ и сенильной катарактой, а также результатов однократного осмотра 190 больных с ПЭГ и ПОУГ.

Методики хирургических вмешательств

Модифицированная синустрабекулэктомия (Патент РФ № 2308917 от 27.10.07) выполнялась нами по следующей методике. В верхнем квадранте глазного яблока отсепаровывали конъюнктивальный лоскут основанием к лимбу. Формировали поверхностный Т-образный лоскут склеры, вертикальной перекладиной ориентированный к лимбу. Размеры лоскута: высота – 4,0 мм, ширина у лимба – 3,0 мм, ширина у свода – 5,0 мм, высота горизонтальной части – 1,0 мм (рис. 1а). В образовавшейся горизонтальной части склерального ложа производили два сквозных вертикальных разреза склеры кнутри от места перехода горизонтальной перекладины в вертикальную (рис. 1б). С помощью шпателя в произведенных разрезах в латеральных направлениях от основного склерального ложа выполняли циклодиализ (рис. 1в). В лимбальной зоне, в проекции шлеммова канала выкраивали и иссекали полоску склеры длиной 3,0 мм и шириной 1,0 мм с подлежащей трабекулярной тканью, затем осуществляли базальную иридэктомию. Производили репозицию склерального лоскута, при этом концы горизонтальной перекладины заправляли через циклодиализные щели склерального ложа в супрахориоидальное пространство (рис. 1г). Тем самым формировали тоннель, через который осуществляется фильтрация внутриглазной жидкости. Операцию завершали наложением непрерывного шва 8,0 на конъюнктиву.

Рис. 1. Схема основных этапов операции модифицированной синустрабекулэктомии

Синустрабекулэктомия выполнялась по стандартной методике. Конъюнктивальный лоскут отсепаровывался в верхнем квадранте глазного яблока основанием к лимбу. Формировался поверхностный лоскут склеры на половину ее толщины размером 4,0*4,0 мм основанием к лимбу. У основания лоскута иссекалась полоска в дренажной зоне 3,0*1,0 мм. Производилась базальная иридэктомия. Склеральный лоскут репонировался и фиксировался по углам 2 узловыми швами. Конъюнктива фиксировалась непрерывным швом.

Комбинированная операция. Комбинированное вмешательство включало одномоментное выполнение антиглаукоматозного компонента и факоэмульсификации катаракты, причем предложенная нами оригинальная модифицированная синустрабекулэктомия предшествовала факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ.

Факоэмульсификацию выполняли с помощью ультразвукового факоэмульсификатора модели Nidek CV-24000 AP (Япония) по общепринятой технологии. После проведения антиглаукоматозного компонента на 11 часах обеспечивали доступ в переднюю камеру через тоннельный разрез роговицы. Вспомогательные парацентезы располагали в меридианах 2 и 7 ч. После окрашивания трепановым синим и введения вископротектора проводили капсулорексис. Осуществляли гидродиссекцию и гидроделинеацию. Ядро хрусталика удаляли методом ультразвуковой аспирации с использованием техники последовательного деления на четыре фрагмента. Для удаления остатков хрусталиковых масс и финальной очистки задней капсулы использовали бимануальную технику. Имплантацию ИОЛ в капсульный мешок проводили с помощью инжектора. При этом были использованы два вида эластичных заднекамерных ИОЛ: модели Stabibag компании Ioltech SAS Carl Zeiss и Acrysof Natural компании Alcon. После имплантации аспирировали вископротектор и заканчивали операцию гидратацией парацентезов физиологическим раствором.

Методы исследования

При обследовании пациентов проводилась визометрия, офтальмометрия, периметрия, тонометрия, электронную тонография, гониоскопия, биомикроскопия, офтальмоскопия, ультразвуковое исследование глаза.

Острота зрения определялась с помощью проектора оптотипов SZP 350 фирмы Zeiss (Германия).

На электронном тонографе ТНГ-5 по методу Гранта, проводилось исследование гидродинамики глаз. Истинное внутриглазное давление, коэффициент легкости оттока, минутный объем камерной влаги определялись по таблицам Фриденвальда.

При достаточно высокой остроте зрения (0,2 и выше) проводилась как статическая, так и кинетическая периметрия. При остроте зрения 0,1 и ниже (если это было возможно) проводили только кинетическую периметрию. Автоматическая статическая периметрия осуществлялась на аппарате фирмы Humphrey Visual Field Analyzer (США) модели 750 по программе 30-2, кинетическая – с помощью полушарового периметра Гольдмана фирмы Carl Zeiss (Германия) с тест-объектом III (3) по 8 часовым меридианам через каждые 45°. При статической периметрии пороговые значения светочувствительности сетчатки определялись в децибелах по квадрантам и суммировались. Для оценки данных кинетической периметрии рассчитывали суммарную величину поля зрения в градусах по 8 меридианам.

Осмотр больных проводился накануне операции, ежедневно во время нахождения пациента в стационаре, 1 раз в неделю в течение 1-го месяца наблюдения, 1 раз в месяц в течение 2-6 мес. наблюдения и далее 1 раз в 3 месяца. Полный объем исследований (тонография, периметрия) проводили спустя месяц после операции, затем в 6, 12 мес. и далее каждые полгода.

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программы «Statistica 6.0», StatSoft Inc. (США).

Особенности клинического течения псевдоэксфолиативной глаукомы

Источники:
sesseemosh.ucoz.ru, medical-diss.com, tele-conf.ru, discollection.ru

Следующие статьи:


18 марта 2019 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения