коррекция зрения
Главная » Диагностика

Способ лечения неоваскулярной глаукомы


Распознанный текст

К А ВТОРСНОМУ СВИДЕТЕЛЬСТВУ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ

ПО ИЗОБРЕТЕНИЯМ И ОТКРЫТИЯМ

ПРИ ГКНТ СССР

(71) 1-й Ленинградский медицинский институт им. акад, И. П. Павлова

(72) О. А. Джалиашвили и Л. В. Жданова

(56) Применение холода в офтальмологии.

М. Медицина, 1976, с. 68 — 69.

(54) СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НЕОВАСКУЛЯРНОИ ГЛАУКОМЫ С БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ

(57) Изобретение относится к офтальмологии. Для предупреждения послеоперационных осложнений и исключения рецидивов подъема внутриглазного давления после разреза и отсепаровки конъюнктивы в верхней половине глазного яблока выкраивают

„„ЯО„„1468531 А1

трапециевидной формы склеральный лоскут 1 на 23 толшина склеры, располагая его от 100 до 1, что составляет 14 окружности над цилиарным телом. В глубоких слоях склеры 2 трепаном д= 2 мм формируют 3 — 5 сквозных отверстий 3 так,чтобы каждый выкроенный лоскуток 4 своим основанием, обращенным к лимбу, был соединен со склеральной тканью на протяжении 16 его окружности, На обнаженные участки цилиарного тела 5 последовательно устанавливают наконечник криоаппликатора 6, охлажденный до — 80С, с зкспозицией не менее 60 с. По окончании криопексии склеральные лоскутки 4 укладывают на свое место и прикрывают поверхностным лоскутом. Изобретение позволяет устранить болевой синдром в 100 случаев и нормализовать внутриглазное давление в 87 случаев. ил.

Изобретение относится к медицине, а

именно к офтальмохирургии, и предназначено лля лечения болящей глаукомы.

Целью изобретения является предупреждение послеоперационных осложнений и исключение рецидивов подъема внутриглазного давления.

На чертеже изображена схема операции.

Способ осуществляют следующим образом.

После разреза и отсепаровки конъюнктивы в верхней половине глазного яблока выкраивают трапециевидной формы склеральцый лоскут 1 на 23 толщины склеры. Размеры лоскута, мм; боковые грани 6, лимоальная часть 10; зона, противоположная

лимбу, 16. Лоскут располагают от 10 до

что составляет примерно 14 окружности

над цилиарным телом.

В глубоких слоях склеры 2 трепаном

с= — 2 мм формируют 3 — 5 сквозных отверстий 3 таким образом,чтобы каждый выкроенный лоскуток 4 своим основанием, обрагцеццым к лимбу, был соединен со склеральпой тканью примерно на протяжении 16 его

окружности. На обнаженные участки цилиарцо о тела 5 последовательно устанавливают

наконечник криоаппликатора 6, охлажденный ло — 80С. При этом выдерживают экспозицию не менее 60 с, что в последующем

обеспечивает атрофию данного участка цилиарцого тела ц соответствующее снижение

продукции вцутрцглазцой жидкости и внутриглазцого давления.

По окончании криопексии склеральные

крышечки укладывают на свое место и прикрывают поверхностным лоскутом. Последний фиксируют 5-6 щелковыми швами 8 — О.

Пример 1 Больной Б. 54 лет, слесарь.

Диагноз: цсоваскул ярц ая афакическая глаукома левого глаза с болевым синдромом, эктазия послеоперационного корцеосклерального рубца с корнеоиридовитреальцыми сращециями. Оперирован по поводу катаракты

в другом лечебном учреждении, в последуюгцем имело место расхождение корнеосклеральных швов, в связи с чем была произведена повторная операция, В послеоперационном периоде стало повышаться ВГД левого

глаза ло 40 мм. Применялись миотики и лиакарб, цо нормализации ВГД не наступало.

При поступлении 708 = 0, 01, зр1+ 2ОД =0, 1, ВГД 39 мм рт. стГ1роизведеца операция ца левом глазу—

прямая циклокриопексия. Сделано три трепацациоцных отверстия в глубоких слоях

склеры ца расстоянии 1, 5 мм от нижнего

лимба (верхцяя часть лимба занята рубцами от предшествующих операций). Темпе.

ратура наконечника криоапцликатора

— — 80С, экспозиция 60 с,

рота зрения правого глаза 0, 01, стекла зре25 ния не улучшают, выраженная застойная инъекция, отек роговицы, рубеоз радужки,

Формула изобретения

Уже на следующий день после операции ВГД снизилось до 23 мм рт.ст. Выписан на 11-й день после операции. Оперированный глаз не беспокоит, ВГД при выписке 20 мм рт.ст. при повторном осмотре через три месяца ВГД 20 мм рт.ст.

Пример 2. Больная М. 75 лет. Диагноз: неоваскулярная (посттромботическая) глаукома правого глаза с болевым синдромом. При поступлении беспокоят сильные боли в правом глазу, иррадирующие в правый висок и надбровную область, общая слабость, тошнота. Диагностирован тромбоз центральной вены сетчатки правого глаза, появились сильные боли в правом глазу, выявлено повышение ВГД до 45 — 47 мм рт.ст. В другом медицинском учреждении сделана антиглаукоматозная операция на правом глазу; синустрабекулэктомия с интрасклеральной резекцией. Через две недели после операции глаз вновь заболел, ВГД поднялось до 40 мм рт.ст. несмотря на закапывания миотиков и

прием 2 таблеток диакарба в день.

При поступлении; беспокоят боли, ошущение инородного тела в правом глазу. Остзадние синехии, в переднеи камере — взвесь

крови.

Сделана операция — прямая циклокриопексия по описанной методике.

При выписке на 10-й день после операции боли в оперированном глазу не беспокоят. Острота зрения правого глаза 0, 05, ВГД 19 мм рт.ст. Через три месяца после операции болей в оперированном глазу нет, правый глаз спокоен, ВГД 20 мм рт. с, (без миотиков).

Использование описанного способа позволило устранить болевой синдром у всех 57 больных (100), нормализовать внутрцглазное давление в 87, сохранить все глаза как косметический орган (100о). По ланным других авторов, оперировавших по способу-прототипу, болевой синдром купирован в 43 — 95 случаев, внутриглазное давление нормализовано у 50 — 86 больных, частота эцуклеаций после операции составила 13— 50 Оо.

Способ лечения неоваскулярной глаукомы с болсвым синдромом путем криовоздействия на цилиарное тело, оглинаюшийся тем, что, с целью предупреждения послеоперационных осложнений и исключения рецидивов подъема внутриглазного давления, производят прямую криопексию цилиарного тела под склеральным лоскутом.

Эффективность модифицированного способа хирургического лечения неоваскулярной глаукомы

Способ лечения неоваскулярной глаукомы

В настоящее время, несмотря на большой арсенал гипотензивных препаратов различного механизма действия, преимущество хирургического способа лечения неоваскулярной глаукомы (НВГ) неоспоримо [1, 2]. Хирургия глаукомы с органической блокадой угла передней камеры требует получения не только высокого гипотензивного эффекта, но и максимальной безопасности операции, зачастую проводимой при повышенном внутриглазном давлении (ВГД) [3–5].

Цель — разработать и оценить эффективность инновационного способа хирургического лечения НВГ с использованием ксеноколлагенового дренажа.

Материал и методы. Обследовано 80 больных (80 глаз) с неоваскулярной глаукомой в возрасте 17–76 лет, из них мужчин — 46 (57,5 %), женщин — 34 (42,5 %). Среди обследованных пациентов с НВГ, согласно классификации M. Shields, III стадия открытоугольной глаукомы была у 39 человек (48,75 %), IV стадия закрытоугольной глаукомы — у 41 (51,25 %).

Больные разделены на две группы в зависимости от метода оперативного лечения: I группа (основная) — 40 пациентов, прооперированных по предложенной нами оригинальной методике глубокой склерэктомии с имплантацией ксеноколлагенового дренажа «Ксенопласт» (ГСЭ с ИКД) (патент № IAP 04336 «Способ глубокой склерэктомии»). Контрольную (II группа) составили 40 пациентов, прооперированных методом глубокой склерэктомии (ГСЭ) в Республиканском специализированном центре микрохирургии глаза. По возрасту, полу, стадии заболевания и по другим клиническим параметрам обе группы были идентичны. При этом основными методами исследований были офтальмологические, инструментальные, общеклинические, статистические.

Ведущими этиологическими факторами развития НВГ явились пролиферативная диабетическая ретинопатия (40 %) с длительностью более трех лет, увеиты (16,3 %), тромбозы центральной вены сетчатки и ее ветвей (10 %), после которых НВГ развилась в сроки 3–6 мес.

Среднее значение остроты зрения к моменту поступления в клинику составило 0,10±0,02.

Среднее значение ВГД было 31,4±0,7 мм рт. ст. истинное ВГД у больных контрольной группы было 24,0±0,9 мм рт. ст. а в основной 26,0±0,7 мм рт. ст. Отток внутриглазной жидкости был соответственно 0,10±0,05 и 0,08±0,01мм3 в мин. продукция составила 1,3±0,2 и 0,8±0,1 мм3 в мин.

Средние показатели суммарных границ полей зрения были на уровне 219±15,8.

Рубеоз радужки первой степени был у 21,25 %, второй — у 27,5 % и третьей — у 51,25 % больных. Результаты и обсуждение. Во время операции у 10 % больных основной группы и у 17,5 % контрольной наблюдали гифему.

В период наблюдения от 3 до 6 месяцев у больных основной группы осложнений не наблюдали.

В контрольной группе у 7 пациентов (17,5 %) наблюдали повышение ВГД, что послужило основанием для назначения β–блокаторов. У 3–х больных этой же группы наблюдали обострение увеита. У 4-х больных (10 %) был гемофтальм с последующим рецидивом неоваскулярной глаукомы, в связи с чем они были повторно оперированы предложенным нами способом ГСЭ с ИКД.

Острота зрения у больных основной группы после операции увеличилась в 2,2 раза, по сравнению с контрольной группой.

Динамика показателей суммарных границ полей зрения указывает на их стойкое увеличение к концу 1–го месяца после операции у больных основной группы. Через 6 месяцев после операции в этой группе наблюдали статистически значимое увеличение этого показателя по сравнению с исходным. У пациентов контрольной группы мы наблюдали тенденцию к уменьшению этого показателя, что свидетельствовало о прогрессировании атрофии диска зрительного нерва.

Исходно высокие цифры ВГД у больных основной группы сразу после операции резко снижались, переходя в стойкую гипотонию. Через 1 неделю после операции этот показатель начинал постепенно увеличиваться, достигая нормальных величин к шестому месяцу. В контрольной же группе к концу 1 месяца после операции ВГД нормализовалось, а через 6 месяцев отмечалась тенденция к его повышению.

Показатели гидродинамики глаза указывали на снижение истинного внутриглазного давления и продукции внутриглазной жидкости у пациентов основной группы, тогда как в контрольной группе обнаружили уменьшение коэффициента легкости оттока, несмотря на параллельное уменьшение объема продукции внутриглазной жидкости.

УБМ исследования структур, ответственных за дренажную функцию глаза после антиглаукоматозной операции, выявили достоверно более высокие показатели значений параметров фильтрационной полости и интрасклерального пространства по высоте, площади, объему, наличию тоннелей, у больных основной группы по сравнению с контрольной. Это способствует достижению стойкого гипотензивного эффекта и сохранению зрительных функций у больных с НВГ.

Выводы. Новая модификация антиглаукоматозной операции — глубокая склерэктомия с имплантацией ксеноколлагенового дренажа способствует стабилизации гидродинамических и клинико-функциональных показателей у больных с НВГ, благодаря созданию новых путей оттока внутриглазной жидкости из передней камеры в супрацилиарное, субтеноново и субконъюнктивальное пространства.

Новый способ циклоанемизации в хирургическом лечении неоваскулярной терминальной болящей глаукомы

Олиневич В.Б. Ганцовский П.И. Цветкова И.В.

New method of cyclodehematizing in surgical treatment

of neovascular terminal aching glaucoma

V.B. Olinevich, P.I. Gantsovskii, I.V. Tsvetkova

«Mositalmed», «Vincera», Municipal hospital 67, Moscow

Purpose: development of effective method of cyclodehematizing for surgical treatment of neovascular terminal aching glaucoma.

Materials and methods: We performed complete tight bandaging of 4 rectus eye muscles in the place of their fixation to the sclera in 40 patients with terminal neovascular glaucoma. All patients underwent biomicroscopy, visometry, tonometry and gonioscopy before and after the operation.

Results and conclusion: Operation leads to blockage of anterior ciliary arteries, decrease of blood supply and of innervation of ciliary body. This lowers the secretory function of ciliary body and blood supply of neogenic vessels of iris and anterior chamber angle. Thus, IOP lowering, reducing or elimination of pain syndrome and corneal edema were reached in most patients without damaging the eye movements ability.

Введение

Неоваскулярная глаукома является одной из наиболее тяжелых форм глаукоматозного процесса и обычно сопровождается болевым синдромом, который практически не поддается медикаментозной терапии. По данным литературы, наиболее частой ее причиной яв¬ляются диабетическая ретинопатия (30-40%) и ишемическая форма ок-к¬лю-зии центральной вены сетчатки (ЦВС) — до 40%. Кроме того, развитие неоваскулярной глаукомы возможно при отслойке сетчатки, после витрэктомии и экстракции катаракты у больных с сахарным диабетом (СД), при передней ишемической нейропатии [13].

Ре¬шающая роль в патогенезе этого заболевания отводится накоплению в заднем сегменте глаза и в стекловидном теле продуктов анаэробного гликолиза и связанных с ними факторов ангиогенеза (вазо-формативных факторов). Диффузия продуктов гликолиза и вазо-форматив-ных факторов в переднюю камеру приводит к последующему формированию в углу передней камеры глаза фиброваскулярной ткани, а также неоваскулярным клеточным изменениям в интратрабекулярном пространстве [10,15].

Известен достаточно широкий спектр средств, применяющихся для лечения неоваскулярной глаукомы. В качестве чисто хирургических методов используются фистулизирующие операции с применением цитостатиков и дренажей [2,4,5,8,11], а также различные способы перевязки прямых мышц глаза с целью циклоанемизации в терминальных стадиях глаукомы [5,6]. Среди лучевых и термических методик следует отметить диатермию передних цилиарных артерий [9], циклокриокоагуляцию, циклофотокоагуляцию и другие лазерные, а также ультразвуковые и электромагнитные методы [1,3,16]. Однако применение большинства из приведенных методов ограничено из-за недостаточного и нестойкого эффекта, геморрагических осложнений во время проведения операции, а также возникавшего эффекта ограничения подвижности глазного яблока.

Вместе с тем существенная роль передних цилиарных артерий, являющихся продолжением мышечных артерий, в кровоснабжении эписклеры, бульбарной конъюнктивы, лимба, радужки и цилиарного тела [7,12,14], подтвержденная в том числе результатами исследований у лиц, подвергшихся тенотомии прямых глазодвигательных мышц [14], позволяет рассматривать принцип сосудистой циклоанемизации как способ помощи больным с терминальной стадией неоваскулярной глаукомы.

В связи с этим целью нашего исследования явилась разработка собственной, эффективной методики циклоанемизации для лечения терминальной неоваскулярной формы глаукомы.

Материалы и методы исследования. У 40 пациентов с терминальной неоваскулярной формой глаукомы различного генеза производили полную перевязку 4 прямых мышц глаза у места прикрепления их сухожилий к склере глазного яблока. Операцию проводили под местной анестезией 1% раствором дикаина. Разрез конъюнктивы и теноновой оболочки осуществляли в 4 квадрантах в проекции прямых мышц. Обнажали сухожилия прямых мышц. С помощью петли заводили шелковые лигатуры (4,0) за каждую мышцу. Наложение лигатуры с последующей тугой перевязкой осуществляли в сухожильной части мышцы в месте ее прикрепления к склере. На теноновую оболочку и конъюнктиву накладывали непрерывный шов. Шелковые лигатуры в послеоперационном периоде не снимали и оставляли под конъюнктивой (патент на изобретение № 2286752 от 10.11.2006). У всех пациентов острота зрения до операции была от 0 до неправильной светопроекции. ВГД на оперируемых глазах составляло от 31 до 55 мм рт. ст. (по Маклакову). Ведение послеоперационного периода проводилось единообразно с применением инстилляций кортикостероидов и антибиотиков. Исполь-зовались следующие методы исследования: биомикроскопия с фоторегистрацией до и после операции, визометрия в динамике, тонометрия, гониоскопия.

Результаты и обсуждение. Каких-либо осложнений, в том числе геморрагических, во время операции отмечено не было. Это в первую очередь связано с тем, что не производится вскрытия глазного яблока и манипуляций в передней камере. Контроль внутриглазного давления в послеоперационном периоде показал, что у 11 пациентов (27,5%) нормализация ВГД (до 28 мм рт. ст.) наступала в интервале от 4-6 дней до 2-3 недель, а в течение 3-5 месяцев их число достигло 23 (57,5%). К 1-2 годам после операции таких больных было 21 (52,5%) (табл. 1). В ходе исследования выявлено, что 33 (82,5%) пациента отмечали значительное уменьшение выраженного болевого синдрома уже на 4-6-е сутки после операции, при этом у 14 (35%) он исчезал практически полностью. 7 пациентов (17,5%) отмечали постепенное снижение болевой симптоматики к 3-5-му месяцам. В отдаленном периоде — через 1-2 года — 25 больных (62,5%) не предъявляли жалоб на сколь-нибудь заметный болевой синдром. У 10 (25%) пациентов состояние оставалось стабильным, при этом отмечались легкие боли в утренний период, и только 5 больных (12,5%) имели жалобы на заметное усиление болевых ощущений в глазу по сравнению с ранним послеоперационным периодом, которые частично купировались после назначения более интенсивной местной гипотензивной терапии (табл. 2).

Определяемый биомикроскопически до операции выраженный отек роговицы у 17 пациентов (42,5% от общего числа) на 4-6 день после операции значительно уменьшался или отсутствовал у 10 (25% от общего числа). К 3-5-му месяцам только у 4 больных (10% от общего числа) биомикроскопически сохранялись явления легкого отека (рис. 1). Значительная положительная динамика отмечалась в состоянии радужной оболочки и картины угла передней камеры глаза. Уже к 3-5-му месяцам после операции новообразованные сосуды радужки и угла передней камеры при гониоскопической картине заметно запустевали.

Каких-либо воспалительных осложнений, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде отмечено не было. Шелковый шов, погруженный под конъюнктиву, не вызывал дискомфорта у пациентов и лишь незначительно подвергался регрессу. Пациенты, подвергшиеся операции по данной методике, не отмечали затруднений, ограничений или болевых ощущений, связанных с движением глазных яблок, уже через неделю после хирургического вмешательства.

Необходимо отметить главное, что за срок от 1 до 2 лет после операции энуклеации глаза удалось избежать всем 40 больным исследуемой группы. При этом явлений развивающейся субатрофии глазного яблока в эти сроки ни у одного пациента не были зарегистрированы (рис. 2, 3).

Заключение. Предложенный способ хирургического лечения доступен большинству оперирующих офтальмологов, так как не требует дорогостоящего оборудования и специальной подготовки хирурга. Полная перевязка 4 прямых мышц глаза у мест прикрепления их сухожилий к склере глазного яблока приводит к блокированию передних цилиарных артерий, к уменьшению кровоснабжения и, опосредованно, иннервации цилиарного тела со снижением его секреторной функции и кровенаполнения новообразованных сосудов радужки и угла передней камеры глаза. Результатом этого является возможность достижения у большинства пациентов значительного и стойкого снижения внутриглазного давления при улучшении оттока влаги из угла передней камеры глаза, уменьшение или полное устранение болевого синдрома и отека роговицы при сохранении подвижности глаза в полном объеме.

Исходя из полученных результатов предварительного исследования, показанием к данному виду хирургического вмешательства является, по нашему мнению, терминальная форма вторичной неоваскулярной глаукомы с остаточными зрительными функциями (неправильная светопроекция) или с их полным отсутствием.

Способ лечения неоваскулярной глаукомы

Способ лечения неоваскулярной глаукомы

Литература

1. Большунов А.В. Ильина Т.С. Полева Р.П. Актуальные проблемы офтальмологии. Тезисы докладов юбилейного симпозиума ГУ НИИ ГБ. — М. 2003. — С. 201-202.

2. Денисов Ю.О. Неоваскулярная глаукома: Автореф. дисс. … канд. мед.наук. М. 1987. С. 18-19.

3. Должич Г.И. Клинико-экспериментальное обоснование применения различных видов ультразвуковых колебательных смещений в лечении глауком: Автореф. дисс. … док. мед. наук. М. 1986. 24 с.

4. Кабанов И.Б. Хирургическое лечение глауком с неоваскуляризацией иридо-корнеального угла: Автореф. дисс. … канд.мед.наук. М. 1986. 11 с.

5. Краснов М.Л. Руководство по глазной хирургии. М.:Медицина, 1976. С. 190-191.

6. Крехова Е.Ф. Тезисы докладов 9-го съезда офтальмологов Украины.- 1996. — С. 219-220.

7. Лычковский Л.М. Функциональная морфология коллатерального кровообращения глаза: Автореф. дисс. … д-ра мед.наук. — Львов, 1969. — 24 с.

8. Маложен С.А. Тезисы докладов VII съезда офтальмологов России. Ч.1 — М. 2000. — С. 166-167.

9. Нестеров А.П. Первичная глаукома. — М. Медицина, 1982. С. 252-253.

10. Нестеров А.П. Тезисы докладов международной конференции к 60-летию Казахского НИИ ГБ. — Алматы, 1993. — С. 6.

11. Николаенко В.П. Астахов Ю.С. // Глаукома. — 2006.-№ 1.-С. 33-37.

12. Петраевский А.В. Современные методы диагностики в офтальмологии. Сборник научных статей. М. 2006. С. 279-281.

13. Шкворченко Д.О. Каштан О.В. Новиков С.В. и др. Современные технологии лечения глаукомы. Сборник научных статей. М. 2003. С. 413-418.

14. Hayreh S.S. Scott W.E. // Arch.Ophthalmol. — 1978. — Vol. 96. — P. 1390-1400.

15. Kubota Т. Tawara A. Hata Y. et al. // Br. J. Ophthalmol.- 1996.-

Vol. 80- P. 750-754.

16. Uram M. // Ophthalmology. — 1992. — Vol. 99. — Р. 1829-1832.

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НЕОВАСКУЛЯРНОЙ ГЛАУКОМЫ

RU (11) 2203007 (13) C1

(51) 7 A61F9/008

(12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Статус: по данным на 10.08.2007 - прекратил действие

(14) Дата публикации: 2003.04.27

(21) Регистрационный номер заявки: 2002107163/14

(22) Дата подачи заявки: 2002.03.22

(24) Дата начала отсчета срока действия патента: 2002.03.22

(45) Опубликовано: 2003.04.27

(56) Аналоги изобретения: SIMMONS R. Et al. The role of goniophotocoagulation in neovascularization of the anterior chamber angle. Ophthalmology. - 1980, vol.87, p.79-83. RU 2125426 C1, 27.01.1999. НЕСТЕРОВ А.П. Глаукома. - М. Медицина, 1982, с.143.

(71) Имя заявителя: Егоров Евгений Алексеевич (RU); Кац Дмитрий Васильевич (RU); Егоров Алексей Евгеньевич (RU); Касимов Эльмар Мустафа-оглы (AZ); Новодережкин Владимир Владимирович (RU)

(72) Имя изобретателя: Егоров Е.А. (RU); Кац Д.В. (RU); Касимов Эльмар Мустафа-оглы (AZ); Егоров А.Е. (RU); Новодережкин В.В. (RU); Ботабекова Турсунгуль Кобжасаровна (KZ)

(73) Имя патентообладателя: Егоров Евгений Алексеевич (RU); Кац Дмитрий Васильевич (RU); Егоров Алексей Евгеньевич (RU); Касимов Эльмар Мустафа-оглы (AZ); Новодережкин Владимир Владимирович (RU); Ботабекова Турсунгуль Кобжасаровна (KZ)

(98) Адрес для переписки: 117588, Москва, Литовский б-р, 26, кв.14, А.Е. Егорову

(54) СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НЕОВАСКУЛЯРНОЙ ГЛАУКОМЫ

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и предназначено для лечения неоваскулярной глаукомы. Осуществляют лазеркоагуляцию новообразованных сосудов радужки и угла передней камеры. Используют лазер на парах меди. Мощность двухволнового излучения лазера 0,2 - 1,0 Вт, экспозиция 0,1 - 0,5 с, диаметр пятна 500 - 1000 мкм, количество коагулятов 10 - 100. После лазерокоагуляции через 1-2 недели проводят фистулизирующую операцию, в качестве которой возможно проведение трабекулоэктомии или клапанной трабекулотомии. Способ позволяет достичь стойкого гипотензивного эффекта за счет комбинированного лазерно-хирургического воздействия. 2 з.п. ф-лы.

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и касается способов лечения неоваскулярной глаукомы.

Неоваскулярная глаукома (НВГ) - одна из наиболее тяжелых форм глаукоматозного процесса. НВГ характеризуется развитием неоваскуляризации радужки и угла передней камеры (УПК) вследствие ишемического повреждения сетчатки у больных с диабетической ретинопатией, рецидивирующими увеитами, отслойкой сетчатки. Возникающая при этом фиброваскулярная мембрана приводит к образованию претрабекулярной блокады и вторичной открытоугольной глаукомы, а в дальнейшем из-за сморщивания этой мембраны открытоугольная глаукома переходит в закрытоугольную. Процесс неоваскуляризации начинается по зрачковому краю радужки, где образуются небольшие пучки мелких сосудов и капилляров, обладающих повышенной проницаемостью. Затем сосуды и тонкий слой соединительной ткани растут по поверхности радужки к ее периферии и достигают УПК. В конечном счете фиброваскулярная ткань распространяется на основание ресничного тела, склеральную шпору и трабекулу. Новообразованные сосуды, в отличие от собственных сосудов радужки, располагаются на ее поверхности, имеют тонкую стенку и неполноценное эндотелиальное покрытие. Они состоят из относительно крупных сосудов и сети мелких капилляров, в трабекулярной зоне присутствуют только капилляры.

Лечение НВГ остается одной из самых трудных проблем офтальмологии. Консервативное лечение малоэффективно.

Хирургическое лечение определяется стадией развития заболевания. В стадии открытоугольной глаукомы НВГ обратное развитие сосудов в радужке и УПК достигается лазерной панкоагуляцией сетчатки. Проводят также криотерапию (циклокриотерапию и панретинальную криокоагуляцию). Обычные фистулизирующие операции в зоне УПК при НВГ неэффективны, часто осложняются кровотечением и рубцовым закрытием фистулы.

Известен способ лечения неоваскулярной глаукомы - склероцикловитрэктомия, предложенный А.П.Нестеровым (Нестеров А.П. Глаукома, 1982, с.143). Данный способ позволяет сформировать путь оттока внутриглазной жидкости в субконъюнктивальное пространство через фистулу в проекции плоской части цилиарного тела. Такой способ был предложен в связи с тем, что классические варианты фистулизирующих операций, такие как трабекулэктомия, предложенная Cairns (Cairns J.E. Trabeculoectomy. Am.J.Ophthalmol. 1968, 66, р.673-679) в случаях неоваскулярной глаукомы, как уже упоминалось, неэффективна ввиду обязательно возникающих геморрагических осложнений. Тем не менее, склероцикловитрэктомия также во многих случаях не обеспечивает длительного гипотензивного эффекта вследствие закупорки стекловидным телом фистулы и часто недостаточной фильтрации.

За ближайший аналог предложенного способа принят способ, включающий проведение прямой аргонлазерной коагуляции сосудов в области угла передней камеры (Simmons R. Depperman S. Dueker D.K. The role of goniophotocoagulation in neovascularization of the anterior chamber angle // Ophthalmology. - 1980. - Vol. 87. - P.79-83). Однако при осуществлении данного способа отмечаются грубые изменения. Для того, чтобы перекрыть аргоновым коагулятором новообразованный сосуд надо использовать высокую плотность энергии при достаточно большом пятне коагулята. Таким образом, суммарная энергия, полученная тканями, очень высока, что приводит к выраженным воспалительным процессам и, в дальнейшем, к рубцеванию этой зоны. Избежать этого можно многократным повторением сеансов, что делает метод громоздким и нерациональным. Кроме того, возникающие в момент коагуляции тракционные процессы могут приводить к перфорации стенок капиляров и сосудов, давать кровотечение и способствовать образованию гифемы.

В результате всего этого реальное время хирургического вмешательства должно откладываться на несколько недель, пока не стихнет воспаление и не рассосется кровь. За это время возможно возникновение спаек в зоне воздействия. В случае экстренного вмешательства операция проводится на фоне воспалительного процесса, что также вводит дополнительный элемент непредсказуемости в исход операции.

В настоящее время известно использование лазера на парах меди для проведения фотомидриаза, гониопластики и трабекулопластики при открытоугольной глаукоме (RU 2125426, 27.01.1999). Лазер на парах меди генерирует короткие импульсы излучения на зеленой и желтой компонентах длин волн (511 и 578 нм). Мощные и короткие импульсы приводят к адиабатическому нагреванию облучаемого участка. При этом лазерные аппликации наносят во внутренней трети радужной оболочки концентрично вокруг зрачка с эффектом его расширения (фотомидриаз) и в прикорневой зоне (гониопластика) с раскрытием угла передней камеры. В этих случаях параметры лазерного воздействия подбираются для получения коагулирующего эффекта. Более глубокое проникновение в ткани позволяет значительно увеличить проникающий эффект с большим растяжением трабекулы, а быстрый локальный нагрев и остывание участков глазной ткани приводит к эффекту гидродинамического удара с последующей локальной деблокадой склерального синуса.

В случае лечения НВГ такие эффекты не требуются и даже вредны, так как мишенью воздействия являются новообразованные сосуды.

Техническим результатом предлагаемого способа является стойкое снижение внутриглазного давления при неоваскулярной глаукоме.

Технический результат достигается за счет комбинированного воздействия на новообразованные сосуды радужки и угла передней камеры (УПК) с помощью транскорнеального воздействия излучением лазера на парах меди и последующим выполнением фистулизирующей антиглаукоматозной операции (трабекулоэктомии или клапанной трабекулотомии).

Предварительное воздействие на новообразованные сосуды радужки и УПК в режиме прогревания, а не коагуляции за счет снижения мощности воздействия позволяет добиться запустевания сосудов и таким образом осуществить подготовку ко второму этапу вмешательства - фистулизирующей операции - без риска серьезных осложнений в виде кровотечения и рубцевания. Таким образом, предварительное лазерное воздействие на новообразованные сосуды позволяет провести ранее неэффективную фистулизирующую операцию.

Способ осуществляется следующим образом.

Больному после выполнения инстилляционной эпибульбарной анестезии на глаз устанавливают лазерпрочный гониоскоп и осуществляют лазеркоагуляцию новообразованных сосудов радужки и УПК. Для воздействия используют лазер на парах меди, который генерирует две волны длиной 511 и 578 нм с отношением мощности как 1,5:1.

Режим работы лазера на парах меди может быть следующим: мощность двухволнового излучения 0,2-1,0 Вт, экспозиция 0,1-0,5 с, диаметр пятна 500-1000 мкм, количество воздействий 10-100.

Особенностью действия применяемого лазера является щадящее действие на ткань радужной оболочки и стойкий эффект запустевания новообразованных сосудов.

Через одну - три недели после лазерного воздействия выполняется фистулизирующая операция по обычной методике - трабекулэктомия или клапанная трабекулотомия.

Пример: Больная У. 63 года. Диагноз - вторичная неоваскулярная III В глаукома на фоне компенсированного сахарного диабета. Острота зрения 0,03 н/к, поле зрения с носовой стороны сужено до точки фиксации, по остальным меридианам 15-30o. Внутриглазное давление Р0=53-60 мм рт.ст. и более. Отек эпителия роговицы в центральной части. При гониоскопии угол передней камеры просматривается на всем протяжении, открытие III-IV степени пигментация 2-3. Структуры угла передней камеры покрыты сетью новообразованных сосудов различного диаметра. Отмечается рубеоз радужки в прикорневой зоне в наружном и внутреннем секторах. Пациентке выполнено трансскорнеальное воздействие на новообразованные сосуды радужки и УПК с помощью лазера на парах меди. Особенно тщательно в зоне предполагаемой операции. Нанесено 150 коагулятов. Энергия 0,4-0,6 Вт, экспозиция 0,3 с, диаметр пятна 500-1000 мкм. Коагуляты наносились с наложением друг на друга, в зоне более крупных сосудов проводилась повторная коагуляция. В момент коагуляции отмечалось запустевание сосудистого русла и фрагментация кровотока в сосудах. Через 1 неделю при биомикроскопии и гониоскопии отмечено запустение новообразованных сосудов радужки и УПК. Проведена трабекулэктомия. Осложнений в послеоперационном периоде не отмечено. Значение истинного ВГД при выписке - 10 мм рт.ст. через 8 месяцев наблюдений офтальмотонус составляет 15 мм рт.ст. новообразованных сосудов радужки и УПК не выявлено.

Таким образом, предлагаемый способ лечения неоваскулярной глаукомы позволяет достичь стойкого гипотензивного эффекта за счет комбинированного лазерно-хирургического лечения, о чем свидетельствуют данные наблюдений за пролеченными пациентами.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Способ лечения неоваскулярной глаукомы, включающий лазерное воздействие в области радужной оболочки и угла передней камеры, отличающийся тем, что воздействие осуществляют с помощью излучения лазера на парах меди в режиме, обеспечивающем запустевание новообразованных сосудов, а через 1-2 недели проводят фистулизирующую операцию.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что лазерное воздействие осуществляют транскорнеально при мощности 0,2-1,0 Вт, экспозиции 0,1-0,5 с, в диаметре пятна 500-1000 мкм.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве фистулизирующей операции используют трабекулэктомию или клапанную трабекулотомию.

Источники:
patentdb.su, www.eyepress.ru, laski-glazkam.ru, www.ntpo.com

Следующие статьи:


18 августа 2018 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения