коррекция зрения
Главная » Диагностика

Средство для лечения глаукомы из группы м холиномиметических веществ


Препараты для лечения глаукомы

В случае, если необходимо улучшить отток жидкости из глаза, а не снизить выделение внутриглазной жидкости, применяют местные препараты для лечения глаукомы. Именно поэтому терапию пациентов, больных первичной глаукомой, начинают с того, что им назначают инсталляцию растворов холиномиметических средств, как правило, это однопроцентный раствор пилокарпина гидрохлорида (два-три раза в день).

Если лечение данным раствором не стабилизирует внутриглазное давление, то тогда назначают инсталляцию двухпроцентного раствора пилокарпина три раза в сутки. Если такого количества инсталляций недостаточно, то применяют растворы пилокарпина, которые имеют долгое по времени действие. К примеру, пилокарпин гидрохлорид (однопроцентный раствор) с метил целлюлозой или пилокарпин гидрохлорид (1-2%) на поливиниловом спирте. Назначают такие растворы также три раза в день.

Гораздо реже для лечения глаукомы используют иные холиномиметические и антихолинэстеразные препараты (растворы ацеклидина (2-5%) или карбахолина (1-3%)). Если холиномиметические препараты от глаукомы не дают нужного эффекта, то дополнительно используют миотические средства с антихолинэстеразным действием (армии, прозерин). Такие препараты нельзя назначать более двух раз в сутки. Действие этих препаратов также направлено на то, чтобы улучшить отток водянистой влаги.

Сейчас довольно часто применяют р-адреноблокирующие средства, которые понижают внутриглазное давление за счет уменьшения выделения водянистой влаги. Такие препараты, в зависимости от механизма действия, разделяются на две категории. Первые – это неселективные, которые блокируют все типы р-рецепторов (растворы левобуналола (0,5-1 %) или тимолол малеата (0,25-0,5 %)). Препараты из второй категории действуют только на р-1-рецепторы (бетаксалол (0,25-0,5% раствор бетоптика)).

Еще одними из используемых средств являются препараты, которые стимулируют а-2-адренорецепторы. К таким средствам относятся: апраклонидин, клофелин (клонидин), бримонидин.

Гипотензивное действие клофелина примерно равно действию тимолола.

Растворы апраклонидина (0,5-1%) трудно проходит гематоэнцефалический барьер, что отличает его от клофелина, и почти не оказывает влияния на организм пациента.

Растворы бримонидина (0,2-0,5 %) также почти не влияют на АД, нервную систему и сердечный ритм.

В перечень препаратов, которые стимулируют а- и р-адренорецепторы, входит адреналин. Он кратковременно сокращает выделение внутриглазной жидкости и улучшает ее отток. На основе данного вещества выпускают несколько готовых лекарственных капель: глаукон, эпиглаукон, эпинал, глаукозан, эпифрин, глауконин. Наибольший гипотензивный эффект при открытоугольной глаукоме наблюдается после применения дипивалат адреналина (дипивалат эпинефрина, оф-тан дипивефрин). Все средства из группы адреналина используются только при открытоугольной глаукоме, не возбраняется использовать при этом дополнительно еще и пилокарпин.

Глазные капли "Адренопилокарпин" являются смесью пилокарпина и раствора адреналина гидрохлорида (0,1%).

К группе препаратов, которые имеют местное действие и являются ингибиторами карбоангидразы, относится дорзоламида гидрохлорид (двухпроцентный трусопт). Гипотензивный эффект данного препарата близок к действию 3-адреноблокаторов и иногда их назначают одновременно. Но следует иметь ввиду, что одновременное применение трусопта и р-блокаторов приводит к существенному (более 50 процентов) угнетению продукции водянистой влаги.

В категории гипотензивных средств, имеющие местный эффект, особо выделяются средства, которые улучшают увеосклеральный отток. К таким препаратам относится аналог простагландина F2 (синтетический) – латанопрост, который показан в виде раствора глазных капель (0,005%). Препарат обладает сильным гипотензивным эффектом. Кроме этого, к таким средствам относится изопропила унопростон. Такие препараты как изофлюорофат, эзерин (физостигмин), тосмилен, эхотиофат йодид, фосарбин, демекариум бромид в настоящее время не используются.

Холиномиметические средства

Холиномиметические средства (холино [рецепторы ]+ греч. mim ē tikos, подражающий, воспроизводящий; синонимы: холиномиметики) — лекарственные средства, воспроизводящие эффекты стимуляции холинорецепторов их естественным лигандом — ацетилхолином. Холинергический эффект может быть усилен как прямым взаимодействием Х. с. с холинорецептором определенного типа (Х. с. прямого действия), так и сохранением в синапсе избытка ацетилхолина путем ингибиции разрушающей его холинэстеразы (Х. с. непрямого действия). Во втором случае инициируется возбуждение всех типов холинорецепторов, в т.ч. локализованных в ц.н.с. и в нервно-мышечных синапсах скелетных мышц. Х. с. непрямого действия образуют самостоятельную группу антихолинэстеразных средств .

Х. с. прямого действия в соответствии с классификацией холинорецепторов (см. Рецепторы ) подразделяют на м-, н- и н+ м-холиномиметики.

м-Холиномиметики — ацеклидин и пилокарпин — вызывают локальные (при местном применение) или общие эффекты возбуждения м-холинорецепторов: миоз, спазм аккомодации, снижение внутриглазного давления; брадикардия, замедление предсердно-желудочковой проводимости; бронхоспазм, повышение тонуса и моторики желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, матки; секреция жидкой слюны, усиление секреции бронхиальных, желудочных и других экзокринных желез. Все эти эффекты предупреждаются или устраняются применением атропина и других м-холинолитиков (см. Холиноблокирующие средства ), которые всегда используются при передозировке м-холиномиметиков, отравлении веществами с аналогичным или антихолинэстеразным действием.

Показания к применению м-холиномиметиков: глаукома, тромбоз центральной вены сетчатки; атония желудка, кишечника, мочевого пузыря, матки, послеродовые маточные кровотечения. Общими противопоказаниями к их использованию являются бронхиальная астма. стенокардия. поражения миокарда, внутрипредсердная и предсердно-желудочковая блокада, желудочно-кишечные кровотечения, перитонит (до операции), гиперкинезы, эпилепсия, нормально протекающая беременность.

Ацеклидин — порошок (для приготовления глазных капель в виде 2%, 3% и 5% водных р-ров) и 0,2% р-р в ампулах по 1 и 2 мл для подкожных инъекций. При глаукоме закапывания в глаз производят от 2 до 6 раз в сут. При острой атонии мочевого пузыря подкожно вводят 1—2 мл 0,2% р-ра; при отсутствии ожидаемого результата инъекции повторяют 2—3 раза с интервалом в полчаса,

если не выражены нежелательные эффекты (гиперсаливация, бронхоспазм, брадикардия и т.д.).

Пилокарпина гидрохлорид применяется главным образом в офтальмологической практике. Его основные формы выпуска: 1% и 2% р-ры во флаконах по 5 и 10 мл ; 1% р-р в тюбиках-капельницах; 1% р-р с метилцеллюлозой во флаконах по 5 и 10 мл ; глазные пленки (по 2,7 мг пилокарпина гидрохлорида в каждой); 1% и 2% глазная мазь. Чаще всего используют 1% и 2% р-ры, закапывая их в глаз от 2 до 4 раз в сут.

н-Холиномиметики — алкалоиды лобелин и цитизин — возбуждают постсинаптические холинорецепторы в ганглиях симпатической и парасимпатической нервной системы, в каротидных клубочках и в хромаффинной ткани надпочечников (усиление секреции адреналина). В результате активируются как адрен-, так и холинергические влияния на исполнительные органы. При этом в действии цитизина (препарат цититон) преобладают адренергические периферические эффекты (повышение АД, усиление сокращений сердца), в действии лобелина — холинергические (возможны брадикардия, снижение АД). Оба алкалоида рефлекторно (с рецепторов каротидной рефлекторной зоны) возбуждают дыхательный центр и применяются в основном как дыхательные аналептики в случаях острой остановки дыхания (на фоне длительного угнетения дыхательного центра эффект нестойкий).

Их никотиноподобное действие стало предпосылкой к использованию лобелина (таблетки «Лобесил») и цитизина (пленки и таблетки «Табекс») для облегчения отвыкания от курения. Применение их с этой целью противопоказано при органических заболеваниях сердечно-сосудистой системы, стойкой артериальной гипертензии, стенокардии, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, кровотечениях.

Лобелина гидрохлорид — 1% р-р в ампулах по 1 мл ; таблетки по 2 мг (препарат «Лобесил»). При острой остановке дыхания у взрослых вводят 0,3 - 0,5 мл (детям 0,1—0,3 мл в зависимости от возраста) внутримышечно или внутривенно медленно (за 1—2 мин ), т.к. быстрое введение угрожает коллапсом и остановкой сердца. При передозировке возможны также рвота, судороги, резкая брадикардия, глубокое угнетение дыхания. Лобесил в период отвыкания от курения назначают в первую неделю по 1 таблетке до 5 раз в день, затем частоту приемов снижают вплоть до отмены (за 20—30 дней). При плохой переносимости (головокружение, слабость, тошнота) препарат отменяют.

Цититон — 0,15% р-р цитизина в ампулах по 1 мл ; таблетки «Табекс» и пленки для защечной (или на десну) аппликации по 1,

5 мг. В связи с прессорным действием используется чаще, чем лобелин, т.к. острое угнетение дыхания нередко происходит на фоне коллапса, шок а. Взрослым внутривенно или внутримышечно вводят по 0,5—1 мл (детям до 1 г ода — по 0,1 мл ). Для бросающих курить общая схема применения таблеток «Табекс» такая же, как таблеток «Лобесил»; пленки меняют в первые три дня по 4—8 раз, затем 3 раза в день, с 13-го по 15-й день используют по 1 пленке, затем отменяют.

н+м-Холиномиметики представлены ацетилхолином (препаратом), который практически не применяется в лечебной практике, и близким к нему по химическому строению карбахолином.

Карбахолин не разрушается холинэстеразой и оказывает более длительное, чем ацетилхолин, и более выраженное холинергическое действие. В суммарном действии пребладают эффекты возбуждения м-холинорецепторов, и лишь на фоне их блокады отчетливо проявляются н-холинергические эффекты. В то же время карбохолин не имеет преимуществ перед препаратами группы м-холиномиметиков, поэтому из ранее известных форм его выпуска оставлены и практически применяются только глазные капли (в виде 0,75%, 1,5%, 2,25% и 3% р-ров карбахолина) для лечения глаукомы. При глазных операциях иногда для сужения зрачка в переднюю камеру глаза вводят 0,5 мл 0,01% р-ра карбахолина.

Фармакология средств, которые влияют на эфферентную иннервацию. Средства, которые влияют на передачу возбуждения в холинергических синапсах. М-,Н-холиномиметики. М-,Н-холиноблокаторы. Антихолинэстеразные средства. М-холиномиметики и М-холиноблокаторы. Н-холиномиметики, Н-холикоблокаторы (ганглиоблокаторы, миорелаксанты).

Фармакология средств, которые влияют на адренорецепторы (адреномиметики, адреноблокаторы, симпатолитики)

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭФФЕРЕНТНУЮ ИННЕРВАЦИЮ

В настоящее время таких средств известно довольно много, насчитывается уже несколько сотен.

Напомним, что эфферентная иннервация включает:

1) вегетативные нервы (иннервируют внутренние органы, кровеносные сосуды, железы)

2) двигательные нервы скелетных мышц.

Эфферентные нервы несут информацию из центра на периферию. Приведем краткие сведения по анатомо-физиологическим особенностям эфферентных нервов.

Соединение между окончаниями аксона и нервной клеткой, мышечной клеткой или клеткой железы носит название СИНАПС (Шеррингтон). У человека имеются – химические синапсы, то есть передающие возбуждение (потенциал действия) с помощью химического вещества, медиатора. Синапс работает по типу клапана (в одном направлении).

Вегетативную иннервацию в зависимости от медиатора, выделяющегося в нейроэффекторных синапсах, подразделяют на ХОЛИНЕРГИЧЕСКУЮ или ПАРАСИМПАТИЧЕСКУЮ (медиатор - ацетилхолин) и АДРЕНЕРГИЧЕСКУЮ или СИМПАТИЧЕСКУЮ (медиатор - норадреналин), иннервацию. Вегетативные нервы состоят из 2-х нейронов: ПРЕГАНГЛИОНАРНЫХ и ГАНГЛИОНАРНЫХ. В холинергической иннервации тела преганглионарных нейронов имеют краниосакральную локализацию. Краниальные ядра находятся в среднем и продолговатом мозге. Краниальный отдел парасимпатической нервной системы представлен рядом черепно-мозгов нервов: III ПАРЫ (n. oculomotorius), VII пары (n. facialis), IX (n. glossopparyngens), и X - (n. vagus). В данной теме особенно интересны 2 пары: III и X. В сакральном отделе (крестцовый) преганглионарные нейроны (S II и IY) берут начало из боковых рогов серого вещества спинного мозга.

Медиатором в симпатических и парасимпатических ганглиях является АЦЕТИЛХОЛИН. Двигательные нейроны, иннервирующие скелетные мышцы, являются холинергическими, то есть нервно-мышечная передача осуществляется посредством ацетилхолина. Начинаются они в передних рогах спинного мозга, а также ядрах отдельных черепных нервов и идут, не прерываясь, до концевых пластинок скелетных мышц.

Следовательно, эфферентные нервы делятся на 2 группы: вегетативные (автономные, независимые, управляют растительными функциями организма) и соматические или двигательные нервы. В свою очередь, вегетативные нервы делятся на симпатические и парасимпатические. Импульсы с вегетативных нервов передаются разными медиаторами или трансмиттерами.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ВЛИЯЮЩИХ НА ЭФФЕРЕНТНЫЕ НЕРВЫ

Систематика лекарственных средств, влияющих на эфферентную иннервацию, построена исходя из направленности их действия на синапсы с ацетилхолиновой или норадреналиновой медиацией нервного возбуждения. Выделяют 2 основные группы средств:

а) средства, влияющие на холинергические синапсы (холинергические средства);

б) средства, влияющие на адренергические синапсы (адренергические средства).

Лекарственные средства, действующие в области окончаний эфферентных нервов

на нейромедиаторные процессы. Холинергические средства

Нервная система регулирует все процессы жизнедея тельности организма. ЦНС управляет функциями внут ренних органов и скелетной мускулатуры через эфферен тные (центробежные) нервы ( рентными нервами и клетками исполнительных органов (сердца, желудка, кишечника и др.). Места контакта назы ваются синапсами. Синапсы — это те участки, где нервные импульсы могут влиять на деятельность исполнительных органов, тормозя или возбуждая ее. В окончаниях эфферентных нервов имеются пузырьки (везикулы), в которых образуются и хранятся химические вещества — передатчики возбуждения, которые называются нейромедиаторами.

К адренергическим нервам относятся постганглионарные симпатические нервные волокна.

Синапс (от греч. synapsis — соединение, связь состоит из пресинаптической и постсинаптической мембран, разделенных синаптической щелью, размеры которой колеблются от 10 до 50 нм. Пресинаптической мембраной называется участок мембраны, окружающий окончание эфферентного нерва в области контакта (синапса), а ограниченный участок подлежащей мембраны (окружающий клетки исполнительных органов или двух нейронов) называется постсинаптической, или субсинаптической, мембраной. В пресинаптических окончаниях нервов имеются особые пузырьки, заполненные химическими передатчиками возбуждения — медиаторами: ацетилхолином и норадреналином.

Средства, действующие на холинергические синапсы

В зависимости от характера влияния на холинорецепторы средства, действующие в области холинергических синапсов, делятся на две основные группы. К первой относятся средства, стимулирующие холинорецепторы (их называют холиномиметиками), ко второй — средства, блокирующие эти рецепторы (их называют холиноблокаторами).

Средства, стимулирующие холинорецепторы (холиномиметики) и ингибиторы холинэстеразы

В соответствии с преимущественной направленностью действия на м- или н-холинорецепторы холиномиметики делятся на следующие группы: 1) м- и н-холиномимети- ки; 2) м-холиномиметики; 3) н-холиномиметики; 4) ин гибиторы холинэстеразы (антихолинэстеразные средст ва), которые оказывают непрямое стимулирующее дейст вие на м- и н-холинорецепторы.

М- и н-холиномиметик ацетилхолин-хлорид возбуждает как м-, так и н-холинорецепторы. Поэтому при его введении в организм наблюдается эффект, подобный возбуждению холинергических нервов.

В клинических условиях в первую очередь проявляется действие ацетилхолина на м-холинореактивные системы организма, что сопровождается расширением кровенос ных сосудов, понижением артериального давления, замед лением сердечной деятельности, усилением перистальти ки желудка и кишечника. Повышается тонус гладких мышц бронхов (просвет бронхов суживается), матки, жел чного и мочевого пузыря. Секреция бронхиальных, пото вых и слезных желез усиливается. Зрачок суживается (миоз). Ацетилхо лин используется главным образом в лабораторной прак тике. Как лекарственное средство ацетилхолин ввиду малой стойкости почти не применяется.

М-холиномиметики. Основными препаратами этой группы являются пилокарпина гидрохлорид и ацеклидин. Пилокарпин получают из листьев тропического кустар ника.

От ацетилхолина пилокарпин отличается более выраженным избирательным действием на м-холинорецепто ры, на н-холинорецепторы он влияния не оказывает. Основное практическое значение пилокарпина заключается в том, что при местном применении в виде глазных капель он вызывает сужение зрачка и понижение внутриглазного давления. Пилокарпин широко используется для лечения глаукомы. Глаукома — хроническая болезнь глаза, характеризующаяся постоянным или периодическим по вышением внутриглазного давления, болью в глазах с раз витием трофических расстройств в передних путях оттока водянистой влаги, сетчатке и зрительном нерве, что может привести к нарушениям зрения. Назначение пилокарпина, вызывая понижение давления, облегчает состояние больного, а при систематическом применении может нормализовать глазное давление, что отдаляет тяжелые последствия глаукомы — слепоту.

Ацеклидин вызывает усиление функции органов, которые иннервируются холинергическими нервами. Наиболее активно ацеклидин повышает тонус и усиливает перистальтику желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, матки. Достаточно сильно суживает зрачок и понижает внутриглазное давление. Применяется подкожно для устранения и предупреждения послеоперационного понижения тонуса желудка, кишечника, мочевого пузыря. Используется также в глазной мази для лечения глаукомы с целью понижения внутриглазного давления. Противопоказан при бронхиальной астме, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, эпилепсии.

Ингибиторы холинэстеразы (антихолинэстеразные средства). Понижают активность фермента холинэстеразы, который инактивирует медиатор ацетилхолин. В ре­зультате происходит накопление ацетилхолина и усиливается его действие на холинорецепторы. Эту группу иногда называют холи ном и мети кам и непрямого действия, так как они не сами стимулируют холинорецепторы, а посредством медиатора ацетилхолина. Ингибиторы холинэстеразы в зависимости от прочности связи с ферментом делятся на две группы. Некоторые средства вызывают непродолжительное обратимое угне­тение холинэстеразы, их действие длится 3—4 ч. Другая группа средств вызывает стойкую инактивацию фермента. Поэтому выделяют ингибиторы холинэстеразы обратимого и необратимого действия. Главными представителями первой группы являются физостигмин, галантамин, прозерин, амиридин. Физостигмин — алкалоид семян растения Physostigma venenosum — является первым и одним из основных антихолинэстеразных средств. Реакция тканей на физостигмин аналогична реакции, наблюдающейся при возбуждении холинергических нер­вов. Однако свое действие физостигмин проявляет, соединяясь с холинэстеразой и предотвращая, таким образом, гидролиз ацетилхолина. В этих условиях ацетилхолин оказывает длительное непрерывное действие на холинорецепторы.

Физостигмин при подкожном введении повышает то­нус скелетных мышц. Помимо инактивации холинэстераз ы в мионевральных связях, он, по-видимому, возбуждает скелетные мышцы непосредственно. Наряду с экспериментальными имеются и клинические данные о прямом стимулирующем влиянии физостигмина на скелетные мышцы. Он усиливает сокращение гладких мышц и секрецию желез пищеварительного тракта. Тонус мочевого пузыря и бронхов под его влиянием увеличивается. Лечеб ная доза физостигмина не вызывает изменений в сердечно-сосудистой системе.

Физостигмин применяют главным образом в глазной практике для лечения глаукомы. В этих случаях вводят препарат в концентрации 0,25—1% по 2 капли в конъюн ктивальный мешок. Иногда назначают его при атонии кишечника и в клинике нервных болезней при понижен­ном тонусе скелетных мышц.

Галантамин — алкалоид из клубней подснежника Воронова. По фармакологическим свойствам близок к физостигмину. Является сильным (обратимым) ингиби тором холинэстеразы, повышает чувствительность орга­ низма к ацетилхолину. Облегчает проведение возбужде­ ния в нервно-мышечных синапсах и восстанавливает нер­ вно-мышечную проводимость, блокированную курареподобными препаратами антидеполяризующего действия (тубокурарин, диплацин); действие деполяризующих веществ (дитилина) усиливает. Галантамин прони кает через гематоэнцефалический барьер, в соответствую щих дозах облегчает проведение импульсов в синапсах ЦНС и усиливает процессы возбуждения. Введение галан тамина вызывает повышение тонуса гладких мышц и уси ление секреции пищеварительных и потовых желез. Подо бно физостигмину вызывает сужение зрачка, однако при введении раствора галантамина в конъюнктивальный ме шок может наблюдаться временный отек конъюнктивы. Периферическое мускариноподобное действие галанта мина ослабляется холиноблокирующими средствами типа атропина, а никотиноподобное — курареподобными и гангл ио блокирующим и средствами. По сравнению с физостигмином галантамин менее токсичен.

Галантамина гидробромид применяют при миастении, прогрессивной мышечной дистрофии, невритах, полиневритах, радикулитах, остаточных явлениях после нарушения мозгового кровообращения.

Прозерин — синтетический ингибитор холинэстеразы, обладает сильной антихолинэстеразной (обратимой) активностью. По периферическим эффектам близок к физостигмину и галантамину. Подобно другим четвертичным аммониевым соединениям, оказывает преимущественное влияние на периферические системы организма и трудно проникает через гематоэнцефалический барьер.

Прозерин применяют внутрь или подкожно по тем же показаниям, что и галантамин, а также в глазных каплях для лечения глаукомы. Прозерин, как и галантамин, является антагонистом антидеполяризующих кураре подобных препаратов. Большие дозы прозерина могут сами вызывать нарушение нервномышечной проводимости.

К ингибиторам холинэстеразы необратимого дейст­вия относятся лекарственные средства, являющиеся фосфорорганическими соединениями. Эти средства прочно связываются с холинэстеразой (фосфорилируют фермент), связь медленно разрушается и холинэстераза теряет активность на несколько суток (от 3 до 20 сут). По фармакологическим свойствам ингибиторы холинэстеразы необратимого действия идентичны физостигмину и другим средствам обратимого действия.

Армии очень ядовит, поэтому его применяют только в глазной практике.

Следует помнить, что холиномиметики несовместимы с холиноблокаторами, конкурентными миорелаксантами, ганглиоблокаторами. Антихолинэстеразные препараты (эзерин, прозерин, фосфорорганические соединения) являются антагониста­ми противоэпилептических, антипаркинсонических средств, трициклических антидепрессантов.

Холиноблокирующие средства

Холин о блокирующие средства блокируют холинорецепторы и поэтому уменьшают или полностью устраняют передачу возбуждения с холинергических нервов на исполнительные органы, а также действие холиномиметических и антихолинэстеразных средств. К этой группе средств относятся блокаторы м- и н-холинорецепторов,

М-холиноблокирующие средства (м-холиноблокаторы, м-холинолитики, атропиноподобные средства)

К м-холиноблокаторам относятся средства, преиму­щественно блокирующие м-холинорецепторы клеток внутренних органов.В результате этой блокады рецепторы становятся менее чувствительными к медиатору ацетилхолину и влияние парасимпатической системы на внутренние органы снижается.

Одновременно эти средства уменьшают чувствительность м-холинорецепторов внутренних органов к м-холиномиметикам и антихолинэстеразным средствам. Поэтому м-холиноблокаторы применяются в медицинской практике главным образом при заболеваниях с повышенным тонусом парасимпатической нервной системы и для снятия действия м-холиномиметиков и антихолинэстеразных средств, в том числе при отравлении ими.

Атропин —основной представитель м-холиноблокаторов. Содержится в красавке, белене, дурмане. Главным фармакологическим свойством является спазмолитиче­ское действие — снятие спазмов гладких мышц внутренних органов. Под влиянием атропина снижается тонус желудочно-кишечного тракта, благодаря чему этот препарат может с успехом использоваться при лечении спазмов гладких мышц желудка и кишечника. Секреция желез желудочно-кишечного тракта также блокируется атропином. Значительно уменьшается секре­ция слюны, что вызывает появление сухости во рту. Поэ­тому атропин и другие м-холиноблокаторы используют при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также гиперсаливации.

Холинергическая иннервация бронхов вызывает усиление секреции и сокращение бронхиальных мышц. Атропин блокирует действие холинергических нервов, ослабляя секрецию и расширяя бронхи. Поэтому атропин эффективен при бронхиальной астме.

При местном и общем действии атропина за счет блокады м-холинорецепторов круговой и цилиарной мышцы глаза наблюдаются расширение зрачка и паралич аккомодации. Атропин вызывает тахикардию, так как блокирует действие блуждающего нерва на сердце. Он также улучшает проводимость импульсов из предсердий к желудочкам (атриовентрикулярная проводимость). Эти свойства используются при некоторых формах аритмий сердца (брадиаритмии, атриовентрикулярный блок).

Помощь при отравлении атропином заключается в удалении из желудка (промывание желудка) и кишечника (солевые слабительные) невсосавшегося атропина и применении функциональных антагонистов — антихолинэстеразных средств. Весьма полезным при отравлении атропином может оказаться искусственное дыхание с использованием смеси кислорода и углекислого газа.

Скополамин представляет собой алкалоид, близ­кий по химическому строению к атропину и гиосциамину. Скополамин содержится в растениях семейства пасленовых.

Периферическое действие скополамина на м-холи н орецепторы сходно с действием атропина. Скополам и н расширяет зрачок, парализует аккомодацию, уменьшает секрецию потовых желез и пищеварительного тракта, снижает тонус гладких мышц, учащает ритм сердца. В отличие от атропина он оказывает успокаивающее действие на ЦНС.

Платифиллин — алкалоид, выделенный из крестовника широколистного Senecio platyphyllus. По химическому строению относится к производным пиррилизидина.

Применяют в виде виннокислой соли. По влиянию на м-холинорецепторы близок к атропину, хотя и уступает ему по активности. Платифиллин оказывает успокаивающее действие на ЦНС, правда, значительно менее выраженное, чем у скополамина. Его применяют при спазмах гладких мышц внутренних органов, язвенной болезни, бронхиальной астме, а также в качестве средства, расширяющего зрачок.

Метацин ——синтетический препарат, обладающий атропиноподобным действием. По влиянию на бронхиальную мускулатуру и слюноотделени еактивнее атропина, по действию на мускулатуру кишечника и сердце близок к атропину, а на зрачок действует слабее и менее продолжительно. Применяют в качестве спазмоли­тического действия при бронхиальной астме, почечных, печеночных и кишечных коликах.

Н-холиноблокирующие средства (н-холиноблокаторы, н-холинолитики)

Н-холиноблокаторы избирательно блокируют н-холинорецепторы различных тканей организма. К этой группе относятся лекарственные средства, блокирующие н-холинорецепторы ганглиев (ганглиоблокаторы), и средства, блокирующие н-холинорецепторы скелетных мышц (миорелаксанты периферического действия, курареподобные средства).

Ганглиоблокаторы. В эту группу входят лекарственные средства, блокирующие н-холинорецепторы ганглиев симпатической и парасимпатической системы, мозгового слоя надпочечников, каротидных клубочков. Ганглиоблокаторы делают рецепторы указанных тканей нечувствительными к ацетилхолину. В результате импульсы из ЦНС задерживаются на уровне ганглиев и не достигают исполнительных органов. Ганглиоблокаторы уменьшают проведение сосудосуживающих импульсов через ганглии симпатических нервов к кровеносным сосудам и тем самым понижают артериальное давление. Кроме того, их гипотензивное действие объясняется еще и тем, что гангл ио блокирующие средства блокируют н-холинорецепторы надпочечников, в результате чего выход из них адреналина, суживающего сосуды и усиливающего сокращения сердца, уменьшается, содержание его в крови падает и артериальное давление снижается.

Ганглиоблокаторы, нарушая проведение возбуждения через парасимпатические ганглии, вызывают тот же эффект, что и м-холин о блокирующие средства. Они, подобно атропину, угнетают двигательную активность желудочно-кишечного тракта, уменьшают желудочную и кишечную секрецию; при этом переваривающая сила желудочного сока уменьшается, содержание в нем соляной кислоты падает. Благодаря этому гангл ио блокирующие средства используют в клинике при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и спазмах гладких мышц других органов.

Бензогексоний по химическому составу представляет собой четвертичное бисаммониевое соединение. Препарат тормозит проведение возбуждения как в симпатических, так и в парасимпатических узлах. При повторном применении бензогексония к нему развивается привыкание, вследствие чего в процессе лечения дозу увеличивают. Перерыв в лечении сроком на 2 нед восстанавливает чувствительность организма к препарату.

Пирилен хорошо всасывается из кишечника. По силе действия близок к бензогексонию и димеколину, но действует продолжительнее (до 7—8 ч). Применяют при гипертонической болезни, спазмах периферических сосудов, язвенной болезни желудка.

Миорелаксанты скелетных мышц периферического действия (курареподобные средства). Расслабить скелетные (произвольные) мышцы можно двумя путями: 1) угнетение ЦНС, таким образом действуют средства для наркоза в достаточно больших дозах. Т ранквилизаторы также расслабляют скелетные мышцы; 2) угнетение передачи возбуждения с двигательных нервов непосредственно на скелетные мышцы. Так действуют курареподобные средства (миорелаксанты периферического действия).

По механизму действия эти препараты делят на две группы: антидеполяризующие (тубокурарин-хлорид, диплацин) и деполяризующие (дитилин) средства. Для понимания особенностей действия этих средств, расслабляющих мускулатуру, следует вспомнить механизм пере­дачи возбуждения с нерва на мыщцу.

Функция нервного окончания состоит в синтезе, хранении и выделения ацетилхолина. В момент прихода нервного импульса из нервного окончания через пресинаптическую мембрану в синаптическую щель выделяется порция ацетилхолина, который взаимодействует с н-холинорецепторами в постсинаптической области на мембране мышечного волокна. В момент этого взаимодействия снижается электрический заряд постсинаптической мембраны, что называется деполяризацией. Деполяризация синаптической области служит как бы толчком к возникновению и распространению деполяризации по всему мышечному волокну, т. е. развитию возбуждения, которое распространяется в глубину мышечного волокна и приводит к сокращению мышц.

Тубокурарин-хлорид. Препарат широко применяется для расслабления скелетных мышц в случаях, когда необходима длительная миорелаксация. После введения тубокурарина в вену через 1—2 мин начинается мышечное расслабление, а через 3—4 мин эффект развивается полностью, продолжается 20—40 мин. При необходимости более длительного эффекта препарат вводят повторно, причем каждая последующая доза должна быть вдвое меньше предыдущей. В среднем на операцию необходимо 40—50 мг тубокурарина.

Антагонистами тубокурарина и других миорелаксантов с антидеполяризующим действием являются ингибиторы холинэстеразы (прозерин и др.). На сердечно-сосудистую систему тубокурарин не оказывает выраженного действия, но в связи с ганглиоблокиру ю щим действием (в больших дозах) может понижать артериальное давление. Обладает способностью высвобождать гистамин из тканей, что может вызвать спазм бронхов.

К числу препаратов этой группы, используемых в хирургической практике, относятся также диплацин и ардуан. Диплацин по силе действия уступает тубокурарину, но выгодно отличается от него большей терапевтической широтой. Остановка дыхания наблюдается при применении доз, которые в 2—3 раза превышают дозы, вызываю­щие расслабление скелетных мышц. По длительности действия диплацин уступает тубокурарину. Эффект развивается через 2—3 мин после внутривенного введения препарата и длится 20—25 мин. При необходимости вызвать длительное расслабление мышц диплацин вводят повторно, при этом не исключается возможность некоторой суммации действия. У некоторых лиц отмечена повышенная чувствительность к диплацину, когда небольшие дозы препарата вызывают остановку дыхания. Введение дипла-цина допускается при наличии возможности для проведе­ния немедленной интубации в случае остановки дыхания.

Ардуан является миорелц.сантом средней продол­жительности действия. Эффективны также тракриум и павулон. Дитилин относится к препаратам с деполяризующим типом действия и отличается кратковременностью эффекта. Введение 1—1,5 мл Х% раствора дитилина вызывает кратковременное расслабление мышц длительностью 5—7 мин. В организме под влиянием холинэстеразы быс­тро разлагается на холин и янтарную кислоту. Прозерин не является антагонистом дитилина и даже, наоборот, усиливает его действие.

Адреномиметические средства (адреномиметики, стимуляторы адренорецепторов)

Адреномиметическими называют лекарственные средства, действующие подобно медиатору адренергиче ских синапсов — норадреналину.

Препараты этой группы различаются по преимущест­ венному действию на а-и -адренорецепторы.Так, норадре налин преимущественно стимулирует ax -адренорецепто­ры кровеносных сосудов, изадрин — β -адренорецепторы бронхов и сердца, а адреналин все а- и β -аренорецепторы одновременно.

Адреналин возбуждает как а1 ,2 -, так и β 1,2 -адрено рецепторы.

Адреналин усиливает и учащает сердечные сокраще ния, воздействуя на β -адренорецепторы сердца. Возмож но развитие аритмий сердца.

Адреналин расслабляет гладкие мышцы бронхов (сни мает бронхоспазм) и кишечника. Под его влиянием рас ширяется зрачок, так как радиальная мышца радужки со­ кращается. Адреналин усиливает сокращения матки, а также влияет на углеводный обмен: содержание глюкозы в крови повышается, распад гликогена в печени увеличи вается. Усиливается и тканевый обмен. Возбуждающее действие адреналина на ЦНС выражено в слабой степени, так как он практически не проникает через гематоэнцефа лический барьер.

Адреналин — вещество очень нестойкое, быстро разла гается, особенно в растворах, что объясняется его легкой окисляемостью. Растворы сначала приобретают розовую окраску, а затем буреют. Растворы с бурой окраской не должны применяться с лечебными целями. Адреналин в желудке быстро теряет свою активность, не успевая всо саться в кровь. Поэтому адреналин назначают подкожно, внутримышечно, иногда внутривенно в зависимости от экстренности случая. Его применяют как сосудосуживаю щее средство местно при воспалительных процессах сли­зистой оболочки носа и глаз, добавляют к растворам местноанестезирующих средств для усиления анестезии. Ад реналин для общего действия показан при остром падении артериального давления, бронхиальной астме, анафилак тическом шоке. Препарат в тканях быстро инактивирует ся, поэтому продолжительность его действия в организме исчисляется минутами. Для получения более длительного эффекта адреналин вводят внутривенно капельным методом.

Следует помнить, что при совместном применении ад реналина и препаратов наперстянки может происходить увеличение токсичности и аритмогенности сердечных гликозидов. Нельзя применять адреналин при наркозе фторотаном в связи с появлением аритмий. Адреналин противопоказан при гипертонии, сахарном диабете, бере менности, выраженном атеросклерозе.

Мезатон по химическому строению отличается от адреналина тем, что в ароматическом ядре его молекулы имеется только одна гидроксильная группа, находящаяся в метаположении по отношению к боковой цепочке. По фармакологическим свойствам мезатон сходен с норадре налином, но обладает меньшей силой действия. Мезатон более стоек, чем адреналин, выдерживает стерилизацию и не теряет активности при приеме внутрь. Он применяется главным образом как сосудосуживающее средство в тех случаях, что и норадреналин: при колапсе и шоковых со стояниях, спинномозговой анестезии, кровопотерях— внутрь, подкожно или внутривенно для повышения арте­ риального давления, вазомоторных ринитах, сенном на сморке, конъюнктивитах —местно с целью получить су жение сосудов и уменьшить набухание слизистых оболочек.

Эфедрин — алкалоид, источником получения кото рого являются различные виды эфедры.

Эфедрин, также как и адреналин, возбуждает а- и β -ре цепторы организма, а также способствует высвобождению медиатора норадреналина окончаниями адренергических нервов. Он вызывает те же изменения в физиологических функциях: повышение артериального давления как ре­ зультат сужения сосудов, расширение просвета бронхов, угнетение перистальтики кишечника и повышение содер жания глюкозы в крови. По сравнению с адреналином эфедрин отличается большой стойкостью. По силе дейст­ вия он уступает адреналину, но превосходит его по продол­ жительности действия. Эфедрин возбуждает ЦНС, поэто му его применяют в качестве пробуждающего средства при отравлении средствами для наркоза и снотворными препаратами. В этом отношении он сходен с фенамином, но действует слабее.

Изадрин по химическому строению близок к адре налину, отличается строением боковой цели — при азоте вместо метильной группы имеется изопропиловый оста­ ток. Изадрин действует преимущественно на β -адреноре- цепторы. Особенностью препарата является выраженная способность расслаблять гладкие мышцы бронхов, в то время как сосудосуживающие свойства выражены у него слабо.

Применяется главным образом в виде ингаляций при приступах бронхиальной астмы. Побочное действие мо жет проявляться тахикардией, иногда аритмией сердца за счет возбуждения β -адренорецепторов миокарда. Этот по бочный эффект отсутствует у других бронхорасширяю щих препаратов — сальбутамола, алупента, фенотерола, которые выпускают в аэрозольных баллонах и применяют в виде ингаляций. Под названием «Партусистен» феноте рол используется в акушерской практике для расслабле ния мышц матки.

Антиадренергические средства

К этой группе относятся адреноблокирующие и сим патолитические средства.

Адреноблокирующие средства (адреноблокаторы, адренолитики)

Препараты этой группы блокируют адренорецепторы и уменьшают их чувствительность к медиатору норадре налину и адреномиметическим лекарственным средст вам. Эта группа делится на а- и β -адреноблокаторы.

а-Адреноблокаторы. К ним относятся дигидрирован ные алкалоиды спорыньи. Дигидрированные алкалоиды спорыньи — дигидроэрготамин и дигидроэр готоксин, ослабляя сосудистый тонус» снимают спаз мы сосудов и понижают артериальное давление. Дигидро эрготамин с успехом применяют при мигрени.

Фентоламин обладает выраженным адреноблоки рующим действием. Расширяет периферические крове­ носные сосуды, особенно артериолы и прекапилляры, улучшая кровоснабжение кожи, слизистых оболочек и мышц, слегка снижая артериальное давление. Применяют при расстройствах периферического кровообращения, со­ провождающихся спазмами сосудов (эндартерииты, бо лезнь Рейно, спазм сосудов мозга). Выпускают в виде двух солей: гидрохлорида и метансульфоната. Первую как сла борастворимую принимают внутрь в дозе 0,05 г 3 раза в день, вторую, обладающую хорошей растворимостью, — внутримышечно и в вену по 1 мл 1% раствора. Курс лече­ ния 3—5 нед.

Тропафен относится также к а-адреноблокаторам. Обладает выраженным угнетающим действием на а-адре норецепторы, а также миотропным спазмолитическим действием. Действует продолжительно, в течение несколь­ ких часов. Сильно расширяет сосуды конечностей. При­меняется при тех же заболеваниях, что и фентоламин.

Наиболее сильным сосудорасширяющим и антиги пертензивным действием обладает а-адреноблокатор празозин (пратсиол), который применяется внутрь при гипертонической болезни.

β - Адреноблокаторы. Главным представителем этой группы является анаприлин.

Анаприлин — блокирует преимущественно β -ад ренорецепторы миокарда и поэтому уменьшает частоту, силу сокращений и минутный объем сердца. Снижая по требность миокарда в кислороде, анаприлин ослабляет яв ления недостаточности кровообращения сердца при ише мической болезни. Он обладает выраженным антиарит мическим действием, снижает артериальное давление. Применяется при лечении аритмий сердца, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни. Блокирует так же β 2 -адренорецепторы бронхиальной мускулатуры, что может привести к спазмам бронхов. Подобно анаприлш действуют окспренолол (тразикор), пиндолол (вискен), надолол (коргард). Их также называют β -ад- реноблокаторами неизбирательного действия в отличие от кардиоселективных талинолола (корданум), ме топролола (беталок)иацебутолола (сектраль), ко торые избирательно блокируют β1 -адренорецепторы серд­ ца и не влияют на β 2 -рецепторы бронхов. Поэтому талино лол и метопролол можно принимать и при наличии бронхоспазмов.

3.2.3. Холинергические средства

Как мы уже упоминали ранее, ацетилхолин является одним из основных посредников (медиаторов) вегетативной нервной системы. Он участвует в передаче импульса с одной нервной клетки на другую или с нервной клетки на клетку какого-либо другого органа, в частности, скелетной мышцы. С каждым импульсом в просвет (синапс ) между нервными окончаниями или между нервным окончанием и клеткой органа выбрасывается несколько миллионов молекул ацетилхолина, которые, связываясь со своими рецепторами, вызывают возбуждение клетки. Это возбуждение всегда проявляется изменением обмена веществ и функций, характерных для данной клетки. Нервная клетка передает импульс, мышечная – сокращение, железистая – выделяет секрет и так далее.

Поскольку ацетилхолин отличается разнообразием точек приложения и разнонаправленностью эффектов, большое значение приобретает избирательность действия холинергических средств на холинорецепторы. Как вы уже знаете, существует два основных типа холинорецепторов – мускариновые, или м-холинорецепторы и никотиновые, или н-холинорецепторы. м-Холинорецепторы локализуются преимущественно в клетках центральной нервной системы, сердце, железах и эндотелии, а н-холинорецепторы – в нервно-мышечных соединениях и нервных узлах (ганглиях). Поэтому фармакологическое действие стимуляторов холинорецепторов определяется их избирательностью, позволяющей достичь желаемых эффектов без побочных действий или же с очень небольшими неблагоприятными последствиями.

Срок жизни ацетилхолина – несколько тысячных долей секунды, так как он быстро расщепляется особым ферментом – ацетилхолинэстеразой. Представляете, какой мощью должен обладать этот фермент, чтобы за такое ничтожное время разрушить нейромедиатор!

Теперь представим себе, что ацетилхолинэстеразе кто-то мешает, что по какой-то причине она не способна выполнить свою работу. В этих условиях ацетилхолин будет накапливаться и его действие на органы и ткани усиливаться. “Мешают” этому антихолинэстеразные средства – ингибиторы ацетилхолинэстеразы. Их еще называют “непрямыми” холиномиметиками, так как они не сами взаимодействуют с холинорецепторами, а препятствуют расщеплению ацетилхолина. Одно из таких веществ содержится в соке бобов африканского растения физостигма ядовитая, которое местное население именовало “эзере”. Ученые, которые выделили это вещество, назвали его физостигмин . но по иронии судьбы вскоре другая группа исследователей тоже выделила действующее вещество из эзере и назвали его эзерин. Так и существуют параллельно эти два названия. Впоследствии были получены многочисленные синтетические гомологи физостигмина-эзерина: неостигмин . прозерин (по латыни pro – “за”, “вместо”), пиридостигмина бромид и другие. Первоначально ингибиторы ацетилхолинэстеразы применяли как антидоты при передозировке миорелаксантов или для снятия их действия. Но у них есть и другие области применения, в том числе тяжелая мышечная слабость (миастения ), глаукома . атония (отсутствие тонуса) желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей, передозировка атропина и так далее.

Отдельные препараты этой группы приведены ниже, подробнее о них вы можете узнать, посетив сайт www.rlsnet.ru .

[Торговое название (состав или характеристика) фармакологическое действие лекарственные формы фирма ]

Амиридин 20 мг (амиридин ) антихолинэстеразное, стимулирующее нейро-мышечную передачу табл. Олайнфарм (Латвия)

Калимин 60 Н (пиридостигмина бромид ) антихолинэстеразное табл. Pliva (Хорватия), произв. AWD.pharma (Германия)

Калимин форте (пиридостигмина бромид ) антихолинэстеразное р-р д/ин. Pliva (Хорватия), произв. AWD.pharma (Германия)

Никоретте (никотин ) н-холиномиметическое резин.жев.; р-р д/ингал. Pharmacia (США)

Никоретте с мятным вкусом (никотин ) н-холиномиметическое резин.жев. Pharmacia (США)

Офтан Пилокарпин (пилокарпин ) противоглаукомное, м-холиномиметическое капли глазн. Santen (Финляндия)

Проксокарпин (пилокарпин +проксодолол ) адренолитическое, холиномиметическое капли глазн. Московский эндокринный завод (Россия)

Убретид (дистигмина бромид ) м-н-холиномиметическое непрямое р-р д/ин.; табл. Nycomed (Норвегия)

Фотил (пилокарпин +тимолол ) противоглаукомное капли глазн. Santen (Финляндия)

Фотил форте (пилокарпин +тимолол ) противоглаукомное капли глазн. Santen (Финляндия)

Источники:
www.skalpil.ru, www.nedug.ru, intranet.tdmu.edu.ua, www.rlsnet.ru

Следующие статьи:


08 декабря 2019 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения