коррекция зрения
Главная » Глаукома у детей и молодежи

Лечение врожденной глаукомы


Врожденная глаукома, лечение

При врожденной глаукоме у ребенка при сборе анамнеза у матери необходимо выяснить, насколько беспокоен ребенок, хорошо ли спит, берет грудь, часто срыгивает пищу. Необходимо выяснить воздействие тератогенных факторов (вирусные заболевания, травмы, ионизирующая радиация, гипер- и гиповитаминозы, врожденно-наследственные факторы) на организм матери в течение беременности. У ребенка определяется острота зрения в соответствии с возрастом. Проводится обследование методом бокового освещения, проходящего света, пальпаторно определяется внутриглазное давление. Необходимо знать, что при внимательном исследовании состояния глаз у новорожденных даже без специальных офтальмологических приспособлений можно безошибочно поставить диагноз в 90 % случаях. С помощью миллиметровой линейки, приложенной в нужном направлении к краям орбиты, измеряется величина роговой оболочки (9 мм — у новорожденных, 10 мм — у детей одного года и 11 мм — у детей старше 3 лет). Далее выявляются ранние признаки врожденной глаукомы .

Симптомы врожденной глаукомы

Ранние признаки врожденной глаукомы :

а) светобоязнь, блефароспазм;

б) беспокойное поведение ребенка;

в) небольшое помутнение (матовость, отечность роговицы);

г) глубокая передняя камера (свыше 2 мм);

д) расширенный зрачок. Свыше 2 мм с замедленной реакцией его на свет.

Основным признаком врожденной глаукомы является сочетание одного из перечисленных выше признаков с повышенным внутриглазным давлением.

Диагноз ставят исходя из происхождения, формы, динамики процесса, стадии процесса, степени компенсации.

Поздние признаки врожденной глаукомы:

а) расширение и извитость передних цилиарных сосудов в области склеры ("голова медузы", "голова кобры", симптом эмиссария);

б) растяжение всего переднего отрезка глаза;

в) выраженный отек и помутнение роговицы;

г) дрожание радужной оболочки (иридодонез);

д) преобладание явлений атрофии диска зрительного нерва над глаукоматозной экскавацией:

е) появление осевой миопии.

Дифференциальная диагностика врожденной глаукомы осуществляется от мегалокорнеа — большой роговицы (отсутствуют остальные симптомы заболевания) и паренхиматозного кератита.

При последнем имеются характерные изменения роговицы при отсутствии остальных признаков заболевания.

Лечение при врожденной глаукоме

1. В предупреждении слепоты от врожденной глаукомы основная роль принадлежит раннему выявлению и хирургическому лечению заболевания у детей уже на первом году жизни. Поэтому на ранние признаки врожденной глаукомы должен обращать внимание педиатр любого профиля.

2. При установлении диагноза врожденной глаукомы

оказывается первая врачебная помощь в виде немедленного назначения консервативной терапии (холиномиметики, симпатомиметики, бета-адреноблокаторы и простогландины.)

3. В течение первого месяца после диагностики проводится хирургическое лечение. При начальных стадиях проводят гониотомию или гониопунктуру, а на более поздних стадиях применяют комбинированные операции

(трепаноциклогониотомия с диатермокоагуляцией, проникающая гониодиатермия, циклодиатермия, циклодиализ). При глаукоме, осложненной ангиоматозом, применяется ириденклейзис или циклодиатермокоагуляции.

При глаукоме, осложненной нейрофиброматозом, показана иридэктомия.

4. Независимо от исхода операции в течение длительного времени осуществляется терапия миотиками.

5. Все больные глаукомой подлежат постоянной диспансеризации. Обследование их проводят не реже одного раза в три месяца. После операции, кроме миотиков, применяют средства, улучшающие трофику глаза, проводят общеукрепляющее лечение.

Диагностика и лечение врожденной глаукомы

Врожденная глаукома чаще появляется вскоре после рождения. Однако если нарушения оттока выражены нерезко, то клинические проявления глаукомы могут отодвинуться на несколько лет (детская глаукома). Одной из причин врожденной глаукомы служит неполное рассасывание эмбриональной мезодермальной ткани в углу передней камеры. Эта ткань закрывает доступ водянистой влаги к трабекуле и шлеммову каналу. Другие причины связаны с неправильным развитием цилиарной мышцы и дефектами в формировании трабекулы и шлеммова канала (дисгенез угла передней камеры). Врожденная глаукома нередко комбинируется с другими дефектами развития глаза или организма ребенка, но может быть и самостоятельным заболеванием. Как правило, один глаз поражается в большей степени, чем другой, что облегчает диагностику.

У детей раннего возраста капсула глаза растяжима и пластична, поэтому при врожденной глаукоме доминируют симптомы, связанные с растяжением роговицы и склеры. Растяжение роговицы приводит к раздражению в ней нервных элементов. Сначала появляется слезотечение, затем увеличение размеров роговицы и всего глазного яблока становится заметным на глаз. Постепенно роговица теряет прозрачность из-за отека ее стромы и эндотелия.

Причиной отека служит проникновение водянистой влаги в роговичную ткань через трещины в перерастянутом эндотелии. Одновременно значительно расширяется лимб роговицы и его границы теряют четкость. При осмотре глазного дна в поздних стадиях обнаруживается глаукоматозная экскавация зрительного нерва.

Для диагностики врожденной глаукомы очень важно обнаружение асимметрии в размерах роговицы и глазного яблока на двух глазах.

Из-за тенденции к увеличению глазного яблока в связи с ретенцией в нем жидкости врожденную глаукому часто называют гидрофтальмом. Поздняя стадия гидрофтальма получила название буфтальма (бычий глаз) из-за очень большого размера глазного яблока.

Измерение офтальмотонуса у детей раннего возраста возможно только под наркозом или во время сна, углубленного с помощью медикаментов.

Лечение врожденной глаукомы хирургическое. Медикаментозную терапию применяют как дополнительную меру воздействия.

История хирургического лечения врожденной глаукомы характеризуется непрекращающимися поисками новых операционных приемов.

В настоящее время наиболее распространенными операциями следует считать гониотомию, которая рассчитана на очищение трабекулярной зоны с целью воссоздания дренажной системы в углу передней камеры, и гониопунктуру, преследующую цель образования фистулы. Гониотомия дает наилучший эффект в ранней стадии развития процесса. Гониопунктура показана при далеко зашедшей врожденной глаукоме.

A. Бoчкapeвa и др.

Лечение врожденной глаукомы

Лечение врожденной глаукомы, виды операций

Врожденная глаукома лечится только оперативно и немедленно. Лишь в течение недели до операции применяют медикаментозное лечение, заключающееся в назначении местных гипотензивных средств (пилокарпин, фосфакол, тимолол и др.), а также общей дегидратационной, отвлекающей терапии (глицерол, мочевина, диакарб диамокс, фонурит, пиявки на область висков, солевое слабительное) для возможного временного снижения внутриглазного давления. Оперативное вмешательство выбирают в зависимости от формы и стадии глаукомы.

При этом учитывают, что при гидрофтальме, несмотря на выраженное растяжение глазного яблока, венозный синус склеры и его коллекторы хотя и имеют зачастую рудиментарное строение, длительное время остаются функционально сохранными. Препятствие оттоку при этом локализуется преимущественно кнутри от венозного синуса. В связи с этим в ранних стадиях простой врожденной глаукомы показаны реконструктивные микрохирургические вмешательства, имеющие целью открыть доступ водянистой влаги к синусу.

Если роговица увеличена незначительно (до 3 мм), прозрачна, возможна операция - гониотомия или гониотомия с гониопунктурой. При первой из этих операций под гониоскопическим контролем с помощью специальной линзы производят надрез мезодермальной ткани в радужно-роговичном углу с помощью специального ножа гониотома. Суть второй операции заключается не только в разрушении мезодермальной ткани в радужно-роговичном углу, но и в создании дополнительного пути оттока водянистой влаги под конъюнктиву.

В более поздних стадиях глаукомы, когда значительно увеличен диаметр роговицы (на 4 мм и более) и нарушена прозрачность, расширен край роговицы (на 2-3 мм и болеее), показаны так называемые фистулизирующие и близкие к ним по механизму действия операции.

В последние годы в качестве операции выбора в ранних стадиях простого гидрофтальма все чаще применяют трабекулотомию ab exterпо, для выполнения которой состояние прозрачности роговицы не играет существенной роли. В ходе этого вмешательства под конъюнктивальным и склеральным лоскутом (доступ снаружи) меридиональным разрезом вскрывают венозный синус склеры, в него вводят тонкий зонд (0,3 мм), который поворачивают внутрь глаза в плоскости радужки. При этом образуется щель во внутренней стенке синуса и создается его сообщение с передней камерой. Если первое вмешательство не нормализовало внутриглазного давления, подобные операции повторяют до 2-3 раз, иногда чаще.

Кроме этих хирургических вмешательств возможно применение комбинированных операций, направленных на создание оттока влаги не только в субконъюнктивальное, но и перихориоидальное пространство: склерэктомии с циклодиализом, а, возможно, и с трабекулогониотомией, трабекулэктомии с циклостомией и др.

В тех случаях, когда гидрофтальм достигает почти абсолютной стадии, в связи с вероятностью тяжелых осложнений при полостных вмешательствах производят операции, направленные на уменьшение продукции внутриглазной жидкости - цикло-, ангиодиатермо- или криокоагуляцию, т.е. транссклеральное прижигание или замораживание сектора ресничного тела или задних длинных ресничных артерий.

Операции при врожденной глаукоме, осложненной факоматозами, чаще всего носят характер широкой полной или базальной иридэктомии. Эти операции направлены на освобождение радужно-роговичного угла от ангиоматозных и нейрофиброматозных разрастаний. В тех случаях, когда в основе врожденной глаукомы с сопутствующими изменениями лежат подвывихи хрусталиков на фоне синдромов Маркезани (Марфана), показано прежде всего удаление хрусталиков. Нередко эти операции приводят к полной нормализации внутриглазного давления, стабилизации глаукоматозного процесса.

Все антиглаукоматозные операции у детей осуществляются под общей анестезией с использованием микрохирургической техники.

Среди своевременно оперированных детей зрение сохраняется на всю жизнь более чем в 75% случаев, а среди поздно оперированных - до 25% случаев. Все дети с врожденной глаукомой после проведенных операций подлежат строгой диспансеризации с обязательной проверкой внутриглазного давления не менее 2 раз в год до 15 лет, а затем и у взрослых.

Т. Бирич, Л. Марченко, А. Чекина

«Лечение врожденной глаукомы, виды операций» – статья из раздела Офтальмология

Дополнительная информация:

Источники:
zrenue.com, www.glazmed.ru, www.myglaz.ru

Следующие статьи:


28 мая 2020 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения