коррекция зрения
Главная » Глаукома у детей и молодежи

Вторичная пигментная глаукома лечение


Глаукома: симптомы, лечение.

Вторичная пигментная глаукома лечение

Глаукома - это хроническое заболевание глаз, характеризующееся постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления, особой формой атрофии зрительного нерва и специфическими изменениями поля зрения.

Различают первичную, вторичную и врожденную глаукому. В развитии первичной глаукомы имеют значение как местные, так и общие факторы. К местным факторам относятся изменения дренажной системы и микрососудов глаза, к общим — наследственная предрасположенность, нейроэндокринные и гемодинамические нарушения. Повышению внутриглазного давления предшествуют трофические изменения в дренажной системе глаза, приводящие к нарушению циркуляции водянистой влаги и повышению офтальмотонуса.

В классификации первичной глаукомы учитываются форма и стадия заболевания, уровень внутриглазного давления и динамика зрительных функций. Форма глаукомы определяется состоянием радужно-роговичного угла передней камеры и местом нарушения основного сопротивления оттоку водянистой влаги. Различают открытоугольную и закрытоугольную формы глаукомы.

Открытоугольная глаукома характеризуется дистрофическими изменениями трабекулярной ткани и интратрабекулярных каналов различной степени выраженности, блокадой шлеммова канала. К разновидностям открытоугольной глаукомы относятся пигментная, псевдоэксфолиативная глаукомы и глаукома с невысоким внутриглазным давлением. При пигментной открытоугольной глаукоме пигмент полностью закрывает трабекулярную зону, что приводит к нарушению оттока водянистой влаги и повышению внутриглазного давления. При псевдоэксфолиативной глаукоме псевдоэксфолиации откладываются на задней поверхности роговицы, радужке, ресничном теле и в радужно-роговичном углу передней камеры. Псевдоэксфолиативная глаукома часто сочетается с катарактой. Для глаукомы с невысоким внутриглазным давлением характерны типичные симптомы первичной глаукомы: изменение поля зрения, частичная атрофия зрительного нерва с глаукоматозной экскавацией диска зрительного нерва. Поражение зрительного нерва нередко связано с низкой толерантностью его к офтальмотонусу, а также с выраженным склерозом сосудов, питающих зрительный нерв.

Глаукома с невысоким внутриглазным давлением нередко сочетается со стойкой вегетососудистой дистонией, протекающей по гипотензивному типу.

Закрытоугольная глаукома характеризуется блокадой радужно-роговичного угла передней камеры корнем радужки, а также развитием гониосинехий. Разновидностями закрытоугольной глаукомы являются глаукома со зрачковым блоком, с укорочением радужно-роговичного угла передней камеры, с плоской радужкой и витреохрусталиковым блоком. При смешанной форме глаукомы сочетаются признаки открытоугольной и закрытоугольной глаукомы.

Выделяют 4 стадии болезни: начальную, развитую, далеко зашедшую и терминальную, а также острый приступ закрытоугольной глаукомы. Конкретная стадия пишется римской цифрой для краткости в постановке диагноза. Стадии глаукомы определяются по состоянию поля зрения и диска зрительного нерва. В первичной стадии нет краевой экскавации диска и изменений периферических границ поля зрения. Развитая и далеко зашедшая стадии глаукомы характеризуются наличием краевой экскавации, сужением пе­риферических границ поля зрения и появлением центральных и парацентральных скотом. При развитой стадии заболевания поля зрения сужены не менее чем на 5° с внутренней стороны, при далеко зашедшей стадии поле зрения хотя бы в одном меридиане сужено, не выходит за пределы 15° от точки фиксации. По состоянию офтальмотонуса различают нормальное, умеренно повышенное и высокое внутриглазное давление.

Симптомы глаукомы

Открыто угольная глаукома обычно возникает после 40 лет. Начало заболевания нередко бессимптомное. Жалобы на появление радужных кругов вокруг источника света, периодическое затуманивание зрения предъявляют только 15—20% больных. Нередко наблюдается раннее, не соответствующее возрасту ослабление аккомодации. Изменения в переднем отделе глаза обычно незначи­тельны. Иногда имеется расширение цилиарных артерий и эписклеральных вен. Глубина передней камеры при открытоугольной глаукоме обычно не изменена. Рано появляются изменения в радужке в виде сегментарных атрофии ресничной зоны или диффузной атрофии зрачковой зоны с деструкцией ее пиг­ментной каймы. Особенностью клинической картины открытоугольной глаукомы является также развитие глаукоматозной атрофии зрительного нерва в виде краевой экскавации. При этом около диска зрительного нерва возможно появление кольца беловатого или желтоватого цвета (гало).

При гониоскопическом исследовании радужно-роговичный угол передней камеры-всегда открыт. Как правило, он бывает достаточно широким и лишь в редких случаях несколько суженным. Корнеосклеральные трабекулы склерозированы. Отмечается экзогенная пигментация радужно-роговичного угла передней камеры. Внутриглазное давление при открытоугольной глаукоме повышается медленно и постепенно по мере нарастания сопротивления оттоку водянистой влаги. Установлены следующие средние цифры ко­эффициента легкости оттока, соответствующие стадиям развития открытоугольной глаукомы: в начальной стадии — 0,14, в развитой и далеко зашедшей — 0,08, в терминальной — 0,04 мм3/мин на 1 мм рт. ст. С на­растающими явлениями глаукоматозной атрофии диска зрительного нерва связано ухудшение зрительных функций. Ранние изменения поля зрения проявляются расширением слепого пятна и появлением неболь­ших скотом в парацентральной области, переходящих позднее в дуговую скотому Бьеррума.

При дальнейшем развитии глаукоматозного процесса выявляются дефекты периферического поля зрения. Сужение поля зрения происходит преимущественно с носовой стороны (в верхненосовом секторе). В поздних стадиях заболевания поле зрения суживается концентрически. Острота зрения обычно снижается только в поздних стадиях заболевания.

Первичной открытоугольной глаукомой страдают люди среднего и пожилого возраста. В их организме нередко выявляются изменения, свойственные этой возрастной группе. Ряд факторов отрицательно влияет на течение и прогноз первичной открытоугольной глаукомы: пониженное артериальное давление, наличие шейного остеохондроза, склеротические изменения экстракраниальных сосудов. Перечисленные факторы приводят к ухудшению кровоснабжения мозга и глаза. Это способствует нарушению нормального метаболизма в тканях глаза и зрительного нерва, снижению зрительных функций.

К местным факторам, отрицательно влияющим на течение и прогноз открытоугольной глаукомы, относятся снижение устойчивости диска зрительного нерва к сдавливанию, ухудшение тонографических показателей, неустойчивое, с частыми подъемами внутриглазное давление (выше 28 мм рт. ст. при то­нометрии с грузом 10 г), возрастающее соотношение диаметров экскавации и диска зрительного нерва.

Закрытоугольная глаукома составляет 20% от всех случаев первичной глаукомы и развивается обычно в возрасте старше 40 лет. Она значительно чаще встречается у лиц с гиперметропией, так как анатомиче­ские особенности глаз с такой рефракцией (мелкая передняя камера и большой хрусталик) предрасполагают к ее развитию. Закрытоугольная глаукома протекает с периодами обострений и ремиссий. На механизм повышения внутриглазного давления влияют два основных фактора: продвижение вперед иридохрусталиковой диафрагмы (или образование складки радужки у ее корня при расширении зрачка) и функциональный зрачковый блок. Радужка при этом принимает выбухающую конфигурацию (бомбаж) и вызывает блокаду угла передней камеры. Болезнь течет волнообразно — с повышениями внутриглазного давления (приступами) и межприступными периодами.

Острый приступ закрытоугольной глаукомы может провоцироваться эмоциональным возбуждением, расширением зрачка, частым приемом жидкости, пищи, охлаждением, положением тела, вызывающим венозный застой в области глаз (при длительном наклоне головы вниз, сдавливании шеи и др.), приемом алкоголя в большом количестве. Больные предъявляют жалобы на боль в глазу, иррадиирующую по ходу тройничного нерва в область лба и висков, затуманивание зрения, появление радужных кругов при взгляде на источник света. Не исключены замедление пульса, тошнота, иногда рвота. Перечисленные симптомы наблюдаются либо группой, либо каждый в отдельности. Острый приступ глаукомы всегда приводит к пони­жению остроты зрения. Наблюдаются расширение передних эписклеральных сосудов (застойная инъекция), помутнение роговицы из-за отека ее эпителия и стромы, мелкая передняя камера, расширение зрачка с резко сниженной реакцией на свет. Ткань гиперемированной радужки отечна. Осмотр глазного дна затрудняется из-за отека роговицы. Уменьшение отека позволяет рассмотреть, что диск зрительного нерва отечен, а вены сетчатки расширены.

Острый приступ глаукомы приводит к тому, что внутриглазное давление достигает максимальной величины, радужно-рогович-ный угол передней камеры полностью закрывается. Офтальмотонус повышается, а давление в шлеммовом канале снижается. Часто корень радужки прижимается к корнеоскле-ральной зоне с такой силой, что сдавливает сосуды радужки. Это приводит к острому локальному нарушению кровообращения и очаговому некрозу радужки. Затем возникают зоны ее атрофии и деформация зрачка. Этот же процесс провоцирует развитие асептического воспаления, появление задних си-нехий и распыление клеток пигментного эпителия радужки, гониосинехий и субкапсулярной катаракты. Не исключено повреждение зрительного нерва.

Подострый приступ закрытоугольной глаукомы протекает более легко. При этом угол передней камеры глаза закрывается не на всем протяжении или недостаточно плотно, что и определяет клиническую картину заболевания. В легких случаях отмечается затуманивание зрения и появление радужных кругов при взгляде на источник света. Поверхностные сосуды глазного яблока расширены, роговица слегка отечна, несколько расширен зрачок. При гониоскопии отмечается блокада угла передней камеры глаза, но не на всем протяжении, особенно внизу. Внутриглазное давление повышается до 40 мм рт. ст. коэффициент легкости оттока значительно снижается. При повышении внутриглазного давления до 60 мм рт. ст. симптомы более выражены: появляются боль в глазу и надбровной дуге и все вышеперечисленные признаки. После подострого приступа в отличие от острого не бывает деформации и смещения зрачка, сегментарных атрофии и грубых гониосинехий.

Диагностика глаукомы

Ранняя диагностика первичной глаукомы имеет исключительно важное значение. Она основывается на учете жалоб больного, анамнеза заболевания, клинической картины, результатов исследования функций глаза, особенно центральной области поля зрения, состояния внутриглазного давления и данных тонографии.

Ведущее значение для диагностики глаукомы имеет определение уровня и регуляции внутриглазного давления с помощью тонометрии и тонографии, а также периметрии центральной части поля зрения. Периодические и многократные измерения внутриглазного давления больным глаукомой приводят к тому, что у некоторых из них развивается аллергическая реакция на дикаин. В таких случаях перед измерением внутриглазного давления для обезболивания роговицы вместо раствора дикаина лучше применять 3— 5%-ный раствор тримекаина.

Тонометрия — основной метод определения внутриглазного давления. Измерение давления производится больному в положении лежа тонометром с грузом 10 г, при этом определяется тонометрическое давление, которое в норме не должно превышать 27 мм рт. ст. Разница внутриглазного давления в правом и левом глазу в норме не превышает 5 мм рт. ст. Очень важна для диагностики глаукомы суточная тонометрия. Внутриглазное давление измеряют обычно в 6—8 ч утра и в 6—8 ч вечера; желательно измерять его и в середине дня. Суточные изменения офтальмотонуса определяют в стационаре или глаукомном диспансере: утреннее измерение внутриглазного давления проводят у пациен­та, еще находящегося в постели. Оптимальная длительность исследования — 7—10 дней, минимальная — 3—4 дня. Высчитывают средний утренний и вечерний показатели уровня внутриглазного давления и амплитуду офтальмотонуса. В норме размах колебаний офтальмотонуса в течение суток не должен превышать 5 мм рт. ст. Размах колебаний более 5 мм рт. ст. является основанием для подозрения на глаукому. Большое значение имеет абсолютная величина подъемов офтальмотонуса (более 27 мм рт. ст.). Если они возникают неоднократно, это служит достоверным признаком глаукомы.

Эластотонометрия -— метод определения офтальмотонуса при измерении внутриглазного давления тонометрами различной массы. Для эластотонометрии применяют набор тонометров Маклакова массой 5, 7, 10 и 15 г, при помощи которых в порядке возрастания их массы 4 раза измеряют внутриглазное давление. Показания тонометров разной массы заносят в график: на оси абсцисс отмечают массу тонометров в граммах, на оси ординат — значения тонометрического внутриглазного давления. Высокое начало эластокривой (внутриглазное давление более 21 мм рт. ст. при тонометрии с грузом 5 г), укороченный или удлиненный тип эласто-кривых (размах менее 7 и более 12 мм рт. ст.) являются основанием для подозрения на глаукому. Более точные данные о гидродинамике глаза получают с помощью электронных тонографов.

Тонография — метод исследования динамики водянистой влаги с графической регистрацией внутриглазного давления. Сущность метода заключается в продленной тонометрии с последующим вычислением основных показателей гидродинамики глаза — коэффициента легкости оттока и минутного объема водянистой влаги. Тонографические исследования проводят при помощи электронных тонографов. Коэффициент легкости оттока характеризует состояние путей оттока водянистой влаги из глаза в целом. Зная его, можно рассчитать минутный объем водянистой влаги.

Наиболее убедительным для диагноза является сочетание результатов тонографии, суточной тонометрии и периметрии центральной части поля зрения. Если коэффициент легкости оттока меньше 0,15, а суточная кривая имеет патологический характер и имеются скотомы в центральной части поля зрения, диагноз глаукомы не вызывает сомнений.

Подозрение на глаукому возникает, если имеются: внутриглазное давление, равное 27 мм рт. ст. и выше; жалобы, характерные для глаукомы; мелкая передняя камера; побледнение диска зрительного нерва (или его части) или начинающееся развитие глаукоматозной экскавации; асимметрия в состоянии двух глаз (уровень внутриглазного давления, глубина передней камеры, состояние дисков зрительного нерва); наличие мелких парацентральных относительных и абсолютных скотом в поле зрения. Если при первом измерении внутриглазного давления по Маклакову (с грузом массой 10 г) тонометрическое давление оказывается равным 27 мм рт. ст. и выше, необходимо повторить измерение через 20—30 мин (строго соблюдая правила тонометрии), чтобы убедиться в наличии повышенного внутриглазного давления, исклю­чив ошибку измерения. Дифдиагностику глаукомы проводят с офтальмогипертензией.

Лечение глаукомы

В настоящее время медикаментозное лечение глаукомы проводят по трем основным направлениям: офтальмогипотензивная терапия (местная и общая) в целях нормализации внутриглазного давления; терапия, способствующая улучшению кровоснабжения внутренних оболочек глаза и интраокулярной части зрительного нерва; терапия, направленная на нормализацию метаболизма в тканях глаза с целью воздействия на дистрофические процессы, характерные для глаукомы.

При подборе лекарственных препаратов местного гипотензивного действия для лечения больных первичной глаукомой необходимо учитывать следующие обстоятельства. Внутриглазное давление обычно снижается после однократной инстилляций. На этом основано проведение медикаментозной пробы до систематического назначения препарата. При повторных инсталляциях гипотензивный эффект регулярно повторяется. Однако гипотензивное действие препарата проявляется не сразу, оно может слабо выражаться сначала и усиливаться в последующие дни лечения. Гипотензивный эффект при продол­жительном применении уменьшается вплоть до полной резистентности к данному препарату. В связи с этим при длительном лечении больного глаукомой целесообразна замена одного препарата другим. Нередко имеется резистентность к препарату с самого начала (данный препарат не снижает внутриглазно­го давления, следовательно, назначение его нецелесообразно). Иногда после инстилляций лекарственного средства внутриглазное давление повышается (пародоксальный эффект). В таких случаях назначение данного средства противопоказано.

При выработке режима медикаментозного лечения за больным глаукомой устанавливается срок наблюдения (не менее 2—3 недель), в течение которого применяется препарат. В дальнейшем контроль над эффективностью лечения осуществляется 1 раз в 1—3 месяца.

Лечение больных первичной глаукомой обычно начинают с назначения инстилляций растворов холиномиметических средств, чаще всего 1%-ного раствора пилокарпина гидрохлорида 2—3 раза в день. Пилокарпин улучшает отток водянистой влаги из глаза, что приводит к понижению внутриглазного давления. Если лечение 1%-ным раствором пилокарпина гидрохлорида не приводит к нормализации внутриглазного давления, назначают инстилляций 2%-ного раствора пилокарпина 3 раза в день. При недостаточности трехкратных инстилляций используют растворы пилокарпина пролонгированного действия. Эти препараты применяют 3 раза в день. Используется также пилокарпина гидрохлорид в глазной лекарственной пленке 1—2 раза в сутки и 2%-ная пилокарпиновая мазь на ночь.

Значительно реже применяют другие холиномиметические средства (1—3%-ный раствор карбахолина или 2—5%-ный раствор ацеклидина). При недостаточной эффективности холиномиметических препаратов дополнительно назначают одно из миотических средств антихолинэстеразного действия (прозерин, фосфакол, армии, тосмилен); частота инстилляций этих препаратов составляет не более 2 раз в сутки. Их действие направлено также на улучшение оттока водянистой влаги из глаза.

Больным открытоугольной глаукомой с пониженным или нормальным артериальным давлением при недостаточной эффективности пилокарпина гидрохлорида добавляют инсталляции 1—2%-ных растворов адреналина гидротартрата, дипивалила эпинефрина, изоптоэпинала или назначают ад-ренопилокарпин 2—3 раза в день. Гипотензивное действие адреналина обусловлено уменьшением продукции водянистой влаги и отчасти улучшением ее оттока. Для лечения больных открытоугольной глаукомой наряду с пилокарпином используют 3%-ный и 5%-ный раствор фетанола. В сравнении с адреналином фетанол обладает более длительным и мягким действием на кровеносные сосуды, поэтому показан больным глауко­мой, сочетающейся с начальной стадией гипертонической болезни. Гипотензивный эффект фетанола обусловлен главным образом уменьшением секреции водянистой влаги.

Возможно применение инстилляций 0,5%-ного раствора клофелина (гемитон). Гипотензивное действие клофелина объясняется угнетением секреции водянистой влаги, а также улучшением ее оттока. Проверку эффективности лечения следует проводить 2—3 раза в месяц.

Используют в виде глазных капель а-адреноблокирующие средства (1%-ный анаприлин, 1%-ный пропранолол, 0,25—0,5%-ный оптимол). Гипотензивное действие этих препаратов обусловлено уменьшением секреции водянистой влаги; они не изменяют величину зрачка и не влияют на артериальное давление.

При недостаточной эффективности местной гипотензивной терапии открытоугольной глаукомы ее дополняют кратковременным назначением гипотензивных средств общего действия: ингибиторов карбоангидразы (диамокс, диакарб), осмотических (глицерол) и нейролептических средств (аминазин). Ингибиторы карбоангидразы уменьшают продукцию внуртриглазной жидкости, что приводит к снижению внутриглазного давления. Эти препараты особенно эффективны при гиперсекреторной глаукоме. Диакарб назначают внутрь по 0,125— 0,25 г от 1 до 3 раз в сутки. После 3 дней приема диакарба рекомендуют делать перерыв на 1—2 дня. Глицерол и аминазин назначают однократно при острых повышениях внутриглазного давления.

Вопрос о хирургическом лечении открытоугольной глаукомы решается индивидуально с учетом формы глаукомы, уровня внутриглазного давления, коэффициента легкости оттока, состояния угла передней ка­меры, поля зрения и общего статуса больного. Основными показаниями к операции являются: стойкое и значительное повышение внутриглазного давления, сохраняющееся несмотря на применение различных гипотензивных средств; прогрессирующее ухудшение поля зрения; отрицательная динамика клинических данных (состояние радужки, угла передней камеры, зрительного нерва), т. е. нестабилизированный характер течения глаукоматозного процесса.

В настоящее время используются лазерные методы лечения первичной глаукомы. При открытоугольной глаукоме назначают лазерную гониопунктуру и трабекулоспазис с помощью аргоновых или рубиновых лазеров.

При медикаментозном лечении закрытоугольной глаукомы наибольшее значение имеют мистические препараты, преимущественно холиномиметические (пилокарпин, карбахолин, ацеклидин). Возможно также назначение 0,25—0,5%-ного раствора тимолола. Сильные антихолинэстеразные миоти-ки (армии, фосфакол, тосмилен), способствуя резкому сужению зрачка, могут вызвать зрачковый блок, поэтому при закрытоугольной глаукоме их обычно не назначают. Адреномиметические препараты (адреналин, фетанол, клофелин) при этой форме глаукомы также противопоказаны из-за их мидриатических свойств и возможности блокады радужно-роговичного угла передней камеры. Из средств общего действия для снижения внутриглазного давления применяют внутрь диакарб и глицерол.

При недостаточной медикаментозной терапии также применяют хирургическое и лазерное лечение. Лазерное лечение заключается в проведении лазерной иридэктомии и иридопластики.

Лечение острого приступа глаукомы

При остром приступе глаукомы требуется неотложная специализированная помощь. Основная цель неотложной помощи — снизить внутриглазное давление и таким образом нормализовать нарушенное кровообращение в глазу, восстановить метаболизм в тканях глаза и зрительном нерве.

В амбулаторных условиях лечение начинают с инстилляций 1%-ного (лучше 2%-но-го) раствора пилокарпина гидрохлорида через каждые 15 мин в течение 1 ч, затем — через каждые 30 мин в последующие 2 ч и далее через каждый час. Вместо пилокарпина можно вводить 1,5—3%-ный раствор карбахолина. Инсталлируют также 0,5%-ный раствор оптимола. Одновременно с миотаками внутрь назначают 0,5 г (2 таблетки) диакарба или глицерол (50%-ный раствор глицерина) из расчета 1—1,5 г глицерина на 1 кг массы тела. Внутриглазное давление после приема глицерина начинает снижаться примерно через 30 мин, а через 1—1,5 ч достигается его максимальное снижение. После проведения неотложных мероприятий больного направляют на стационарное лечение. В стационаре при недостаточном эффекте от проведенного ранее лечения спустя 2—3 ч при отсутствии артериальной гипотензии показано введение аминазина, который оказывает выраженное седативное действие. Препарат снижает артериальное и внутриглазное давление. Снижение внутриглазного давления под влиянием амина­зина обусловлено уменьшением продукции водянистой влаги. Аминазин вводят в составе литической смеси, содержащей 2,5%-ный раствор аминазина (1 мл), 1%-ный раствор димедрола (2 мл) и 2%-ный раствор промедола (1 мл). Растворы этих лекарств набирают в один шприц и вводят внутримышечно. После введения литической смеси больные должны 3—4 ч находиться в постели в горизонтальном положении во избежание орто-статического коллапса. При выраженном отеке роговицы показаны глазные ванночки с 20—40%-ным раствором глюкозы. Если описанное медикаментозное лечение не купирует острого приступа глаукомы в течение 8—10 ч, проводят антиглаукомную операцию.

Общее медикаментозное лечение при первичной глаукоме включает назначение препаратов, улучшающих метаболические процессы в сетчатке и зрительном нерве. Для стабилизации зрительных функций у больных глаукомой с нормальным внутриглазным давлением применяют сосудорасширяющие препараты и средства, воздействующие на процессы тканевого обмена. Из этих препаратов наиболее широко используются внутрь никотиновая кислота (по 0,05 г 2—3 раза в день в течение 2—3 недель), никошпан (по 1 таблетке 2—3 раза в день в течение 2— 3 недель), но-шпа (по 0,04 г 2—3 раза в день), нигексин (по 0,25 г 3—4 раза в день первые 2—3 недели и 2 раза в день еще в течение 2 недель), аминалон (по 0,5 г 3 раза в день в течение месяца и более), кавинтон (по 0,005 г 2—3 раза в день), компламин (по 0,15 г 2—3 раза в день), трентал (по 0,1 г 2— 3 раза в день), рибоксин (по 0,2 г 2—3 раза в день), глио-6, или пиридоксилат (по 0,1 г 2—3 раза в день); биогенные стимуляторы (ФиБС под кожу по 0,5 мл, 15—20 инъекций на курс); 1%-ный раствор натриевой соли АТФ (по 1 мл внутримышечно ежедневно по 3 инъекции на курс), 0,25%-ный раствор цитохрома С (по 4 мл внутримышечно через день, 10—15 инъекций на курс), витамины группы В.

Целесообразно сочетание лекарственных средств. Больным глаукомой для стабилизации зрительных функций назначают лекарственный комплекс, включающий элеутерококк (по 30 капель 3 раза в день в течение месяца), цитохром С (0,25%-ный раствор по 4 мл внутримышечно через день, 10—15 инъекций на курс) и аскорбиновую кислоту (внутрь по 0,1 г 3 раза в день в течение месяца). Указанное меди­каментозное лечение больным глаукомой проводят курсами продолжительностью 1 месяц 2 раза в год с учетом необходимости нормализации внутриглазного давления.

Вторичная увеальная глаукома

Протокол оказания медицинской помощи больным с глаукомой вторичной увеальной

(Вследствие воспаления глаза, глаукомоциклитический криз, гетерохромная увеопатия Фукса, эксфолиативная глаукома, пигментная глаукома)

Код МКБ-10 Н20.8;

Н40.1;

Н 40.4;

Н40.5

Признаки и критерии диагностики:

Постувеальная вторичная глаукома - имеет признаки как открытоугольной, так и закрытоугольной глаукомы вследствие распространения воспалительного процесса на дренажную систему глаза при кератитах, склеритах и увеитах. Воспалительный процесс вызывает отек трабекулы, дисфункцию эндотелиальных клеток трабекулы, развитие гониосинехий, организацию эксудата, фиброзных пленок, новообразованных сосудов в УПК; сращение зрачка, рубеоз радужки и угла передней камеры, что приводит к повышению внутриглазного давления. При повышении ВГД в этом случае необходимо выяснить, что именно привело к повышению ВГД - именно воспалительный процесс, недостаточность противовоспалительной терапии, применение кортикостероидов.

Глаукомо-циклитический криз Крупа-Познера-Шлоссманна - аллергическая реакция трабекулы и ресничного тела, имеет течение вторичной увеальной открытоугольной глаукомы. Наблюдается значительное повышение давления (40-60 мм рт. Ст.), Угол передней камеры открыт, отек роговицы, сужение зрачка, гипохромия радужки, незначительное количество нежных преципитатов. Жалобы на боль, снижение зрения, появление радуги вокруг источника света. Процесс односторонний, у больных молодого или среднего возраста. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с первичной закрытоугольной глаукомой.

Гетерохромная увеопатия Фукса - процесс односторонний, светлый цвет радужки, гетерохромия и расширение зрачка на больном глазу, мелкие серые преципитаты, катаракта, повышенное внутриглазное давление. При гониоскопии - новообразованные сосуды, пересекающие трабекулу, которые могут быть причиной геморрагий.

Пигментная глаукома - процесс двусторонний. Болеют чаще мужчины в возрасте 35-40 лет с миопической рефракцией. Откладывается пигмент на задней поверхности роговицы в виде веретена Крукенберга, на поверхности радужки в цилиапном поясе, в углу передней камеры. Кроме того характерно отсутствие пигмента в цилиарном поясе радужки при трансиллюминации. Наблюдается значительное повышение внутриглазного давления сначала в случае выброса пигмента в переднюю камеру, затем постоянно.

Эксфолиативная (псевдоэксфолиативная) глаукома - имеет течение вторичной увеальной открытоугольной глаукомы. Характеризуется отложением мукополисахаридных комплексов в переднем сегменте глаза. Отложения эксфолиаций оказывается на передней капсуле хрусталика, зрачковом крае, цилиарном эпителии и под конъюнктивой. Угол передней камеры открыт, значительно пигментированный. Заболевание двустороннее, асимметричное, чаще болеют пожилые люди старше 50-70 лет.

Уровни оказания медицинской помощи:

Третий уровень - стационар

Обследования:

1. Сбор жалоб и анамнеза (обратить внимание на воспалительные процессы, имевшие место, прием препаратов, которые могут повышать ВГД, наличие сопутствующей патологии)

2. Визометрия

3. Рефрактометрия

4. Биомикроскопия (при необходимости - ультразвуковая биомикроскопия)

Пигментная глаукома: клиническая картина заболевания, причины и лечение

Содержание

Пигментная глаукома – нарушение, сопровождающееся отсоединением пигмента от задней стенки радужки и его перераспределением в структурах глаза. Когда этот пигмент локализуется в трабекулярной сети, происходит повышение внутриглазного давления. Пигментный синдром переходит в пигментную глаукому.

Пигментный синдром и пигментная глаукома

Синдром пигментной дисперсии часто начинает проявляться на втором десятке жизни человека. Происходит вымывание пигмента из эпителиального слоя радужки и его перераспределение в переднесегментарных структурах.

Приблизительно в 40% случаев синдром пигментной дисперсии переходит в пигментную глаукому. Поэтому пациентам с выявленным пигментным синдромом необходимо регулярно обследоваться.

Факторы риска:

  • близорукость;
  • нарушение периферического зрения;
  • повреждения зрительного нерва;
  • повышенное внутриглазное давление (в том числе, после приема некоторых лекарств и интенсивных физических нагрузок).

Клинические особенности пигментной глаукомы

Вторичная пигментная глаукома лечение1. Мужчины боле чаще в два раза. Возраст – 30-40 лет. У женщин это заболевание появляется, как правило, на десять лет позже.

2. В редких случаях происходит значительный выброс пигмента из-за активного движения зрачка или физического напряжения. Подобные явления могут ускорить отек роговицы, появление радужных кругов перед глазами, повышение внутриглазного давления.

3. При пигментной глаукоме уровень внутриглазного давления значительно колеблется. Однократная регистрация «нормы» не исключает глаукому. При значительных колебаниях внутриглазного давления часто диагностируются выраженные изменения в одном глазу, незначительные – в парном.

При пигментной глаукоме контролировать внутриглазное давление обычно сложнее, чем при открытоугольной форме заболевания.

Клинические признаки пигментной глаукомы

1. Пигментная дисперсия на эндотелии роговицы глаза. Плотность и размер пигментных элементов зависит от степени атрофии радужки.

2. Углубление передней камеры глаза. Иногда во внутриглазной жидкости обнаруживаются гранулы меланина.

3. Из-за локализации пигментных частичек в криптах радужка может выглядеть темнее, зрачок расширяется, а эпителий радужки атрофируется (в отношении своей пигментной составляющей).

4. Может диагностироваться увеличение вогнутости радужки (при аккомодации).

5. Возможно также скопление пигментных частичек на крайней периферической части сетчатки.

С возрастом симптомы заболевания менее заметны. Это связано с возрастным сокращением количества пигмента.

Лечение пигментной глаукомы

Обычно назначаются те же лекарственные средства, которые используются и при других видах глаукомы:

  • миотики (способствуют оттоку влаги, уменьшают иридо-зонулярный контакт, но усиливают близорукость);
  • бета-адреноблокаторы (снижают внутриглазное давление, блокируя выработку водянистой влаги);
  • ингибиторы карбоангидразы (уменьшают секрецию водянистой влаги);
  • простагландины (понижают внутриглазное давление, повышая увеосклеральный отток) и другие.

Профессиональным спортсменам могут быть назначены препараты, которые понижают кровяное давление.

Оперативные методы лечения пигментной глаукомы:

  • лазерная трабекулопластика (эффективна на начальных стадиях заболевания, треть пациентов впоследствии нуждается в трабекулэктомии);
  • лазерная иридотомия (устраняет смещение радужной оболочки, предотвращает последующий выброс пигмента);
  • трабекулэктомия (выполняется при неэффективности медикаментозного и лазерного лечения).

В хирургическом вмешательстве нуждается большее количество пациентов с пигментной глаукомой, чем с открытоугольной первичной.

Поделиться статьей с друзьями:

Оценить статью:

Вторичная пигментная глаукома лечениеВторичная пигментная глаукома лечениеВторичная пигментная глаукома лечениеВторичная пигментная глаукома лечениеВторичная пигментная глаукома лечение (Оценок еще нет)

Источники:
medic-enc.ru, zrenue.com, tvoyaybolit.ru

Следующие статьи:


19 сентебря 2018 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения