коррекция зрения
Главная » Диагностика

Лазерная трабекулопластика при глаукоме


Лазерная трабекулопластика

Если применение медикаментов не облегчает положения, ваш врач может порекомендовать лазерную трабекулопластику - процедуру, которая облегчает отток жидкости при открытоугольной глаукоме. Лазерная хирургия не вернет нормальное зрение, но во многих случаях она может предотвратить прогрессирование болезни.

Офтальмолог обычно проводит эту процедуру амбулаторно. Используя высокоэнергетический лазерный луч, врач выжигает около 50 крошечных пятнышек на поверхности трабекулярной сети, которая является частью дренажной системы передней камеры, глаза. При этом увеличиваются ячейки трабекулярной сети, что улучшает отток жидкости.

Перед процедурой, которая обычно проходит безболезненно, врач делает небольшую местную анестезию при помощи капель, это позволяет поместить в глаз специальную контактную линзу (гониолинзу) с отражающей поверхностью. Как только вы сели в удобную позу перед лампой, офтальмолог вставляет линзу, в то же время другой глаз фиксируется на определенном объекте. Вы можете видеть вспышки зеленого или красного цвета от лазера. Лечение занимает менее получаса.

После лечения, прежде чем отпустить вас домой, врач измерит внутриглазное давление, пропишет капли для уменьшения воспаления и препараты против глаукомы, а также назначит несколько повторных осмотров, чтобы измерить внутриглазное давление. У вас могут быть затуманенное зрение и чувствительность к свету в течение 1-2 дней после операции, но вы не должны чувствовать никакой боли и испытывать дискомфорт.

Конечно, эффект от применения лазерной хирургии очень высок, однако ее действие не может быть постоянным: если она удачна только частично, вашему врачу может понадобиться выполнить эту процедуру еще раз - на другой половине трабекулярной сети. Кроме того, некоторым пациентам лазерная хирургия не помогает. Спустя примерно два года более чем у половины пациентов внутриглазное давление поднимается до опасного уровня, и требуется обычная операция. Но большинство офтальмологов рекомендуют сначала прибегнуть к лазерному лечению, так как после обычной хирургической операции бывает больше осложнений, таких, как кровотечение, инфекция и др.

C. Гopдoн

Лазерная трабекулопластика при глаукоме

Лазерное лечение глаукомы: аргонлазерная трабекулопластика, диодлазерная трабекулопластика

Аргонлазерная трабекулопластика

Заключается в нанесении точечных лазерных коагулятов на трабекулярную зону, что увеличивает отток водянистой влаги и снижает ВГД.

1.Инсталлируют апроклонидин 1% или бримонидин 0,2% для предотвращения гипертензионного синдрома сразу после лазерного вмешательства.

2.Проводят местную инсталляционную анестезию.

3.Используют гониолинзу в положении зеркала на 12 часах для осмотра нижней части УПК.

4.Склеральная шпора и линия Schwalbe(часто пигментированная) является ориентиром для идентификации трабекулярной зоны при гониоскопии трехзеркальной линзой.

5.Лазерный луч направляют в зону перехода пигментированной и непигментированной областей трабекулы, соблюдая строгую фокусировку. Наличие размытого контура светового пятна свидетельствует о недостаточно перпендикулярной наводке датчика.

6.Наносят лазерные коагуляты размером 50 мкм со временем экспозиции 0,1 сек и мощностью 700 мВт.

7.Реакция считается идеальной, если появляется точечное побледнение или выделяется пузырек воздуха в момент воздействия. При появлении большого пузырька воздействие чрезмерно.

8.При недостаточной реакции мощность увеличивают на 200 мВт. При гиперпигментацим достаточно 400 мВт, при непигментированном УПК мощность может быть увеличена до 1200 мВт (в среднем 900 мВт).

9.Наносят 25 коагулятов через равные интервалы в зоне визуализации от одного края зеркала к другому.

10.Гониолинзу вращают по часовой стрелке на 90' и продолжают лазерное воздействие. Число коагулятов: от 25 до 50 по окружности 180. Важен постоянный визуальный контроль смежных секторов. Хороший навык позволяет выполнять лазерную терапию при непрерывном вращении гониолинзы, контролируя световой пучок через центральное зеркало.

Некоторые офтальмологи первоначально предпочитают коагуляцию на протяжении 180° и позднее, при отсутствии достаточного эффекта. — оставшихся 180°. Другие предлагают циркулярную коагуляцию с нанесением первично до 100 коагулятов.

11.После процедуры инстиллируют иопидин 1% или бримонидин 0,2%.

12.Применяют флюорометолон 4 раза в день в течение недели. Ранее выработанный гипотензивный режим не отменяют.

Результат оценивают через 4-6 нед. Если внутриглазное давление достоверно снижается, гипотензивный режим сокращают, хотя полная отмена препаратов встречается редко. Главная цель лазерной трабекулопластики состоит в том, чтобы получить контролируемое внутриглазное давление и, по возможности, сократить режим инстилляций. Если ВГД остается высоким и лазерное вмешательство произведено только на 180' угол передней камеры, необходимо продолжить лечение на протяжении оставшихся 180. Обычно повторная лазеркоагуляция по всей окружности УПК при отсутствии эффекта редко бывает успешной, тогда обсуждают вопрос о фильтрационной хирургии.

1. Гониосинехии могут появиться, если зона нанесения коагулятов смещена кзади или слишком высок уровень мощности. В большинстве случаев это не снижает эффективности лазрной терапии.

2. Микрогеморрагии возможны при повреждении сосудов корня радужки или цилиарного тела. При компрессии глазного яблока гониолиизой такое кровотечение легко останавливается.

3. Резкая офтальмогипертензия возможна при отсутствии предварительной профилактической инсталляции апроклонидина или бримонидина.

4. Умеренно выраженный передний увеит купируется самостоятельно и не влияет на исход вмешательства.

5. Отсутствие эффекта предполагает фильтрационное вмешательство, однако риск развития инкапсулированных фильтрационных подушек после ранее проведенной лазерной терапии в 3 раза выше

1. При первичной открытоугольной глаукоме начальной стадии эффект достигается в 75-85% случаев. Среднее снижение внутриглазного давления — около 30%, и при исходно высоком офтальмотонусе эффект более выражен. В 50% случаев результат сохраняется до 5 лет и приблизительно в 33% — до 10 лет. Отсутствие эффекта от лазерной трабекулопластики становится ясным уже в течение первого года. Если внутриглазное давление нормализовано в этот период, вероятность нормализации ВГД через 5 лет составляет 65%, а через 10 лет — около 40%. Если лазерная трабекулопластика выполнена как первичный этап в лечении первичной открытоугольной глаукомы, в 50% случаев требуется дополнительное гипотензивное лечение в течение 2 лет. Последующая лазерная терапия эффективна в 30% случаев через 1 год и только в 15% — через 2 года после первого вмешательства. Эффект от лазеркоагуляции хуже у лиц моложе 50 лет, не различается у европейцев и лиц негроидной расы, но у последних он менее стойкий.

2.При нормотензивной глаукоме в 50-70% случаев возможен хороший результат, но абсолютное снижение ВГД значительно меньше, чем при первичной открытоугольной глаукоме.

3.При пигментной глаукоме аргонлазерная трабекулопластика также эффективна, однако ее результат хуже у пожилых пациентов.

4.При псевдоэксфолиативной глаукоме отмечена высокая эффективность сразу после вмешательства, но позже отмечено быстрое, по сравнению с первичной открытоугольной глаукомой, снижение результата с последующим повышением ВГД.

Лазерная трабекулопластика неэффективна в педиатрической практике и при большинстве видов вторичной глаукомы, за исключением пигментной и псевдоэксфолиативной глауком.

Диодлазерная трабекулопластика

Ее результаты аналогичны аргонлазерной трабекулопластике при меньшем разрушающем воздействии на гематоофтальмический барьер.

Главные различия между этими методами:

• Более высокая мощность лазерного воздействия (800-1200 мВт).

• Посткоагуляционный ожог менее выражен, в этой зоне отмечается пОбледнение, кавитационный пузырек не формируется.

• Размер светового пятна — 100 мкм, с помощью специальной контактной линзы его можно уменьшить до 70 мкм.

• Продолжительность импульса — 0,1-0,2 сек.

ЛАЗЕРНАЯ ТРАБЕКУЛОПЛАСТИКА

Селективная лазерная трабекулопластика - наиболее результативный и безопасный современный метод лечения глаукомы с применением лазера. Операция позволяет нормализовать давление внутри глаза, в том числе у пациентов, которым лечение антиглаукоматозными каплями ожидаемого эффекта не приносит либо противопоказано.

Эта процедура предупреждает возникновение тяжелых осложнений глаукомы, помогает обойтись без проведения хирургической операции, делает возможным возвращения больного глаукомой к полноценной жизни.

Операция трабекулопластика восстанавливает отток жидкости при открытоугольной глаукоме. Лазерная хирургия вернуть нормальное зрение не способна, но очень часто предотвращает дальнейшее прогрессирование болезни.

Кому показана трабекулопластика

Селективная лазерная трабекулопластика - операция выбора, которая может быть рекомендована:

• Пациентам с первичной открытоугольной глаукомой или узкоугольной глаукомой после операции иридотомии (1или 2 степеней, при показателях ВГД до 30мм Hg);

• Если наблюдается непереносимость или низкая эффективность медикаментозного лечения глаукомы, в т. ч. у пациентов, имеющих трудности с соблюдением режима применения гипотензивных капель для глаз;

• При умеренной либо выраженной пигментации трабекул угла передней камеры;

• Пациентам с постувеальной, псевдоэксфолиативной либо афакичной глаукомой;

• Если результаты проведенного хирургического лечения глаукомы - неудовлетворительны.

Ход операции

Как правило, подобную процедуру проводят амбулаторно. Для ее выполнения используют высокоэнергетический лазерный луч, с помощью которого врач наносит на поверхность трабекулярной сети примерно 50 крошечных точечных ожогов. Трабекулярная сеть - часть дренажной системы, принадлежащей передней камере глаза, и увеличение ее ячеистости улучшает отток жидкости.

До процедуры, которая практически безболезненна, врач делает местную капельную анестезию, что позволяет установить в глаз специальную линзу (гониолинзу), обладающую отражающей поверхностью. Пациент устраивается в удобной позе перед лампой, офтальмолог помещает в один глаз линзу, другой глаз в это время фиксируется на каком-либо объекте. Лечение занимает меньше получаса, в течение которых пациент может видеть вспышки лазера зеленого либо красного цветов.

Послеоперационный период

Прежде чем отпустить пациента домой после процедуры, врач измеряет внутриглазное давление, прописывает капли, уменьшающие воспаление, и средства против глаукомы. Кроме того, он назначает несколько повторных приемов для контроля внутриглазного давления. Больные после процедуры могут ощущать затуманивание зрение и повышенную чувствительность к свету, что сохраняется в течение двух дней после операции, никаких болей или дискомфорта ощущаться не должно.

Эффективность применения лазерной хирургии, весьма высока, однако действие ее не постоянно: если процедура выполнена удачно лишь частично, врачу может понадобиться выполнить ее повторно, на этот раз в другой части трабекулярной сети. Бывают случаи, когда, лазерная хирургия не эффективна совсем. Спустя примерно 2 года, у половины пациентов наблюдается повышение внутриглазного давления до опасного уровня, что требует проведения обычной операции. Большинство офтальмологов в этой ситуации рекомендуют сначала провести лазерное лечение, ведь после обычного хирургического вмешательства наблюдается больше осложнений, включая кровотечения, инфекции и пр.

Возможные осложнения

После селективной лазерной трабекулопластики иногда имеют место следующие осложнения:

• инфекционные осложнения (конъюнктивит. кератит ), возникают в 3 – 5% случаев;

• аллергические проявления (отек, зуд, жжение, покраснение слизистой оболочки);

• временное повышение ВГД (возможно с 1 по 7 сутки после проведения операции);

• недостаточность эффективности процедуры (наблюдается приблизительно у 12% пациентов), которая требует проведения хирургической операции в дальнейшем.

Где можно сделать лазерную трабекулопластику

Различные лазерные вмешательства при глаукоме проводятся в специализированных глазных клиниках или офтальмологических отделениях больниц. Ниже Вы можете ознакомиться со сводным рейтингом медицинских учреждений Москвы, где можно сделать лазерную операцию по поводу глаукомы:

Селективная лазерная трабекулопластика при первичной открытоугольной глаукоме

Известно, что первичная открытоугольная глаукома (ОУГ) представляет собой хроническое прогрессирующее заболевание, которое очень непросто лечить.

И это во многом потому, что стоимость наиболее эффективных препаратов достаточно высока. Помимо этого имеются сложности, связанные с самим пациентом, которые варьируют от забывчивости до физической невозможности закапывать капли самому себе.

Все вышесказанное делает лазерную трабекулопластику — в особенности селективную лазерную трабекулопластику (СЛТ) — весьма привлекательной в качестве метода выбора при начале лечения. Методика работает, она безопасна, а также освобождает пациента от финансовой нагрузки и устраняет риск несоблюдения режима. Может ли СЛТ стать заменой назначению гипотензивных препаратов при лечении первичной ОУГ?

По мнению д-ра Хорхе Альварадо, работающего в университете Калифорнии, Сан Франциско (США), СЛТ не просто альтернатива медикаментозной терапии, это во многом еще и лучший выбор. Доктора Х.Альварадо, Джей Катц из Глазного института Виллс и Томас Джефферсон из университета Филадельфии были приглашены для того, чтобы высказать различные точки зрения по поводу того, что же всетаки лучше — медикаментозная терапия или СЛТ для пациентов при впервые диагностированной первичной ОУГ. Данные дебаты прошли в рамках симпозиума, состоявшегося на ежегодном собрании Американской академии офтальмологии в 2010 году.

Д-р Альварадо, обращаясь к участникам симпозиума, сказал, что «СЛТ хорошо известна как эффективный метод лечения ОУГ. Этот факт признан в ряде публикаций в различных ведущих мировых журналах». Он также отметил основополагающие работы д-ра Шломо Меламед из Израиля и ряда исследователей из Великобритании и США, показавших, что результативность СЛТ эквивалентна применению аналогов простагландина, которые являются на настоящий момент наиболее эффективными препаратами.

СЛТ в среднем понижает внутриглазное давление (ВГД) на 30%. Примерно в 20% случаев эффект не достигается, и это сходно тому, что мы наблюдаем при применении простагландинов. Вероятно, это происходит оттого, что механизмы действия простагландинов и СЛТ сходные.

«Если вы лечили пациента лазером, а затем назначаете ему аналоги простагландина для обеспечения дополнительного гипотензивного эффекта, то, скорее всего, вы его не получите. И это особенно характерно, как мы видим из публикаций, для случаев, когда количество лазерных импульсов удвоено (примерно до 200), а энергия снижена (до 0.7 мДж/импульс)».

Д-р Альварадо верит, что безопасность СЛТ можно считать доказанной. Как правило, имеется лишь транзиторная клеточная реакция и небольшой дискомфорт. Отсутствует аллергия или химические эффекты, которые мы нередко видим при применении препаратов, отметил он. «Считаю, что общее мнение специалистов заключается в том, что СЛТ лучше. Также нельзя не отметить, что лазерное лечение дешевле, намного дешевле медикаментозной терапии. И это очень существенный момент, который мы должны принимать во внимание в современной экономической ситуации», подчеркнул докладчик.

Во многих исследованиях была показана экономическая эффективность СЛТ. К ним можно отнести работу канадских офтальмологов, в которой указывается что в течение 3-х лет эффективность составляет 416 евро (Lee R et al. Can J Ophthalmol. 2006), работу из США, где отмечена 5-летняя клиническая эффективность, равная 1250 евро (Cantor LB et al. Curr Med Res Opin, 2008), и данные австралийских исследователей, показавших, что на каждый 1 евро, потраченный на СЛТ, экономический эффект составил 2,5 евро (Taylor HR Ophthalmol. 2009).

«Таким образом, СЛТ является предсказуемой и эффективной. Проблема соблюдения медикаментозного режима полностью устраняется. Именно это дает нам основание рекомендовать лазерную трабекулопластику, СЛТ как первичную операцию», заключил д-р Альварадо.

Не будем торопиться, парировал д-р Катц. Действительно в ряде случаев лазерная трабекулопластика хороша, однако она не лишена ряда недостатков. Кроме того, ее эффективность в отдаленном периоде не доказана. «Имеются крайне скудные сведения относительно сохранности зрительных функций после лазерной трабекулопластики», сказал он.

При этом следует особо подчеркнуть, что в ряде долгосрочных исследований была показана эффективность медикаментозной терапии по предотвращению прогрессии заболевания, подчеркнул д-р Катц. К этим исследованиям относятся изучение офтальмогипертензии — OHTS (Ocular Hypertension Treatment Study), проведенное на 1,600 пациентах, в котором отмечено, что в группе, получавшей медикаментозное лечение, прогрессия на протяжении 5 лет наблюдения была замедлена на 50%. Сходно этому, при исследовании начальной глаукомы — CIGTS (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study) была выявлена сходная частота прогрессии заболевания у пациентов, которым проводили медикаментозное лечение, и у тех, которым выполняли трабекулэктомию.

Целый ряд исследований показал, что гипотензивный эффект лазерной трабекулопластики ниже, чем при использовании нескольких медикаментозных препаратов. Помимо этого, он имеет тенденцию к снижению с течением времени, подчеркнул д-р Катц. Он упомянул также исследование по использованию лазеров при глаукоме — GLT (Glaucoma Laser Trial), в котором было отмечено, что только у 44% пациентов в течение 2-х лет после лазерного лечения было отмечена компенсация ВГД, а к исходу 7-летнего периода данная цифра снизилась до 20%.

«При применении лазеров эффект, как правило, умеренно выражен, и вам все равно приходится использовать препараты. В дополнение вам приходится ждать примерно 6 недель для того, чтобы оценить окончательный результат».

И мне представляется это проблемой, поскольку многие пациенты относятся к СЛТ как к «излечивающей» операции, и поэтому не являются для повторного наблюдения, сказал д-р Катц. В то время как при использовании капель пациенты какбы напоминают себе каждый день о своем состоянии и более активно вовлечены в процесс собственного лечения. Кроме того, использование препаратов дает нам большую гибкость в индивидуальном выборе медикаментозного режима, добавил он.

Потенциальные осложнения лазерного лечения не столь уж незначительны, подчеркнул д-р Катц. К ним следует отнести реактивный подъем ВГД, увеит, гифему, отек роговицы, абразию роговичного эпителия, рубцевание в углу передней камеры и сдвиг рефракции к гиперметропии, являющийся транзиторным. Кроме того, повреждение, которое мы наносим трабекулярному аппарату и окружающим тканям, может лимитировать наши возможности по дальнейшему проведению оперативного лечения, в частности каналопластики и трабекулэктомии.

«Использование лекарственных препаратов в качестве лечения первого выбора прошло проверку временем и обосновано доказательными долгосрочными исследованиями и при этом дает множество возможностей по индивидуализации терапии. Недостатки лазера — умеренная эффективность и отсутствие отдаленных результатов, кроме того, риск самой процедуры высок», заключил д-р Катц.

Д-р Альварадо возразил, что сам д-р Катц провел проспективное мультицентровое исследование — SLT/MED, в котором изучалась эффективность СЛТ в качестве первичного лечения ОУГ. В ответ д-р Катц сказал, что решение относительно использования препаратов или СЛТ должно приниматься индивидуально после детального обсуждения с пациентом. Кроме того, он сам верит, что медикаментозная терапия обеспечивает более гибкий подход как в ближайшей, так и отдаленной перспективе.

«Есть ряд ситуаций, когда лазерная табекулопластика является реальной альтернативой из соображений безопасности, соблюдения режима, стоимости или же просто предпочтений самого пациента. Однако на настоящий момент это является лечением второй линии, в то время как медикаментозная терапия относится к лечению первого выбора для подавляющего большинства пациентов с ОУГ», заключил д-р Катц.

Источники:
www.glazmed.ru, zrenue.com, proglaza.ru, www.eyepress.ru

Следующие статьи:


16 января 2018 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения