коррекция зрения
Главная » Глаукома у детей и молодежи

Лечение глаукомы медикаментозное


Медикаментозное лечение глаукомы

В настоящее время медикаментозное лечение глаукомы проводят по трем основным направлениям:

  • офтальмогипотензивная терапия (местная и общая) в целях нормализации внутриглазного давления;
  • терапия, способствующая улучшению кровоснабжения внутренних оболочек глаза и интраокулярной части зрительного нерва;
  • терапия, направленная на нормализацию метаболизма в тканях глаза с целью воздействия на дистрофические процессы, характерные для глаукомы.

При подборе лекарственных препаратов местного гипотензивного действия для лечения больных первичной глаукомой необходимо учитывать следующие обстоятельства. Внутриглазное давление обычно снижается после однократной инстилляции. На этом основано проведение медикаментозной пробы до систематического назначения препарата. При последующих инсталляциях гипотензивный эффект регулярно повторяется. Однако гипотензивное действие препарата проявляется не сразу: сначала оно может быть слабо выражено и усиливается в последующие дни лечения. Гипотензивный эффект при продолжительном применении уменьшается вплоть до полной резистентности к данному препарату. В связи с этим при длительном лечении больного глаукомой целесообразна замена одного препарата другим. Нередко имеется резистентность к препарату с самого начала (данный препарат не снижает внутриглазного давления), следовательно, назначение его нецелесообразно. Иногда после инстилляции лекарственного средства внутриглазное давление повышается (парадоксальный эффект). В таких случаях назначение данного средства противопоказано.

Учитывая различный механизм действия гипотензивных средств (миотики холиномиметического и антихолинэстеразного действия, симпатикотропные средства, р-адреноблокаторы и др.), нельзя судить окончательно об их эффективности на основании однократной инстилляции.

При выработке режима медикаментозного лечения за больным глаукомой устанавливают срок наблюдения (не менее 2-3 нед), в течение которого применяется препарат. В дальнейшем контроль за эффективностью лечения осуществляется 1 раз в 1-3 мес.

Основная цель патогенетически направленной местной медикаментозной терапии - улучшение оттока водянистой влаги из глаза, а не снижение продукции внутриглазной жидкости. В связи с этим лечение больных первичной глаукомой обычно начинают с назначения инстилляций растворов холиномиметических средств, чаше всего 1 % раствора пилокарпина гидрохлорида 2-3 раза в день. Пилокарпин улучшает отток водянистой влаги из глаза, что приводит к понижению внутриглазного давления. В дальнейшем частоту инстилляций пилокарпина изменяют с учетом уровня внутриглазного давления, его колебания и величины показателей коэффициента легкости оттока и минутного объема водянистой влаги. Гипотензивное действие 1 % раствора пилокарпина продолжается в течение 5-6 ч после закапывания, поэтому его приходится инсталлировать 4-6 раз в сутки, что не всегда выполнимо. Если лечение 1 % раствором пилокарпина гидрохлорида не приводит к нормализации внутриглазного давления, назначают инстилляций 2 % раствора пилокарпина 3 раза в день. При недостаточности 3-кратных инстилляций в день используют растворы пилокарпина пролонгированного действия (1 % раствор пилокарпина гидрохлорида с метил целлюлозой, 1-2 % растворы пилокарпина гидрохлорида на поливиниловом спирте). Эти препараты применяют 3 раза в день. Используются также пилокарпина гидрохлорид в глазной лекарственной пленке 1-2 раза в сутки и 2 % пилокарпиновая мазь на ночь. Увеличение концентрации раствора пилокарпина (3-6 %) и частоты его инстилляций (6 раз в сутки и более) нецелесообразно, так как это обычно не приводит к существенному усилению гипотензивного эффекта, но нередко вызывает общие отрицательные реакции организма.

Значительно реже применяют другие холиномиметические и антихолинэстеразные средства (1-3 % растворы карбахолина или 2-5 % растворы ацеклидина). При недостаточной эффективности холиномиметических препаратов дополнительно назначают одно из миотических средств антихолинэстеразного действия (прозерин, армии); частота инстилляций этих препаратов не более 2 раз в сутки. Их действие направлено также на улучшение оттока водянистой влаги из глаз. Сильные антихолинэстеразные миотики (армии) при закрытоугольной глаукоме назначают осторожно под контролем внутриглазного давления.

В настоящее время широкое применение в лечении больных глаукомой получили р-адреноблокирующие средства, понижающие ВГД за счет уменьшения секреции водянистой влаги. По механизму действия эти препараты делятся на две группы: неселективные, блокирующие оба типа р-рецепторов, и селективные, действующие в основном только на р-1-рецепторы.

К неселективным препаратам относятся тимолол малеат (0,25-0,5 % растворы) и левобуналол (0,5-1 % растворы). Неселективные р-адреноблокаторы нельзя назначать больным с бронхиальной астмой, брадикардией и сердечной аритмией.

Из селективных р-блокаторов чаще всего применяют бетаксалол (бетоптик, 0,25-0,5 % раствор). Отечественный препарат проксодолол действует как на р-, так и на а-адренорецепторы, значительно снижая ВГД.

При применении р-блокаторов следует учитывать, что иногда наблюдаются побочные явления общего характера: снижение АД, брадикардия, аритмия, головокружение и мышечная слабость. В связи с этим назначать раствор р-блокаторов следует с 0,25 % концентрации, учитывая, что действие 0,25 % и 0,5 % растворов близко по своему гипотензивному эффекту.

Для лечения больных глаукомой применяют также препараты, стимулирующие а-2-адренорецепторы. К ним относятся клофелин (клонидин), апраклонидин и бримонидин. По гипотензивному действию клофелин приближается к тимололу.

Апраклонидин (0,5-1 % растворы) в отличие от клофелина плохо проходит гематоэнцефалический барьер и почти не влияет на общее состояние больного.

Бримонидин (0,2-0,5 % растворы) также не оказывает влияния на центральную нервную систему, артериальное давление и сердечный ритм.

К группе препаратов, стимулирующих а- и р-адренорецепторы, относится адреналин, который кратковременно уменьшает продукцию водянистой влаги и улучшает ее отток из глаза. На основе адреналина выпускается ряд готовых лекарственных капель: эпинал, эпифрин, эпиглаукон, глаукон, глауконин, глаукозан. Высокоэффективным гипотензивным действием при открытоугольной глаукоме обладает дипивалат адреналина (оф-тан дипивефрин, дипивалат эпинефрина). Препарат является "пролекарством", из которого при биотрансформации в тканях глаза освобождается адреналин. Дипивалат адреналина в виде 0,1 % раствора применяют по 1 капле 2 раза в день. Все препараты группы адреналина применяются только при открытоугольной глаукоме, их можно сочетать с пилокарпином.

Глазные капли, представляющие собой смесь 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида с пилокарпином, носят название "Адренопилокарпин".

К группе препаратов местного действия, относящихся к ингибиторам карбоангидразы. принадлежит дорзоламида гидрохлорид (2 % трусопт). По силе гипотензивного действия трусопт близок к (3-адреноблокаторам и иногда применяется совместно с ними. Однако при этом следует учитывать, что совместное применение р-блокаторов и трусопта приводит к значительному (50-55 % и более) угнетению секреции водянистой влаги. Применение препаратов, значительно угнетающих секрецию водянистой влаги, приводит к изменению ее биохимической композиции, что может оказывать отрицательное влияние на эндотелий роговицы (эндотелиальная кератопатия), метаболизм в эпителиальной сети трабекулярной зоны и метаболизм кубического эпителия передней сумки хрусталика.

Особое место среди гипотензивных средств местного действия занимают препараты, улучшающие увеосклеральный отток. К ним относится латанопрост - синтетический аналог простагландина F2. который применяется в виде 0,005 % раствора глазных капель. Этот препарат обладает значительным гипотензивным действием. Ежедневная однократная инстилляция латаноп-роста у больных глаукомой соответствует двукратным инсталляциям растворов тимолола. Длительное применение латанопроста приводит к гиперпигментации радужной оболочки. К препаратам, улучшающим увеосклеральный отток, относится изопропила унопростон (рескул 0,12 % раствор). Ряд используемых ранее гипотензивных препаратов в виде глазных капель в настоящее время не имеет практического применения. К ним относятся эзерин (физостигмин), эхотиофат йодид, демекариум бромид, изофлюорофат, тосмилен, фосарбин.

B.И. Mopoзoв, A.A Якoвлев

Лечение глаукомы медикаментозное

Медикаментозное лечение глаукомы

Лечение глаукомы можно осуществлять медикаментозно тремя направлениями:

• терапия, которая способствует улучшению кровотока внутренних оболочек глазного яблока и интраокулярной области зрительного нерва

• местная и общая офтальмогипотензивная терапия для нормализации давления внутри глаза

• терапия, которая направлена на нормализацию метаболизма в глазу для воздействия на процессы, которые характерны для глаукомы

Для определения медикаментозного лечения необходимо установить наблюдение за состоянием больного, в тот период, когда применяется препарат, около трех недель. Дальнейшее наблюдение осуществляется один раз в три месяца.

Суть местного медикаментозного лечения заключается в улучшении оттока внутриглазной жидкости. В случае первичной глаукомы назначаются инстилляции раствора холиномиметических средств, не в большинстве случаев 1% пилокарпина два или три раза в день. Раствор пилокарпина позволяет улучшить отток внутриглазной жидкости из глаза, в результате чего происходит понижение внутриглазного давления.

Гипотензивное действие данного препарата продолжается не дольше пяти часов, поэтому закапывание глаз следует проводить до шести раз в сутки, что является затруднительным.

Реже для лечения глаукомы используют антихолинэстеразные и холиномиметические препараты, например, раствор ацеклидина и карбахолина. При отсутствии эффекта от холиномиметических средств, дополнительно назначаются миотические препараты антихолинэстеразного действия, к примеру, прорезин или армии. Использование препарата рекомендовано не больше двух раз в день. Действие миотиков направлено на улучшение оттока глазной жидкости из глаза. При закрытоугольной глаукоме применение антихолинэстеразных миотиков назначают с осторожностью под регулярным контролем давления внутри глаза.

В современной медицине неплохо себя зарекомендовало применение р-адреноблокирующих средств, которые снижают внутриглазное давление за счет уменьшения выработки глазной жидкости.

Р-адреноблокирующие средства делятся на 2 группы по механизму воздействия:

неселективные. которые блокируют два типа р-рецепторов

К ним относится левобуналол и тимолол малеат. Данную группу нельзя принимать пациентам, страдающим бронхиальной астмой, сердечной аритмией и брадикардией.

селективные. которые воздействуют на р-1-рецепторы

К селективной группе относится бетаксалол и проксодолол, которые значительно понижают давление внутри глаза.

При применении р-блокаторов необходимо не забывать о существующих побочных эффектах:

• аритмия

• мышечная слабость

• головокружение

• брадикардия

• понижение артериального давления

К р-блокаторам относится бримонидин, апраклонидин и клонидин (клофелин).

Бримонидин является препаратом, который не оказывает побочных действий на сердечный ритм, артериальное давление и влияния на нервную систему.

Апраклонидин нехорошо проходит гематоэнцефалический барьер, при этом, не оказывая влияние на организм человека.

Клонидин, который имеет другое распространенное название - клофелин, и имеет гипотензивное воздействие, почти как тимолол.

К препаратам, стимулирующих а- и р-адренорецепторы причисляется адреналин, который на непродолжительное время уменьшает выработку глазной жидкости и способствует улучшению ее оттока из глаза. адреналин входит в состав таких глазных капель, как глаукозан, глауконин, глаукон, эпиглаукон, эпифрин, эпинал. При открытоугольной глаукоме считаеся наиболее эффективным использование дипивалат адреналина (дипивалат эпинефрина, оф-тан дипивефрин).

К ингибиторам, которые оказывают местное воздействие, относится дорзоламида гидрохлорид (трусопт). По гипотензивному воздействию трусопт похож на адреноблокаторы.

Важное место в лечении глаукомы занимают препараты местного воздействия, которые улучшают отток глазной жидкости из глаза. К одним из них относится латанопрост, который является синтетическим аналогом простагландина, обладающим гипотензивным воздействием.

Однако прежде чем проводить лечение, важно проконсультироваться с врачом-офтальмологом, который правильно подберет препараты для сохранения функции зрения.

Медикаментозное лечение глаукомы

На сегодняшний день медикаментозное лечение глаукомы осуществляют по трем главным направлениям:

  1. офтальмогипотензивное лечение (общее и местное) с целью улучшения давления внутри глаз;
  2. лечение, способствующее улучшению кровообращения внутренних частей глаза, а также интраокулярной части зрительных нервов;
  3. лечение, направленное на улучшение метаболизма в районе тканей глаза для влияния на процессы дистрофии, которые характерны для глаукомы.

Лечение медикаментами.

В случае подбора лекарственных средств местного гипотензивного действия с целью терапии больных первичной глаукомой нужно учесть в обязательном порядке такие обстоятельства. Давление внутри глаз обычно понижается в результате однократной инстилляции. На этом базируется осуществление медикаментозной пробы до систематического назначения самого препарата. В случае дальнейших инсталляций постоянно повторяется гипотензивный эффект. Но гипотензивное воздействие препарата может проявляться не сразу: сперва оно выражено слабо и возрастает в дальнейшие дни терапии. Гипотензивное действие при длящемся использовании снижается до полнейшей резистентности к этому препарату. В связи с этим при продолжительной терапии больного глаукомой целесообразной является замена препарата другим. Часто присутствует резистентность к препарату изначально (этот препарат не способствует снижению давления внутри глаза), потому его назначение является нецелесообразным. Изредка в результате инстилляции лекарственного препарата давление внутри глаза возрастает (парадоксальный эффект). В подобных ситуациях назначение этого препарата является противопоказанным. С учетом различного механизма воздействия гипотензивных препаратов (миотики антихолиноэстеразного и холиномимотического действия, р-адреноблокаторы, симпатикотропные препараты), нельзя делать окончательные выводы об их эффективности на базе однократной инстилляции.

Когда мы говорим про медикаментозное лечение и выработку режима, за больным глаукомой устанавливается срок наблюдения (который не меньше 2-3 недель), на протяжении которого используется препарат. В последующее время контроль за эффективностью терапии производится единожды в 1-3 месяца.

Задача лечения медикаментами.

Главная задача патогенетически направленного местного медикаментозного лечения – улучшение оттока водянистой влаги из области глаза, а не уменьшение производства жидкости внутри глаза. По этой причине терапия больных первичной глаукомой часто начинается с момента назначения инстилляций растворов холиномиметических препаратов, часто около 1 % раствора пилокарпина гидрохлорида дважды или трижды в день. Пилокарпин способствует улучшению оттока водянистой влаги из области глаза, что вызывает понижение давления внутри глаза. Дальше частота инстилляций пилокарпина изменяется при учете уровня давления внутри глаза, его колебания и уровня показателей коэффициента легкости оттока, а также минутного объема водянистой жидкости. Гипотензивное влияние 1 % раствора пилокарпина продолжается на протяжении 5-6 часов в результате закапывания, потому его инсталлируют 4-6 раз в сутки, а это не всегда реально.

Если лечение глаукомы 1% раствором пилокарпина гидрохлорида не вызывает улучшения давления внутри глаз, приступают к назначению инстилляций 2% раствора пилокарпина трижды в сутки. В случае недостатка троекратных инстилляций в сутки пользуются растворами пилокарпина прологированного воздействия (однопроцентный раствор пилокарпина гидрохлорида с метил целлюлозой, 1-2% растворы пилокарпина гидрохлорида, настоянные на поливиниловом спирте). Данные средства используются трижды в сутки. Применяются также пилокарпина гидрохлорид в специальной лекарственной глазной пленке единожды или дважды в день и 2% пилокарпиновая мазь на ночь. Рост концентрации раствора пилокарпина (3-6%), а также частота его инстилляций (6 раз в день и выше) не является целесообразным, поскольку это часто не вызывает существенного роста гипотензивного действия, однако часто приводит к общим отрицательным реакциям организма.

Существенно реже используют прочие антихолинэстеразные и холиномиметические препараты (1-3 % растворы карбахолина или же 2-5 % растворы ацеклидина). В случае нехватки эффективности холиномиметических средств дополнительно назначается один из миотических препаратов антихолинэстеразного воздействия (армии, прозерин); частота инстилляций данных средств не превышает двух раз в день. Их влияние направляется также на то, чтобы улучшить отток водянистой влаги из области глаз. Сильные антихолинэстеразные миотики (армии) в случае закрытоугольной глаукомы назначаются довольно осторожно под управлением давления внутри глаза.

Р-адреноблокирующие препараты

На сегодняшний день обширное применение при терапии больных глаукомой получили р-адреноблокирующие препараты, которые способствуют понижению ВГД благодаря снижению секреции водянистой жидкости. В случае глаукомы медикаментозное лечение бывает разным. Упомянутые выше препараты по методике действия можно разделить на две группы: неселективные, которые блокируют оба вида р-рецепторов, а также селективные, которые действуют преимущественно лишь на р-1-рецепторы.

К неселективным препаратам можно отнести тимолол малеат (0,25-0,5 % растворы), а также левобуналол (0,5-1 % растворы). Неселективные р-адреноблокираторы не разрешается назначать тем больным, которые болеют бронхиальной астмой, сердечной аритмией или брадикардией.

Чаще всего из селективных р-блокираторов используют бетаксалол (бетоптик, 0,25-0,5 % раствор). Российское средство проксодолол оказывает воздействие как на р-, так и на а-адренорецепторы, существенно понижая ВГД.

В случае применения р-блокираторов необходимо также учитывать, что изредка можно наблюдать некоторые побочные явления, имеющие общий характер: падение АД, аритмия, брадикардия, слабость мышц и головокружение. По причине этого назначается раствор р-блокираторов с концентрацией 0,25 %, с учетом того, что воздействие 0,25 % и 0,5 % растворов является близким по своему гипотензивному воздействию.

Медикаментозное лечение первичной глаукомы

Лечение глаукомы медикаментозное

Миотические препараты. Миотики могут быть использованы как при закрытоугольной, так и при открыто-угольной глаукоме. Они являются основными медикаментозными средствами, способными снизить повышенное внутриглазное давление. Однако необходим постоянный контроль за действием назначенных миотиков, что осуществляется благодаря диспансерному методу наблюдения за глаукомными больными.

Бесконтрольное назначение миотиков совершенно недопустимо.

Нередко наблюдаются случаи, когда миотики не снижают внутриглазного давления даже при начальной стадии глаукоматозного процесса. Наблюдаются случаи извращенного (парадоксального) действия миотиков.

Обычно лучше всех миотиков переносится пилокарпин. Он применяется в 1 и 6% растворе от 3 до 6 раз в сутки, на ночь при необходимости назначается 1 % либо (6% пилокарпиновая мазь).

Широко рекомендован в настоящее время пилокарпин пролонгированного действия, приготовленный на метил-целлюлозе и натрий-карбоксиметилцеллюлозе.

Применение пилокарпина прологированного действия в ряде случаев дает возможность уменьшить количество инстилляций. Пилокарпин пролонгированного действия назначается не более 4 раз в сутки.

При неуспехе действия пилокарпина рекомендован весьма эффективный препарат холиномиметического действия — карбохолин (0,75%).

При отсутствии успеха от применения холиномиметических средств, рекомендовано их сочетать с антихолинастеразными препаратами: эзерин 0,25%, прозерин 0,5% фосфакол 0,02%, нибуфин 0,033%, пирофос 0,01%, армии 0,005%, тосмилен 0,25—1,0%.

Вышеуказанные препараты прибавляются обычно к 1% пилокарпину не более 3 раз в сутки. Антихолистеразные препараты гораздо хуже переносятся больными, чем холиномиметические препараты (болевой симптом, парадоксальное повышение внутриглазного давления, резкий миоз, значительная транзиторная миопия).

Препараты антихолкстеразного действия следует отменять за неделю до оперативного вмешательства во избежание ряда осложнений в послеоперационном периоде (гифема, иридоциклиты, отслойки сосудистой оболочки, повышение внутриглазного давления).

За последние годы в литературе появилось большое количество работ, указывающих на побочное действие миотиков.

Имеются данные о том, что миотические препараты нарушают окислительно-воспалительные и метаболические процессы во всех тканях глаза: хрусталике, радужке и др.

Среди отрицательных сторон действия длительного применения миотиков особое значение имеет симптомокомплекс изменении переднего отдела глаза, включающий в себя отложение пигмента на эндотелии роговицы и передней капсулы хрусталика, задние синехии, кисты пигментной каймы зрачка (так называемый «миотический иридоциклит»).

Имеются многочисленные данные о катарактогенном действии миотиков.

Из всех вышеизложенных данных очевидно, что при показаниях следует назначать миотики с 3 разовых инсталляций и только при необходимости переходить на 6 разовое закапывание одного или комбинации 2 миотиков.

Если при таком режиме не достигается полная нормализация офтальмотонуса, можно для усиления эффекта на ночь применять пилокарпиновую мазь.

Более насыщенный повседневный режим практически неприменим. При этом очень важен вопрос о хорошей субъективной переносимости миотиков и возможность выполнения больным назначенного лечения.

Учитывая побочные действия миотических-средств, для более быстрого решения о целесообразности их применения либо целесообразности оперативного вмешательства, в Одесском институте глазных болезней и тканевой терапии им. акад. В. П. Филатова предложен экспресс-метод разгрузочного применения миотиков, который в кратчайший срок разрешает эти вопросы.

Разгрузочный метод применения миотиков заключается в ежечасном закапывании 1% пилокарпина с 1/2% прозерином в сочетании с трехкратным закапыванием одного из миотиков группы ФОС — армина, фосфакола или пирофоса. У тех больных, где внутриглазное давление очень высокое (40—50 мм и выше) и позволяет общее состояние (отсутствие заболеваний почек, печени и желудочно-кишечного тракта), разгрузка сочеталась с добавлением диакарба, в дозировке по 0,25 2—3 раза в день.

Такая разгрузочная проба проводится на протяжении 3—5 дней под контролем суточной тонометрии.

Проба считается успешной «полный успех», когда внутриглазное давление нормализовалось под воздействием разгрузки и затем оставалось на данном уровне при облегченном обычном режиме миотиков.

«Частичный успех » — это те случаи, когда внутри глазное давление под воздействием разгрузки снижалось от высокого до умеренно повышенного и при облегченном, обычном режиме миотиков оставалось на том же уровне.

«Временный успех » — это случаи быстрого снижения внутриглазного давления под разгрузкой с последующим быстрым его возвращением к исходной величине.

Если же уровень офтальмотонуса не снижался под воздействием разгрузочной пробы, то она считалась отрицательной — «без успеха».

Таким образом, в кратчайший срок можно решить вопрос о целесообразности продолжения применения миотиков либо перехода к оперативному вмешательству.

Фактически только в тех случаях, когда наступает «полный успех». т. е. нормализация офтальмотонуса, можно оставлять больных на миотиках и продолжать диспансерное наблюдение. Во всех остальных случаях больным показано оперативное вмешательство.

Следовательно, если до использования разгрузочного метода вопрос об оперативном вмешательстве решался только после испытания различных миотиков, что занимало 3—4 недели, в настоящее время вопрос о показаниях к оперативному вмешательству решается в течение 5 дней, что имеет также большое значение в смысле сокращения пребывания больного в стационаре.

Если при закрытоугольной глаукоме показаны только миотические средства, то при открытоугольной глаукоме, гиперсекреторной глаукоме, а особенно при открытоугольной глаукоме сочетающейся с катарактой, показано применение адреналина, который, обладая выраженным гипотензивным действием, не вызывает миоза и спазма аккомодации.

Поэтому всем больным для определения формы глаукомы и выбора рационального лечения должна быть проведена гониоскопия .

Если исходить из сосудистого генеза развития первичной глаукомы, при котором в силу вазомоторных нарушений замедляется кровообращение в глазу, повышается проницаемость клеточных мембран, превалируют явления венозного застоя с понижением обменных процессов в глазу и распадом зрительных функций, и учитывая механизм действия адреналина, который усиливает венозный отток из глаза, понижает проницаемость клеточных мембран, способствует лучшему притоку артериальной крови и тем самым повышает трофические процессы в глазу, то следует считать, что применение адреналина при глаукоме патогенетически обосновано.

Врач при назначении адреналина должен учитывать не только гипотензивное действие препарата, но и действие, направленное главным образом, на улучшение обменных процессов в глазу, что способствует стабилизации глаукоматозного процесса особенно при развитой и далеко зашедшей глаукоме. До применения адреналина следует провести адреналиновую пробу, которая заключается в следующем: проводится тонометрия, инсталлируется 0,1% раствор адреналина, а затем измеряется внутриглазное давление через 5, 45 минут и 2 часа. Одновременно контролируется общее состояние и характер пульса.

Адреналин назначается в каплях 2-3 раза в день через 3—5 минут после инсталляции миотика. Вначале, особенно при глаукоме с умеренным повышенным ВГД применяется 0,1% раствор в каплях. При отсутствии гипотензивного эффекта возможно фракционное применение или в виде аппликации 1 —2 раза в день. Если внутриглазное давление с помощью 0,1% раствора адреналина не нормализуется, нужно применять 1—2% раствор адреналина, который в настоящее время можно приготовить в любой аптеке (см. «ОЖ», 1970, 1), предварительно сделав заявку в АПТУ на необходимый препарат.

При постоянном и длительном применении миотиков и адреналина лучший терапевтический эффект с нормализацией тонометрических и тонографических показателей достигается при начальной глаукоме с умеренно повышенным давлением.

У молодых лиц миотики нередко вызывают спазм аккомодации с понижением остроты зрения и нарушением трудоспособности. В этих случаях с успехом можно применять препараты адреналина, а миотики рекомедуется закапывать только перед сном.

Более подробно о лечении и полном восстановлении зрения после болезней глаз Вы можете узнать из программы "Видеть Без Очков" от Майкла Ричардсона .

В пожилом возрасте при наличии катаракты из-за миоза, вызванного частыми инстилляциями миотиков, резко снижается острота зрения. Здесь также существуют прямые показания к применению адреналина, несмотря даже на достигнутую регуляцию внутриглазного давления под миотиками. Отмечается повышение остроты зрения после инстилляций адреналином.

Известную трудность испытывает врач при диагностике и лечении первичной глаукомы на миопических глазах. При миопии, как правило, наблюдается открытоугольная глаукома. Незначительное повышение внутриглазного давления в начальной стадии болезни при укороченной эластокривой на миопических глазах затрудняет раннюю диагностику глаукомы. В данном случае нарушение регуляции офтальмотонуса может быть быстрее распознанным при проведении эластотонометрических исследований. А между тем, растяжение заднего отдела глазного яблока ухудшает условия кровообращения в миопическом глазу. Явление венозного застоя усиливается с присоединением глаукомы, что ведет к нарушению обмена веществ в оболочках глаза и распаду зрительных функций. По данным клинических наблюдений при начальной глаукоме миопия встречается в 20,4%, при развитой — 27%, далеко зашедшей — 32%.

Прогрессирование глаукоматозного процесса наступает несмотря на систематическое применение миотиков при умеренном повышении внутриглазного давления.

В этих случаях наряду с миотиками необходимо назначать препараты адреналина, которые усиливают гипотензивный эффект, уменьшают явление венозного застоя, повышают обменные процессы в глазу и тем самым способствуют сохранению зрительных функций.

При высоком внутриглазном давлении в случае открытоугольной глаукомы результаты консервативной терапии ниже, несмотря на появление в последнее время сильных миотиков, концентрированных растворов адреналина, ингибиторов карбоангидризы (диакарб, фонурит).

Для достижения более выраженного гипотензивного эффекта на фоне миотиков назначается 2% раствор адреналина в каплях 2—3 в день.

Рекомендовано применение капель, содержащих 0,1% солянокислого адреналина и 1% раствора пилокарпина — адренопилокарпин.

Пропись такова

Rp. Sd. Adrenalini nydrochlorici 0,1% 10,0

Pilocarpini 0,1

M. D. S. глазные капли

Назначаются эти капли 3—4 раза в день.

Больным с патологией сердечно-сосудистой системы препараты адреналина следует применять с осторожностью.

Необходимо учитывать местную и общую реакцию, широко консультировать с терапевтом.

При противопоказаниях к применению препаратов адреналина может быть назначен фетанол, который обладает более мягким действием на сердечно-сосудистую систему и поэтому не противопоказан при сосудистой патологии. Можно использовать 3—5% фетанол-пилокарпиновую мазь (1 раз в сутки на ночь) или 3—5% раствора фетанола.

Фетанол рекомендовано применять на фоне инсталляций пилокарпина 2 раза в день. Противопоказано применение при выраженном мидриатическом эффекте. Возможно и парадоксальное его действие.

В настоящее время благодаря более длительному изучению клинических особенностей различных форм глаукомы и возможности проведения ультразвуковой дистанционной биометрии можно установить злокачественное течение глаукомы не только в послеоперационном периоде, но и на неоперированных глазах. Согласно новой классификации первичной глаукомы злокачественная неоперированная глаукома относится к закпытоугольной глаукоме с витрео - хрусталиковым блоком. Помимо чрезвычайно мелкой передней камеры (менее 1,4 мм) и большой величины передне-заднего размера хрусталика (более 5 мм) характерным для этой формы глаукомы являются крайне высокие цифры офтальмотонуса и отсутствие действия миотиков. В этих случаях предлагается применять длительное время атропин от 1 до 2 месяцев в комбинации с ацетозоламидными препаратами и осмотическими средствами. При отсутствии действия указанной терапии показано оперативное вмешательство.

Препараты общего действия

Помимо основных местных гипотензивных препаратов в лечении глаукомы используются препараты общего действия, влияющие на снижение офтальмотонуса и направленные на сохранение зрительных функций.

В основном препараты осмотического действия применяются при остром приступе глаукомы и перед внутриглазными операциями, В отдельных случаях они могут быть использованы в небольших дозировках в дополнении к препаратам местного гипотензивного действия.

Глицерин (глицерол) в качестве подготовки к операции применяется в 50% растворе за 1,5—2 часа до операции из расчета 1,5 грамма на 1 килограмм веса больного. Это дает возможность у 99% больных проводить оперативное вмешательство при нормальных или значительно сниженных цифрах внутриглазного давления.

В небольшом проценте случаев глицерол вызывает резкую головную боль, рвоту. Противопоказанием к применению глицерола является выраженная сосудисто-сердечная патология, заболевания печени, почек.

Ингибиторы карбоангидразы — диамокс, фонурит, диакарб значительно снижают внутриглазное давление за счет уменьшения скорости образования водянистой влаги. Применяются препараты при остром приступе глаукомы и в качестве подготовки к операции (за 1—2 дня до операции), в дозировке по 0,25 — 3 раза в сутки.

В тех случаях, когда внутриглазное давление снижается, глицерол в день операции не дается.

Если по тем или иным соображениям операция откладывается либо противопоказана, в институте на протяжении ряда лет к миотическим препаратам назначаются длительно малые дозировки ацетозоламидных препаратов по 1/4 таблетки (таблетка содержит 0,25) 2—3 раза в день после еды.

При такой дозировке перерывов в их применении можно не делать.

Проведенные анализы крови и мочи через длительный сроки применения малых доз (1 год и более) ацетозоламидных препаратов не давали отклонений от нормы.

При длительном назначении даже небольших дозировок ацетозоламидных препаратов рекомендовано одновременно назначать препараты калия (калий оротат или панангин по 1 таблетке 2—3 раза в день).

Следует отметить, что нормализация внутриглазного давления, полученная в результате применения местных гипотензивных средств либо в результате оперативного вмешательства, не дает права считать глаукомный процесс стабилизированным.

Всем больным глаукомой, находящимся на диспансерном учете, необходимо периодически (2—3 раза в году) назначать комплексное общее медикаментозное лечение, направленное на сохранение зрительных функций. Впервые в отечественной офтальмологической практике такие комплексы начали применяться в Одесском институте глазных болезней.

Эта комплексная терапия предназначена для улучшения тканевого обмена и кровоснабжения в глазу.

В этот комплекс лечения входит один из тканевых препаратов (фибс, экстракт плаценты, алоэ, торфот, пеллойд-дестиллат), сыворотка «Ф», один из витаминов группы В (5% Bi, Bs или В12), АТФ, рибофлавинмонону -клеатид, сосудорасширяющие средства (никотиновая кислота, нигексин, но-шпа).

Один курс состоит из 35 инъекций тканевых препаратов. При умеренно повышенном внутриглазном давлении (27,0—30,0 мм), наряду с применением миотиков назначаются инъекции Фибса (повторные курсы), которые могут способствовать нормализации внутриглазного давления. Препарат назначается по 0,5 мл. При нормальном внутриглазном давлении назначаются любые тканевые препараты, в дозе но 1,0 мл. Возможно сочетание инъекций с имплантациями взвеси плаценты (2—3 имплантации на курс).

При отсутствии нормализации внутриглазного давления тканевые препараты применяются в дозировке 0,5 мл без применения инъекций взвеси плаценты, так как имеются клинические наблюдения, указывающие на возможность повышения внутриглазного давления.

Тканевая и витамино-В терапия улучшают обменные и трофические процессы в глазу, что приводит к стабилизации, а в значительном проценте случаев и к улучшению зрительных функций.

Сыворотка «Ф» действует аналогично биогенным стимуляторам. На курс применяется 20 инъекций по 2 мл внутримышечно, ежедневно. Витамин B6 в 5% растворе либо витамин В12 по 200 мгр, витамин Be по 1,0 мл применяется ежедневно в количестве 25—20 инъекций на курс. Витамин B1 рекомендовано применять с периодическим контролем за общим кровяным давлением.

АТФ по 1 мл на курс назначается в количестве 30 инъекций.

Инъекции АТФ необходимы для улучшения процессов метаболизма. Не показаны при артериальной гипотонии.

Рибофлавин — мононуклеатид — один из ферментов, регулирующих окислительно-восстановительные процессы, применяется в 1% растворе по 1,0 мл — ежедневно подкожно, на курс 15—20 инъекций.

Никотиновая кислота, нигексин расширяют сосуды головного мозга и глаза.

Никотиновая кислота применяется вовнутрь по 0,04 3 раза в день, нигексин по 0,25 3 раза в день на протяжении 20—30 дней.

Препарат но-шпа, обладающий значительной спазмолитической активностью, применяется в дозировке 0,04 3 раза в день в течение 20—30 дней.

Сосудорасширяющие препараты необходимо применять при систематическом контроле за общим кровяным давлением. Если кровяное давление резко снижается на 15—20 мл. сосудорасширяющие препараты следует прекращать.

На 1 курс лечения назначается один из тканевых препаратов, один из группы витамина В, АТФ и рибофлавин — мононуклеатид.

Внутрь принимается один из сосудорасширяющих препаратов.

В промежутках между курсами лечения по согласованию с терапевтом назначаются антисклеротические препараты (мисклерон, липоевая кислота и др.).

Такие комплексные курсы лечения назначаются больным глаукомой 2—3 раза в год при любой форме заболевания и стадии развития процесса и после консультации терапевта.

Источники:
www.glazmed.ru, correctdiagnosis.ru, www.skalpil.ru, zreni.ru

Следующие статьи:


24 апреля 2019 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения