коррекция зрения
Главная » Диагностика

Глаукома 1а


Глаукома у детей

В настоящее время врожденная патология органа зрения занимает одно из лидирующих мест среди причин детской инвалидности и слепоты. В структуре детской инвалидности по зрению в нашей стране врожденная глаукома составляет 10,1%, а в Санкт–Петербурге – 7,2% (Разумовский М.И. и др. 2005). Несмотря на широкий спектр современных гипотензивных препаратов и большое разнообразие предложенных оперативных вмешательств, указанный выше процент инвалидности детей по глаукоме остается стабильным уже многие годы.

С другой стороны, в большинстве цивилизованных стран благодаря достижениям неонатологии в области выхаживания недоношенных детей и закономерному снижению их смертности все большую актуальность приобретает проблема ретинопатии недоношенных (Хватова Л.В. Катаргина Л.А. 2000; Дискаленко О.В. Бржеский В.В. 2005; Баранов А.В. Трояновский Р.Л. 2005). Это тяжелое витреопролиферативное заболевание, в свою очередь, занимает все более высокие позиции среди причин слепоты и слабовидения у детей. Частота этой патологии неуклонно растет и колеблется от 17 до 34% среди выживших недоношенных детей. При этом удельный вес ее терминальных стадий составляет 5% (Коголева Л.В. и др. 2000).

Глубокая анатомическая «незрелость» органа зрения таких детей зачастую проявляется сочетанием ретинопатии недоношенных с глаукомой, что значительно ухудшает прогноз зрительных функций у данной категории больных (Коголева Л.В. Катаргина Л.А. 2004; Коротких С.А. и др. 2004; Панчишена В.М. и др. 2005; Зерцалова М.А. Бржеский В.В. 2007).

Вместе с тем до настоящего времени не изучены особенности развития глаукомы у недоношенных детей, ее клинические проявления и результативность лечебных мероприятий по сравнению с соответствующими параметрами у родившихся в срок детей с первичной врожденной глаукомой.

Цель исследования. Изучение особенностей развития и клинического течения глаукомы у недоношенных детей.

Материал и методы. Материал исследования составили 63 ребенка с врожденной глаукомой в возрасте от 11?дней до 18 лет, родившихся на различных сроках гестации (25–40 недель).

Все пациенты были обследованы в объеме кератометрии, биомикроскопии, эхобиометрии, гониоскопии, офтальмоскопии и офтальмотонометрии. Некоторым детям (5) была выполнена фоторегистрация глазного дна. В 30 случаях, из–за раннего возраста ребенка, обследование было выполнено в условиях масочного наркоза.

Результаты исследования.

Из числа 63 обследованных 36 детей (57%) родились на 25–35–й неделях гестации. У них диагностирована ретинопатия недоношенных на различных стадиях развития. Эти пациенты родились с тяжелой соматической патологией (внутрижелудочковые кровоизлияния, бронхолегочная дисплазия, внутриутробная инфекция, анемия и др.) и находились на выхаживании в различных отделениях патологии новорожденных Санкт–Петербурга и Ленинградской области. Остальные 27 детей (47 глаз) родились на 36–й неделе гестации и позже; ретинопатией недоношенных они не страдали. Глаукома у них развивалась в варианте первичной врожденной.

Масса тела обследованных недоношенных детей колебалась в диапазоне от 790 г до 2000 г (в среднем, 1390 г). Причем наибольшее число детей (16; 44,4%) с выявленной глаукомой родились с массой тела от 1450 до 1700 г.

У всех этих детей по результатам офтальмологического обследования был диагностирован активный период ретинопатии недоношенных.

Большинство из них в этой связи получали соответствующие традиционные лечебные мероприятия (инстилляции глюкокортикостероидных препаратов, транспупилярная или транссклеральная лазеркоагуляция аваскулярных зон сетчатки, транссклеральная криоретинопексия). 4 детей (4 глаза) с IV–V стадиями ретинопатии недоношенных были прооперированы в объеме ленсвитрео швартэктомии.

Примечательно, что глаукома у недоношенных детей чаще (72%) была бинокулярной (у родившихся в срок – в 55%) и соответствовала I–II стадиям развития (классификация Е.Е.Сомова, 1995).

Как видно из данных, представленных в таблице, у недоношенных детей в отличие от родившихся в срок, глаукома протекает несколько более благоприятно и отличается по выраженности процесса от первичной врожденной глаукомы.

Интересен анализ выраженности наиболее значимых параметров клинического течения глаукомы: диаметра роговицы, переднезаднего размера глаза, экскавации диска зрительного нерва, которые были оценены при обследовании таких детей.

У большинства недоношенных детей горизонтальный диаметр роговицы колебался в диапазоне от 11,0 до 13,0 мм (в среднем 12,4 мм). У детей, родившихся в срок, преобладал горизонтальный диаметр роговицы в диапазоне 12,1–13,0 мм (в среднем 12,7 мм). Причем у них значительно чаще встречались случаи размера роговицы, превышающего 14 мм, что характеризует более тяжелое течение глаукомного процесса у таких детей.

Значения переднезаднего размера глазного яблока, полученные по результатам эхобиометрии, представлены в таблице 6.

Как следует из данных, представленных в таблице, у большинства пациентов с глаукомой, развившейся на фоне ретинопатии недоношенных, переднезадний размер глазного яблока не превышал пределы 20–26 мм (в среднем, 23,6 мм). Признаки буфтальма были обнаружены лишь на 5 глазах (9,6 %), тогда, как у детей с первичной врожденной глаукомой – на 7 (16%).

Экскавация диска зрительного нерва в группе преждевременно родившихся детей в большинстве случаев (n=26) при различных стадиях ретинопатии недоношенных была физиологической либо Э/Д не превышала величины 0,5 (в среднем, 0,31).

Выраженная (Э/Д более 0,8) экскавация диска зрительного нерва зафиксирована на 7 глазах 5 недоношенных детей с глаукомой III стадии.

В то же время у детей с первичной врожденной глаукомой экскавация диска зрительного нерва в целом оказалась более значительной (Э/Д в среднем – 0,58). При этом частота ее выраженных форм (более 0,8) у родившихся в срок детей также оказалась заметно выше (23,5%), чем у недоношенных (12,0%).

Таким образом, глаукомный процесс, развивающийся у недоношенных детей, имеет специфику, касающуюся как времени возникновения, так и клинического течения этого заболевания. Эти обстоятельства следует иметь в виду при организации диспансерного наблюдения недоношенных детей – с одной стороны, и планировании дальнейших исследований по изучению патогенеза этой формы глаукомы – с другой.

Выводы

Глаукомный процесс у детей раннего возраста более чем в половине (57%) случаев возникает у недоношенных детей.

Среди больных с глаукомой преобладают дети с массой тела при рождении 1450–1700 г, а также пациенты, получавшие глюкокортикостероидные препараты (либо вовсе не получавшие лечения) в активный период ретинопатии недоношенных.

Глаукома у недоношенных детей в большинстве случаев (72%) развивается на двух глазах и соответствует I–II стадиям.

Течение глаукомного процесса у детей, родившихся на ранних сроках гестации, характеризуется:

– увеличением диаметра роговицы в диапазоне 11,0–13,0 мм;

– возрастанием величины переднезаднего размера глаза в пределах 20,1–26,0 мм;

– преобладанием физиологической экскавации диска зрительного нерва.

Первичная глаукома – тяжелое неуклонно прогрессирующее "мультифакториальное" заболевание глаз, которое до настоящего времени является причиной неизлечимой слепоты.

Основной причиной заболевания считается повышение ВГД (внутриглазного давления) из-за препятствий оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) в углу передней камеры глаза. Однако, восстановление оттока ВГЖ и нормализация ВГД при помощи операций и медикаментов не останавливают прогрессирующих дистрофических изменений в тканях глаз и атрофии зрительных нервов. В результате лечения сотни тысяч больных слепнут "под наблюдением врача ".

Современные знания и методы обследования позволили нам установить истинный этиопатогенез заболевания. С 1993г в 150 ЦВГ ВКС РФ стал применяться новый метод комплексного безоперационного лечения первичной глаукомы.* В результате проводимого лечения у пациентов нормализовалось ВГД, расширялись поля зрения и повышалась острота зрения.

Результаты комплексного безоперационного лечения больных с первичной глаукомой. с применением прибора "RELAX-NT" по методике "Relax-San" в 2009г.Курс – 21 день.

Стадия глаукомы

Одномоментное комбинированное хирургическое лечение катаракты и открытоугольной глаукомы на фоне псевдоэксфолиативного синдрома. Трехлетний опыт наблюдений

Рис. 1. Распределение пациентов по стадиям глаукомы

Рис. 2. Динамика остроты зрения с коррекцией

Накопленный российскими офтальмохирургами многолетний опыт выполнения непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ), последующее развитие этого направления с минимизацией зоны вмешательства (микроинвазивная НГСЭ – мНГСЭ) при открытоугольной глаукоме, результаты клинических исследований, подтверждающие высокую эффективность и безопасность хирургических методов ультразвуковой факоэмульсификации катаракты (ФЭК), позволили разработать и внедрить в клиническую практику ФЭК с одномоментной тоннельной НГСЭ [1,2,3]. Результаты исследований показали высокую эффективность и безопасность предложенной операции [1,2].

Рис. 3. Динамика изменения ВГД

Рис. 4. Послеоперационные осложнения

Исследований по изучению эффективности одновременной ФЭК и мНГСЭ, в том числе и при лечении открытоугольной глаукомы и катаракты на фоне ПЭС, до настоящего времени не проводилось.

Нами был выполнен сравнительный анализ результатов комбинированного хирургического лечения открытоугольной глаукомы (ОУГ) и катаракты методом микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии (мНГСЭ) и факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ (ФЭК+ИОЛ) с результатами двухэтапных операций (1 этап – мНГСЭ, 2 этап – ФЭК + ИОЛ) у пациентов с ПЭС.

Рис. 5. Глаз пациентки К. в раннем послеоперационном периоде после мНГСЭ+ФЭК+ИОЛ: А – общий вид прооперированного глаза; Б – разлитая плоская фильтрационная подушка; В – ультразвуковая биомикроскопия зоны операции

Рис. 6. Анатомические взаимоотношения внутриглазных структур: А – плотный контакт радужки с передней поверхностью естественного хрусталика глаза; Б – зона угла передней камеры и зоны цилиарного тела, цинновой связки до операции; В – устранение контакта между передней капсулой хрусталика и задней поверхностью радужки; Г – одномоментное создание дополнительного пути оттока с удалением катаракты

Под наблюдением находились 64 пациента (72 глаза) с катарактой и ОУГ разных стадий на фоне ПЭС. Средний возраст 30 мужчин и 34 женщин варьировал от 63 до 93 лет. В процессе исследования из них были сформированы 2 группы без статистически значимых различий по анализируемым параметрам (распределение глаз пациентов по стадиям глаукомы представлено на рис. 1). Всем больным до и после операции проводили стандартные офтальмологические исследования. До лечения острота зрения (ОЗ) и показатели ВГД у пациентов в обеих группах были без достоверных отличий (табл. 1, 2, рис. 2, 3). Число применяемых до операций местных гипотензивных препаратов в среднем по I группе составило 1,8, по II группе – 1,9.

Пациентам I группы (42 глаза) проводилось одновременное комбинированное вмешательство мНГСЭ+ФЭК+ИОЛ двумя способами: из двух отдельных, разнесенных, доступов и единым склеро-лимбальным доступом по предложенной оригинальной методике [4].

Всем пациентам I группы проводилась разработанная комплексная предоперационная медикаментозная подготовка с применением Доксихема, 0,5 % Бетоптика, ингибиторов карбоангидразы и Оковидита, направленная на нормализацию ВГД, уменьшение проницаемости гематоофтальмического барьера и характерных для ПЭС явлений псевдоувеита. Во всех случаях ВГД было компенсировано за неделю до операции при инстилляциях одного или двух гипотензивных препаратов или с дополнительным назначением общей гипотензивной терапии (в 12 случаях – 28,6%).

Таблица 1

Таблица 2

В I группе исходное состояние глаз (ригидный зрачок, атрофия ткани радужки, слабость волокон цинновой связки, наличие задних синехий) потребовало в ходе операции ФЭК применения ирис – ретракторов, внутрикапсульных колец и синехиотомии в 15 случаях (35,7%) (табл. 3). В ходе выполнения операций в этой группе мы отметили разрыв задней капсулы у 1 пациента. Ему имплантировали мягкую эластичную ИОЛ на переднюю капсулу хрусталика. Других операционных осложнений не наблюдали.

II группу (30 глаз) составили пациенты, которым выполнялась двухэтапная операция (1 этап – мНГСЭ, 2 этап – ФЭК + ИОЛ). Интервал между антиглаукоматозной операцией и экстракцией катаракты составил от 3-х месяцев до 2 лет (в среднем 9,8 ± 3,1 месяца*).

Во II группе первым этапом всем пациентам выполнялась мНГСЭ, при которой операционных осложнений отмечено не было. В раннем послеоперационном периоде уровень ВГД составил 14,36 ± 0,897 мм рт.ст. Однако, в сроки от 3 месяцев до 2 лет после операции потребовалось дополнительное медикаментозное гипотензивное лечение на 8 глазах (26,7%), из них лазерное лечение (десцеметогониопунктура – ДГП) на 6 глазах (20,0%) и повторные мНГСЭ были выполнены на 2 глазах (6,7%) (рис. 3).

Таблица 3

Таблица 4

Этап ФЭК+ИОЛ проводили только при достижении стойкого гипотензивного эффекта, без дополнительного гипотензивного лечения. Сроки между этапами лечения варьировали от 3 месяцев до 2 лет. Средний уровень ВГД перед ФЭК+

ИОЛ составил 18,5 мм рт. ст. (рис. 3). За время достижения этого результата исходное состояние оперируемых глаз ухудшилось: отмечено прогрессирование глаукомы на 5 глазах (16,7%), снижение остроты зрения в связи с прогрессированием катаракты и глаукомного процесса на 21 глазу (70,0%) (рис. 2). Исходно тяжелое состояние глаз потребовало в ходе операции выполнения синехиотомии, пластики радужки, использования ирис-ретракторов и внутрикапсульных колец в 19 случаях (63,3%) (табл. 3). Среди операционных осложнений мы отметили незначительную геморрагию на 3 оперируемых глазах (10,0% случаев), вызванную механическим разделением синехии.

Сроки наблюдения за глазами пациентов с ПЭС после окончания хирургического лечения в обеих группах колебались от 1 года до 3 лет.

Достоверных различий в клинико-функциональных результатах лечения пациентов I группы с выполнением мНГСЭ и ФЭК + ИОЛ двумя разнесенными или единым склеро-лимбальным доступом не отмечено. На глазах пациентов 1 группы послеоперационный период протекал ареактивно в 37 случаях (88%); отек роговицы и десцеметит отмечены в 5 случаях (12%), воспалительная реакция I/II степени – в 2 случаях (4,8%), взвесь форменных элементов крови в передней камере – в 1 случае (2,4%) (рис. 4). На фоне проводимого консервативного лечения послеоперационные осложнения были купированы в течение 2-4 дней.

Зрительные функции в I группе улучшились у всех пациентов (табл. 1). Через месяц после операции острота зрения в среднем по группе составила 0,83, повысилась до 0,9 через 6 месяцев после вмешательства и осталась стабильной на протяжении всего срока наблюдения.

На глазах пациентов I группы отмечено стойкое снижение ВГД как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде на 38 из 42 прооперированных глаз (90,5%) (табл. 2) с формированием плоской, разлитой фильтрационной подушки во всех случаях (рис. 5). На 2 глазах (4,8% случаев) с ВГД 24-26 мм рт.ст. в раннем послеоперационном периоде для достижения давления цели были выполнены ДГП (табл. 4). После этого на глазу пациента с III стадией глаукомы и ареактивным течением послеоперационного периода в течение 2 лет после операции ВГД находится на уровне 14,0 мм рт.ст. без дополнительного гипотензивного лечения. На глазу пациента с I стадией глаукомы и разрывом задней капсулы во время операции ФЭК уровень ВГД оставался субкомпенсированным и после повторной ДГП. Пациенту был назначен капельный режим 2 гипотензивных препаратов, уровень ВГД в течение 2 лет наблюдения составил 21-24 мм рт.ст. Можно предположить, что неудовлетворительный эффект операции у этого пациента связан с имплантацией ИОЛ на переднюю капсулу хрусталика, контактом ИОЛ с отростками цилиарного тела, зоной основной продукции ПЭС у экваториальной зоны хрусталика и неустраненным контактом ИОЛ – задняя поверхность радужки, за счет чего процесс выброса пигмента в переднюю камеру продолжается. У 2 пациентов (4,8% случаев) с III стадией глаукомы через год после операции ВГД составило 20-21 мм рт.ст. и не соответствовало давлению цели для этой стадии. Поэтому этим пациентам дополнительно назначен селективный бета-блокатор (табл. 4). В I группе после операции число применяемых местных гипотензивных препаратов составило в среднем 0,07.

Границы поля зрения в I группе не ухудшились ни у одного пациента, расширились – у 17 пациентов (в 40,5 % случаев) и остаются стабильными на протяжении всего срока наблюдения. У 2 пациентов стадия глаукомного процесса изменилась: с третьей на вторую и со второй – перешла в первую.

На большинстве глаз пациентов II группы в раннем послеоперационном периоде отмечены различные особенности течения послеоперационного периода: отеки роговицы наблюдались на 19 глазах (63,3%), послеоперационная гипертензия – на 22 глазах (73,3%), воспалительная реакция I/II степени отмечена на 3 глазах (10,0%), взвесь форменных элементов крови в передней камере – в 2 случаях (6,7%) (рис. 4). Пациенты этой группы требовали более тщательного и длительного послеоперационного стационарного и амбулаторного наблюдения.

В раннем послеоперационном периоде потребовалось дополнительное назначение гипотензивной терапии в 73,3% случаев (22 глаза) и только в 3 случаях гипертензия была купированная массажем. Стойкая потеря гипотензивного эффекта с назначением постоянного медикаментозного гипотензивного лечения отмечена в 63,3% случаев (19 глаз), в том числе в 10 случаях (33,3%) была выполнена дополнительно ДГП, а 4 пациентам (4 глаза – 13,3%) потребовалось проведение повторной операции мНГСЭ (табл. 4). После операции число применяемых местных гипотензивных препаратов составило в среднем 1,3. Несмотря на дополнительное гипотензивное лечение ВГД после второго этапа оставалось на более высоком, чем до его проведения уровне (19,3 мм рт.ст.), и медленно снижалось по мере выполнения повторных хирургических вмешательств в течение года после операции, достигнув в среднем уровня 16,8 мм рт.ст. (рис. 4).

Сравнительный анализ динамики изменений поля зрения до первого и после второго этапа лечения во II группе показал расширение его границ у 3 пациентов (в 10,0% случаев), ухудшение отмечено у 8 пациентов (в 26,7% случаев), в том числе у 4 пациентов (13,4%) с ухудшением стадии глаукомного процесса.

Во II группе послеоперационная ОЗ была достоверно ниже, чем у пациентов I группы (табл. 1). Через месяц после второго этапа ОЗ составила в среднем 0,59, затем медленно повышалась, достигнув уровня 0,79 через год после ФЭК+ИОЛ (рис. 2).

Мы считаем, что в ранние послеоперационные сроки более низкая ОЗ у пациентов II группы (p 0,05) (табл. 4, рис. 2, 3).

Сравнительный анализ результатов проведенных операций однозначно показал преимущества одномоментной хирургии как в плане эффективности (высокие зрительные функции, стабильный гипотензивный эффект в раннем послеоперационном периоде, короткие сроки реабилитации пациентов), так и в плане безопасности (меньше количество послеоперационных осложнений, проведение только 1 вмешательства) выполнения операции.

Мы связываем выявленные тенденции, в том числе и с тем, что одномоментное комбинированное хирургическое лечение катаракты и ОУГ, осложненных ПЭС, методом мНГСЭ+ФЭК+ИОЛ нормализует анатомические взаимоотношения структур угла передней камеры, совмещает создание дополнительного пути оттока с удалением хрусталика, что, в свою очередь, частично ликвидирует источник образования псевдоэксфолиативного материала (ПЭМ) патологически измененными клетками базальной мембраны эпителия передней капсулы хрусталика и устраняет контакт между последней и задней поверхностью радужки, что препятствует выбросу пигмента и ПЭМ в переднюю камеру во время «игры» зрачка и соответственно их накоплению в дренажной зоне угла передней камеры (рис. 6).

Практически ареактивное течение послеоперационного периода у пациентов I группы, более стойкий гипотензивный эффект мы также связываем с проведением разработанной предоперационной подготовки, которая наряду с нормализацией ВГД уменьшает проницаемость гематоофтальмического барьера и характерные для ПЭС явления псевдоувеита.

Выводы

1. Предпочтительным способом лечения пациентов с ПЭС, катарактой и ОУГ является одномоментная микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия и факоэмульсификация катаракты с имплантацией заднекамерной эластичной ИОЛ.

2. Стойкое снижение ВГД у пациентов после одновременной мНГСЭ+ФЭК+ИОЛ при послеоперационном наблюдении от 1 года до 3 лет, отсутствие его суточных колебаний способствует стабилизации глаукомного процесса, раннему, быстрому и полному восстановлению зрительных функций.

3. Поэтапная хирургия ОУГ и катаракты на глазах с проявлениями ПЭС удлиняет сроки реабилитации пациентов до 2 лет, вызывает стойкую потерю гипотензивного эффекта в 63,3% случаев, требующую дополнительных гипотензивных вмешательств, и приводит к ухудшению стадии глаукомного процесса у каждого четвертого пациента.

4. Комбинированное хирургическое лечение катаракты и глаукомы методом мНГСЭ+ФЭК+ИОЛ у пациентов с ПЭС является безопасным, эффективным, малотравматичным вмешательством, одновременно улучшающим оптические и функциональные результаты.

5. Не выявлена корреляционная связь между клинико-функциональными результатами выполнения одновременной мНГСЭ и ФЭК+ИОЛ одним или двумя доступами на глазах с ПЭС.

6. Практически ареактивному течению послеоперационного периода у пациентов с одновременной мНГСЭ и ФЭК+ИОЛ, получению более стойкого гипотензивного эффекта способствует разработанная предоперационная подготовка, которая, наряду с нормализацией ВГД, уменьшает проницаемость гематоофтальмического барьера и характерные для ПЭС явления псевдоувеита.

7. Наличие ПЭС у пациентов с открытоугольной глаукомой и катарактой является показанием к их комбинированному хирургическому лечению, а раннее удаление катаракты у пациентов с ПЭС позволяет уменьшить риск операционных и послеоперационных осложнений и способствует стабилизации глаукомного процесса.

Источники:
diagnostichouse.ru, nanoluks.info, www.eyepress.ru

Следующие статьи:


18 февраля 2019 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения