коррекция зрения
Главная » Диагностика

Гипотензивные препараты при глаукоме


25.4. Препараты, применяемые для лечения глаукомы

Гипотензивные препараты при глаукомеПо влиянию на гидродинамику глаза антиглаукомные препараты можно разделить на две группы: лекарственные средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости, и средства, угнетающие ее продукцию (табл. 25.1).

Средства, улучшающие отток жидкости из глаза. Холиномиметики. Из М-холиномиметиков для лечения глаукомы используют пилокарпин и карбахол.

Пилокарпин (Pilocarpine) — растительный алкалоид, получаемый из растения Pilocarpus pinnatifolius Fab-orandi. Препарат используют в виде пилокарпина гидрохлорида или пилокарпина нитрата. Пилокарпин выпускают в виде 1 %, 2 %, 4 % или 6 % водного раствора (глазные капли), расфасованного в тюбики-канельницы по 1,5 мл или во флаконы по 5, 10 и 15 мл.

Длительность гипотензивного эффекта при однократном закапывании раствора пилокарпина варьирует и составляет 4—6 ч. В связи с этим водные растворы препарата необходимо применять 4—6 раз в день. Наиболее часто используют 1 % и 2 % растворы. Дальнейшее повышение концентрации не приводит к существенному повышению гипотензивного эффекта, но при этом значительно повышается риск развития побочных реакций. Выбор концентрации раствора зависит от индивидуальной реакции пациента на препарат.

Фармацевтическая промышленность выпускает глазные капли пилокарпина пролонгированного действия, в которых в качестве растворителя используют 0,5 % или 1 % раствор метилцеллюлозы, 2 % раствор карбоксиметилцеллюлозы или 5—10 % раствор поливинилового спирта. Длительность действия при однократной инсталляции этих препаратов увеличена до 8— 12 ч. Наиболее продолжительное действие оказывают гель и мазь, содержащие пилокарпин. Данные лекарственные формы пилокарпина применяют 1 раз в день.

Карбахол (Carbachol) относится к синтетическим холиномиметикам. Гипотензивное действие карбахола (1,5 % и 3 % раствор) начинается через 20—30 мин после инстилляции, достигает максимума ко 2-му часу и продолжается 4—8 ч. По выраженности гипотензивного эффекта карбахол несколько превосходит пилокарпин.

Карбахол рекомендуется закапывать 2—4 раза в день.

При длительном применении препарата отмечаются такие же побочные эффекты, как и при использовании других миотиков. Однако все эти явления выражены в большей степени, чем при применении пилокарпина. В некоторых случаях у лиц пожилого возраста отмечается появление или ускорение созревания катаракты. Возможно развитие помутнений роговицы и преходящей буллезной кератопатии.

Из побочных эффектов системного характера следует отметить ощущение прилива крови к лицу, потливость, боли в эпигастральной области, усиление перистальтики кишечника, затруднение мочеиспускания.

Неселективные симпатомиметики. В эту подгруппу входят эпинефрин и дипивефрин, которые являются прямыми стимуляторами а- и р-адренорецепторов различной локализации.

Эпинефрин (Epinephrine) плохо проникает через роговицу, и для достижения достаточного терапевтического эффекта необходимо использовать высокие концентрации препарата (1—2 % растворы). При этом возможно развитие побочных эффектов как местного, так и системного характера.

Побочные эффекты системного характера — повышение артериального давления, тахиаритмии, кардиалгии, цереброваскулярные расстройства; местные явления — жжение после инстилляции, гиперемия конъюнктивы, отложение пигмента в конъюнктиве и роговице, мидриаз, макулопатия, уменьшение кровообращения в диске зрительного нерва.

В настоящее время глазных лекарственных средств, содержащих адреналин, разрешенных к применению в России, не имеется.

Дипивефрин (Dipivefrine) является предшественником эпинефрина, в который он биотрансформируется при прохождении через роговицу. Дипивефрин (0,1 % раствор) обладает высокой липофильностью и проникает в глаз в десятки раз легче. Гипотензивный эффект 0,1 % раствора дипивефрина соответствует эффекту 2 % раствора эпинефрина.

Местные побочные явления менее выражены, чем при использовании эпинефрина, значительно реже отмечаются пигментация переднего отдела глаза и век, а также макулопатия, однако у больных с афакией или артифакией риск развития макулопатии выше.

В связи с низкой концентрацией глазных капель дипивефрина показания к его применению расширяются у пожилых больных, а также пациентов с артериальной гипертензией и другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Обычно раствор дипивефрина закапывают 1—2 раза в сутки.

Простагландины F2a. В последние годы огромный интерес вызывают препараты, относящиеся к группе простагландинов F2а. Улучшая увеосклеральный путь оттока водянистой влаги вследствие воздействия на простагландиновые рецепторы различных подклассов, эти препараты значительно снижают внутриглазное давление. Согласно последним данным, усиление увеосклерального оттока обусловлено разряжением экстрацеллюлярного матрикса ресничной мышцы.

К подгруппе простагландинов F2a относятся два препарата — 0,005 % раствор латанопроста (во флаконах по 2,5 мл) и 0,12 % раствор унопростона. Препараты данной подгруппы дают выраженный гипотензивный эффект, кроме того, по данным литературы, унопростон улучшает кровообращение в тканях глаза.

Латанопрост (Laianoprost) вызывает снижение внутриглазного давления примерно через 3—4 ч после введения, максимальный эффект отмечается через 8—12 ч. Гипотензивное действие продолжается в течение не менее 24 ч. В среднем офтальмо-тонус снижается на 35 % от исходного уровня.

Через 3 мес после начала лечения отмечается усиление пигментации радужки глаза от голубой до коричневой. Возможно усиление роста ресниц, в редких случаях могут развиться ирит и кистевидный отек макулы. Рекомендуемый режим закапывания — 1 раз в день (на ночь).

Унопростон (Unoproston) дает менее выраженный гипотензивный эффект, однако, по данным литературы, он улучшает кровообращение в тканях глаза.

Часто (в 1—7 % случаев) возникают побочные реакции местного характера: гиперемия конъюнктивы, кератит, эрозия роговицы. Менее часто (в 0,1 —1 % случаев) наблюдаются точечные помутнения роговицы, хемоз, дерматит век, жжение, ощущение инородного тела в глазу и затуманивание зрения. Длительное применение унопростона может вызвать пигментные изменения в тканях глазного яблока или окружающих его структур, эти изменения могут быть преходящими.

Могут возникать следующие системные побочные реакции: головная боль, повышение артериального давления, чувство заложенности носа, сухость во рту, нарушение чувствительности кончика языка, рвота, тошнота и учащенное сердцебиение.

Рекомендуемый режим применения — 2 раза в день.

Средства, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости. Селективные симпатомиметики. К препаратам данной группы относится клонидин (Clonidine), который способствует уменьшению продукции внутриглазной жидкости. Гипотензивный эффект клонидина проявляется через 30 мин после инстилляции, максимально выражен через 3 ч и сохраняется до 8 ч.

Побочные эффекты местного характера — жжение и ощущение инородного тела в глазу, сухость во рту, заложенность носа, выявляют также гиперемию и отек конъюнктивы, хронические конъюнктивиты. Нежелательные явления общего характера — сонливость, замедление психических и двигательных реакций. Периодически могут отмечаться брадикардия, запор, снижение желудочной секреции. Применение глазных капель клонидина может сопровождаться снижением артериального давления.

Клонидин рекомендуется закапывать 2—4 раза в день. Лечение начинают с назначения 0,25 % раствора. В случае недостаточного снижения внутриглазного давления используют 0,5 % раствор. При наличии побочных явлений, связанных с использованием 0,25 % раствора, назначают 0,125 % раствор.

fi-Адреноблокаторы. При лечении глаукомы препаратами первого выбора в большинстве случаев являются р-адреноблокаторы.

Рг, р2-адреноблокаторы К неселективным р-адреноблокаторам относят ти молола малеат.

Тимолол (Timololum) угнетает секрецию внутриглазной жидкости. Однако, по некоторым данным, при длительном применении тимолола наблюдается улучшение показателей оттока водянистой влаги, что, по-видимому, связано с деблокадой склерального синуса. Гипотензивный эффект наступает через 20 мин после инстилляции, достигает максимума через 2 ч и сохраняется не менее 24 ч. Снижение внутриглазного давления составляет около 35 % от исходного уровня. Разница в выраженности гипотензивного действия 0,25 % и 0,5 % растворов составляет 10—15 %.

Побочные эффекты местного характера — сухость глаза, раздражение конъюнктивы, отек эпителия роговицы, точечный поверхностный кератит, аллергический блефароконъюнктивит.

Лечение начинают с применения 0,25 % раствора 1—2 раза в день. При его неэффективности используют 0,5 % раствор в той же дозе. Оценку гипотензивного эффекта следует проводить через 2 нед регулярного применения. Не реже 1 раза в полгода необходимо осуществлять контроль состояния роговицы, слезоотделения и зрительных функций.

Препарат выпускают в виде 0,25 % или 0,5 % глазных капель в стеклянных и пластмассовых флаконах по 5 и 10 мл.

Адреноблокаторы. Из селективных р-адреноблокаторов в офтальмологической практике в настоящее время широко применяют бетаксо-лол. После однократного закапывания бвтаксолола (Betaxolol) гипотензивный эффект обычно проявляется через 30 мин, а максимальное снижение офтальмотонуса, составляющее около 25 % от исходного уровня, наступает примерно через 2 ч и сохраняется в течение 12 ч. По некоторым данным, в отличие от тимолола бетаксолол не вызывает ухудшения кровотока в зрительном нерве, а наоборот, сохраняет или даже улучшает его.

Побочные явления местного характера, возникающие сразу после закапывания, — кратковременный дискомфорт и слезотечение. Редко выявляют точечный кератит, снижение чувствительности роговицы, светобоязнь, зуд, сухость и покраснение глаз, анизокорию. Побочные эффекты системного характера такие же, как при применении тимолола, однако влияние на дыхательную систему незначительное.

Адреноблокаторы. В последние годы вызывают интерес "гибридные" адреноблокаторы.

Представителем этой группы является оригинальный отечественный адреноблокатор проксодолол (Proxodolol), оказывающий блокирующее действие на р,-, р2- и сцадренорецепторы. Механизм снижения офтальмотонуса заключается в угнетении продукции внутриглазной жидкости. Гипотензивное действие проявляется через 30 мин после однократной инсталляции, достигает максимума через 4—6 ч, эффект сохраняется до 8— 12 ч. Гипотензивный эффект довольно выражен: максимальное снижение внутриглазного давления около 7 мм рт.ст. от исходного уровня.

Лечение начинают с применения 1% раствора 2—3 раза в день. При его неэффективности используют 2 % раствор в той же дозе. Гипотензивный эффект проксодолола, как и других адреноблокаторов, проявляется постепенно, поэтому его оценку следует проводить через 2 нед регулярного применения.

Побочные эффекты — брадикардия, артериальная гипотензия, бронхоспазм у чувствительных к проксодололу больных.

Ингибиторы карбоангидразы. Эта подгруппа препаратов оказывает угнетающее воздействие на фермент карбоангидразу, которая содержится в отростках цилиарного тела и играет важную роль в продукции внутриглазной жидкости.

Бринзоламид (Brinzolamide) — новый ингибитор карбоангидразы местного действия, угнетающий продукцию внутриглазной жидкости. Препарат выпускают в виде 1 % глазной суспензии. Показания и про: вопоказания к применению так же, как для дорзоламида, одна бринзоламид лучше переносит больными.

Дорзоламид (Donolamide) дает мак-симальный гипотензивный эффект через 2 ч после инсталляции препарата. Последействие сохраняется через 12 ч. Максимальное снижение офтальмотонуса составляет 18—26 от исходного уровня.

Противопоказания к применнию — повышенная чувствитель ность к компонентам препарата.

У 10—15 % больных возмож развитие точечной кератопатии и а лергической реакции. Нарушение зрения, слезотечение, светобоязнь отмечают у 1—5 % больных. Крайне редко отмечаются боли, покраснения глаз, преходящая миопия и ирид циклит. Редко возникают системе побочные реакции, такие как головная боль, тошнота, астения, почечьнокаменная болезнь, кожная сыпь.

При монотерапии препарат закапывают 3 раза в день, при использовании в сочетании с другими гиптензивными лекарственными средствами — 2 раза в день. Следует отметить, что совместное применеие дорзоламида практически со вcеми антиглаукомными препаратами дает дополнительный эффект.

В отличие от дорзоламида ацетазоламид (Acetazolamide) снижает внутриглазное давление при системном применении.

Офтальмотонус при приеме ацетазоламида начинает снижаться через 40—60 мин, максимум действия наблюдается через 3—5 ч, внутриглазное давление остается ниже исходного уровня в течение 6—12 ч.

Препарат применяют для купирования острого приступа глаукомы предоперационной подготовки больПри лечении глаукомы препарат принимают внутрь по 0,125—0,25 г 1—3 раза в день. После каждых 5 дней приема делают перерыв на 2 дня. При длительном лечении аце-газоламидом необходимо назначать калиевые препараты (оротат калия, панангин) и калийсберегающую диету. При подготовке к операции назначают по 0,5 г накануне и утром в цень ее выполнения.

Комбинированные препараты. Для повышения эффективности медикаментозного лечения и улучшения качества жизни больных с глаукомой разработан ряд комбинированных препаратов, содержащих вещества с различным механизмом гипотензивного действия, при одновременном применении которых наблюдается аддитивный эффект.

С этой целью в офтальмологической практике чаще всего используют сочетание р-адреноблокаторов с холиномиметиками. Одной из наиболее часто применяемых комбинаций является сочетание 0,5 % раствора тимолола с 2 % раствором пилокарпина — фотил (Fotil) или его 4 % раствором — фотил форте (Fotil forte). После инстилляции данных препаратов эффективное снижение внутриглазного давления начинается со 2-го часа, максимальный эффект отмечается через 3—4 ч, продолжительность гипотензивного действия составляет около 24 ч. Максимальное снижение офтальмотонуса составляет более 32 % от исходного уровня. Рекомендуемый режим применения 1—2 раза вдень.

Комбинированный препарат проксофидин, включающий "гибридный" а-, р-адреноблокатор проксодолол (1 % раствор) и сс-стимулятор клонидин (0,25 % раствор), оказывает потенцированное гипотензивное действие вследствие угнетения продукции внутриглазной жидкости.

При применении данной комбинации снижение внутриглазного давления начинается через 30 мин — 1 ч после однократной инстилляции, достигает максимума спустя 4—6 ч и сохраняется в течение 24 ч. Максимальное уменьшение офтальмотонуса составляет более 10 мм рт.ст. от исходного уровня. Рекомендуемый режим применения 2—3 раза в день.

Холиномиметики

КЛАССИФИКАЦИЯ

Препараты холиномиметического действия делят на средства, влияющие на мускариновые (М-холинорецепторы) и никотиновые (Н-холинорецепторы). Пилокарпин - селективный М-холиномиметик.

Карбахол не оказывает строго специфичного действия на холинорецепторы. В той или другой степени воздействует на М- и Н-холинорецепторы.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ

В результате парасимпатической стимуляции возникают миоз, спазм аккомодации, снижение ВГД.

Снижение ВГД происходит в результате усилении оттока внутриглазной жидкости, расширения УПК и открытия блокированных участков шлеммова канала.

Гипотензивное действие пилокарпина начинается через 10-30 мин. Длительность гипотензивного эффекта при однократном закапывании раствора пилокарпина индивидуально варьирует и в среднем составляет 4-6 ч. ВГД снижается на 4-8 мм рт.ст. (17-20% исходного уровня).

Гипотензивный эффект карбахола начинается через 20-30 мин после инстилляции, достигает максимума ко 2-му часу и длится 4-8 ч. Гипотензивное действие карбахола несколько превышает таковое пилокарпина.

Сокращение сфинктера зрачка начинается через 10 мин после однократной инстилляции 1% раствора пилокарпина, достигает максимума через 30 мин. ширина зрачка постепенно возвращается к первоначальному размеру через 6 ч. На фоне миоза наблюдают замедление реакции зрачка на свет.

Карбахол вызывает развитие более стойкого и продолжительного миоза, чем пилокарпин. После применения карбахола миоз может сохраняться более двух дней.

ПОКАЗАНИЯ

❖ острого приступа ЗУГ;

❖ хронической ЗУГ:

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

• Бронхиальная астма.

• Стенокардия напряжения (для карбахола).

• Коронаросклероз (для карбахола).

• Беременность и кормление грудью.

РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ

Пилокарпин при открытоугольной и хронической ЗУГ применяют 3 раза в день.

Для купирования острого приступа глаукомы пилокарпин применяют по схеме: в первые 2 ч препарат закапывают каждые 15 мин, в течение следующих 2 ч — каждые 30 мин, в течение последующих 2 ч - каждый час. Далее препарат закапывают 3-6 раз в день в зависимости от степени компенсации ВГД.

Карбахол назначают по 1 капле 2-4 раза в день. В переднюю камеру вводят не более 0,5 мл 0,01% раствора. После внутрикамерного введения миоз развивается через 2-5 мин.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

• Возможно как повышение, так и понижение АД и пульса.

• Бронхоспазм, отёк легких.

• Спазм аккомодации. Связанная с ним индуцированная миопия может привести к снижению зрения вдаль, особенно в тёмное время суток. Обычно индуцированная миопия возникает через 15 мин после инстилляции, достигает максимального развития через 45-60 мин и продолжается в течение 1,5-2 ч.

• Редко возможно развитие ядерной катаракты, отёка эндотелия роговицы и атипичной дисковидной кератопатии.

• Боли в эпигастрии, усиление перистальтики кишечника, слюнотечение, рвота, диарея.

• Затруднение мочеиспускания.

• Головная боль и боль в надбровной области (болевые ощущения более выражены у молодых пациентов, через несколько дней после начала применения они значительно снижаются), тремор, потливость, ощущение прилива крови к лицу, лейкоцитоз.

• Аллергический дерматит век, фолликулёз и гиперемия конъюнктивы.

• На фоне миоза у больных глаукомой может быть обнаружено значительное сужение поля зрения.

Системные побочные эффекты: при использовании рекомендованных доз для лечения хронической глаукомы токсических эффектов, как правило, не наблюдают. Чаще всего они развиваются при купировании острого приступа ЗУГ.

Симптомы передозировки обычно исчезают через 7 ч после приёма токсической дозы.

Антагонист пилокарпина — атропин.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

Выгодные сочетания

ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЯ

Хирургические вмешательства

На фоне применения миотиков наблюдают увеличение проницаемости гематоофтальмического барьера. Поэтому у больных глаукомой, получающих миотики, может быть усиление воспалительной реакции после хирургического вмешательства по сравнению с контролем. Во избежание этого эффекта необходимо прекратить использование миотиков за 72 ч до операции.

Профессор А.А. Рябцева, Мохамед Хабибур Рахман Шейх

Московский областной научно-исследовательский клинический институт (МОНИКИ) им. М.Ф. Владимирского

The authors believed that one of the most usable methods of treatment of glaucoma is combination of antyglaucoma medications. Most popular are still miotics (Oftan Pilocarpin, Santen) and beta–blockers (Oftan Timolol, Santen). Patient comfort, tolerability and compliance however related to combination eyedrops of timolol and pilocarpin Fotil and Fotil forte, Santen. The epinephrines (Oftan Dipivefrin, Santen) could be employed as the initial therapy in both primary open angel glaucoma and, when treated, ocular hypertension, postoperative treatment. Unlike pilocarpin, epinephrine does not produce miosis and accommodative spasm. The side effects of epinephrine well known because of long experience and usually not serious.

Н аиболее важным и широко распространенным методом коррекции внутриглазного давления (ВГД) при офтальмогипертензии и глаукоме является комплексная лекарственная терапия с использованием большого арсенала гипотензивных препаратов местного действия. Среди них наибольшей популярностью пользуются холиномиметики, симпатомиметики, b–адреноблокаторы, адреноагонисты, ингибиторы карбоангидразы, а также комбинированные препараты, имеющие различные механизмы действия на офтальмотонус и, как правило, взаимно дополняющие гипотензивный эффект друг друга.

К наиболее широко применяемым антиглаукоматозным препаратам относятся миотики. Основным их достоинством является патогенетическая направленность действия. Сужение зрачка с оттягиванием корня радужки от структур угла передней камеры и улучшением доступа водянистой влаги к дренажной системе глаза, натяжение трабекулярного аппарата глаза при миозе непосредственно улучшают отток внутриглазной жидкости (ВГЖ).

Среди миотиков уже более ста лет применяется пилокарпин. как стабильно эффективное средство для лечения глаукомы. Наиболее часто применяют 1 и 2% растворы. Продолжительность действия пилокарпина составляет от 4 до 8 часов. Сочетание пилокарпина с метилцеллюлозой или поливиниловым спиртом позволяет продлить действие препарата до 12 часов. Одной из форм пилокарпина пролонгированного действия является Офтан Пилокарпин (фирма SANTEN), представляющий собой 1% раствор пилокарпина гидрохлорида в сочетании с поливинилалкоголем. По результатам клинического применения Офтан Пилокарпина отмечена достаточно хорошая переносимость этой формы.

Глазные капли Офтан Пилокарпин при закапывании в глаз быстро проникают через роговицу. Офтальмотонус снижается через 2 часа в среднем на 6–7 мм рт.ст. Продолжительность действия Офтан Пилокарпина при умеренном офтальмотонусе превышает 6 часов (максимально до 8 часов), при высоком ВГД – не превышает 3–4 часов после однократной инстилляции. Максимальное сужение зрачка до 2 мм наступает через 40–60 мин после инстилляции и продолжается до нескольких часов. Спазм аккомодации наблюдается через час и уже через 2 часа проходит. При комбинации с симпатомиметиками, b–адреноблокаторами, ингибиторами карбоангидразы эффективность действия Офтан Пилокарпина повышается.

К побочным действиям пилокарпина отнесены стойкий миоз при длительном применении препарата, преходящая головная боль, фолликулярный конъюнктивит и др. Противопоказано применение пилокарпина при иритах, иридоциклитах и других воспалительных заболеваниях переднего отдела глаза, при поражениях роговицы.

Введение в офтальмологическую практику b–блокаторов позволило наряду с выраженным и длительным снижением офтальмотонуса при офтальмогипертензии и глаукоме избежать отрицательного влияния миотиков на аккомодацию и диаметр зрачка, существенно не изменять кровообращение в переднем отделе глазного яблока. Бета–адреноблокаторы эффективно ингибируют взаимодействие симпатомиметических нейромедиаторов с b1 – и b2 –рецепторами. Наиболее известен и распространен в офтальмологической практике неселективный b1,2 –адреноблокатор тимолол малеат.

Одной из форм этого препарата является Офтан Тимолол (фирма SANTEN), который выпускается в виде 0,25% и 0,5% растворов глазных капель. Офтан Тимолол не действует на стабильность мембран. Он угнетает секрецию водянистой влаги, тем самым понижая внутриглазное давление. Действие Офтан Тимолола на отток водянистой влаги из глаза считается незначительным. Офтан Тимолол хорошо всасывается в глазу. Гипотензивный эффект наступает через 20 минут после инстилляции, достигает максимума через 2 часа, продолжается 12–24 часа. Большое значение имеет то, что препарат выравнивает суточную кривую ВГД, не допуская значительных колебаний офтальмотонуса в течение суток.

Местные и системные побочные явления могут наблюдаться у больных, одновременно применяющих пероральные b–блокаторы или блокаторы кальциевых каналов. К местным побочным реакциям относятся сухость глаза, отек эпителия роговицы. Редко встречается точечный поверхностный кератит (поверхностная точечная кератопатия), корнеальная анестезия. Чрезвычайно редко встречаются побочные явления общего характера: снижение артериального давления вплоть до коллапса, брадикардия, аритмия, головокружение, мышечная слабость. В последнее время приводятся данные об угнетающем влиянии препарата на психический статус. В редких случаях у чувствительных больных он может вызвать депрессию, психоастению.

Офтан Тимолол противопоказан больным с дистрофиями роговицы, сухими кератитами, бонхиальной астмой, хроническими легочными заболеваниями, синусовой брадикардией, сердечной недостаточностью. С осторожностью он должен использоваться у больных сахарным диабетом, особенно при лабильном течении. Не рекомендуется использовать первично при глаукоме с низким давлением.

Обычно Офтан Тимолол рекомендуется закапывать по 1 капле (30 мкл) 1–2 раза в день в пораженный глаз. Рекомендуется начинать лечение с закапывания 0,25% раствора. Если этого недостаточно, следует применять 0,5% раствор. Разница в гипотензивном действии 0,25 и 0,5% раствора составляет около 10–15%.

Глазные капли Офтан Тимолол можно комбинировать с другими средствами для лечения глаукомы, за исключением других местных b–блокаторов: холиномиметиками (пилокарпином), симпатомиметиками (адреналином, Офтан Дипивефрином), ингибиторами карбоангидразы (ацетазоламидом, дорзоламидом гидрохлоридом).

Несмотря на перечисленные эффективные механизмы воздействия на офтальмотонус, для b–блокаторов характерно отсутствие влияния на отток внутриглазной жидкости, что приводит к менее стойкому и продолжительному результату, чем гипотензивный эффект при улучшении оттока. Поэтому созданная комбинированная форма b–адреноблокаторов и пилокарпина обеспечивает большую эффективность лекарственной терапии. Наиболее оптимальным вариантом комбинированных препаратов можно считать сочетание препаратов тимолола и пилокарпина, выпускаемых фирмой SANTEN: Фотил и Фотил форте . Фотил выпускается в виде раствора, в 1 мл которого содержится 20 мг пилокарпина гидрохлорида и 5 мг тимолола. В 1 мл раствора Фотил форте содержится 40 мг пилокарпина гидрохлорида и 5 мг тимолола.

Трудность комбинирования тимолола с пилокарпином заключается в том, что для оптимальной стабильности и проникновения через роговицу необходима определенная величина pH буферного раствора. Буферный раствор в глазных каплях, содержащих тимолол, создает рН около 7, что делает пилокарпин нестабильным. И наоборот, буферные системы в глазных каплях пилокарпина создают рН между 4 и 5 – при этих величинах снижается поглощение роговицей тимолола. В комбинированных препаратах Фотил и Фотил форте все компоненты находятся в одном флаконе при рН около 5,3, когда оба компонента сохраняют стабильность. Метилгидроксипропилцеллюлозу добавляют в комбинированный препарат для увеличения вязкости и удлинения времени контакта с тем, чтобы нейтрализовать влияние рН на проникновение через роговицу.

Гипотензивное действие Фотила наступает через 30 мин после инстилляции и продолжается не менее 24 часов. Максимальное снижение офтальмотонуса наблюдается в сроки от 2 до 6 часов и составляет более 32% от исходного уровня. При этом отмечается характерное для действия пилокарпина сужение зрачка до 2–3 мм. Дозировка Фотила и Фотила форте при лечении глаукомы – 1 капля 2 раза в сутки. Фотил может быть использован для лечения практически всех форм глаукомы. При назначении Фотила следует отменить прием других применяемых для лечения глаукомы лекарственных средств.

Из побочных эффектов отмечены реакции, непосредственно связанные с действием на глаз: быстро проходящее чувство жжения и умеренно выраженная боль в глазу непосредственно после закапывания с продолжительностью от 30 мин до 1 часа, височная и надглазничная головная боль, затуманивание зрения до нескольких часов, спазм цилиарной мышцы, индуцированная миопия. Из системных побочных реакций могут наблюдаться тошнота, диарея, усиленное потоотделение, слюноотделение и падение артериального давления вследствие стимуляции парасимпатической нервной системы, приступы астмы, застойная сердечная недостаточность, аритмия и другие реакции, связанные с применением тимолола и пилокарпина.

Следует отметить, что применение комбинированных глазных капель Фотил и Фотил форте значительно улучшает качество жизни больных глаукомой и позволяет добиться стойкой компенсации ВГД. По нашим наблюдениям, около 70% больных, вынужденных закапывать несколько глазных капель одновременно, не соблюдают лечебный режим, что приводит к декомпенсации ВГД. Это связано с тем, что пациенты путают глазные капли, пропускают очередное закапывание, исключают одни глазные капли без консультации с врачом. При применении готовых к употреблению глазных капель Фотил и Фотил форте все вышеперечисленные трудности автоматически исключаются, и в большинстве случаев отмечается стойкая компенсация ВГД.

К группе препаратов, снижающих ВГД, относятся симпатомиметики. Они не вызывают спазма цилиарного тела, расширяют зрачок, снижают продукцию водянистой влаги, стимулируют увеосклеральный отток жидкости. Среди симпатомиметиков наиболее известен адреналин, который выпускается в виде гидрохлорида, бората и битартрата. Адреналин применяли для лечения глаукомы на протяжении более 40 лет; до 88% случаев первичной открытоугольной глаукомы поддаются лечению адреналином.

Несколько лет назад на рынке появилась альтернативная форма адреналина – дипивалиладреналин или дипивефрина гидрохлорид. Офтан Дипивефрин (фирма SANTEN) как симпатомиметическое средство стимулирует b–рецепторы в цилиарных отростках, снижает продукцию и усиливает отток внутриглазной жидкости. Состав и форма выпуска: 1 мл глазных капель содержит дипивефрина гидрохлорида 1 мг, а также бензалкония хлорид, натрия эдетат, маннит, натрия хлорид, соляную кислоту до рН 3; прозрачный, бесцветный раствор, поставляемый в белых пластмассовых флаконах–капельницах по 5 мл, в коробке 1 шт.

Офтан Дипивефрин, являясь предшественником адреналина, относится к группе препаратов, которые подвергаются биотрансформации с образованием исходного соединения, после чего они становятся фармакологически активными. Это альтернативная форма адреналина образована посредством этерификации адреналина с двумя молекулами пивалиловой кислоты, т.е. с добавлением двух пивалил–цепей и образованием дипивалиладреналина. Пивалильные группы усиливают липофильность адреналина, улучшая его способность проникновения в переднюю камеру глаза. Способность дипивефрина растворяться в жирах в 100–600 раз больше, чем у адреналина, а его способность проникать через роговицу – в 17 раз выше. Благодаря этому Офтан Дипивефрин можно применять в значительно меньших концентрациях, чем адреналин.

Соединения сложного эфира дипивефрина подвергаются гидролизу в передних тканях глаза, уже в роговице и в эндотелии кровеносных сосудов, и адреналин (активный действующий компонент) восстанавливается. Практически все ткани содержат ферменты, способные подвергать гидролизу соединения сложного эфира дипивефрина.

Адреналин увеличивает содержание циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) в трабекулярной диафрагме угла передней камеры глаза, состояние которой определяет уровень сопротивления оттоку ВГЖ.

После местного применения Офтан Дипивефрина отток медленно увеличивается и достигает своего максимума через 2 часа. Элевация поддерживается в течение 12–20 часов.

Влияние на продукцию водянистой влаги связано со стимуляцией b–рецепторов ресничных отростков цилиарного тела и имеет двухфазный характер. В начальной фазе происходит увеличение продукции внутриглазной жидкости, которое является незначительным и кратковременным (1 час). В то же самое время уровень цАМФ возрастает в беспигментных эпителиоцитах. В течение второй фазы, хотя содержание цАМФ уже восстановлено, снижается чувствительность адренергических рецепторов. Это изменение в рецепторах, как полагают, вызывает уменьшение продукции внутриглазной жидкости. Дело в том, что адреналин удаляется быстрее из ресничных отростков, чем из трабекулярной ткани, прежде всего из–за оттока водянистой влаги. Совокупное воздействие изменений продукции ВГЖ и ее оттока на ВГД включает начальное кратковременное (менее 1 часа) увеличение давления, за которым следует его уменьшение, продолжающееся дольше (12 часов) и четырехкратно превосходящее по величине первоначальное кратковременное увеличение. Первоначальное увеличение ВГД часто является незначительным.

Данная форма адреналина сводит побочные эффекты адреналина к минимуму, усиливает терапевтическую эффективность при уменьшении концентрации препарата и снижении риска глазных и системных побочных эффектов.

Офтан Дипивефрин обладает гипотензивным действием в таких малых концентрациях, как 0,025%. В концентрации 0,1% Офтан Дипивефрин по эффективности равен 1–2% раствору адреналина. Снижение ВГД при применении 0,1% раствора Офтан Дипивефрина сравнимо с действием 0,5% раствора бетаксолола. Низкая концентрация значительно снижает риск развития побочных эффектов – как местных, так и системных, реже развиваются аллергические реакции.

Офтан Дипивефрин эффективен при длительном применении, в том числе и в комбинации с другими антиглаукомными препаратами. Наиболее эффективно применение Офтан Дипивефрина в сочетании с пилокарпином, т.к. дипивефрин нивелирует выраженное сужение зрачка, вызванное пилокарпином. При данной комбинации усиливается гипотензивный эффект обоих препаратов, а размер зрачка остается практически нормальным. По эффективности Офтан Дипивефрин не уступает 2% раствору адреналина, но при этом значительно легче переносится больными.

Глазные капли Офтан Дипивефрин рекомендовано применять при открытоугольной глаукоме, повышении внутриглазного давления при инфекционных заболеваниях глаз, гипертензии глаза, вторичной глаукоме. Офтан Дипивефрин можно применять для альтернативного лечения начальной стадии открытоугольной глаукомы в случаях, когда противопоказаны b–блокаторы.

Офтан Дипивефрин практически не вызывает системных побочных эффектов. Крайне редко при длительном применении встречаются местные побочные эффекты (мидриаз, макулопатия, аллергический конъюнктивит, чувство жжения и острой боли); и общие (головная боль, тахикардия, экстрасистолия).

Первый опыт применения препаратов адреналина в нашей клинике был более 35 лет назад (Брикман В.Г. 1968). Тогда начинали изучать секрецию и отток ВГЖ при действии эпинефрина. Установлено, что гипотензивный эффект препарата связан с улучшением оттока при уменьшении секреции ВГЖ.

Мы применяли Офтан Дипивефрин у больных первичной открытоугольной глаукомой, с повышенным офтальмотонусом, в раннем послеоперационном периоде в случаях развития реактивной послеоперационной гипертензии у больных после антиглаукоматозных вмешательств, после экстракции катаракты (ЭК), в т.ч. в сочетании с имплантацией ИОЛ. Нами наблюдались 49 больных (74 глаза) в возрасте от 52 до 83 лет, мужчин – 26, женщин – 23. Выделено 2 группы больных. Из них 34 больных с послеоперационной гипертензией: 14 больных после экстракции катаракты, в т.ч. 6 после ЭК в сочетании с имплантацией ИОЛ; и 20 больных глаукомой после антиглаукоматозных операций. Вторую группу составили 15 больных глаукомой, в т.ч. 7 больных с первичной открытоугольной формой глаукомы, 5 больных с комбинированной и 3 больных с вторичной глаукомой. До применения Офтан Дипивефрина больные получали парасимпатомиметики, препараты группы тимолола, ингибиторы карбоангидразы, общие гипотензивные средства. При этом нормализации и стабилизации ВГД достигнуто не было.

При обследовании были использованы традиционные и специальные офтальмологические методы исследования, включающие визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, электронную тоно– и сфигмографию, периметрию, цветовую кампиметрию.

Методика лечения заключалась в инстилляции Офтан Дипивефрина в конъюнктивальную полость: Дипивефрин применяется по 1–2 капли в пораженный глаз 2 раза в сутки. У 40 больных – в сочетании с 1% раствором Офтан Пилокарпина, 0,5% раствором арутимола, ингибиторами карбоангидразы, а также в комплексе с другими антиглаукомными препаратами и средствами, используемыми для лечения послеоперационных изменений глаза. Сроки применения Офтан Дипивефрина – от 2 до 36 суток.

У наблюдавшихся больных характер послеоперационного периода был следующим.

Среди больных с реактивной гипертензией, перенесших антиглаукоматозные операции, в раннем послеоперационном периоде у 3 больных отмечена взвесь эритроцитов в передней камере, в 1 случае развилась реактивная гипертензия слабой степени. В позднем послеоперационном периоде у 2 больных выявлена плоская цилиохориоидальная отслойка, купированная медикаментозно.

В группе больных, оперированных по поводу катаракты, отмечались отек эпителия роговицы у 1 больного, явления десцеметита у 2 больных, ригидный узкий зрачок у 5 больных.

Установлено снижение уровня ВГД через 1 час после инстилляций Дипивефрина в среднем на 4 мм рт.ст. через сутки – на 5 мм рт.ст. Длительный гипотензивный эффект достигнут у 27 больных глаукомой и 14 больных катарактой с реактивной гипертензией. Среди больных глаукомой 13 человек имели начальную стадию открытоугольной глаукомы, остальные при более углубленном исследовании были отнесены к развитой стадии глаукомы с выраженными дистрофическими изменениями иридокорнеальной зоны. У них стабилизация ВГД и зрительных функций была достигнута при сочетании Дипивефрина с другими гипотензивными препаратами. У больных вторичной глаукомой применение Дипивефрина было малоэффективным. В эту группу в основном входили больные с выраженной органической патологией основного дренажного пути оттока ВГЖ: гониоскопически у них выявлялись рубцовые изменения корнео–склеральной зоны и зоны оперативного вмешательства, облитерация или выраженная пигментация синуса, обширные плоскостные гониосинехии, а также синехии в зрачковой зоне радужки.

Применение Офтан Дипивефрина при повышении ВГД в раннем послеоперационном периоде после экстракции катаракты и гипотензивных вмешательств имело положительный эффект во всех случаях. Инъекция сосудов уменьшалась на 1–2 сутки у больных после антиглаукоматозных операций, на 2–3 сутки после экстракции катаракты и имплантации интраокулярной линзы. Со стороны роговицы отмечена положительная динамика изменений под влиянием инстилляций Офтан Дипивефрина: сокращалась площадь отека эпителия, уменьшились явления десцеметита в первые трое суток. Динамика геморрагических осложнений в раннем послеоперационном периоде была следующей: взвесь эритроцитов, мазки крови на радужке, гифема сокращались после инстилляций препарата в первые 40 минут. Зрачок умеренно расширялся, приобретал круглую правильную форму, глубина передней камеры нормализовывалась. Инстилляции Офтан Дипивефрина не влияли на возникновение цилиохориоидальной отслойки.

Побочных действий Офтан Дипивефрина за период наблюдения не выявлено. Противопоказаний для назначения глазных капель Офтан Дипивефрин не было.

Таким образом, Офтан Дипивефрин улучшает течение послеоперационного периода, купирует реактивную послеоперационную гипертензию после плановых операций экстракции катаракты, ЭК в сочетании с ИОЛ, антиглаукоматозных операций, уменьшает воспалительную реакцию, способствует более быстрому рассасыванию геморрагий.

Выявлена избирательность действия Офтан Дипивефрина при различных формах глаукомы. Наиболее эффективен препарат при начальной стадии открытоугольной глаукомы и в ранние сроки (первые 2–7 дней) послеоперационной гипертензии. Возможно сочетание Офтан Дипивефрина с другими гипотензивными препаратами, а также в комплексе с рядом препаратов, используемых для купирования реактивного синдрома глаза.

Целесообразно дальнейшее изучение действия Офтан Дипивефрина и широкое применение в практике.

Источники:
glazamed.ru, zreni.ru, www.nedug.ru

Следующие статьи:

  • 24 ноября 2020 года

    Комментариев пока нет!
    Ваше имя *
    Ваш Email *

    Сумма цифр справа: код подтверждения