коррекция зрения
Главная » Диагностика

Патогенез неоваскулярной глаукомы


Роль VEGF-A в патогенезе неоваскулярной глаукомы у пациентов с сахарным диабетом

Липатов Д.В. Кузьмин А.Г. Баутина Ю.В. Смирнова О.М. Арбузова М.И. Ильин А.В. Шестакова М.В.

The role of VEGF-A in pathogenesis of neovascular

glaucoma in patients with diabetes mellitus

D.V. Lipatov, A.G. Kuzmin, Yu.V. Bautina,

O.M. Smirnova, M.I. Arbuzova,

A.V. Il’in, M.V. Shestakova

FGU Endocrinologic Scientific Center, Moscow

Purpose: to study level of VEGF-A in anterior chamber fluid in patients with diabetic retinopathy (DR) progression while being operated on cataract and neovascular glaucoma.

Materials and methods: research period lasted 12 months. In all operated patients concentration of VEGF-A and glucose in anterior chamber fluid was detected before surgery and right after it.

Results: 120 patients with diabetes mellitus underwent surgery because of cataract and 16- because of neovascular glaucoma (NG). In all of them DR of various staged was diagnosed. Control group consisted of patients without diabetes and DR. There was direct correlation between glucose level and glycemia in patients with severe stages of DR (p

Имя (required)

Почта (will not be published) (required)

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему: Комбинированное хирургическое лечение неоваскулярной глаукомы

Оглавление диссертации Робустова, Ольга Вячеславовна. 2006. Москва

Страница

Введение.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА 1. Патогенез неоваскулярной глаукомы. Основные направления и виды оперативных вмешательств, применяемые при ее лечении.

1.1. Современные представления о патогенезе неоваскулярной глаукомы

1.2. Основные направления в лечении неоваскулярной глаукомы.

1.2.1. Профилактическая терапия неоваскулярной глаукомы.

1.2.2. Виды хирургических вмешательств, применяемые при лечении неоваскулярной глаукомы.

1.2.2.1. Хирургические методы, направленные на формирование искусственных путей оттока внутриглазной жидкости.

1.2.2.2. Хирургические методы, направленные на снижение продукции внутриглазной жидкости.

1.2.2.3. Комбинированные методы лечения.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования.

2.1. Экспериментальная часть работы

2.1.1. Характеристика экспериментального материала.

2.1.2. Методы исследования в эксперименте.

2.2. Клиническая часть работы

2.2.1. Характеристика клинического материала.

2.2.2. Методы исследования.

ГЛАВА 3. Медико-биологические исследования дренажа в эксперименте.

ГЛАВА 4. Клиническая оценка операции синустрабекулэктомии с циклодиализом и имплантацией дренажа из полимерных материалов в системе хирургического лечения пациентов с неоваскулярной глаукомой.

ГЛАВА 5. Ближайшие и отдаленные результаты комбинированного криомикрохирургического вмешательства у больных неоваскулярной глаукомой.

4.1. Особенности предоперационного периода.

4.2. Особенности криомикрохирургического вмешательства и послеоперационного ведения больных.

4.3. Гипотензивная эффективность комбинированного криомикрохирургического вмешательства.

4.4. Состояние зрительных функций у оперированных больных.

4.5. Характер и частота осложнений после комбинированного криомикрохирургического вмешательства.

4.6. Сравнительная оценка гипотензивного действия криопексии цили-арного тела и сетчатки с комбинированным криомикрохирургическим вмешательством.

4.7. Клиническая эффективность комбинированного криомикрохирургического вмешательства.

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НЕОВАСКУЛЯРНОЙ ГЛАУКОМЫ

RU (11) 2245123 (13) C1

(51) 7 A61F9/007

(12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Статус: по данным на 29.08.2007 - прекратил действие, но может быть восстановлен

Документ: В формате PDF

(14) Дата публикации: 2005.01.27

(21) Регистрационный номер заявки: 2003119642/14

(22) Дата подачи заявки: 2003.07.03

(24) Дата начала отсчета срока действия патента: 2003.07.03

(45) Опубликовано: 2005.01.27

(56) Аналоги изобретения: РОМАШЕНКОВ Ф.А. и др. Лазерное лечение рубеоза с гипертензией и вторичной неоваскулярной глаукомой при сахарном диабете, Лазерные методы лечения заболеваний глаз. Сб. научн. трудов, Москва, 1990, с.64-68. RU 2152197 C1, 10.07.2000. RU 2203007 C1, 27.04.2003. RU 2197931 C1, 10.02.2003. PARODI MB.et al. Iris indocyanine green angiography in pseodoexfoliation syndrome and capsular glaucoma, Acta Ophthalmol. Scand. 2000, Aug. 78(4), p.437-442.

URAM M. Endoscopic fluorescein angiography, Ophthalmic Surg Lasers, 1996, Oct, 27(10), p.849-855.

(72) Имя изобретателя: Ахметшин Р.Ф. (RU); Булгар С.Н. (RU); Расческов А.Ю. (RU)

(73) Имя патентообладателя: Казанский государственный медицинский университет (RU)

(98) Адрес для переписки: 420012, РТ, г.Казань, ул. Бутлерова, 49, КГМУ, патентный отдел

(54) СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НЕОВАСКУЛЯРНОЙ ГЛАУКОМЫ

Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмологии, и предназначено для лечения неоваскулярной глаукомы. После обычной премедикации, проведения анестезии и акинезии выполняют парацентез роговицы, через который вводят индоцианин зеленый для окрашивания новообразованной базальной мембраны. После окрашивания мембрану удаляют с поверхности радужной оболочки и с поверхности трабекулы при помощи капсульного пинцета. Промывают переднюю камеру физиологическим раствором до полного вымывания остатков индоцианина зеленого. Перед удалением мембраны дополнительно производят 1-2 парацентеза роговицы. Способ позволяет безопасно удалить мембрану с поверхности радужной оболочки. 1 з.п. ф-лы.

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

Изобретение относится к медицине, в частности, к офтальмологии и может быть использовано для лечения вторичной неоваскулярной глаукомы.

Вторичная неоваскулярная глаукома является следствием гипоксии внутренних слоев сетчатки при различных заболеваниях: ишемическом тромбозе центральной вены сетчатки, диабетической ретинопатии и некоторых других заболеваниях. Вне зависимости от причины патогенез и клиническая картина одинаковы. В патогенезе ведущее место занимает ишемия внутренних слоев сетчатки с продукцией вазоформативного фактора. Различают 3 стадии процесса. В первой стадии наблюдается рубеоз радужной оболочки по зрачковому краю, офтальмотонус при этом не повышается. Вторая стадия характеризуется неоваскуляризацией угла передней камеры с повышением внутриглазного давления, при этом угол передней камеры остается открытым. Важным в этой стадии является то, что сосуды растут не по поверхности радужной оболочки, а по тонкому слою новообразованной соединительной ткани. Третья, или рубцовая, стадия характеризуется закрытием угла передней камеры вследствие сморщивания фиброваскулярной мембраны [2].

Для лечения неоваскулярной глаукомы применяются лазерные и хирургические методы.

Из лазерных методов лечения наиболее эффективно проведение панкоагуляции сетчатки, однако все авторы отмечают недостаточную эффективность данного метода в плане нормализации офтальмотонуса [2, 4].

Известны работы, где наряду с панкоагуляцией сетчатки проводилась прямая коагуляция новообразованных сосудов в углу передней камеры и гониопластика [3, 5], что, на наш взгляд, совершенно необоснованно, так как причиной претрабекулярной ретенции является соединительнотканная пленка (базальная мембрана), а не сосуды.

Основным методом лечения данной патологии глаза считается хирургическое. Однако существующие оперативные подходы - фистулизирующие, аллодренирующие и др. операции почти у 50% больных с неоваскулярной глаукомой не приводят к стойкой нормализации ВГД [1]. Кроме того, их выполнение у лиц с неоваскулярной глаукомой сопряжено с большим риском развития внутриглазных кровоизлияний из разрушенных кровеносных сосудов радужки и УПК, которые могут приводить даже к гибели глаза. Поэтому поиск новых более безопасных технологий для лечения неоваскулярной глаукомы относится к разряду актуальных.

Цель изобретения - разработать новый способ хирургического лечения второй стадии вторичной неоваскулярной глаукомы.

Мы предлагаем новый, патогенетически обоснованный, способ хирургического лечения, заключающийся в хирургическом удалении базальной мембраны с поверхности радужной оболочки и трабекулы.

Способ осуществляется следующим образом.

После обычной премедикации, проведения анестезии и акинезии, наложения уздечного шва выполняется парацентез роговицы, через который вводится индоцианин зеленый для окрашивания новообразованной базальной мембраны, которая в обычных условиях не видна. После окрашивания мембраны, при необходимости, делаются еще 1-2 парацентеза роговицы и мембрана удаляется с поверхности радужной оболочки и с поверхности трабекулы с помощью капсульного пинцета. В завершение передняя камера промывается физиологическим раствором до полного вымывания остатков индоцианина зеленого.

Клинические данные. Данная методика была использована для лечения 1 больного (2 глаза) со второй стадией вторичной неоваскулярной глаукомы с высоким офтальмотонусом. Операции проводили с интервалом в 1 неделю. Интраоперационные осложнения - при удалении неоваскулярной мембраны имело место достаточно сильное кровотечение из новообразованных сосудов, которое достаточно быстро купировалось при небольшой компрессии глазного яблока. На следующий день после операции на обоих глазах была отмечена гифема на 1/3 глубины передней камеры, которые рассосали консервативными методами. Стойкая компенсация офтальмотонуса и отсутствие неоваскуляризации радужки и в углу передней камеры при сроке наблюдения 6 месяцев получена на обоих глазах.

Источники информации

1. Алексеев В.В. Страхов В.В. // Офтальмохирургия, - 1992. - №2. - С.79.

2. Нестеров А.П. Глаукома. - М. Медицина, 1995. - 256 с.

3. Ромашенков Ф.А. Плюхова О.А. Крыль Л.А. Панкова О.П. Деев Л.А. Тихомиров А.А. Лазерное лечение рубеоза с гипертензией и вторичной неоваскулярной глаукомы при сахарном диабете.// Лазерные методы лечения заболеваний глаз: Сб. науч. трудов. - М. - 1990. - С.64-68.

4. L 'Esperance F. Ophthalmic lasers: Photocoagulation, photoradiation and surgery. 2-nd ed. - St.Louis: Mosby, 1983. - 606 p.

5. Simmons R. Depperman S. Dueker D.K. The role of goniophotocoagulation in neovascularization of the anterior chamber angle// Ophthalmology. - 1980. - Vol.87. - P.79-83.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Способ лечения неоваскулярной глаукомы путем хирургического вмешательства, отличающийся тем, что после премедикации, проведения анестезии и акинезии выполняют парацентез роговицы, через который вводят индоцианин зеленый для окрашивания новообразованной базальной мембраны, после окрашивания мембрану удаляют с поверхности радужной оболочки и с поверхности трабекулы при помощи капсульного пинцета, промывают переднюю камеру физиологическим раствором до полного вымывания остатков индоцианина зеленого.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что перед удалением мембраны дополнительно производят 1-2 парацентеза роговицы.

Роль VEGF-A в патогенезе неоваскулярной глаукомы у пациентов с сахарным диабетом

Липатов Д.В. Кузьмин А.Г. Баутина Ю.В. Смирнова О.М. Арбузова М.И. Ильин А.В. Шестакова М.В.

The role of VEGF-A in pathogenesis of neovascular

glaucoma in patients with diabetes mellitus

D.V. Lipatov, A.G. Kuzmin, Yu.V. Bautina,

O.M. Smirnova, M.I. Arbuzova,

A.V. Il’in, M.V. Shestakova

FGU Endocrinologic Scientific Center, Moscow

Purpose: to study level of VEGF-A in anterior chamber fluid in patients with diabetic retinopathy (DR) progression while being operated on cataract and neovascular glaucoma.

Materials and methods: research period lasted 12 months. In all operated patients concentration of VEGF-A and glucose in anterior chamber fluid was detected before surgery and right after it.

Results: 120 patients with diabetes mellitus underwent surgery because of cataract and 16- because of neovascular glaucoma (NG). In all of them DR of various staged was diagnosed. Control group consisted of patients without diabetes and DR. There was direct correlation between glucose level and glycemia in patients with severe stages of DR (p<0,001). In first group VEGF-A concentration was 15 times more than in control. VEGF-A concentration was associated with DR severity, but there were no correlation between it and complications of diabetes- nephropathy, chronic renal failure and others.

Conclusion: VEGF-F has a key role in DR and NG progression. Evaluation of its concentration in the anterior chamber fluid may help in analysis of possible risk of NG progression.

Введение

К настоящему времени завершены II-е фазы нескольких многоцентровых клинических исследований [1] эффективности применения ингибиторов эндотелиального сосудистого фактора роста (VEGF) в лечении возрастной макулярной дистрофии, показавшие хорошую эффективность и относительную безопасность. Любое длительное лечение (а лечение неоваскуляризации радужной оболочки и угла передней камеры (УПК) глаза – это длительный процесс), которое может повысить риск прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний, требует проведения дополнительных клинических исследований, направленных на выявление не только положительных эффектов, но и на уточнение риска системных осложнений, особенно среди больных сахарным диабетом (СД) [2].

В доступной литературе не удалось найти результаты использования анти-VEGF препаратов при лечении нео­васкулярной глаукомы (НГ). В связи с этим было проведено исследование по изучению концентрации VEGF-A в жидкости передней камеры глаза (ПКГ) на различных стадиях развития диабетической ретинопатии (ДР) у пациентов. прооперированных по поводу диабетической катаракты и неоваскулярной глаукомы [3].

В связи с этим целью данного исследования стало изучение уровня VEGF-A в жидкости ПКГ в прогрессировании ДР при выполнении хирургической операции по поводу катаракты и НГ у пациентов с СД.

Материалы и методы

В этом одномоментном поперечном исследовании наблюдение за больными после хирургического лечения глаза составило не менее 12 мес. 120 больных СД были прооперированы по поводу катаракты и 16 – в связи с НГ. У всех была диагностирована различная стадия ДР (в группу сравнения вошли 22 больных без СД и признаков ретинопатии на глазном дне). У всех больных было определено содержание VEGF-A и глюкозы в жидкости ПКГ, отобранной до начала оперативного лечения. Образцы были отцентрифугированы, отделены от осадка и сохранялись при –20°С. Уровень VEGF-A определялся иммуноферментным методом ELISA, уровень глюкозы – глюкозооксидантным методом. Пациенты были обследованы до и непосредственно после оперативного вмешательства. Кроме того, проводилось наблюдение в течение 12 мес. после операции для оценки отдаленного результата зрительных функций. Пациенты с СД в соответствии с верифицированной стадией ДР при обследовании непосредственно после удаления катаракты были разделены на группы. Стадия ДР определялась в соответствии с классификацией ВОЗ (1999), при этом выделялись: непролиферативная (НДР), препролиферативная (ППДР) и пролиферативная (ПДР) стадии. По завершении периода наблюдения оценивались стадия ДР, острота зрения и фиксировались осложнения.

Результаты и обсуждение

Распределение пациентов по стадиям представлено в таблице 1. В 8,2% случаев признаки ДР отсутствовали, непролиферативная ДР была выявлена в 37% случаев, препролиферативная ДР – в 36% и пролиферативная ДР – в 16,8%.

При оценке данных историй болезни в группе больных с пролиферативной ДР до операции им была диагностирована непролиферативная ДР в 16% случаев, препролиферативная ДР – в 34%, и только в 50% случаев диагноз пролиферативной ДР был верифицирован верно до операции.

Данные анализа жидкости ПКГ на содержание VEGF-A и глюкозы представлены на диаграмме 1.

Группы больных СД по содержанию глюкозы в жидкости ПКГ и гликемии натощак в день операции не различались. Однако имеется небольшое повышение медианы глюкозы в жидкости ПКГ и гликемии в группах с тяжелыми формами ДР. Имеется прямо пропорциональная зависимость между уровнем глюкозы в жидкости ПКГ и гликемией (p<0,001). Группы больных СД также не различались (диаграмма 2) по уровню гликированного гемоглобина (HbA1C), за исключением группы больных СД без ДР (p<0,001). Больные из этой группы были максимально компенсированы по СД и имели наименьшие значения гликемии и уровня глюкозы в жидкости ПКГ. В связи с этим показатели гликемии, HbA1C и уровень глюкозы в жидкости ПКГ по результатам исследования не были ассоциированы с тяжестью ДР у больных СД и катарактой.

Содержание VEGF-A в жидкости ПКГ больных СД возрастало в группах с более тяжелыми стадиями ДР (диаграмма 3).

Таким образом, в группе больных СД и ПДР содержание VEGF-A в жидкости ПКГ было в 3 раза выше по сравнению с контрольной группой и в 15 раз выше, чем в группе больных СД без ДР. Уровень VEGF-A в жидкости ПКГ по мере дальнейшего прогрессирования ДР также возрастает: так, у больных СД и НГ (терминальной стадией ДР) он составил 1634,01 пг/мл (от 610,69 до 2657,33), превышал уровень у больных СД и ПДР в 4,8 раза и уровень в группе контроля в 17 раз (различия статистически достоверны по сравнению со всеми группами).

При проведении корреляционного анализа выявлено, что уровень VEGF-A ассоциирован с тяжестью ДР. Но не было выявлено корреляций между содержанием VEGF-A в жидкости ПКГ и наличием осложнений СД – диабетической нефропатии, хронической почечной недостаточности и соматической патологии (артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, снижения скорости клубочковой фильтрации и уровня HbA1C).

Заключение

Несомненно, что ключевую роль в развитии и прогрессировании диабетической ретинопатии и неоваскулярной глаукомы играет VEGF-A. Проведенное исследование показывает, что его содержание повышается по мере прогрессирования ДР. Исследование уровня VEGF в ПКГ при проникающих вмешательствах на глазном яблоке может иметь прогностическое значение при оценке возможного риска дальнейшего прогрессирования неоваскуляризации у больных СД.

Литература

1. Rosenfeld P.J. Brown D.M. Heier J.S.et al. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration // N. Engl. J. Med. – 2006. – Vol. 355. – P. 1419–1431.

2. Дедов И.И. Шестакова М.В. Миленькая Т.М. Сахарный диабет: ретинопатия, нефропатия. – М. 2001. – 161 c.

3. Кузьмин А.Г. Липатов Д.В. Чистяков Т.А. и др. Сосудистый эндотелиальный фактор роста у больных диабетической ретинопатией, катарактой и неоваскулярной глаукомой // Сахарный диабет. – 2010. – № 3. – С. 32–36.

Источники:
laski-glazkam.ru, medical-diss.com, www.ntpo.com, www.rmj.ru

Следующие статьи:


16 ноября 2018 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения