коррекция зрения
Главная » Глаукома у детей и молодежи

Гониоскопия при глаукоме


Гониоскопия

Гониоскопия – исследование зрения, при котором обследуется передняя часть вашего глаза (передняя камера глаза) между роговой оболочкой и радужной оболочкой.

Гониоскопия - безболезненная процедура обследования, при которой можно увидеть ту область глаза, где жидкость выходит из вашего глаза (названной - углом дренажа*) и в каком положении он находится - открытом или закрытом. Это обследование часто делается во время обычного регулярного глазного осмотра, в зависимости от вашего возраста и принадлежите ли вы к группе риска заболевания глаукомой.

Гониоскопия делается в том случае, если ваш доктор (офтальмолог) считает, что вы должны быть проверены для исключения заболевания глаукомой. Глаукома - глазная болезнь, которая может вызвать слепоту, повреждая при этом зрительный нерв. Если у вас есть глаукома, гониоскопия поможет вашему доктору определить, какой у вас тип глаукомы.

Счетчик

Гониоскопия

Гониоскопия – метод прижизненного осмотра структур угла передней камеры . скрытых от исследователя лимбом (местом перехода прозрачной роговицы в непрозрачную склеру ). Для осмотра угла передней камеры на глаз необходимо установить специальную гониолинзу или гониоскоп . С помощью гониоскопии можно определить анатомическую предрасположенность глаза к развитию закрытоугольной глаукомы . оценить состояние трабекулы и возможность проведения того или иного типа антиглауокматозной операции . С помощью специальной гониолинзы проводится лазерная хирургия глаукомылазерная трабекулопластика .

Одним из критериев, используемых для диагностики стадии глаукоматозного процесса, является состояние диска зрительного нерва . оценить которое можно при помощи метода осмотра глазного днаофтальмоскопии .

При развитии глаукоматозной атрофии зрительного нерва наблюдается расширение и углубление физиологической экскавации (сосудистой воронки) диска зрительного нерва . В норме экскавация составляет 1/5-1/6 диаметра диска зрительного нерва . При далеко зашедшей глаукоме экскавация достигает края диска зрительного нерва (краевая экскавация ), а сам диск приобретает сероватый оттенок.

При осмотре глазного дна врач должен указывать размер экскавации и цвет диска зрительного нерва .

Гониоскопия при глаукомеГониоскопия при глаукоме

Офтальмоскопическая картина диска зрительного нерва в норме (слева) и при далекозашедшей глаукоме (справа)

Помимо стандартной методики осмотра глазного дна . существуют и значительно более точные методы оценки диска зрительного нерва . которые позволяют выявить мельчайшие изменения в его состоянии, прогрессирование и углубление экскавации диска при проведении исследования в динамике.

Для качественной и количественной оценки структурных изменений диска зрительного нерва и окружающей зоны сетчатки используются:

  1. конфокальная сканирующая лазерная офтальмоскопия ;
  2. лазерная поляриметрия ;
  3. оптическая когерентная томография ;
  4. гейдельбергская лазерная ретинотомография .

Несмотря на достаточно высокую точность каждого из перечисленных методов, на практике для динамического наблюдения одного и того же больного пользуются лишь каким-нибудь одним из них.

Гониоскопия при глаукомеГониоскопия при глаукоме

Гейдельбергская лазерная ретинотомография . Норма, необычная форма диска зрительного нерва .

Гониоскопия при глаукомеГониоскопия при глаукоме

Гейдельбергская лазерная ретинотомография . Картина диска зрительного нерва у пациента с глаукомой .

Этот метод известен давно [Trantas S. 1898; Коерре Т. 1922]. Однако повсеместное распространение он получил только после того, как Goldmann Н. (1938) предложил использовать зеркальный гониоскоп. Гониоскопию стали проводить в процессе обычного исследования с помощью щелевой лампы. В настоящее время известно большое количество моделей гониоскопов. В Советском Союзе довольно широко применяется четырехзеркальный гониоскоп Ван-Бойнингена. Отечественной промышленностью серийно выпускается гониоскоп М. М. Краснова.

Гониоскопия

При многих заболеваниях органа зрения, и в частности при глаукоме, возникают изменения в углу передней камеры. Гониоскопия является важным методом для распознавания, контроля за лечением и определения прогноза ряда глазных болезней. Камерным углом называют узкий краевой отрезок передней камеры (см. анатомию глазного яблока). Он образован, с одной стороны, роговицей и склерой, с другой - радужкой и цилпарным телом. Эта часть глаза недоступна непосредственному осмотру из-за отражающего действия и недостаточной прозрачности периферических частей роговицы. Для осмотра угла передней камеры необходимы специальные оптические приборы, именуемые гониоскопами.

Исследование производится после 2-кратной анестезии 0,5% дикаином. Переносится больными легко, не дает никаких побочных осложнений в ходе исследования. С помощью гониоскопии удается определить ширину камерного угла и осмотреть следующие его детали:

  1. корень радужки;
  2. полосу цилиарного тела;
  3. склеральную шпору, которая ограничивает корнеосклеральные трабекулы сзади и снизу;
  4. зону корнеосклеральных трабекул и шлеммова канала;
  5. вырезку (инцизуру) - место перехода зоны корнеосклеральных трабекул к переднему пограничному кольцу Швальбе;
  6. переднее пограничное кольцо Швальбе;
  7. соединительно-тканное кольцо, лежащее на конце десцеметовой мембраны;
  8. купол роговой оболочки.

Основная цель гониоскопии при глаукоме - определение степени доступности шлеммова канала - важного пути оттока внутриглазной жидкости со стороны передней камеры.

Изменение камерного угла при глаукоме выражается в сужении и закрытии угла, усилении пигментации, уплотнении корнеосклеральных трабекул, появлении единичных, множественных или тотальных гониосинехий (спаек в углу передней камеры).

Шкapлoвa C.И.

Гониоскопия при глаукоме

3.3. Гониоскопия

Схема угла передней камеры: 1 – переднее пограничное кольцо Швальбе; 2 – вырезка; 3 – трабекула; 4 – шлеммов канал; 5 – склеральная шпора; 6 – лента цилиарного тела; 7 – периферия корня радужки

В настоящее время гониоскопия является одним из базовых диагностических методов исследования при глаукоме. Осмотр угла передней камеры необходимо проводить при постановке диагноза, при решении вопроса о дальнейшей тактике лечения (терапевтическое, лазерное, хирургическое), а также в послеоперационном периоде.

Как было сказано выше, без гониоскопии возможно проведение лишь косвенной оценки ширины иридокорнеального угла. Известно, что свет, отражаемый структурами угла передней камеры, падает на границу раздела двух сред «слезная пленка — воздух» под углом 46°, полностью отражаясь от нее в строму роговицы. Этот оптический эффект препятствует возможности прямой визуализации угла передней камеры. Гониоскоп, помещенный на поверхность роговицы, устраняет эффект отражения, а щелевидное пространство между гониоскопом и роговичным эпителием заполняется слезой пациента, физиологическим раствором или прозрачным гелем.

Методика гониоскопии. После стерилизации гониоскопа и инстилляционной анестезии голову пациента плотно фиксируют за щелевой лампой. Установку гониоскопа желательно производить после ориентации щелевой лампы на глаз пациента для облегчения центровки прибора. Пациента просят смотреть прямо. Осветитель отводят в сторону. При пользовании гониоскопами с гаптической частью

ее вначале вводят за веки. Гониоскоп с гаптикой следует вводить до фиксации головы за щелевой лампой, после предварительной настройки лампы на исследуемый глаз.

Контактную поверхность гониоскопа приводят в соприкосновение с роговицей исследуемого глаза. В этой позиции гониоскоп удерживают пальцами одной руки (чаще левой) на протяжении всего исследования. Вторая рука управляет щелевой лампой.

Однозеркальные гониоскопы обычных типов позволяют видеть в каждый момент только противолежащий участок иридокорнеального угла. Для осмотра УПК на всем протяжении необходимо вращать гониоскоп вокруг его продольной оси.

Как правило, при скриннинговом осмотре достаточно исследовать только нижний и верхний участок угла передней камеры.

Опознавательные зоны угла. Зоны УПК рассматривают в узком оптическом «срезе», поскольку при диффузном освещении в широком пучке света детали УПК сглаживаются.

К опознавательным зонам угла относят: переднее пограничное кольцо Швальбе, вырезку, трабекулу, шлеммов канал (ШК), склеральную шпору, цилиарное тело и корень радужки.

По Ван Бойнингену (1965) различают следующие опознавательные зоны угла ПК.

1. Переднее пограничное кольцо Швальбе. Различные степени покатости пограничного кольца Швальбе распознаются по направлению узкого пучка света. Часть переднего пограничного кольца Швальбе имеет вид пологого возвышения роговицы с постепенно спускающимся в сторону центра роговицы склоном и с более крутым склоном, идущим в сторону УПК. Пограничное кольцо выражено в различной степени и не так прозрачно, как роговица.

2. Вырезка — более или менее выраженное углубление в месте перехода заднего склона переднего пограничного кольца Швальбе к корнеосклеральной трабекуле. Здесь, особенно в нижних отделах УПК, находят скопление пигмента. Его количество варьирует в зависимости от возраста и характера патологического процесса в глазу.

3. Корнеосклеральная трабекула — просвечивающая треугольная призматическая полоска меняющейся окраски, большей частью бледно-серая, желтоватая до белой. Степень мутности трабекулы может варьировать в зависимости от возраста или заболевания глаза.

4. Шлеммов канал (склеральный синус) в большинстве случаев представляется в виде серой тени, лежащей примерно в середине трабекулы, и больше выделяется при узкой щели.

При просачивании в ШК крови он отсвечивает красным цветом. Данное явление возможно при повышении давления в эписклеральных венах выше уровня офтальмотонуса, чаще — при компрессии эписклеральных вен гаптической частью гониоскопа. Также наблюдается при гипотонии глаза и при патологическом повышении давления в эписклеральных венах (каротидно-кавернозный анастомоз, синдром Стерджа-Вебера).

5. Склеральная шпора — довольно резкая белая линия, отграничивающая трабекулу от полоски цилиарного тела. Склеральная шпора, или заднее пограничное кольцо Швальбе, — неодинаковой ширины и не всегда одинаково светла. Ее цвет зависит от плотности покрывающей шпору ткани.

6. Полоска цилиарного тела серо-коричневого цвета, слегка блестит. Иногда на ней определяют неправильную циркулярную исчерченность. С возрастом, а также при глаукоме она становится матово-серой, рыхлой и более узкой. Кроме того, на ней также могут наблюдаться патологические отложения в виде пигмента и эксфолиаций.

7. У корня радужки образуются две или три циркулярно расположенные складки. Последняя складка («борозда Фукса») является периферической частью корня радужки. Обычно циркулярные складки более или менее выражены. Но иногда, как вариант физиологической нормы, они могут и отсутствовать. В нормальных условиях периферия корня радужки занимает различное положение в отношении корнеосклеральной стенки: она может располагаться непосредственно и напротив шпоры, и напротив ШК, и напротив переднего пограничного кольца Швальбе. Эти различные положения периферии корня радужки не всегда означают наличие патологических изменений УПК.

У некоторых лиц можно увидеть идущие поперек полоски цилиарного тела тонкие волоконца гребенчатой связки. Она состоит из волокон радужки, которые тянутся от ее корня к трабекуле, приблизительно в области склеральной шпоры и доходят до области ШК.

Если гребенчатая связка не является патологическим признаком, то образование гониосинехий или передних синехий в области УПК наблюдается при первичной и вторичной глаукоме и может быть связано с воспалительными процессами. Можно наблюдать спаянность корня радужной оболочки с полосой цилиарного тела, склеральной шпорой, трабекулой, кольцом Швальбе и роговицей. В зависимости от этого гониосинехии разделяются на цилиарные, трабекулярные и корнеальные. По сравнению с гребенчатой связкой гониосинехии, как правило, более плотные, широкие и могут частично закрывать иридокорнеальный угол.

Важным диагностическим признаком является пигментация шлеммова канала и трабекулы, развивающаяся вследствие оседания пигментных гранул, поступающих в водяную влагу при распаде пигментного эпителия радужки и цилиарного тела. Интенсивность пигментации увеличивается с возрастом и выражена в большей степени у лиц с густопигментированной радужкой. Часто отложение пигмента носит сегментарный характер с преимущественной локализацией в нижнем секторе.

При скоплении пигмента в самом ШК говорят об эндогенном или внутреннем характере пигментации. При этом пигмент визуализируется как однородная светло-коричневая полоска, расположенная внутри канала. При отложении пигмента на самой трабекуле со стороны передней камеры (экзогенная или внешняя пигментация) отмечают слегка выступающую темно-коричневую или черную пигментную цепочку или коврик. При сочетании обоих типов пигментации говорят об ее смешанном характере.

А.П. Нестеров предлагает оценивать степень пигментации трабекулы в баллах от 0 до 4-х. Отсутствие пигмента в трабекуле обозначают цифрой «0»; слабую пигментацию ее задней части — 1 балл; интенсивную пигментацию той же части — 2; интенсивную пигментацию всей трабекулярной зоны — 3 балла; интенсивную пигментацию всех структур передней стенки УПК — 4 балла. В здоровых глазах пигментация чаще появляется в среднем и пожилом возрасте, и выраженность ее по приведенной шкале оценивается в 1-2 балла.

В норме в УПК изредка могут встречаться кровеносные сосуды. Это ветви передних цилиарных артерий или артериального круга цилиарного тела, ориентированные либо радиально по радужке, либо идущие змеевидно вдоль цилиарного тела. Новообразованные тонкие сосуды, идущие по поверхности радужки через склеральную шпору к трабекуле, носят патологический характер. Новообразованные сосуды при гетерохромном циклите Фукса — тонкие, ветвистые и извитые. Для сосудов при неоваскулярной глаукоме характерен прямой ход по поверхности цилиарного тела, через склеральную шпору к трабекуле, с множественным ветвлением в зоне последней. Считается, что сокращение миофибробластов в этих сосудах может приводить к развитию синехий.

Формы угла передней камеры. Ширина УПК определяется расстоянием между корнем радужки и передним пограничным кольцом Швальбе (вход в бухту угла), а также взаиморасположением корня радужки и корнеосклеральной стенкой.

При определении формы УПК необходимо пользоваться узкой щелью, стремясь получить оптический срез тканей, образующих угол. При этом можно наблюдать, как в области вырезки происходит раздвоение падающего пучка света с образованием так называемой «вилки». Форма угла определяется по степени закрытия радужной оболочкой опознавательных зон угла и по степени отстояния корня радужной оболочки от вилки. Последним признаком целесообразно пользоваться в случаях, когда опознавательные зоны бывают нечетко выраженными, стушеванными. Следует учесть, что правильная оценка ширины УПК при гониоскопии возможна только в том случае, если пациент смотрит прямо перед собой, а гониоскоп расположен по центру роговицы. Изменяя положение глаза или наклон гониоскопа, можно увидеть все опознавательные зоны даже при узком угле.

Существует несколько систем, определяющих степень ширины УПК. В отечественной офтальмологии получила распространение схема Ван Бойнингена (1965).

1. Широкий или открытый угол в форме канавки или тупого клюва — видны все указанные выше опознавательные зоны. Полоса цилиарного тела обычно представляется широкой. Широкий УПК чаще встречается при миопии и афакии.

2. Угол средней ширины в форме тупого или острого клюва — видны указанные выше образования без передней части цилиарного тела, полоса которого почти полностью прикрыта корнем радужки. Большая часть трабекулярной зоны открыта. Угол средней ширины встречается гораздо чаще других форм.

3. Узкий угол. При наличии узкого угла опознавательные зоны можно видеть лишь до склеральной шпоры. Полоса цилиарного тела и склеральная шпора прикрыты корнем радужной оболочки. Иногда оказывается частично прикрытой и зона корнео-склеральной трабекулы. Узкий угол чаще всего наблюдается у пациентов с гиперметропической рефракцией.

4. Закрытый угол. Закрытый угол характеризуется тем, что радужная оболочка прикрывает все его зоны и прилежит вплотную к переднему пограничному кольцу Швальбе. При этом корень радужной оболочки касается места раздвоения пучка света — «вилки», последняя как бы упирается в ткань радужной оболочки. Закрытая форма угла является патологической и встречается при остром приступе глаукомы, в случае блокады зон угла опухолью радужной оболочки и т.п.

Часто при осмотре узкого или закрытого УПК необходимо решение вопроса — носит ли его блокада функциональный или органический характер.

Гониоскопическая проба с корнеокомпрессией (проба Форбса) позволяет решить, в какой степени корень радужки фиксирован к фильтрующей зоне и в какой мере он поддается репозиции.

Проба Форбса может быть проведена в рамках обычной гониоскопии с помощью гониоскопа без гаптической части. Наблюдая за углом передней камеры (обычно за верхним его сектором), довольно сильно надавливают гониоскопом на роговицу. Появляющиеся складки задней пограничной пластинки при еще более сильном давлении несколько разглаживаются, и наблюдение за углом передней камеры становится возможным. Жидкость передней камеры при этом оттесняется к периферии и отдавливает прикорневую часть радужки назад. Если синехии выражены нерезко, то при отхождении корня радужки назад открывается большая часть фильтрующей зоны; если же синехии обширные, то экскурсия корня незначительна или отсутствует.

Источники:
www.eurolab.ua, glaucoma.ucoz.ru, www.glazmed.ru, www.eyepress.ru

Следующие статьи:


13 ноября 2019 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения