коррекция зрения
Главная » Глаукома у детей и молодежи

Врожденная глаукома у детей


Врожденная глаукома у детей

Врожденная глаукома у детейВ настоящее время врожденная патология органов зрения занимает одно из лидирующих мест среди причин детской инвалидности и слепоты. В структуре детской инвалидности по зрению в нашей стране врожденная глаукома составляет 10,1 процента. Несмотря на широкий спектр современных препаратов и большое разнообразие оперативных вмешательств, процент инвалидности детей с глаукомой остается стабильным уже многие годы.

Об этом заболевании и методах лечения глаукомы рассказывает врач-офтальмолог детского консультативно-диагностического городского офтальмологического отделения, главный детский офтальмолог Челябинска, врач высшей категории Наталья Васильевна Валещук.

В основе врожденной глаукомы лежат аномалии, препятствующие оттоку внутриглазной жидкости или значительно затрудняющие его, следствием чего является повышение внутриглазного давления. Это заболевание характеризуется повышением внутриглазного давления, своеобразными клиническими проявлениями, обусловленными возрастными особенностями глаза у детей, прогрессирующим течением. Повышенное давление у детей вызывает изменения всего глазного яблока, в связи с чем происходит его увеличение за счет растяжения роговицы и склеры. Встречается у 1 ребенка из 10000 - 20000 новорожденных.

Врожденная глаукома может быть наследственной либо возникает в результате воздействия на зародыш или плод различных неблагоприятных факторов. Причиной врожденной глаукомы могут быть различные воздействия как внешней, так и внутренней среды (физические, химические, биологические). Так, это заболевание может вызвать инфекция матери во время беременности (коревая краснуха, грипп, паротит, токсоплазмоз и др.), эндокринные нарушения, гипо- и авитаминоз, различные интоксикации, гипоксии, ионизирующее излучение и др.

Основными симптомами врожденной глаукомы является высокое внутриглазное давление, увеличение диаметра роговицы и глазного яблока в целом, помутнение роговицы, углубление передней камеры, расширение зрачка и замедление реакций его на свет, снижение зрительных функций.

Наличие тех или иных патологических симптомов и их выраженность зависят от формы и стадии заболевания.

Врожденная глаукома у детейИз-за болей в глазу, светобоязни, слезотечения ребенок становится беспокойным, капризным, теряет аппетит, плохо спит. По мере прогрессирования заболевания под влиянием повышенного офтальмотонуса (очень твердый при надавливании глаз) вследствие затрудненного оттока внутриглазной жидкости увеличиваются роговица и глазное яблоко в целом, углубляется передняя камера, нарастают изменения в других оболочках и структурах глаза. Наиболее выраженным симптомом является увеличение в размерах роговицы, диаметр которой на поздних стадиях может достигать 20 мм и более. Растягивается и истончается склера, приобретая голубоватый оттенок из-за просвечивания сосудистой оболочки. На поздних стадиях глаукомы могут появляться стафиломы, возможны разрывы склеры, наблюдается растяжение и истончение конъюнктивы. Нередко развивается осложненная катаракта.

Стекловидное тело в начале заболевания прозрачное, в развитой стадии наблюдаются единичные плавающие помутнения, в более поздних стадиях- диффузные помутнения, деструктивные изменения, кровоизлияния. Глазное дно в начальной стадии врожденной глаукомы нормальное. При прогрессировании заболевания вследствие нарушения кровообращения диск зрительного нерва подвергается дистрофическим изменениям.

У большинства больных с врожденной глаукомой наблюдается близорукость и миопический астигматизм. Близорукость, по общепринятому мнению, является следствием увеличения глазного яблока. В то же время, несмотря на его значительные размеры, близорукость, как правило, не достигает высоких степеней, что, по-видимому, обусловлено уплощением роговицы и тем, что хрусталик отодвигается кзади.

Внутриглазное давление в начальной стадии врожденной глаукомы может быть незначительно повышенным или повышаться периодически. В развитой и последующих стадиях офтальмотонус постоянно повышен.

Врожденная глаукома характеризуется прогрессирующим ухудшением зрительных функций. Снижение остроты зрения в ранних стадиях заболевания обусловлено в основном изменениями роговицы (отек, помутнения), аномалией рефракции, дальнозоркостью. По мере развития болезни зрение значительно снижается в связи с поражением зрительного нерва и сетчатки, доходя до снижения светоощущения и слепоты на поздних стадиях. Поле зрения удается исследовать у детей старше 6 - 7 лет; отмечается его концентрическое сужение и выпадение верхненосовых квадрантов. По происхождению различают наследственную и внутриутробную врожденные глаукомы. Происхождение заболевания определяют на основании результатов обследования ребенка в медико-генетической консультации и тщательно, целенаправленно собранных анамнестических данных о течении беременности и вредных факторах.

Важное значение в характеристике врожденной глаукомы имеет форма заболевания. Различают три формы, из которых наиболее часто встречается простая (классическая, собственно гидрофтальм) с изменениями в углу передней камеры. Вторая форма - врожденная глаукома с аномалиями переднего отрезка или глазного яблока в целом (смещение хрусталика, отсутствие радужки, уменьшение глазного яблока). Третья форма - врожденная глаукома при факоматозах (нейрофиброматоз, аниоматоз).

У детей могут наблюдаться формы заболевания с изменениями радужки, которые относят к юношеской глаукоме (синдромы Франк-Каменецкого, Ригера).

Диагноз врожденной глаукомы устанавливают на основании анамнеза и результатов обследования, включающего наружный осмотр, кератометрию, биомикроскопию, гониоскопию, гониоскопию с корнеокомпрессией, офтальмоскопию, тонометрию, тонографию, исследование зрительных функций. Важное значение имеет ультразвуковая биометрия как метод диагностики врожденной глаукомы и контроля эффективности лечения и стабилизации процесса по изменениям длины сагиттальной оси глаза и глубины передней камеры. Исследование органа зрения у детей младшего возраста (до 3 - 5 лет) проводят под наркозом.

Важное значение в раннем выявлении врожденной глаукомы имеет осмотр глаз новорожденных в родильных домах акушером и педиатром, которые знают начальные признаки заболевания. При подозрении на глаукому ребенка направляют на консультацию к офтальмологу, а при подтверждении диагноза проводят соответствующее лечение.

Врожденную глаукому следует дифференцировать от заболеваний глаз, при которых наблюдаются отдельные симптомы, характерные для глаукомы: конъюнктивит, кератит, дистрофия роговой оболочки, мегалокорнеа, кератоконус, кератоглобус, врожденная близорукость высокой степени, ретинобластома.

В связи с наличием препятствий оттоку внутриглазной жидкости лечение врожденных глауком хирургическое. Медикаментозная терапия является дополнением к операции.

Хирургическое вмешательство при врожденных глаукомах производят незамедлительно после установления диагноза, проведенного в срочном порядке обследования ребенка и предоперационной подготовки. Следует иметь в виду, что возрастных противопоказаний к операции у детей с врожденными глаукомами нет. Чем раньше произведено хирургическое вмешательство, тем большего эффекта можно добиться.

В тех случаях, когда нормализация внутриглазного давления не достигнута или через какое-то время после эффективного хирургического лечения офтальмотонус повысился, требуется срочная повторная операция. Особое значение имеет своевременная повторная операция у детей младшего возраста, у которых под влиянием повышенного внутриглазного давления процесс быстро прогрессирует, увеличивается глазное яблоко. В нашем отделении проводятся операции детям г. Челябинска и области. В 2007 году проведено шесть операций. Современные операции при врожденных глаукомах производят под операционным микроскопом микрохирургическим инструментарием. Успех хирургического лечения во многом определяется правильным выбором операции в зависимости от стадии заболевания и характера патологических изменений.

Медикаментозное лечение врожденных глауком включает применение миотических средств, дегидратационной и отвлекающей терапии чаще как дополнение к хирургическому лечению. Дети с врожденной глаукомой находятся на диспансерном наблюдении в поликлинике, проходя обследование 1 раз в месяц. В Челябинске на диспансерном учете состоит 17 человек. Им определяется острота зрения, исследуется поле зрения, проводится кератометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, тонометрия, эхобиометрия. Детям до 3 лет, а также беспокойным, неконтактным независимо от возраста необходимые исследования проводятся в стационаре. Это целесообразно делать не реже 1 раза в квартал.

В процессе диспансерного наблюдения за детьми с врожденными глаукомами после операции проводится медикаментозное лечение, назначается коррекция аномалии рефракции, по показаниям - плеоптическое лечение. Важная задача диспансерного наблюдения - своевременно выявить детей с некомпенсированной, прогрессирующей глаукомой и незамедлительно направить их в глазное отделение для детального обследования и хирургического лечения.

Возможны противопоказания. Необходима консультация врача.

Врожденная глаукома

Врожденная глаукома у детейВрожденная глаукома (ее еще называют инфантильной) может быть наследственной или возникает в результате воздействия на плод различных неблагоприятных факторов.

Различают три формы врожденной глаукомы:
  • простая врожденная глаукома (гидрофтальм);
  • глаукома в сочетании с аномалиями развития глаза;
  • глаукома в сочетании с системной врожденной патологией.

По данным специалистов, у довольно большого числа детей (55,6%) первые признаки глаукомы возникают в раннем возрасте (до 5–6 лет).

Причины врожденной глаукомы

В основе заболевания лежат врожденные аномалии развития угла передней камеры и дренажной системы глаза, создающие препятствие оттоку внутриглазной жидкости или в значительной степени затрудняющие его, что приводит к повышению внутриглазного давления. Причины этой аномалии — различные патологические состояния женщины, особенно в первые месяцы беременности. Обусловливаются они самыми разнообразными причинами: инфекциями (коревая краснуха, грипп и т.д.), отравлениями, алкоголизмом, ионизирующей радиацией и пр.

Основные признаки врожденной глаукомы

Врожденная глаукома характеризуется своеобразными клиническими проявлениями, обусловленными возрастными особенностями глаз у детей.

Характерными признаками являются:

  • повышение внутриглазного давления,
  • светобоязнь, слезотечение,
  • увеличение размера глазного яблока (ребенок рождается с большими, «выразительными глазами»), причем увеличение быстро прогрессирует,
  • увеличение диаметра роговицы (на поздних стадиях диаметр роговицы может достигать 20 мм. и более), ширины лимба,
  • отек роговицы (она выглядит мутной),
  • замедление зрачковых реакций,
  • изменения диска зрительного нерва.

Врожденная глаукома нередко сочетается с одновременным развитием дефектов в других системах и органах (микроцефалия, пороки сердца, глухота, факоматозы и т.д.), так и в глазу (микрокернеа, аниридия, катаракта и пр.).

Врожденная глаукома в 75% наблюдений развивается в обоих глазах. По наблюдениям специалистов, врожденная и детская глаукома у большинства детей не сопровождается жалобами, исключая те, которые вызваны роговичным синдромом. Иными словами заболевание протекает по типу открытоугольной глаукомы . На поздних стадиях глаукомы могут появляться стафиломы, возможны разрывы склеры, наблюдается растяжение и истончение конъюнктивы. Нередко развивается осложненная катаракта. В начальном стадии развития врожденной глаукомы глазное дно – нормальное. При прогрессировании заболевания вследствие нарушения кровообращения диск зрительного нерва подвергается дистрофическим изменениям.

Врожденная глаукома характеризуется прогрессирующим ухудшением зрительных функций. На ранних стадиях снижение зрения в основном обусловлено изменениями роговицы (отек, помутнения), аномалией рефракции, дальнозоркостью. В процессе развития врожденной глаукомы зрительные функции снижаются, так как поражается зрительный нерв и сетчатка .

Лечение врожденной глаукомы

Лечение при врожденной глаукоме в основном оперативное. Только хирургическими методами возможно устранить препятствия оттоку внутриглазной жидкости, создаваемые структурными аномалиями дренажной зоны.

Основные методики оперативного лечения: трабекулотомия, трабекулэктомия, комбинированная методика (трабекулотомия + трабекулэктомия), гониотомия, в отдаленные сроки после гониотомии, по показаниям, применяется дополнительно гониопунктура.

Медикаментозная терапия играет важную роль в комплексном лечении заболевания и включает:

  • снижение ВГД с применением комплекса гипотензивных препаратов;
  • профилактику грубого послеоперационного рубцевания;
  • использование нейротрофических препаратов для сохранения и повышения зрительных функций;
  • десенсебилизирующую и общеукрепляющую терапию.

Функциональное лечение – коррекция аметропии, плеоптическое лечение (у детей с врожденной глаукомой чаще выявляется миопия средней и высокой степени).

Диспансерное наблюдение

Детей с подозрением на врожденную глаукому или с установленным диагнозом ставят на диспансерный учет с обязательным обследованием 1 раз в месяц: измерение ВГД, диаметр роговицы, ширины лимба, определение зрительных функций (по возможности).

Глаукома врожденная и приобретенная

Причины возникновения глаукомы, ее течение, первые признаки и исходы. Врожденная глаукома у детей: особенности возникновения, течение, исходы. Приобретенная глаукома: юношеская, первичная и вторичная. Особенности ее возникновения, течение, исходы. Ранняя диагностика, профилактика и лечение глаукомы.

Острый приступ глаукомы, причины, особенности течения.

Рекомендации к процессу обучения и воспитания детей с глаукомой: противопоказаны состояния организма и условия внешней среды, способствующие повышению внутриглазного давления.

Показано ограничение зрительной и физической нагрузки; противопоказанно пребывание в жарком помещении, на солнце, в темном помещении.

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ

1. Изучить пути оттока внутриглазной жидкости.

2. Ознакомление с методом исследования внутриглазного давления с помощью тонометра Маклакова.

3. Проанализировать режим дня, зрительную нагрузку, рабочее место ребенка с глаукомой в комнате для занятий.

Рекомендуется провести анализ и конспектирование раздела «Врожденная глаукома» из учебника:

Ковалевский Е.

И. Детская офтальмология. — М. 1980.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

Диагностика врожденной глаукомы, обследование ребёнка, диагноз

Ранняя диагностика врожденной глаукомы возможна лишь при условии тщательного обследования глаз у каждого новорожденного. В первую очередь должно быть обращено внимание на размеры глаза и роговицы. Если при простом осмотре врач заметил увеличение этих размеров, помутнение роговицы, углубление передней камеры и расширение зрачка, то это должно сразу навести на мысль о возможности врожденной глаукомы. В таких случаях показаны срочная консультация офтальмолога и обязательное безотлагательное исследование внутриглазного давления. Определение внутриглазного давления у новорожденных и детей первых 2 лет жизни производят не пальпаторно, а исключительно тонометрами в условиях физиологического сна, усиленного сравнительно слабыми снотворными средствами и транквилизаторами (люминал, триоксин и др.), а в ряде случаев - и в состоянии общей анастезии.

Необходимо особо охарактеризовать врожденную осложненную глаукому, которую многие офтальмологи нередко называют ювенильной (юношеской) глаукомой. В зависимости от клинической картины глаукому называют и по синдромному принципу (Стерджа - Вебера - Краббе, Франка-Каменецкого, Ригера и др.).

Врожденная осложненная глаукома, т.е. глаукома, причиной которой являются факоматозы (ангиоматоз, неройфиброматоз), развивается, как правило, очень медленно и незаметно, чаще без признаков гидрофтальма. Диагностируют ее у детей старше 3-5 лет чаще случайно во время профосмотров, когда обнаруживаются значительное понижение остроты и сужение границ поля зрения, а также небольшая застойная инъекция. При исследовании внутриглазного давления (даже пальпаторно) оно оказывается повышенным, но чаще незначительно (до 30 мм рт. ст.).

Наиболее явным и броским признаком ангиоматоза (синдрома Стерджа-Вебера-Краббе) является сине-багровое пятно на коже лица, располагающееся по ходу тройничного нерва. Пламенные пятна могут быть также на конъюнктиве, в сосудистой оболочке и в других отделах. Поражение может быть одно- и двусторонним. Нейрофиброматоз проявляется чаще разрастаниями в области лица, но может быть и в других частях тела. На коже нередко встречаются "кофейные" пятна.

Следовательно, наличие у ребенка перечисленных общих изменений предполагает исследование у него внутриглазного давления по диспансерному принципу (активно, ежегодно). Необходимо отметить, что при факоматозной глаукоме, которая развивается сравнительно быстро и рано (в первые 2 года жизни), возможны признаки прогрессирования гидрофтальма, как и при простой форме. Это обусловливается наличием блока радужно-роговичного угла ангиоматозными и нейрофиброматозными разрастаниями.

Дифференцировать врожденную глаукому приходится прежде всего с такой врожденной аномалией размеров роговицы, как мегалокорнеа (макрокорнеа, гигантская роговица), конъюнктивитом, паренхиматозным кератитом и ретинобластомой. Сходство с мегалокорнеа - только в больших размерах роговицы. Однако при этой аномалии сагиттальный размер глаза находится в пределах возрастной нормы и нет нарушения прозрачности роговицы. При многократной повторной тонометрии внутриглазное давление оказывается не повышенным, диск зрительного нерва не изменен.

Однако таких детей берут на диспансерное наблюдение, у них необходимо ежегодно исследовать внутриглазное давление. Врожденная глаукома и конъюнктивит сходны по наличию у больных детей светобоязни, блефароспазма и слезотечения. Для конъюнктивита характерно обильное отделяемое и конъюнктивальная, а для глаукомы - застойная инъекция. Кроме того, при конъюнктивите роговица, как правило, гладкая, прозрачная и блестящая, всегда имеет нормальные, присущие данному возрасту размеры, а при глаукоме она чаще матовая и имеет увеличенные размеры. Конъюнктивит не сопровождается повышением внутриглазного давления.

Диффузные паренхиматозные кератиты также могут симулировать врожденную глаукому. Сходство в том, что имеется помутнение роговицы и корнеальный синдром, как при декомпенсированой глаукоме. Однако при объективном исследовании выясняется, что у больных с кератитами роговицы передняя камера имеет нормальные размеры, зрачок сужен, а не расширен, отмечается перикорнеальная, а не застойная инъекция сосудов, характерная васкуляризация лимба и роговицы, отсутствующая при глаукоме. В процесс вовлекаются радужка, ресничное тело, положительны специфические серологические реакции, внутриглазное давление нормально или даже несколько понижено. Необходимо отметить отсутствие эффекта при кератите от закапывания глицерина или глюкозы, в то время как при глаукоме они резко уменьшают отек и просветляют роговицу.

У выраженной стадии врожденной глаукомы, характеризующейся значительным увеличением глаза, имеется наибольшее сходство с врожденной злокачественной опухолью сетчатки - ретинобластомой в ее развитой стадии. Гидрофтальм при ретинобластоме в отличие от врожденного развивается, как правило, через несколько месяцев (год - два) после рождения, передняя камера мелкая, а на глазном дне и в стекловидном теле чаще всего видна опухоль. Отличить у маленьких детей эти процессы и правильно поставить диагноз можно только при тщательном офтальмологическом обследовании ребенка под общей анестезией.

Установлению диагноза ретинобластомы или исключению ее помогают данные эхобиометрии и лабораторных исследований.

На основе обследования ребенка с подозрением на врожденную глаукому и ответов на все пункты классификации представляется возможным поставить развернутый клинический диагноз, например: глаукома врожденная, семейно-наследственная, двусторонняя, осложненная ангиоматозом лица, с сопутствующим микрофтальмом, выраженная, декомпенсированная, прогрессирующая; или: глаукома глаза врожденная, простая, далеко зашедшая, некомпенсированная, прогрессирующая:

Чем раньше и точнее поставлен диагноз, тем менее травматичны и более эффективны антиглаукоматозные операции, тем больше возможностей сохранить зрение у детей.

Т. Бирич, Л. Марченко, А. Чекина

«Диагностика врожденной глаукомы, обследование ребёнка, диагноз» – статья из раздела Офтальмология

Дополнительная информация:

Источники:
probether.ucoz.ru, www.excimerclinic.ru, med-books.info, www.myglaz.ru

Следующие статьи:


17 июня 2019 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения