коррекция зрения
Главная » Диагностика

Терминальная неоваскулярная глаукома


К вопросу о лечении неоваскулярной глаукомы

ГУ «Уфимский НИИ глазных болезней» АН РБ, г. Уфа

Хирургическое лечение рефрактерной глаукомы представляет собой трудную и, вместе с тем, актуальную проблему практической офтальмологии. Неоваскулярная глаукома (НВГ) — одна из тяжелых форм рефрактерной глаукомы. Известно, что в патогенезе НВГ основное значение принадлежит гипоксии сетчатки, вызывающей выработку вазопролиферативных факторов, развитие неоваскуляризации радужки и угла передней камеры (УПК) с последующим формированием фиброваскулярной мембраны, что приводит к прогрессивному повышению внутриглазного давления (ВГД). Наиболее частыми причинами НВГ являются диабетическая ретинопатия, окклюзирующие процессы в сосудах сетчатки, увеиты и финальные стадии открытоугольной глаукомы. Методом выбора при лечении НВГ считают хирургические вмешательства, в т. ч. циклодеструктивные.

Цель — изучить эффективность традиционных фистулизирующих операций и циклокриопексии в лечении неоваскулярной глаукомы.

Материал и методы. 27 больным (27 глаз) была выполнена изолированная криоцикло (ретино) пексия. Мужчин было 11, женщин — 16. Далекозашедшая стадия НВГ имела место у 8 пациентов (29,6 %), терминальная — у 19 (70,4 %), в т. ч. с болевым синдромом — у 10. Причинами, приведшими к развитию НВГ, явились: сахарный диабет (17 пациентов), тромбоз ЦВС и ее ветвей (5), терминальная стадия первичной глаукомы (3), увеит (1), травма (1). I стадия неоваскуляризации радужки отмечена у 1 больного (3,7 %), II — у 16 (59,3 %), III — у 10 (37,0 %).

19 пациентам (19 глаз) была проведена фистулизирующая операция (глубокая склерэктомия или трабекулэктомия). С далекозашедшей стадией НВГ было 12 больных, с терминальной — 7 (в т. ч. 2 — с болевым синдромом). ВГД на максимальном медикаментозном режиме составило в среднем 34,8±5,2 мм рт. ст. Причинами развития НВГ явились: сахарный диабет — 11 больных, тромбоз центральной вены сетчатки или ее ветвей — 4, терминальная стадия ПОУГ у больных с сопутствующей сосудистой патологией — 4.

Ранее 6 человек (31,6 %) были прооперированы. Следует отметить, что в большинстве случаев (68,4 %) наблюдалась умеренно выраженная неоваскуляризация радужки.

Результаты и обсуждение. В раннем послеоперационном периоде после криоцикло (ретино) пексии гипертензия отмечена в 20 глазах (74,1 %), экссудативная реакция — в 16 (59,3 %). Гипотензивный эффект был достигнут у 26 (96,3 %) из 27 больных, причем в одном случае ВГД удалось нормализовать с помощью местных гипотензивных препаратов. У 1 больного даже на фоне дополнительной медикаментозной терапии офтальмотонус, в случае с терминальной глаукомой, остался умеренно повышенным (26 мм рт. ст.). Болевой синдром был купирован у всех больных.

В отдаленные сроки (от 6 месяцев до 2 лет, в среднем 14,1±2,9) удалось проконтролировать 17 больных (17 глаз). Нормализация офтальмотонуса была зафиксирована у 9 (52,9 %) пациентов, из них только у 5 (29,4 %) гипотензивный эффект оказался стойким. В остальных 4 случаях (23,5 %) для нормализации ВГД больные вынуждены были применять дополнительную местную гипотензивную терапию. Острота зрения ухудшилась у 3 (50,0 %) из 6 пациентов с далекозашедшей глаукомой. Рецидив болей имел место у 4 больных с терминальной НВГ, причем в 3 случаях пришлось прибегнуть к энуклеации глаза.

После фистулизирующих операций непосредственный гипотензивный эффект был отмечен в 100 % случаев, однако в 1 случае (5,3 %) у больного с терминальной болящей глаукомой потребовалось дополнительное назначение местной медикаментозной терапии. Гифема была отмечена у 14 больных (73,7 %), ЦХО — у 6 (31,4 %).

Результаты фистулизирующих операций были прослежены в сроки от 7 до 25 месяцев, в среднем — 14,7. В отдаленные сроки нормализация офтальмотонуса была отмечена только у 6 (42,8 %) пациентов, причем половина из них нуждалась в дополнительной гипотензивной терапии. Следует также отметить, что за указанный период наблюдения 4 (в т. ч. 2 пациента с болящей глаукомой) из 8 больных с рецидивом ВГД были повторно прооперированы, причем 2 из них — дважды, а 1 больному с терминальной болящей глаукомой в итоге все же была произведена энуклеация глаза. Стабилизация остаточных зрительных функций (0,01–0,09) отмечена только у 4 (44,4 %) из 9 больных далекозашедшей НВГ.

Выводы. Полученные данные свидетельствуют о достаточно низкой эффективности изолированного применения криопексии (52,9 %) и фистулизирующих операций (42,8 %) в лечении неоваскулярной глаукомы и необходимости дальнейшего поиска и разработки вмешательств, в основе которых лежит комбинированный механизм действия, для лечения этой тяжелой патологии.

Клинический случай: выраженная неоваскуляризация радужки. Неоваскулярная глаукома

Пациентка лет 60. Левый глаз: артифакия, выраженнейший рубеоз радужки, терминальная болящая неоваскулярная глаукома, ретинит Коатса со старой экссудативной отслойкой сетчатки. ВГД 40 мм Hg.

Картина переднего отрезка впечатляющая:

Результаты хирургического лечения неоваскулярной глаукомы с использованием блокаторов VEGF

Бикбов М.М. Бабушкин А.Э. Оренбуркина О.И.

Results of surgical treatment of neovascular glaucoma with using of VEGF blockers

М.М. Bikbov, A.Ae. Babushkin, O.I. Orenburkina

GU Ufa NII of Eye Diseases AN RB, Ufa

Purpose: to study results of a new combined method of treatment of neovascular glaucoma.

Methods: In the main group patients with neovascular glaucoma were treated with using of VEGF administration (Avastin/Lucentis) during the antiglaucomatous surgical treatment (sclerectomy or trabeculectomy). In the second (control) group only surgery was performed. Patients underwent standard ophthalmological examination before and after operation.

Results: Main group included 15 patients with neovascular glaucoma (15 eyes), average age 60,2±7,4. Control group consisted of 19 patients (19 eyes) with neovascular glaucoma, average age 62,1±8. Hemorrhagic postoperative complications were more frequent in the second group, then in the main: (73,7% and 26,7%, accordingly). Normal IOP level was reached in 84, 6% of patients of the main group and in 42,8% of the control group.

Conclusion: Combination of antiglaucomatous surgical treatment and VEGF administration allows reaching considerable decrease of postoperative hemorrhagic complications and IOP level and avoiding of excessive scarring in the area of a filtering bleb.

Актуальность проблемы. Неоваскулярная глаукома (НВГ) относится к одной из наиболее тяжелых форм рефрактерной глаукомы [5]. По данным некоторых авторов, комбинированные вмешательства (например, криомикрохирургические), выполняемые в один или два этапа и влияющие как на предотвращение выработки вазопролиферативного фактора, так и на устранение ре­тенции внутриглазной жидкости (ВГЖ), позволяют значительно повысить эффективность лечения НВГ [1,3]. В частности, новым и перспективным направлением в комбинированной хирургии НВГ является сочетание интраокулярного введения ингибиторов VEGF (Авастина, Луцентиса) с антиглаукоматозной операцией [2,4,6,8,9]. В связи с этим представляется целесообразным дальнейшая разработка хирургических способов лечения НВГ, в основе которых лежит комбинированный механизм действия.

Цель – изучить результаты нового комбинированного способа лечения НВГ, направленного на уменьшение геморрагических осложнений и обеспечение стойкой нормализации офтальмотонуса.

Материал и методы. Предложенный нами способ лечения НВГ (патент РФ № 2392912 от 27.06.10 г.) осуществляется в 2 этапа следующим образом. На 1–м этапе в переднюю камеру глаза вводят ингибитор васкулярного эндотелиального фактора роста (VEGF) – препарат Луцен­тис (Авастин) в дозе 0,05 мл (1,25 мг); одновременно его вводят субконъюнктивально в дозе по 0,1 мл (2,5 мг) в двух противоположных секторах (как правило, на 6 и 12 часах), а на 2–м этапе – через 7–14 дней, в зависимости от степени регресса рубеоза радужки и угла передней камеры, проводят, где предварительно под конъюнктиву вводился ингибитор VEGF, двойную контрапертурную (в двух противоположных секторах) фистулизирующую операцию. Следует отметить, что до апреля 2009 г. в качестве ингибитора VEGF использовался Авастин, а после указанного срока – Луцентис.

Всего по предложенному способу (основная группа) было пролечено 15 пациентов (15 глаз) с НВГ (мужчин было 9, женщин – 6, возраст их варьировал от 40 до 68 лет, в среднем 60,2±7,4 года). В качестве контрольной была взята группа из 19 человек (19 глаз) с НВГ (мужчин – 11, женщин – 8, в возрасте 49–73 лет, в среднем 62,1±8,1 года), которым была проведена фистулизирующая операция (глубокая склерэктомия или трабекулэктомия, преимущественно в верхнем отделе глаза). В основной группе с далекозашедшей стадией глаукомы было 7 больных, с терминальной – 8 (в том числе с болящей – 3), в контрольной – соответственно 12 и 7 (2). Внутриглазное давление (ВГД) на максимальном местном медикаментозном режиме составило в среднем 36,5±4,4 мм рт.ст. (на пневмотонометре) в основной группе и 34,8±5,2 – в контрольной на медикаментозном режиме. Причинами развития НВГ в основной группе явились сахарный диабет I–II типа – 7 пациентов (в контрольной – 11), тромбоз центральной вены сетчатки и ее ветвей – 4 (4), терминальная стадия первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) у больных с сопутствующей сосудистой патологией (варикозное расширение вен нижних конечностей, тромбофлебит и др.) – 3 больных (4), исход туберкулезного увеита – 1. Ранее 7 человек (46,6%) в основной группе (в контрольной – 6 или 31,6%) были оперированы по поводу глаукомы (проникающие антиглаукоматозные операции, криопексия, ретробульбарное введение аминазина). Следует также отметить, что у больных сравниваемых групп в большинстве случаев наблюдалась умеренно выраженная (в основной группе – 66,7% и в контрольной – 68,4%) неоваскуляризация радужки.

Результаты и обсуждение. В результате проведенного лечения после выполнения 1–го этапа предложенного способа (одновременного введения ингибитора VEGF в переднюю камеру и субконъюнктивально в двух противоположных секторах) исчезновение неоваскуляризации радужки и угла передней камеры в основной группе наблюдали у 11 (73,3%) из 15 больных в сроки от 3 до 14 дней, в 4 случаях (26,7%), в основном при рубеозе III степени, отмечали ее умеренное или значительное уменьшение. ВГД несколько снизилось (чаще до умеренно повышенного), но не нормализовалось, у 5 (33,3%) больных.

Непосредственно после проведения 2–го этапа (в большинстве случаев выполнялась двойная глубокая склерэктомия или трабекулэктомия в двух противоположных секторах глаза – на 12 и 6 часах) нормализация ВГД без применения дополнительной медикаментозной терапии была отмечена у всех больных основной группы. Гемор­ра­ги­ческие осложнения в виде гифемы в раннем послеоперационном периоде наблюдались в 4 случаях (26,7%), цилиохориоидальная отслойка (ЦХО) – в 3 случаях (20,0%).

В контрольной группе непосредственный гипотензивный эффект был отмечен также в 100% случаев, однако в 1 случае (5,3%) у больного с терминальной болящей глаукомой потребовалось дополнительное назначение местной медикаментозной терапии. Гифема была отмечена у 14 больных (73,7%), ЦХО – у 6 (31,4%).

Результаты операций в отдаленные сроки (от 5 мес. до 1,5 года, в среднем – 12,1 мес.) были прослежены у 13 пациентов основной группы и у 14 – контрольной (в сроки от 7 до 25 мес. в среднем – 14,7).

Нормализация офтальмотонуса в основной группе была достигнута у 11 больных (84,6%), причем у 10 из 13 больных (76,9%) – без медикаментов и у 1 пациента (7,7%) – на фоне дополнительной гипотензивной терапии (азопт 2 раза/сут.). Остаточные зрительные функции (0,01–0,05) были сохранены у 4 (80,0%) из 5 пациентов с далекозашедшей глаукомой, а имевшийся до лечения болевой синдром у 3 больных с терминальной НВГ был полностью купирован. Примечательно, что у 2 больных (15,4%) с терминальной НВГ и рецидивом ВГД, наступившим через 5–6 мес. после проведения 2–го этапа, уже после введения ингибитора VEGF неоваскуляризация полностью не исчезла, а в раннем послеоперационном периоде у них была отмечена гифема. Обоим пациентам были произведены криоциклодеструктивные вмешательства в сочетании с ретробульбарным введением аминазина, после чего офтальмотонус в одном случае нормализовался полностью, а во втором остался умеренно повышенным (на фоне дополнительной гипотензивной терапии – косопт), но без развития болевого синдрома.

В контрольной же группе нормализация офтальмотонуса была отмечена только у 6 (42,8%) пациентов, причем половина из них нуждалась в дополнительной гипотензивной терапии. Следует также отметить, что за указанный период наблюдения 4 (в т.ч. 2 пациента с болящей глаукомой) из 8 больных с рецидивом ВГД были повторно прооперированы, причем 2 из них – дважды, а 1 больному с терминальной болящей глаукомой в итоге все же была произведена энуклеация глаза. Стабилизация остаточных зрительных функций (0,01–0,09) отмечена только у 4 (44,4%) из 9 больных далекозашедшей НВГ.

Вывод. По сравнению с применением изолированной фистулизирующей операции предложенный 2–этапный комбинированный способ лечения НВГ с использованием ингибитора VEGF позволяет добиться существенного уменьшения гемморрагических осложнений (73,7% против 26,7%) и достигнуть значительно более высокого гипотензивного эффекта в отдаленные сроки (84,6% против 42,8%) за счет эффективного регресса неоваскуляризации радужки и угла передней камеры перед оперативным вмешательством и последующей контрапертурной фистулизации, а также предупреждения избыточного рубцевания тканей в области фильтрационной подушки. Это позволяет сохранить остаточные зрительные функции в далекозашедшей стадии НВГ, а при терминальной стадии заболевания избежать удаления глаза и ликвидировать болевой синдром.

1. Бакунина Н.А. Комбинированное хирургическое лечение некоторых форм рефрактерной глаукомы: Автореф. … канд. мед. наук. М. 2006. 26 с.

2. Кушнир В.Н. Руссу А.А. Кушнир В.В. Авастин: оценка эффективности при неоваскулярной глаукоме // Материалы VIII Всерос. науч.–практ. конф. с междунар. участием «Федоровские чтения». 2009. С. 247–249.

3. Робустова О.В. Комбинированное хирургическое лечение неоваскулярной глаукомы: Автореф. … канд. мед. наук. М. 2005. 24 с.

4. Тахчиди Х.П. Метаев С.А. Чеглаков П.Ю. Тилляходжаев С.С. Применение блокаторов VEGF в хирургии неоваскулярной глаукомы // Материалы V Евро–Азиатской конф. по офтальмологии. Екатеринбург, 2009. С. 154–155.

5. Торчинская Н.В. Современное состояние проблемы лечения больных с неоваскулярной глаукомой // Офтальмол. журн. 2000. № 1. С. 9–11.

6. Jonas J.B. Spandau U.H. Schlichtenbrede F. Intravitreal bevacizumab for filtering surgery // Ophthalmic. Res. 2007. Vol. 39. P. 121–122.

7. Gupta V. Jha R. Rao A. Kong G. The effect of different doses of intracameral bevacizumab on surgical outcomes of trabeculectomy for neovascular glaucoma // Eur. J. Ophthalmol. 2009. Vol. 19. № 3. Р. 435–441.

СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВТОРИЧНОЙ ТЕРМИНАЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ

RU (11) 2286752 (13) C2

(51) МПК

A61F 9/007 (2006.01)

(12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Статус: по данным на 29.08.2007 - может прекратить свое действие

Документ: В формате PDF

(14) Дата публикации: 2006.11.10

(21) Регистрационный номер заявки: 2004138693/14

(22) Дата подачи заявки: 2004.12.29

(24) Дата начала отсчета срока действия патента: 2004.12.29

(43) Дата публикации заявки: 2006.06.10

(45) Опубликовано: 2006.11.10

(56) Аналоги изобретения: КРАСНОВ М.Л. и др. Руководство по глазной хирургии. - М. Медицина, 1988, стр.232. RU 2142258 С1, 10.12.1999. RU 2168965 С1, 20.06.2001. RU 2181579 С2, 27.04.2002. AUBRY I. et al. Trans-scleral cyclo-photocoagulation. Results over 6 months, J. Fr. Ophtalmol. 1994, vol.17, №5, p.325-330.

(72) Имя изобретателя: Олиневич Василий Борисович (RU); Ганцовский Павел Иванович (RU)

(73) Имя патентообладателя: ГУ научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН (RU)

(98) Адрес для переписки: 119021, Москва, ул. Россолимо, 11, ГУ НИИГБ РАМН, каб.1118, П.И. Ганцовскому

(54) СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВТОРИЧНОЙ ТЕРМИНАЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено лечения вторичной терминальной глаукомы. Способ заключается в том, что осуществляют лигирование и последующую перевязку 4-х прямых мышц глаза у места прикрепления сухожилий к склере глазного яблока неснимающимися шелковыми нитями.

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и может быть использовано для лечения различных видов вторичной терминальной глаукомы.

Тяжелые патологические состояния глаз, при которых отсутствуют зрительные функции, имеется воспалительный процесс, болевой синдром, обезображивающий вид или существует угроза симпатической офтальмии парного глаза, требуют радикального хирургического вмешательства. Наиболее распространенным среди них было и остается проведение энуклеации.

По данным НИИ глазных болезней им.Гельмгольца, количество больных, нуждающихся в проведении этой операции в странах СНГ, превысило 12000 в год. Распространение региональных и межнациональных конфликтов, преступности, огнестрельного и газового оружия вызывает дальнейший рост числа и тяжести травм глазного яблока, а следовательно, и количества энуклеации. 92,5% нуждающихся в проведении этой операции, составляют лица до 40 лет. (Линник Л.Ф. Новое в офтальмологии. 1996, №3, с.38-39).

Проведение энуклеации приводит к значительному снижению эффективности косметического протезирования, вызывает у пациента чувство собственной неполноценности, ограничивает профессиональную пригодность и общение с другими людьми.

Несмотря на значительные достижения в лечении глазных заболеваний, энуклеация глазного яблока составляет от 1 до 4% всех оперативных вмешательств на органе зрения. В Казахстане, по данным годовых отчетов, ежегодно производится более 500 энуклеации. (Ольшевский И.Е. Офтальмохирургия 1990. №1, с.65-67). По данным различных источников у половины лиц, перенесших простую энуклеацию, и у одной трети, перенесших энуклеацию с имплантацией различных материалов, развиваются серьезные косметические недостатки (De Voe A.G. Arch. Ophthalm. 1953. V.50. - P.375-395): западение орбито-пальпебральной борозды, значительное увеличение объема конъюнктивальной полости, неподвижность протеза в орбите, отвисание нижнего века и др. Оперативное лечение указанных дефектов далеко не всегда эффективно. Применение массивных индивидуальных протезов приводит к усугублению вышеописанных недостатков.

Глаукома - ведущая причина слепоты по всему миру. В Соединенных Штатах приблизительно 80000 из 2000000 заболевших американцев являются слепыми от глаукомы. В настоящее время внедрено большое количество хирургических методов лечения, которые условно можно разделить на фильтрующие, не фильтрующие и ишемизирующие операции. В то же время количество больных с потерей зрения на протяжении последних тридцать лет практически не изменилось и составляет 14-15% от общего числа всех слепых. (Нестеров А.П. Глаукома - М. 1995. С - 255). В нашей стране по данным B.C.Либман отмечается резкое увеличение роли глаукомы среди причин первичной инвалидизации. Ее доля в патологической структуре заболеваний глаз возросла за последние десять лет с 12 до 20%.

Особое место в данной патологии занимает вторичная глаукома. Одной из наиболее тяжелых форм является неоваскулярная глаукома. Как правило, данная форма глаукомы развивается на фоне диабетической ретинопатии, при отслойке сетчатки, после витреоэктомии и экстракции катаракты у больных с пролиферативной диабетической ретинопатией, после тромбоза центральной вены сетчатки, передней ишемической нейропатией. В патогенезе данного заболевания лежит механическая преграда оттоку внутриглазной жидкости. Развивающийся рубеоз радужки и формирующаяся фиброваскулярная мембрана блокируют пути оттока и тем самым вызывают подъем внутриглазного давления. Трудности лечения данной патологии главным образом связаны с низкой эффективностью гипотензивной терапии, а также неконтролируемым снижением внутриглазного давления и высокой частотой геморрагических осложнений при стандартных фильтрующих операциях. Внедрение различных видов дренажей, в том числе силиконовых, в некоторой степени снизило количество геморрагических осложнений, но добиться контролируемого и продолжительного гипотензивного эффекта удается далеко не всегда. (Kaskaloglu M. Bull. Soc. Ophtalmol. Fr. 1985 Mar; 85(3):325-30; Ancker E. Trans. Ophthalmol. Soc. UK. 1982 Apr; 102(Pt 1):122-4; Alekseev BN. Oftalmol. Zh. 1987; (4):208-10. Chavet J. Am. J. Ophthalmol. 1984 Jan; 97(1):113-4; Rama К. Indian J. Ophthalmol. 1987; 35(5-6):302-4; Andreanos D. Ophtalmologie 1987 Jul-Sep; 1(3):377-9; R. Parrish Arch. Ophthal. 1983 may Vol.101 №5; Chihara E. Ophthalmic Surg. 1992 Oct; 23(10):666-71; Wand M. Ann. Ophthalmol. 1979 Oct; 11(10):1557-9; Molteno AC. Aust. N.Z.J. Ophthalmol 1990 Nov; 18(4):431-6). В ряде случаев используется фотокоагуляция поверхности радужки при рубеозе. (Bracket A. Bull. Soc. Ophtalmol. Fr. 1988 Apr; 88(4):543-5; Lucke K Ophthalmologe. 1998 Jul; 95(7):514-28.). Нестеровым и соавторами была предложена новая операция - фильтрующая витриоэктомия. Суть операции в создании микрофистулы с одновременной заменой стекловидного тела физиологическим раствором. (Nesterov АР, Batmanov IuE, Serov AA.Vestn. Akad. Med. Nauk SSSR 1989; (5):80-2). Некоторыми авторами для лечения рубеоза радужки с нормальным или повышенным внутриглазным давлением для проведения транссклеральной фотокоагуляции и циклокоагуляции использовался диодный лазер. (Tsai JC, Retina. 1996; 16(2):164-6; Greenidge КС.J. Nat.l Med. Assoc. 1983 Apr; 75(4):373-7). В настоящее время для лечения данной патологии используется панретинальная фотокоагуляция (Kolesnikova LN Vestn. Oftalmol. 1985 Sep-Oct; 101(5):11-2; Rehak J. Cesk. Oftalmol. 1992 Jul; 48(4):281-5; Bracket Bull. Soc. Ophtalmol. Fr. 1988 Apr; 88(4):543-5; Nesterov АР. Acta Univ. Palacki Olomuc. Fac. Med. 1992; 133:69-70; Cashwell LF. South Med. J. 1988 Nov; 81(11):1 364-8; Rehak J. Acta Univ. Palacki Olomuc. Fac. Med. 1992; 133:71-3; Rama К. Indian J. Ophthalmol. 1987; 35(5-6):302-47). Широкое использование данного метода часто бывает затруднено из-за непрозрачности оптических сред. Наиболее обнадеживающие результаты были достигнуты при использовании методов криохирургии, а именно панретинальной криокоагуляции и циклокриокоагуляции. (Tsai JC Retina. 1996; 16(2):164-6; Rehak J. Cesk Oftalmol. 1992 Jul; 48(4):281-5; Bracket A. Bull. Soc. Ophtalmol. Fr. 1988 Apr; 88(4):543-5; Molteno A.S. West J. Med. 1977 Feb; 126(2):131; Otsuca J. Ganka. 1966 Nov; 8(11):956; Wand M. Ann. Ophthalmol. 1979 Oct; 11(10):1557-9; Nemetz U. Klin Monatsbl. Augenheilkd. 1972 Jan; 160(1):56-9). За последние годы получает распространение метод лазерной эндоскопической фотокоагуляции при неоваскулярной глаукоме (Lee SC Yonsei Med. J. 2000 Aug; 41(4):445-90), а также гонио-фотокоагуляции при неоваскуляризации переднего угла глаза. (Simmons R J. Ophthalmology 1980 Jan; 87(1):79-82). Результаты, полученные в ходе исследования эффективности данных методов лечения, показали, что наиболее существенное снижение внутриглазного давления и снятие болевого синдрома достигается при сочетанием использовании транссклеральной панретинальной криокоагуляции и циклокриокоагуляции. (Frenkel J. Glaucoma. 1996 Apr; 5(2):150; Rehak J. Acta Univ. Palacki Olomuc. Fac. Med. 1992; 133:69-70; Coscas G J. Fr. Ophtalmol. 1978 Nov; 1(11):687-8). Существуют удачные способы применения ультразвуковых методов (Должич Г.И. Автореферат дисс. док.мед.наук. - М. - 1986. - 29 с.). Из всех приведенных методов на сегодняшнее время основными остаются трабекулоэктомии с использованием цитостатиков, шунтирующие и реваскуляризирующие операции, лазергониопунктура, циклофотокоагуляция диодным лазером и панретинальная фотокоагуляция аргоновым лазером (Алексеев Б.Н. Автореферат дисс. док.мед.наук. - M. - 1988. - 39 c. Кабанов И.Б. Автореферат дисс. канд.мед.наук. - М. - 1986. - 11 с. Ботабекова Т.К. Автореферат дисс. канд.мед.наук. - М. - 1988. - 25 с. Аль-Шаер У.М. Автореферат дисс. канд.мед.наук. - М. - 1988. - 23 с.). Как видно из приведенного обзора для лечения неоваскулярной глаукомы используется широкий арсенал средств, имеющийся в настоящее время на вооружении современной офтальмологии. Однако применение большинства из приведенных методов ограничено из-за возможности развития тяжелых осложнений, недостаточного и нестойкого эффекта операции, использования дорогостоящего оборудования и необходимости специальных навыков у хирурга, а также из-за отсутствия возможности проведения некоторых из выше перечисленных вмешательств по состоянию глаза и соматическому статусу пациента.

Одним из способов лечения вторичной терминальной, неоваскулярной глаукомы являются операции, результатом которых становится уменьшение скорости образования водянистой влаги. Механизм действия таких операций также сводится к ожогу или отморожению отдельных участков цилиарного тела (диатермокоагуляция, криокоагуляция, циклоэлектролиз), или к тромбозу и выключению сосудов, питающих его. Предложенный способ является вариантом так называемой циклоанемизации, при которой воздействие направлено на исключение передних цилиарных артерий и нервов из кровоснабжения и иннервации цилиарного тела. Ранее использовались в практике: ангиодиатермия передних цилиарных артерий путем прижигания склеры у места прикрепления к ней сухожилий прямых мышц, прижигания электродами через склеру проекции задней длинной цилиарной артерии (Нестеров А.П. Первичная глаукома. - М. - Медицина. - 1982. - С.252-253). Предлагавшиеся ранее способы перевязки прямых мышц не получили распространения из-за недостаточно выраженного и нестойкого эффекта операции (перевязка рассасывающимся материалом - кетгутом, перевязка половины прямой мышцы), а также возникавшего эффекта ограничения подвижности глазного яблока (перевязка посредине прямой мышцы) (Краснов М.Л. Руководство по глазной хирургии. - М. - Медицина, - 1976. - С.190-191, Крехова Е.Ф. 9-й съезд офтальмологов Украины. - 1996, - тезисы докладов. - С.219-220). Этот способ принят за ближайший аналог.

Задачей настоящего изобретения является разработка и внедрение в офтальмологическую практику простой, высокоэффективной операции, доступной большинству офтальмологов для лечения вторичной неоваскулярной формы глаукомы.

Техническим результатом предложенного способа является достижение значительного и стойкого снижения внутриглазного давления и при улучшении оттока влаги из угла передней камеры глаза уменьшение или полное устранение болевого синдрома и отека роговицы, при сохранении подвижности глаза в полном объеме, а также сохранение его как органа.

Технический результат достигается за счет максимальной анемизации и денервации 4-х прямых мышц глаза с помощью полной их перевязки у места прикрепления сухожилий к склере глазного яблока с блокированием передних цилиарных артерий и нервов, как следствие, уменьшением кровоснабжения и иннервации цилиарного тела со снижением его секреторной функции и кровенаполнения новообразованных сосудов радужки, а лигирование осуществляется неснимаемыми шелковыми нитями.

Способ осуществляют следующим образом. Под местной анестезией 1% раствора дикаина производят разрез конъюнктивы и теноновой оболочки в 4 квадрантах в проекции 4-х прямых мышц. Обнажают сухожилия прямых мышц. С помощью петли заводят шелковые лигатуры за каждую мышцу. Наложение лигатуры с последующей тугой перевязкой производят в сухожильной части мышцы в месте ее прикрепления к склере, что исключает ограничение подвижности глаза. На теноновую оболочку и конъюнктиву накладывают непрерывный шов. Шелковые лигатуры в послеоперационном периоде не снимают и оставляют под конъюнктивой.

Таким образом, заявляемое решение имеет совокупность существенных признаков, отличающих его от аналогов способов, используемых при данной патологии, и способствует достижению задачи изобретения в лечении вторичной терминальной формы глаукомы.

Пример 1. Больная Н. 62 г. Диагноз: Незрелая катаракта. Вторичная абсолютная болящая глаукома. Тромбоз центральной вены сетчатки. Рубеоз радужки левого глаза. При поступлении: левый глаз - смешанная инъекция. Роговица отек эпителия. Камера глубокая. Зрачок круглый в центре, на свет не реагирует. Рубеоз радужки. Помутнение кортикальных слоев хрусталика. Глазное дно: сосуды узкие, извиты, просвет неравномерный. Множественные атрофические очаги с перераспределением пигмента. Внутриглазное давление по Маклакову 54-55 мм рт.ст. Произведена операция по предложенной методике. После операции, на следующий день у больной отмечалась исчезновение болевого синдрома. На 7 сутки давление снизилось до 26 мм рт.ст. Через 6 мес. Левый глаз спокоен. Боль отсутствует. Давление в пределах 24-26 мм рт.ст. Внутриглазное давление (ВГД) 26-28 мм рт.ст.

Пример 2. Больной В. 32 года. Диагноз: Пролиферативная диабетическая ангиоретинопатия. Вторичная неоваскулярная глаукома. Вялотекущий иридоциклит левого глаза. При поступлении: зрение на левый глаз 0. Смешанная инъекция левого глаза. Роговица отечная, желтовато-сероватого цвета. Среды не просматриваются. Внутриглазное давление выше 59 мм рт.ст. На вторые сутки после операции исчез болевой синдром. Через месяц глаз практически спокоен. Роговица прозрачная. Камера средней глубины. Единичные новообразованные сосуды в радужке. Глазное давление в пределах 38-41 мм рт.ст. Через 7 месяцев глаз спокоен. Роговица прозрачная. Камера средней глубины. Зрачок круглый в центре на свет не реагирует. Рубеоз радужки отсутствует. ВГД - 22-24 мм рт.ст.

Пример 3. Больная 18 лет. Диагноз: Пролиферативная диабетическая ангиоретинопатия. Тракционная отслойка сетчатки обоих глаз. Вторичная неоваскулярная глаукома правого глаза. При поступлении: правый глаз - светопроекция неуверенная. Вартикозные вены расширены. Роговица прозрачная. Камера средней глубины. Зрачок широкий, на свет не реагирует. Рубеоз радужки. Внутриглазное давление 41-45 мм рт.ст. На вторые сутки болевой синдром отсутствует. Давление по верхней границе нормы. Через 6 мес. Глаз практически спокоен. Роговица прозрачная. Камера средней глубины. Радужка спокойная. Рубеоз практически отсутствует.

Как видно из приведенных в качестве примера историй болезней, применение данной операции позволило добиться снятия болевого синдрома у всех больных на вторые сутки со дня операции. Рубеоз радужки уменьшался или исчезал полностью, а нормализация давления наступала постепенно с достижением нормальных цифр в интервале от 2-5 дней до 4-5 мес, которое в дальнейшем оставалось стабильным.

Таким образом, предлагаемый способ хирургического лечения вторичной терминальной формы глаукомы доступен большинству оперирующих офтальмологов. При его проведении не требуется дорогостоящего оборудования и специальной подготовки хирурга. Отсутствие геморрагических осложнений во время операции в первую очередь связано с тем, что не производится вскрытия глазного яблока и манипуляций в передней камере. Уменьшение болевого синдрома наступает уже на вторые сутки после хирургического вмешательства. За все время наблюдения в послеоперационном периоде каких-либо осложнений, в том числе воспалительных, отмечено не было. Во всех случаях применение предложенного метода позволило избежать почти неминуемой при данной патологии инвалидизирующей операции: энуклеации глазного яблока.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ хирургического лечения вторичной терминальной глаукомы, включающий перевязку прямых мышц глаза, отличающийся тем, что осуществляют лигирование и последующую перевязку четырех прямых мышц у места прикрепления сухожилий к склере глазного яблока неснимающимися шелковыми нитями.

Источники:
www.eyepress.ru, www.eurolab.ua, www.ntpo.com

Следующие статьи:


26 августа 2019 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения